Ateneo Universidad Pontificia Javeriana Caso Clínico

Identificación Nombre: D. S. R. F Fecha nacimiento: 13-02-08 Edad cronológica: 4 años Sexo: Masculino Procedencia: Bogotá Residencia Religión: Católica Informante: Madre Fecha de Ingreso: 24 de febrero 2012

Motivo de Consulta ◦ “Somnolencia y desmayo”

Enfermedad Actual

◦ Paciente masculino de 4 años de edad con cuadro clínico de 5 horas de evolución consistente en somnolencia marcada, náuseas. Asociado la madre refiere que hace dos horas presento un cuadro sincopal con perdida de la conciencia por periodo de un minuto, no ha presentado fiebre ni ninguna otra sintomatología.

Antecedentes Perinatales: Producto del 4 de 5 embarazos de la

madre, refiere controles prenatales, parto en casa, vaginal, con hospitalización postparto por ictericia (incompatibilidad de grupo aparente), gestación de termino, se desconoce peso y talla al nacer. Lactancia 4 meses, inicio de complementaria 6 meses

Patológicos: Neumonía a los 13 meses que recibió manejo antibiótico

Hospitalizaciones: Por neumonía a los 13 meses de edad requirió manejo intrahospitalario por 8 días. Intoxicación por ácido valpróico hace año y medio manejado en otra institución, no secuelas

Quirúrgicos: Niega Tóxico-alérgicos: Niega

Antecedentes Fármacos: Niega Familiares: Abuela materna DM 2 Inmunológicos: Completas trae carnet Familiares: ◦ Abuela DM tipo II e HTA en manejo con enalapril. ◦ Hermanos: Refiere fallecimiento de 3 hijos, el primero por

broncoaspiración (a los 4 años), 2º por apnea del sueño (a los 3 meses), y el menor acidosis tubular renal vs trastorno hidroelectrolítico a los 14 meses.

Desarrollo: Gateó a los 8 meses, caminó a los 16 meses, primeras palabras 7-8 meses

Noción de contagio: Asiste al jardín Escolaridad: Jardín, buen rendimiento Consanguinidad: No consanguinidad por parte de los padres

Antecedentes Historia nutricional: ◦ Desayuno: colada, chocolisto media galleta o medio pan en

la casa, en el colegio huevo, fruta, pan, chocolate o colada ◦ Medias nueves: leche con bocadillo o fruta ◦ Almuerzo: en el colegio. Verduras, carne, pollo o pescado,

arroz, jugo ◦ Onces: colada o fruta ◦ Comida: verdura, arroz, sopa o pasta, jugo, carne o pollo o

pescado Composición Familiar: vive con la madre, la hermana

de 6 años (en apariencia sana) y la abuela materna (viven con ella desde hace 5 meses).

Revisión por Sistemas

No síntomas urinarios No síntomas gastrointestinales

Examen Físico General: Somnoliento, alertable, afebril Signos vitales: FC: 110x min FR: 34 x min,

SO2: 95% ambiente, T: 36°C Peso: 12 kg Talla: 94 cm Conjuntivas normocromicas, mucosa oral

seca, ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos, sin soplos. Ruidos respiratorios sin agregados. Abdomen normal. Genitourinario tanner 1, resto sin alteraciones. Piel sin lesiones. A nivel neurológico, somnoliento. No focalización. No signos meníngeos.

Resumen de plan y manejo

Escolar quien ingresa al servicio de urgencias por episodio sincopal y somnolencia marcada de 5 horas de evolución sin otra sintomatología. Se confirma hipoglicemia, hipokalemia, presenta además convulsión tónica focal derecha de un minuto de duración. Se hospitaliza para manejo.

Resumen de plan y manejo

Requirió manejo con: Flujo Metabolico hasta 12 mg/kg/min, 3 bolos de líquidos dextrosados, reposición electrolítica y un bolo de corticoide sistémico para su recuperación.

Desde el punto de vista metabólico paciente con gases venosos sin trastorno acido base, con amonio normal, con hipocalemia y acido láctico elevado

Resumen de plan y manejo

Llama la atención gases venosos normales pero tomados posterior a hidratación del paciente lo cual puede dar un falso negativo por lo que se decide ampliar estudios.

25 de febrero Paciente con hipoglicemia en resolución con

evolución favorable con glucometrías elevadas por lo cual se disminuye flujo metabólico hasta suspender.

Tiene laboratorios de control normales, tóxicos

negativos, uroanálisis sin cetonas. Tiene reporte de insulina en 600uU/ml, glicemia 75mg/dl Relación glicemia/insulina: 0.12

Se interroga puntualmente a la madre del paciente

acerca de la posibilidad de ingesta accidental de hipoglicemiantes o sustancias toxicas, sin embargo refiere adecuadas medidas de seguridad para evitar contacto con medicamentos.

27-28 de febrero Valorado por endocrinología: Llama la

atención valor de insulina inicial vs control. Al momento estable clínicamente. Se debe continuar vigilancia glucométrica pre y postprandial, en caso de documentarse nuevamente valor de glucometría menor de 60 mg/dl se debe realizar toma de muestra para glucemia, insulina, péptido c, hormona de crecimiento, gases venosos y nueva medición de cortisol

29 de febrero Paciente con evolución clínica favorable, sin

nuevos episodios convulsivos ni alteración del estado de conciencia, alerta, adecuado control glucométrico en las últimas 24 horas, con glucometrías mayores de 82 mg/dl, hidratado, con adecuada tolerancia a la vía oral.

Cetonas en sangre: negativas, pendiente

valoración por trabajo social, se solicita interconsulta por Psiquiatría de enlace para valorar a la madre del paciente teniendo en cuenta contexto familiar y social.

1 de marzo

Valoración por Psiquiatría de enlace: se encontró a la madre tranquila colaboradora, corrobora los datos de la historia tanto de la enfermedad actual del paciente como sus antecedentes familiares sin evidencia de anormalidades psiquiátricas.

1 de marzo Valoración por trabajo social: Estructura familiar monoparental

conformada por paciente de 4 años, hermana de 6 años, figura materna y abuela materna. La dinámica relacional se identifica semifuncional, conflictiva familiar de larga data, ausencia de figura paterna, quien de manera ocasional asume algunas responsabilidades económicas sin embargo por ser adulto mayor de 67 años no hay posibilidad de ejercer una acción legal en su contra.

A la valoración la madre de encuentra con animo triste, llanto fácil, manifiesta que la situación actual la tiene muy angustiada, pues refiere no tener explicación para lo sucedido, asegura que en ningún momento descuidó al menor para que hubiese tomado algún medicamento, refiere que estos se encuentran en un lugar al cual el niño no tiene acceso de ninguna manera. Se habla con la abuela y refiere lo mismo.

Llama la atención los antecedentes que manifiesta la madre del menor, respecto a la perdida de tres de sus hijos, quien según comenta han sido casos fortuitos,

1 de marzo Valoración por Psiquiatría Infantil: Durante la

entrevista la madre del paciente presenta una actitud a la defensiva con el grupo, se muestra de entrada irritable, expone muchas excusas para evitar la entrevista con otros miembros de la familia y con su otra hija, no se evidencia una preocupación genuina frente al estado del paciente y lo ocurrido, se observa en cierto modo indiferente frente a esta situación.

2 de marzo

Ha tenido una evolución clínica favorable, controles glucométricos normales, se encontraba pendiente reporte de péptido c. Se revisa fechas y horas de toma de muestra para péptido c y insulina (cuyo valor fue mayor de 600) y se verifica que las muestras fueron tomadas con más de 24 horas de diferencia. Se da salida con controles ambulatorios

Laboratorios de febrero a marzo

24 25 26 27 28 29 01 02

Leuco 19800

PMN 88.7%

Hb 11.8

Glicemia 22 75 84

Na 136 137 136

Cloro 108 108 106

K 2.5 3.8 3.6

Ca 10.4 10.1 9.4

Aci Lact 3.5

TP 12.9

TPT 32.2

D(u) <1.005 1.020

pH (u) 5.5 6.5

Ceto(u) Neg Neg

Tóxicos Neg

24 25 26 27 28 29 01 02

Gluc (u) 83 Neg

Na (u) 30

K (u) 9

Creat 0.18 0.4

BUN 7.6 6

TGO 31

TGP 17

Cortisol 45.6

TSH 0.18

T4 L

Insulina >600 4.6

Coles T 140

HDL 51

Amonio 19

Serie 1

Serie 2Serie 3

0

1

2

3

4

5

Categoría1

Categoría2 Categoría

3 Categoría4

Serie 1Serie 2Serie 3

25 26 27 28 29 01 02

pH 7.39 7.4

PCO2 31.5 29.8

PO2 55 55

HCO3 19.3 18.6

Befec -5.7 -6.3

Cetonemia Neg

H. Crecimien

20.9

A.A plasma Normal

A.A orina Normal

ACTH 7.32

Pép. C 2.04

HCO3(u) Neg

Ác. Orgán Normal

Imágenes

EKG del 25 de febrero: normal TAC cráneo simple del 26 de febrero: De

tac de cráneo simple: sinusitis etmoidal y maxilar

Ecografía abdominal total del 27 de febrero: Sin alteraciones de hígado o vía biliar, variante anatómica posición extrarrenal de pelvis renales

Rx de tórax del 27 de febrero: Normal

Re-ingreso 6 de marzo Paciente con cuadro de 2 días de evolución

consistente en temblor generalizado, distermia y adinamia. En el día de hoy múltiples episodios eméticos. Niega otros síntomas. La madre refiere glucometría de 60mg7dl.

Como hallazgo positivo al examen físico taquicardia sinusal.

Se hospitaliza para vigilancia clínica, se inician

líquidos dextrosados. Se solicitan laboratorios para ampliar estudios.

7 de marzo a 10 de marzo Paciente con evolución favorable, reporte

de TAC abdominopélvico contrastado: Hidronefrosis derecha posiblemente secundaria a estenosis de la unión pieloureteral, se inicia descenso de flujo metabólico.

Valorado por Psiquiatría Infantil, quienes sugieren seguimiento diario.

Valorado por Urología Pediátrica quienes ordenan control ambulatorio externo

11 de marzo Valorado por Endocrinología pediátrica,

cortisol elevado por estrés, con insulina en 120.9 uU/ml - alta - pero no contamos con glicemia concomitante, deberá continuar estudio multidisciplinario y en caso de nueva hipoglicemia solicitar muestra para glicemia central, insulina, péptido C y cortisol

En horas de la noche glucometría 45mg/dl, se realizan paraclínicos. Se inicia infusión de carbohidratos a 10 mg/kg/min.

Seguimiento glucométrico Reporte de glucometrías ◦ 09/03/12 16:00: 104 mg/dl

◦ 10/03/12 00:11: 125 mg/dl 09:00: 116 mg/dl 16:00: 122 mg/dl

◦ 11/03/12 08:00: 88 mg/dl

◦ 11/03/12 00:00: 44 mg/dl 02:00: 47 mg/dl

◦ 12/03/12 05:00: 53 mg/dl 08:00: 139 mg/dl

12 y 13 de marzo En horas de la noche presenta crisis

convulsiva, yugulado con benzodiacepinas, glucometría normal, electrolitos potasio en límite inferior, acidosis respiratoria.

Valorado por Neuropediatría: Crisis sintomáticas agudas (hipoglicemia) vs epilepsia focal con generalización secundaria probablemente sintomática, solicitan EEG, RMN contrastada de cerebro así como bioquímica sanguínea

Seguimiento glucométrico Reporte de glucometrías ◦ 13-03-12 10:50: 85 mg/dl 16:00: 114 mg/dl ◦ 14-03-12 08:50: 143 mg/dl 16:00: 121 mg/dl

◦ 15-03-12 00:23: 76 mg/dl ◦ 16-03-12 01:54: 90 mg/dl

17 de marzo

En horas de la madrugada glucometría de 43 mg/dl. Se realizan paraclínicos ordenados por neuropediatría. Se aumenta flujo metabólico a 11mg/kg/min

Seguimiento glucométrico Reporte de glucometrías ◦ 16/03/2012 2:00 : 90 mg/dl 8:00: 67 mg/dl 13:30 : 120 mg/dl 16:00: 103 mg/dl

◦ 17/03/2012 00: 40: 43 mg/ dl 02:05: 74 mg/dl 08:00: 169 mg/dl 14:28: 113 mg/dl 18:00: 114 mg/dl 21:00: 60 mg/dl

◦ 18/03/ 2012 9:00: 47 mg/dl 10:00 (POSPANDRIAL): 134 mg/dl

18 de marzo

Se documenta hipoglicemia por glicemia central de 35 mg/dl. Se continúa igual flujo metabólico por glucometrías fluctuantes, se realiza nuevo estudio metabólico.

20 de marzo

Paciente persiste con glucometrías bajas, dado por el regular control metabólico se aumenta flujo metabólico a 13 mg/kg/min

29 de marzo

Evolución adecuada. Glucometrías normales. Se suspende flujo metabólico.

Laboratorios de marzo a abril

06 07 08 11pm 12pm 13 18 20

Leuco 11.1

PMN 69.6%

Hb 13.4

Glicemia 20 120 44 89 35

Na 145 138

Cloro 105

K 3.3 3.1

Ca 10.3

Aci Lact 1.05

TP

TPT

D(u) <1.005 1.020 <1.005

pH (u) 5.5 6.5 5

Ceto(u) Neg Neg

Tóxicos Neg

06 07 08 11pm 12pm 15 17 18 20

Gluc (u)

Na (u)

K (u)

Creat 0.21

BUN 8.2

TGO

TGP

Cortisol 43.1 15.8

TSH

T4 L

Insulina 120.9 54.7 91.1

Coles T

HDL

Amonio <8.7

Piruvato 0.07

06 07 08 11pm 12pm 15 16 17 20

pH 7.29

PCO2 36.3

PO2 42

HCO3 17.7

Befec -7.4

Cetonemia

H. crecimie 2.4

A.A plasma *ojo

A.A orina Normal

ACTH

Pép. C <0.1

HCO3(u)

Ác. Orgán

Somatome 87.4

Lac/piruva 15

Laboratorio especial

Cuantificación de aminoácidos por HPLC en plasma y orina ◦ Normal

Imágenes

EKG del 06 de marzo: taquicardia sinusal TAC abdominopélvico 10 de marzo:

Hidronefrosis derecha posiblemente secundaria a estenosis de la unión pieloureteral, no se observan masas

RMN cerebral del 14 de marzo normal