CASO CLINICO

Dr. Hugo Sánchez Sanmiguel

R 2 PG Gineco-Obstetricia

PUCE

DATOS DE FILIACION

Paciente femenina, 22 años. Nacida en Pedernales, residente en

Quito Unión Libre Instrucción primaria completa Ocupación: QQ.DD. Religión: católica Grupo sanguíneo: Desconoce

ANTECEDENTES

ALERGIAS:No conocidas

APP:Sin patología aparente

APF:Sin patología aparente

ANTECEDENTES

AGO:Menarca 15 años, CMR c/30 x 6,

Dismenorrea noFlujo escaso, FUM: no recuerdaIVSA 14 años, PS 2, PF no, ITS noPaptest: nuncaG2 P1 C 0 A0

○ G1 Parto C/V producto masculino hace 4 años○ G2 Actual EG: desconoce, CPN ninguno, ECO

ninguno, medicación no refiere.

LISTA DE PROBLEMAS

Primaria incompleta Paptest nunca Desconoce FUM Sin controles prenatales

ANAMNESIS MC: Referencia HEE EA: Pareja refiere que desde hace 8 dias

presenta nausea que llega al vomito por varias ocasiones al día, acompañado de mareo subjetivo y dolor abdominal, por lo que acude a medico particular, donde realizan prueba de embarazo (+) y administran medicación que no especifica. Pareja encuentra a paciente con deterioro del estado de conciencia y desorientación, refiere cefalea por lo que acude a HEE, y luego es referida a esta casa de salud.

EXAMEN FISICO

TA: 125/89 FC 93 FR 22 Sat O2 100% GLASGOW 11 (O 2 V 4 M 5) Paciente desorientada, confusa, irritable Conjuntivas ictéricas Mucosas orales secas Corazón: Rs Cs rítmicos, no soplos

EXAMEN FISICO Pulmones: MV conservado, no ruidos

sobreañadidos Abdomen: Suave, depresible, RHA

presentes, paciente no colabora con examen físico.

RIG: genitales externos de multípara, no sangrado, no leucorrea

TV: Diferido EXTR: No edemas, pulsos distales

presentes

LISTA DE PROBLEMAS

Nausea y vómito Dolor abdominal Deterioro estado de conciencia Desorientación Prueba embarazo positiva Glasgow 11/15

EXAMENES DE LABORATORIO 26/12/2010

Hb 13.1 g/dl - Hcto 39.3 %Plt 290000/ulLeuc 14260/ulNeut 71 % - Linf 17%Mono 12%Gluc 89 mg/dlUrea 183.8 mg/dlCreat 3.1 mg/dl

IMAGEN

Rastreo Ecográfico 26/Dic/2010Feto único vivo, FCF 110 lat x’Movimientos fetales disminuidosEmbarazo 10 semanas

LISTA DE PROBLEMAS

Leucocitosis Urea 183.8 Creatinina 3.1

AGRUPACION SINDROMICA

SINDROME NEUROLOGICO SINDROME HIDROELECTROLITICO SINDROME RENAL SINDROME GASTROINTESTINAL SINDROME HEPATICO

I Dg:Embarazo 10 semanas , D/C sepsis con

fallo orgánico (renal), insuficiencia renal

INDICACIONES NPO CSV, Diuresis horaria Monitorización continua O2 por bigotera a 2 lts x’ L/R 1000 cc IV a chorro Ranitidina 50 mg IV c/12h Sonda Foley BH, QS, TGO, TGP, Bilirrubinas, EMO

(sonda) Ingreso a UCI

UCI

TA 70/40 FC 110x FR 24 x

Sat O2 94% aire ambiente Glasgow 12/15 (M6 O4 V2) No evidencia de focalidad neurológica Isocoria reactiva de 3 mm, Movimientos

oculares conservados Cardiopulmonar normal

UCI Abdomen: Suave depresible, RHA presentes,

dolor difuso en hipogastrio Extremidades, no edemas pulsos distales

filiformes, llenado capilar menor 3 seg LABORATORIO

BH: Leuc 12420, Neut 73%, Hto 37%, Hb 13 g/dl, TP 15’’, TTP 21’’, Plt 212000

Gluc 79, Urea 151, Ac urico 19.5, Creat 2,6, TGO 100, TGP 19, Bilir T 6,69, Bil I 3.19, Bil D 3.5

GSA Ph 7.52, PCO2 32, PO2 55,7, HCO3 42EMO: Amarillo, lig turbio, Ph 7, Cetonas xx, cel epit 4-

5, Piocitos numerosos, hematies 4-6, bacterias x

UCI

I Dg: Sepsis severa de foco urinarioInsuficiencia renal aguda

UCI INDICACIONES

Ertapenem 1 gr IV QDComplejo B 3 cc IV STAT y QDOmeprazol 40 mg VO QDHaloperidol 1 amp IV STAT y PRNInsulina cristalina por escapesSS 0,9% 2000cc IV STATDext 5% en SS 0,9% 1000 cc x KCl 20cc IV 120

cc/hSS 0,9% 1000 cc x Tramadol 400mg IV a 4 cc/h

UCI

27/12/2010BH: Leuc 10.200, Hcto 29.6, Hb 10.1, Plt

167000, Neu 62,8%, Linf 27,4%, TP 16’’, TTP 23’’

TGO 56, TGP 369, Bil T 3.92, Bil D 2.32, Bil I 1.6, Crea 2.6, Gluc 100, Urea 118, A Urico 15, 4

Na 131, K 2,4, Ca 7,3, Mg 1,9

UCI

28/12/2010BH: Leuc 9.33, Hct 28.7, Hb 9.9, Plt 139000,

Neut 52.3%, linf 35,7%, TP 12’’, TTP 33’’TGO 153, TGP 446, Bil T 3.91, Bil D 1.62,

Bil I 2.29, Creat 1.6, Urea 49, Ac Urico 8, Gluc 70

Na 136, K 3.7

UCI

28/12/2010ECO ABDOMEN SUPERIOR

○ Hígado Normal, vesícula biliar de dimensiones normales con lodo biliar, conductos biliares sin dilatación. Páncreas normal

○ Riñones con ectasia pielo-calicial leveECO OBSTETRICO

○ Embarazo único, placenta posterior, liquido amniótico normal, actividad cardiaca positiva, EG 12.5 semanas.

UCI

28/12/2010 Dg Alta: Sepsis severa de foco urinario x

IRA x Hiponatremia x Disfunción multiorgánica

INDICACIONESAlta a P/OErtapenemOmeprazolEnoxaparinaMetoclopramida

P/O

Paciente asintomatica TA 140/80 FC 86 x’ T 36,6 Despierta, consiente, orientada Cardiopulmonar normal Abdomen suave depresible, RHA x, Fu

acorde a EG, RIG: no sangrado, no leucorrea

P/O

BH: Leu 9.19, Hcto 31.2, Hb 10.9, Plt 194000, Neu 58.5%, Linf 32.9%, TP 14’’, TTP 30’’

TGO 80, TGP 252, Bil T 1,38, Bil D 0.64, Bil I 0.74, Creat 0.5, Gluc 81, Urea 17, A Urico 3.8

Amilasa 190 Lipasa 568 EMO: no infeccioso

P/O

Pcte con evolución favorable, buena tolerancia oral, sin deterioro de estado de conciencia, hemodinámicamente estable, que no presenta alza térmica.

Manejo con dieta seca fraccionada, protector gástrico, antibiótico de amplio espectro.

Por lo que es dada de alta 04/01/2011

P/O

Dg alta:

Embarazo de 13 semanas x hiperémesis gravídica + fallo multiorgánico + hiponatremia superada

HIPEREMESIS GRAVIDICA

Definición Presencia de nauseas y vómitos incoercibles, sin

causa orgánica, asociados a perdida de peso (mayor al 5 % del peso corporal), deshidratación y desequilibrio hidroelectroliticos, que pueden provocar la hospitalización (Miller 2002).

Cetosis se incluye con frecuencia como una consecuencia de la hiperémesis gravídica.

El acme de los vómitos se produce entre la séptima y novena semana de gestación

0.3 – 3% gestantes.

Mortalidad muy baja 3/ 1000000 nacidos vivos

Recurre en embarazos posteriores.

Mas frecuente en primigestas, antecedentes de Hiperemesis gravídica en embarazos previos, embarazo gemelar y enfermedad trofoblastica.

Frecuente con fetos femeninos.

Riesgo incrementado en pacientes con ingesta diaria elevada de grasas saturadas, antes de detectar embarazo.

Estado psicológico de la paciente es también un factor de riesgo

Etiología

Factores Hormonales•HCG

• Diferencia entre gestantes con hiperémesis gravídica y controles:

• hCG y estradiol• Asociación temporal entre picos de hCG y la intensidad

de nausea y vomito• hCG estimulador de hormonas tiroideas• Antecendente de nausea y vomito con toma de

estrógenos•Estimulación tiroidea?*Estrógenos

Etiología

Factores gastrointestinales

• Anormalidad neuromuscular . Pg relaja musc lisa.

• Presencia de Helicobacter Pylori (61.8% vs 27.6%)

Factores asociados al sistema vestibular

• Enf. vestibular crónica, pctes presentan exacerbaciones en la fase lútea del ciclo menstrual.

• Cambios en el equilibrio osmótico del plasma puede afectar el oído medio (vasopresina dependiente))

Etiología

Factores comunes con otros Sd eméticos:Postoperatorios y relacionados con

quimioterapia.Edad tempranaMatinal sicknessMigrañasSíntomas a primera hora en la mañana

Etiología

Predisposición genética:Concordancia en frecuencia en gemelos

monocigóticosMayor riesgo en hijas de madres

“vomitadoras”Grupos étnicos con frecuencia similar

Factores Psicológicos

Numerosas teorías:“Conflicto con la madre y expresión del

síntoma como rechazo y oposición a ésta”.Síntoma: es un mecanismo de

comunicación de angustia y ansiedad frente al desafío del embarazo.

Embarazo no deseadoTrastorno de la Personalidad Severo.Respuesta Desadaptativa al estrés.Fenómenos conversivos: predisposición a la

sugestión.

FISIOPATOLOGIA Utilización de reservas

GlúcidosCatabolismo lipídico

CUERPOS CETONICOS

Cetonemia

Cetonuria

Alcalosis metabólica hipoclrémica, hipocalemica

Ionograma subnormal Hiponatremia Hemooncentracion Deshidratación extracelular Elevación de azoemia

Cuadro Clínico

Todas las mujeres tiene algún síntoma a las 9 semanas

7% presentan síntomas antes del retraso menstrual

60 % sintomáticas a las 6 semanas Ptialismo: 60 % casos de hiperémesis

gravídica

Cuadro Clínico

Vómitos Perdida de peso > 5% peso corporal Sialorrea Signos de deshidratación Neuralgias, polineuritis Trastornos del estado de conciencia

Laboratorio

Alteraciones hidroelectrolíticas: (15-25%)HipokalemiaHiponatremiaAlcalosis metabólica hipoclorémicaAcidosis metabólica (grandes contracciones

de volúmenes)

Laboratorio TSH suprimida Elevaciones:

Tiroxina libreEnzimas hepáticas

○ < 300 del límite superiorBilirrubina

○ < 4 mg/dLAmilasa y lipasa

○ Hasta 5 veces el valor normalRaro

○ Colestasis significativa y disfunción hepática (prolongación del tiempo de protrombina)

Imagen

ECO OBSTETRICODescartar enfermedad trofoblastica

Descartar embarazo múltiple

Complicaciones Maternas Metabólico/nutricionales

Encefalopatía WernickeMielonisis central pontinaInsuficiencia hepáticaNecrosis tubular agudaNeuropatía periférica

Complicaciones Maternas Por el estrés mecánico

del vómito Mallory Weiss Ruptura esofágica Neumomediastino Desprendimiento de retina Rotura esplénica

Complicaciones Fetales

Riesgo de RCIU en casos graves

RESULTADO NEONATALPronostico buenoNo se reporto aumento de riesgo de

defectos congénitos

Datos Clínicos

Síntomas que sugieren otro diagnóstico:Náusea después de las 9 semanasN y V antes del embarazoDolor abdominalFiebreCefaleaGotaExamen neurológico anormalLeucocitosis, anemia o trombocitopenia

Diagnóstico Diferencial Condiciones

gastrointestinalesGastroenteritisGastroparesiaAcalasiaEnfermedad del

tracto biliarHepatitisObstrucción intestinalUlcera pépticaPancreatitis

Apendicitis

Genito urinarioPielonefritisUremiaTorsión ováricaLitiasis renalDegeneración

miomas

Diagnóstico Diferencial Condiciones

Metabólicas Cetoacidosis metabólica Porfiria Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo

Desórdenes Neurológicos Lesiones vestibulares Migraña Tumores del SNC

Hipofisitis linfocítica Condiciones

misceláneas Toxicidad a drogas Condiciones psicológicas

Condiciones relacionadas con gestación Hígado graso Pre-eclampsia

Manejo

Reposo y aislamiento NPO x 48 horas Líquidos intravenosos Reposición de electrolitos Antieméticos Evitar cetosis Aporte Vitamínico Aporte Aminoácidos Apoyo psicológico

-Restaurar equilibrio hidroelectrolítico • ClNa 60-150mEq

• ClK según necesidades: >2,5mEq/l y ECG N: 10mEq/h. < 2mEq/l, ECG P, alt NM: 40 mEq/h

• Gluconato Ca: 0,2-0,3 mEq/24h • Sulfato de Mg: 0,35-0,45 mEq/24h

• Fósforo: 7-10 mEq/1000Kcal

-Requerimientos nutricionales. Nutrición enteral-parenteral• Hidratos de Carbono: 150-220 g/día. Reduce el catabolismo proteíco previene cetosis

• Lípidos: 0,5-3 g/Kg/día

• Proteínas: 0,8-2g/kg/24h

-Suplemento Vitaminas Complejo B

• Piridoxina B6 .100-300mg/día

• Cianocobalamina B12. 100-300mg/día

• Tiamina B1. 100mg/día. • Vitamina C. 1g/día

-Antihistamínicos (Acción a nivel de centro del vómito)• Sin efecto teratogénico• Efectivos en reducir vómitos. RR: 0.34 95% CI (0.27-0.43)Hidroxicina 50-100mg/6h

Doxilamina 10-20mg/ 8h

Metoclopramida 10mg/6-8h

-Fenotiazinas •Sin efecto teratogénico RR: 1.03 95%IC (0.88-1.22)•Efecto terapeutico demostrado RR: 0.34 95% IC (0.27-0.43)Prometazina 25 mg/4h Tietilperazina 6-7mg/8h

-Domperidona 50-100mg/8h

Información insuficiente sobre seguridad y eficacia.

-Ondasetron• No asociado a malformaciones• Evidencia inicial de su eficacia• Crisis 8 mg/8h

-Corticosteroides• Leve aumento de riesgo de labio leporino y paladar hendido RR: 3.19 95% IC 2.05-4.95• Alternativa terapeutica en segundo trimestreMetilprednisolona 16mg/8h

-Otros: Diazepam, Raiz de jengibre: 1g/día (4 días), Acupuntura…

Apoyo nutricional complementario: las pacientes

que continúan vomitando: nutricion enteral o parenteral.

Nutrición Enteral: menos invasiva, económica y menos complicaciones. Riesgo de aspiración, por eso SNG bajo piloro: mejoría a las 24 hr., por lo que se continua con ingesta oral al 2°-5° día y alta al 8° día.

Nutrición Parenteral: Solo si hay perdidas > 10 % peso y vómitos intratables. Corto plazo: periférica; largo plazo: central (14 días). Elevado costo y serias complicaciones (sépsis, neumotorax, taponamiento cardiaco e infecciones locales).

GRACIAS