Caz clinic nr 1

Pacienta 23 ani,in saptamana 8 de sarcina prezenta TA 118/82 mmHg, iar in saptamana 24 prezinta valori ale TA de 148/96 mmHg.Analiza urinii nu prezinta modificari.

Cerinte: care ar fi diagnosticul cel mai probabil?care sunt complicatii ce pot ne instituirea unui tratament, si daca da care sunt optiunile terapeutice si cum trebuie ingrijita pacienta?

1. Diagnosticul probabil ar putea fi hipertensiune usoara indusa de sarcina datorita valorilor tensionale ale pacientei putin peste parametri normali: TAs(148) ≥140 mmHg și TAd(96) ≥90 mmHg, inregistrate in saptamana a 24 a de sarcina, ne-avand HTA in saptamana a 8 a de sarcina si nici modificari la analiza urinii.

In mod normal, presiunea sangelui unei gravide scade in al 2-lea trimestru de sarcina. Apoi revine la normal pana la sfarsitul sarcinii. Insa in cazul unor femei, se intampla invers. Presiunea creste exagerat chiar in al 2-lea sau al 3-lea trimestru de sarcina.

Hipertensiunea arterială (HTA) în sarcină reprezintă o cauză mondială importantă de morbiditate și mortalitate maternă, fetală și neonatală. Reprezintă cea mai frecventă problemă medicală a sarcinii, pe care o complică în până la 15% din cazuri și determină circa 25% din spitalizările antenatale.

Se definesc următoarele forme de afecțiune:

hipertensiunea preexistentă sarcinii (HTPS) sau cronică, diagnosticată înainte de săptămâna 20 sau cunoscută +/- tratată chiar anterior acesteia și care persistă și la 42 de zile postpartum;

hipertensiunea gestațională (HTAG) diagnosticată de novo după săptămâna 20 de sarcină. Când acesteia i se asociază proteinuria, se definește preeclampsia. Forma cea mai severă a preeclampsiei, asociind și prezența convulsiilor, este eclampsia. Ca regulă, aceste forme se remit după 42 de zile postpartum.

hipertensiunea preexistentă cu suprapunerea preeclampsiei hipertensiunea antenatal neclasificată (cu reclasificare la 42 de zile

postpartum)

Diagnosticul afecțiunilor hipertensive în sarcină presupune ca prim pas necesitatea măsurării TA la fiecare vizită efectuată de femeia gravidă atât la medicul de

familie cât și la specialistul obstetrician. Măsurarea TA se va face în poziție șezândă, diagnosticul de HTA fiind stabilit ca o creștere absolută a valorilor tensionale (TAs ≥140 mmHg și/sau TAd ≥90 mmHg) la 2 măsurători diferite sau, mai riguros și dovedit superior și în prezicerea prognosticului, prin monitorizare ambulatorie pe 24 de ore.

Unele femei sunt mai predispuse ca altele in a dezvolta aceasta afectiune ca altele in timpul sarcinii:

- gravidele tinere (sub 17 ani) sau care au peste 35 de ani la prima sarcina;

-  istoric familial cu bolnavi de hipertensiune arteriala;

- femeile cu sarcina multipla;

- gravidele supraponderale;

- gravidele care fumeaza (indiferent daca o faceau inainte sau o fac in sarcina – fumatul este un factor de risc pentru aceasta afectiune medicala);

- cele care nu se hranesc corespunzator in sarcina;

- viitoarele mamici care nu iau vitaminele prenatale corespunzatoare;

- cele care sufera de probleme ca diabet, afectiuni circulatorii, boli de inima etc.

Se pare ca in sarcina aceasta boala debuteaza, in cazul celor care se afla la risc, abia din a 24-a saptamana de sarcina.

 

2. Ce complicatii pot aparea ? 

Complicatiile care pot sa apara vizeaza atat mama cat si fatul.

Complicatiile pot include:

intarzierea cresterii intrauterine;

afectarea transportului de oxigen la fat ; 

greutate mica la nastere;

probleme ale placentei;

nastere prematura.

  De asemenea, hipertensiunea poate duce la alte complicatii ale sarcinii:

preeclampsia sau eclampsia. Acestea sunt probleme extrem de periculoase pentru fat si mama, punandu-le viata in pericol. Atunci cand apar aceste complicatii se numeste hipertensiune indusa de sarcina.

PreeclampsiaCunoscuta si ca toxemia gravidica, preeclampsia este o afectiune care apare la

femeile insarcinate. Este caracterizata printr-o valoare crescuta a presiunii arteriale, insotita de un nivel proteic urinar crescut. Femeile cu preeclampsie prezinta edeme la nivelul picioarelor, gambelor si mainilor.

Preeclampsia, cand este prezenta, de obicei debuteaza in a doua jumatate a sarcinii, pe finalul trimestrului al doilea sau in trimestrul trei, uneori debutand chiar mai devreme.

Factori de risc :Varsta<20ani sau >35ani ;riscul creste cu varsta gravidei si este mai evident la multipare si la femeile de culoareSarcina multipla :creste riscul de trei oriObezitateaAntecedente de preeclamsie sau HTAPatologie renala si diabet zaharatFumatulFemeile ce nu se hranesc corespunzator in sarcina si care nu iau vitaminele prenatale corespunzatoare;

Diagnosticul si evaluarea severitatii :se bazeaza pe masurarea TA,hipertensiunea fiind cel mai important semn clinic.In functie de cresterile TA diastolice, preeclamsia se manifesta in 3 forme clinice :

Usoara (90-100 mmHg)Medie (100-110 mmHg)Severa (>110 mmHg)

Proteinuria se instaleaza dupa cresterea tensionala Pentru a fi considerate patologice,edemele trebuie sa generalizate

sau sa inregistreze cresteri in greutate de peste 2kg/saptamana si sa persiste dupa 12 ore de repaus la pat.

Forma severa se manifesta prin TA sistolica ≥160 mmHg,TA diastolica ≥110 mmHgProteinurie ≥ 5g/24oreTulburari vizuale,cefleeEdem pulmonarOligurieHemoliza, trombocitopenie

Complicatii :-eclampsia

-hemoragie cerebrala -hemoragii sau rupturi hepatice -CID -insuficienta renala,cardiaca,respiratorie -sindron HELLP

EclampsiaEclampsia reprezinta faza finala si cea mai grava a preeclampsiei si apare cand

preeclampsia este lasata netratata. Suplimentar simptomelor mentionate anterior, femeile cu eclampsie adesea prezinta si convulsii. Eclampsia poate cauza coma sau chiar decesul mamei si a copilului si poate apare inainte, in timpul sau dupa nastere.

Forme clinice :Usoara –crize la cateva ore,coma superficiala ;diureza,puls temperatura normaleMedie-crize la 1-2 ore,coma profunda,peroade de constienta,oligurie,puls>100batai/min,temperatura≤38 ̊̊̊̊CGrava –crize frecvente,coma profunde,anurie,puls>120batai/min,temperatura>38 ̊̊C

Complicatii :Insuficienta cardiacaHemoragii cerebraleIRAIHAAUP

Mamicile sunt si ele supuse unor complicatii si pot dezvolta :

insuficienta renala, afectiuni respiratorii infarct.

3. Se impune instituirea unui tratament ? Care ar fi optiunile terapeutice si cum trebuie ingrijita pacienta ?

a.) La valori tensionale de 140-155/90-100 mmHg

Se inițiază tratament nonfarmacologic, ce presupune supraveghere frecventă, dozarea proteinuriei pentru excluderea preclampsiei, restrângerea activită ț ilor cu perioade de repaus la pat în decubit lateral stâng. Nu se recomandă restric ț ie a

aportului de sodiu mai ales înainte de termen, ce ar putea induce scăderea volumului intravascular, suplimentarea unor elemente cum ar fi calciul(pentru reducerea snsibilitatii vasculare la actiunea angiotensinei II) si magneziul(deficitul e incriminat in patogenia preeclamsiei si nasterilor premature)

Monitorizarea gravidelor diagnosticate hipertensive se va face la vizitele planificate în sarcină, clinic prin măsurarea TA și prin depistarea anamnestică a unor simptome ce anun ț ă forme mai severe, cum ar fi cefaleea, tulburările vizuale, epigastralgiile, agravarea bruscă a edemelor etc.

TA, mai ales în sarcinile avansate, nu va fi măsurată niciodată în decubit dorsal ci numai în poziție șezândă sau, eventual, în decubit lateral stâng, evitând astfel limitarea întoarcerii venoase la nivelul venei cave inferioare prin compresia de către uterul gravid.

Din punct de vedere paraclinic, determinările periodice de bază sunt: sumarul de urină, hemoleucograma, transaminazele, creatinina, acidul uric, proteinuria (la valori >2 g/zi se recomandă monitorizare frecventă, iar la >3 g/zi este de luat în considerare provocarea nașterii).

Monitorizarea fetală presupune ultrasonografie Doppler a arterelor uterine în trimestrul 2, utilă în detectarea hipoperfuziei uteroplacentare asociată cu risc înalt de preclampsie și retard de creștere intrauterină , iar în cazurile cu risc înalt de preclampsie aceasta se repetă la 4 săptămâni.

Daca dupa implementarea acestei conduite profilactice pacienta prezinta valori tensionale din ce in ce mai crescuteinsotite de proteinurie,medicul va impune un tratament medicamentos pentru a normaliza TA. Scaderea TA se face treptat si nu brusc.

b.) In cazul HTA severe de sarcină (TAs >160 mmHg și TAd >110 mmHg)

Se va initia tratament medicamentos, recomandarile de tratament facandu-se doar pe baza opiniei expertilor.

Ghidul european actualizat din 2013 reconfirmă recomandările privind utilizarea alfa-metildopa, labetalolului și a nifedipinei ca unic blocant de calciu testat în sarcină.Metoprololul se recomandă de asemenea, dar beta-blocantele vor fi utilizate în general cu prudență deoarece precoce în sarcină pot cauza retard de creștere fetală. Diureticele vor fi de asemenea evitate cand volemia preexistentă este redusă. Toți agenții ce interferă cu SRAA reprezintă contraindicații absolute.

c.) Valorile tensionale de >170 mmHg TAs și >110 mmHg TAd reprezintă urgențe și necesită internare.

d.) Preeclampsia reprezintă de asemenea o urgență indiferent de valorile tensionale, necesitând internare și monitorizare strictă.

În urgență, tratamentul se va face injectabil, cu labetalol, isradipină, urapidil iar la TA sever crescute cu nitroprusiat de sodiu și nitroglicerină (de elecție la asocierea edemului pulmonar) în perfuzie.Sulfatul de magneziu va fi utilizat preventiv în PE severă (simptomatică) precum și în eclampsie, odata cu declanșarea convulsiilor.

Caz clinic nr 2

Pacienta gravida,26 ani, prezinta bacteriurie la prima vizita prenatala. In urma uroculturii s-au constatat leucocite absente si E.coli prezenta peste 100 bacterii/ml.

In urma antibiogramei s-a dedus ca pacienta este sensibila la trimetroprim,nitrofurantoina si cefalexin si rezistenta la amoxicilina.

Pacienta nu prezinta alte simptome decat polachiurie.

Cerinte :daca pacienta are nevoie de antibiotic care ar fi tratamentul de siguranta ?care este atitudinea farmacistului si ce informatii mai sunt necesare ?

Infectiile tractului urinar (ITU) reprezinta situatii patologice caracterizate prin patrunderea si multiplicarea bacteriilor in tractul urinar,manifestate prin bacteriurie.

Colonizarea microbiana a urinii poate fi asimptomatica sau simptomatica.In absenta infectiei,tractul urinar este steril,cu exceptia 1/3 externa a uretrei la femei.

Infectia poate atinge uretra,vezica urinara,ureterele,bazinetul,papilele,calicele si interstitiul renal,dar si structurile adiacente(fascia perineala,prostata,epididimul).

Germenii cei mai des implicati sunt bacteriile,mai rar virusuri,levuri,ciuperci.

Diagnosticul de infectie urinara este documentat prin :

-examenul citobacteriologic al urinii

-bandelete reactive

Pentru un examen citobacteriologic corect,trebuie respectate conditiile de prelevare :

Toaleta corecta a zonei perinealeRecoltarea urinii din mijlocul jetului urinarRecoltarea din prima urina de dimineata care este mai concentrata(daca proba se recolteaza in cursul zilei,se recomanda ca suiectul sa incerce sa nu urineze si sa nu bea timp de patru ore inainte de prelevare)Proba de urina va fi transportata rapid la laborator(daca nu este posibil,urina va fi conservata la frigider la 4 ̊̊C)

Examenul bacteriologic ofera date privind :

Citologia : leucocite si hematii pe ml sau mm3

Bacteriologia :identificarea si numarul de germeni pe ml,aceasta identificare este cuplata cu antibiograma

O infectie urinara este definita dupa examenul citobacteriologic prin asocierea unei leucociturii>104/ml(sau 10/mm3) cu bacteriurie de >105UFC(unitati formatoare de colonii).

Leucocituria poate fi prezenta in absenta germenilor in urmatoarele situatii :

Cu infectie :germeni particulari(tuberculoza,Chlamidia,Mycoplasma),prostatita acuta,infectii decapitate prin antibioterapie prealabila

Fra infectie :contaminare urinara prin secretie vaginala,neropatii interstitiale cornice,tumori uroteliale,inflamatii vezicale(calculi,radioterapie)

Bacteriuria semnificativa se defineste prin prezenta a peste 105UFC/ml urina ale unui singur bacil gram negativ.

ITU reprezinta o patologie foarte frecventa,in special la femeie,la care se estimeaza ca o proportie de 30% vor avea cel putin cel putin un episod de infectie urinara in cursul vietii.

Clasificare :

1. ITU necomplicate La pacienti fara anomalii functionale sau anatomice ale tractului urinar,cu functie

renala normala Apar mai frecvent la femei intre 18-40 ani,si sunt rare la barbati

Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli(70-95%),alti germeni implicati sunt : Staphilococcus Saprophiticus(25%),Proteus mirabilis,Klebsielle,Enterobacter

2. ITU complicate La pacientii cu tulburari anatomice,functionale sau obstructive ale tractului urinar,

sau la pacienti cu deficiente in apararea gazdei : diabet zaharat,insuficienta renala,sarcina, imunosupresie,transplant.

Apar mai frecvent la extremele de varsta(nou-nascuti sau copii cu anomalii anatomice ale tractului urinar,varstnici peste 60 ani,in special barbati cu patologie obstructiva prostatica)

Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli,alti germeni implicati : Proteus mirabilis,Pseudomonas aeruginosa,Enterobacter,Klebsiella,Serratia,Stphilococcus aureus.

3. ITU joase Bacteriuria asimptomatica Cistita Uretrita Prostatita acuta si cronica

4. ITU inalte Pielonefrita acuta Urosepsis Abcesele nefretice si perinefretice

5. In functie de gradul de severitate gradul I :cistita (CI) gradul II :pielonefrita usoara sau moderata(PN) gradul III :pielonefrita severa gradele IV,V,VI : urosepsis(US) usor,moderat,sever

Etiopatogenie   :

- Sursa de infectie este reprezentata de flora fecala.La femei germenii patogeni din intestinul gros colonizeaza vestibulul vaginal,patrund in uretra,infectia propagandu-se pe cale ascendenta

- Calea de invazie bacteriana poate fi ascendenta sau hematogena.- Calea ascendenta este cea mai frecventa,rezervorul de infectie fiind tractul

digestiv,iat germenele cel mai implicat E.Coli.Etapele transmiterii infectiei sunt :colonizarea uretrei,patrunderea si multiplicarea germenilor in vezica urinara,iar prin depasirea mecanismelor de aparare locala,refluxul vezico-uretral si intrarenal,propagarea infectiei la uretere,bazinet si interstitiu renal.

- La femei ITU este favorizata de uretra scurta,de actul sexual prin efectul mecanic de introducere a germenilor in vezica,folosirea contraceptivelor spermicide locale care altereaza mediul vaginal.

- La barbati ITU este mai rara datorita uretrei mai lungi,colonizarii mai reduse a regiunii periuretrale,mediul local mai uscat,si a prezentei substantelor bactericide in secretia prostatica.

- Calea hematogena este mai rara,rezervorul de infectie fiind un focar ORL,dentar,cutanat,prostatic etc.

- Adeziunea bacteriana se refera la capacitatea germenilor de a adera la mucoase si celulele uroteliale.Aderarea se face prin intermediul sistemelor de adeziune(pili, fimbrii) relizandu-se o legatura ireversibila intre adezinele bacteriene si receptorii celulelor epiteliale.

Factorii de virulenta bacteriana care influenteaza infectia :

- E.Coli este germenele cel mai frecvent incriminat in aparitia ITU.- Antigenele O(somatic) si K(flagelar) confera virulenta si uropatogenitate

tulpinilor de E.Coli- E.Coli adera la uroteliu(la nivelul receptorilor specifici)prin intermediul

adezinelor situate pe varfurile pililor sau fimbrile.- Tulpinile cu pili ‘’P’’ se ataseaza la suprafata mucoasei gazdei,se sustrag de

la legarea de catre polimorfonucleare neutrofile,si prezinta cele mai importante caractere de adeziune si virulenta.

- Produc pielonfrita si asociat favorizeaza aparitia bacteriemiei

Factorii predispozanti pentru pielonefrita :

- Obstructia tractului urinar cu staza urinara secundara- Rfluxul vezico-uretral si intrarenal- Sarcina- Diabetul zaharat- Manevre la ivelul tractului urinar- Activitatea sexuala- Deficiente imunitare- Constipatia- Reducerea ingestiei de lichide- Mictiuni rare- Prostatita cronica

Cistita acuta :

Se manifeta prin :

- Dureri mictionale,de tip arsura,exacerbate la sfarsitul mictiunii- Polakiurie nocturna sau diurna- Dureri suprapubiene- Tenesme vezicale- Usturimi mictionale- Urina tulbure(piurie),uneori rau mirositoare- Urina hipercroma(hemat urie initiala sau terminala)

La examenul urinii :leucociturie,hematurie,bacteriurie semnificativa (>105UFC/ml,sau>

102UFC/ml,in prezenta piuriei si a simptomelor sugestive)

Tratament :

Masuri profilactice (in cazul infectiilor recurente) :

- Tratarea afectiunilor ginecologice- Igiena corporala si vestimentara(lenjerie de corp curata)- Toaleta regiunii perineale- Mictiune postcoitum,cu efect eficient de spalare- Hidratare sufienta- Combaterea constipatiei- La femeile predispuse la episoade recurente de cistita,masurile constau

in :creme antiseptice locale in aria periuretrala inaintea actului sexual ;profilaxia antimicrobiana cu doze mici

Masuri curative :

- Hidratare corespunzatoare,ce contribuie la epurarea germenilor(prin efect de spalare)

- Bai de sezut decongestionante- Antiinflamatoare nesteroidiene(diclofenac 100mg/zi)- Antispastice (no-spa 120mg/zi)- Tratamentu etiologic se face cu chimioterapice sau antibiotice, care trebuie sa

aiba urmatoarele calitati :spectru antibacterian cat mai larg,sa realizeze o concentratie urinara cat mai mare,sa poata fi administrat in putine prize zilnice,sa fie bine tolerat si sa nu aiba efecte toxice,raport cost/eficienta satisfacator.

- Exemple :Cotrimoxazol,fluorochinolone(Norfloxacin,Ciprofloxacin)aminopeniciline (Amoxicilina,Ampicilina,Augmentin),cefalosporine( Cefaclor,Cefalexin)

- Scheme de administrare :- 1. Doza unica prezinta riscul aparitiei recurentelor :clotrimoxazol 480mg-

4cp ;norfloxacin800mg ;ciprofloxacin500mg

- 2.schema de 3-5 zile-cea mai frecvent utilizata :cotrimoxazol 480mg/12ore ;nitrofurantoin 100mgx4ori/zi ; norfloxacin 400mg/12ore ;ciprofloxacin250mg/12ore ; augmentin625mg/12ore

- 3. Schema de 7-10 zile nu ofera beneficii suplimentare.

ITU in sarcina

Infectiile urinare la femeia gravida au unele particularitati :

- Este patologia cea mai frecventa in sarcina- Risc crescut de pielonefrita acuta - Posibilitatea aparitiei complicatiilor obstreticale :riscul de prematuritate este

crescut la femeia a carei sarcina se complica cu infectii urinare ; hipotrofia fetala este mai frecventa in caz de infectii rebele la tratament ; pielonefrita acuta cu sindrom septicemic poate fi responsabila de moartea in utero.

Factorii favorizanti ai ITU sunt :

- Progesteronul scade tonusul fibrelor musculare netede,in particular peristaltismul ureterelor ducand la dilatarea bazinetelor si ureterelor

- Estrogenii favorizeaza hiperemia trigonului vezical si aderenta germenilor la nivelul celulelor epiteliale ale tractului urinar.

- Odata cu dezvoltatea sarcinii,uterul gravid exercita o compresie asupra vezicii si a ureterelor,iar impingerea vezicii spre abdomen de catre uterul gravid poate explica golirea incompleta in timpul mictiunii sau refluxul vezico-uretral,care este mai semnificativ in trimestrul trei de sarcina

- Urina gravidica are o concentratie crescuta de acezi aminati si zaharuri este alcalina,favorizand dezvoltarea germenilor.

- Activitatea sexuala- Igiena deficitara- Anomalii de tract urinar

Bacteriuria semnificativa la o gravida asimptomatica este definita prin prezenta >105

UFC/ml acelasi germene la doua determinari,iar la o gravida simptomatica >103UFC/ml

Screening-ul bacteriuriei la gravide se face in timpul primului trimestru de sarcina.Bacteriuria asimptomatica detectata in sarcina trebuie eradicata cu terapie antimicrobiana(3 zile).Tratamentul bacteriuriei asimptomatice asimptomatice previne intr-o proportie destul de mare (80%)pielonefrita acuta gravidica.

Controlul sterilizarii urinii se face prin urocultura dupa terminarea tratamentului.

Cistita este mai frecventa in trimestrul II de sarcina ,raspunde destul de bine la tratament(3 zile),iar vindecarea acesteia va fi controlata prin urocultura la 1 saptamana de la sfarsitul tratamentului.Bacteriuria persistenta va fi tratata.Reaparitia infectiei dupa terminarea tratamentului impune efectuarea unei antibiograme corecte pentru alegerea celui mai bun antibiotic.

Pilonefrita acuta apare in special in lunile a5a si a9a,durata de 14 zile.

Tratamentul ITU la gravide se face energic deoarece ele comporta un dublu risc : pentru mama risc de septicemie ,coagulare intravascula diseminata,ruptura prematura de membrane,pielonefrita cronica,insufienta renala cronica,iar pentru fat hipotrofie fetala,moarte in uter,moarte neonatala,infectie neonatala,nastere prematura.

Se vor adiministra antibiotice cu mentiunea ca vor fi evitate drogurile ce pot afecta fatul(nu se vor administra chinolone,aminoglicozide,cotrimoxazol).

Cand nu dispunem de rezultatele antibiogramei, si pot utiliza aminopenicilinile,cu sauf ara inhibitor de beta-lactamaza,dar,tinand cont de rezistenta actuala a E.Coli se prefera o cefalosporina(fara generatia I datorita rezistentei).In caz de alergie la cefalosporine se poate recurge la nitrofurantoin(mai putin in ultima luna de sarcina)

Cerinte :

1.Daca pacienta are nevoie de antibiotic care ar fi tratamentul de siguranta ?

Datorita statusului de gravida si in urma antibiogramei,s-ar putea prescrie cefalexin, ,sau nitrofurantoina timp de trei zile,in functie de varsta sarcii,mai ales ca pacienta nu prezinta alte simptome si leucociturie absenta.La o saptamana dupa tratament se repeta urocultura, daca urina e sterila se aplica masurile de profilaxie, daca nu medicul decide tratamentul corespunzator in functie si de simptomele pacientei.Daca medicul considera ca nu este nevoie de un antibiotic ,se recomanda masuri de profilaxie enumerate anterior,aport de lichde crescut,si administrarea de suplimente alimentare pe baza de merisor si proantocianidoli sau pe baza de plante care sunt recunoscute pentru actiunea adjuvanta dar mai ales profilactica, asupra E.Coli.

Conform ghidului farmacoterapeutic si memomed cefalexina are riscul B pentru sarcina(adica nu exista dovezi experimentale si clinice privind nocivitatea in cursul sarcinii)iar nitrofurantoina prezinta riscul C (care este manifestat de medicamente embriotoxice si etratogene la animale de laborator dar pentru care nu exista studii controlate la om.Ele pot fi administrate cand beneficiul asteptat intrece riscul potential pentru fat).

Cefalexin   :

Interacţiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacţiuni

Deoarece cefalosporinele, clasă din care face parte şi cefalexina, au acţiune bactericidă nu trebuie asociate cu antibiotice bacteriostatice. Administrarea concomitentă de probenecid reduce eliminarea renală a cefalexinei, având drept rezultat creşterea prelungită a concentraţiilor plasmatice ale cefalexinei. Se recomandă evitarea administrării concomitente a cefalexinei cu antibiotice aminoglicozidice sau cu diuretice cu acţiune intensă (furosemid, acid etacrinic), deoarece această asociere creşte riscul nefrotoxicităţii. Cefalexina nu trebuie administrată la pacienţii aflaţi în tratament cu metformină. Există riscul acumulării metforminei, ce poate determina, în special la pacienţii cu insuficienţă renală, acidoză lactică (cu potenţial letal). Cefalosporinele pot pozitiva testul Coombs. La unii pacienţi, poate să crească concentraţia plasmatică a transaminazelor (ALAT, ASAT). Cefalexina poate modifica rezultatele dozării glucozei în cazul metodelor care utilizează substanţe reducătoare.

Sarcina şi alăptarea

Studiile efectuate la animale nu au evidenţiat efecte teratogene sau fetotoxice. Deoarece nu a fost stabilită siguranţa la gravide, se recomandă ca cefalexina să fie folosită în primul trimestru de sarcină, numai în cazurile în care este absolut necesar. Cefalexina se excretă în laptele matern în proporţie mică, iar cantităţile ingerate de sugar sunt inferioare dozelor terapeutice. În timpul tratamentului, alăptarea este posibilă; în cazul apariţiei diareei, candidozei sau erupţiilor cutanate la sugar, se întrerupe tratamentul antibiotic sau alăptarea.

Reacţii adverse

Gastro-intestinale: Rar, au fost raportate greaţă şi vărsături. În timpul tratamentului sau după administrarea antibioticului pot să apară simptome de colită pseudomembranoasă. Reacţia adversă cea mai frecventă este diareea, foarte rar severă, necesitând întreruperea tratamentului. De asemenea, poate să apară stomatită, dispepsie şi dureri abdominale. Hipersensibilitate: S-au raportat manifestări alergice sub formă de erupţii cutanate, prurit ano-genital, edem angioneurotic (edem Quincke) şi rar eritem polimorf, sindrom Stevens Johnson şi sindrom Lyell. De obicei, aceste reacţii dispar la întreruperea tratamentului, cu toate că în unele cazuri este necesar tratamentul specific. De asemenea, a fost raportat şoc anafilactic. Hematologice: eozinofilie, trombocitopenie, leucopenie, reversibile la întreruperea tratamentului.

Nitrofurantoina

Contraindicaţii

Hipersensibilitate la nitrofurantoină, alţi nitrofurani sau la oricare dintre excipienţi. Deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenază. Insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min). Ultimul trimestru de sarcină. Alăptarea copiilor cu vârsta < 1 lună.

Interacţiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacţiuni

Nu se recomandă asocierea nitrofurantoinei cu trisilicatul de magneziu, deoarece scade biodisponibilitatea nitrofurantoinei. In cazul asocierii cu antiacide gastrice, acestea se vor administra la 2 ore după nitrofurantoină. Nitrofurantoina nu se asociază cu acidul nalidixic şi cu acidul oxolinic, deoarece le antagonizează acţiunea

Sarcina şi alăptarea

Studii efectuate la animale de laborator cu doze mult mai mari decât cele terapeutice recomandate la om, administrate timp îndelungat, nu au evidenţiat efecte teratogene sau fetotoxice. Deoarece nu există studii controlate la gravide, nu se recomandă administrarea 2 nitrofurantoinei în timpul sarcinii. Administrarea în ultimul trimestru de sarcină este contraindicată datorită riscului de anemie hemolitică la făt. Alăptarea copiilor mai mari de o lună este posibilă în absenţa deficitului de glucozo-6- fosfatdehidrogenază (risc de anemie hemolitică). Administrarea la femeile care alăptează copii < 1 lună este contraindicată, datorită riscului de anemie hemolitică la sugar.

Reacţii adverse

Nitrofurantoina produce frecvent tulburări digestive: greaţă, vărsături, diaree (fenomene atenuate dacă medicamentul este administrat în timpul meselor). Rareori poate să apară hepatită colestatică. După administrarea unor doze mari au fost semnalate cazuri de nevrită periferică, mai frecvent la pacienţii cu insuficienţă renală sau în prezenţa altor factori favorizanţi: etilism cronic, diabet zaharat, vârstnici, tratament îndelungat. Pneumopatiile subacute apărute după tratament îndelungat cu nitrofurantoină pot evolua spre fibroză interstiţială pulmonară. Reacţii alergice: erupţii cutanate, eozinofilie

2.Ce alte informatii mai sunt necesare ?

- Varsta sarcinii- Alte informatii de laborator- Daca pacienta a mai luat si altceva

3.Care este atitudinea farmacistului ?

- Atitudine ferma, corecta,- Sa recomande un consult medical de specialitate,masurile de profilaxie

enumerate si eventual informatii privind fitoterapia si suplimentele ce se pot utiliza.(cystone se administreaza si gravidelor)

Caz 3

Copil de 2 ani internat cu varsaturi si dureri abdominale. Mama precizeaza ca acesta a fost tratat petnru o infectie urinara in urma cu 6 luni.

Proba de urina: leucocite prezente in valoare de peste 50/mm3

bacteriurie

Cerinte:

1.) Prezentati atitudinea terapeutica

Daca se suspecteaza copilul ca are infectie de tract urinar (ITU), evaluarea initiala facuta de medic va cuprinde: - istoricul privind sanatatea si examenul fizic - sumarul de urina, care examineaza diferitele componente din urina pentru identificarea ITU - urocultura, care poate determina si identifica bacteriile care au cauzat ITU

Daca medicul suspecteaza copilul ca are ITU, sumarul de urina il va ajuta sa puna diagnosticul. Urocultura va confirma diagnosticul si va idendifica care este cauza infectiei. Oricum, rezultatele nu sunt disponibile decat dupa cateva zile. Deoarece asteptarea rezultatelor de la urocultura intarzie tratamentul, doctorul va incepe tratamentul cu antibiotice daca simptomele, istoricul familial si sumarul de urina ale copilului fac probabila prezenta ITU.

Majoritatea infectiilor tractului urinar (ITU), la sugar si copilul mic pot fi tratate cu succes cu antibiotice. Obiectivul principal al tratamentului este sa previna alterarea

rinichiului si complicatiile pe termen scurt si lung prin eliminarea rapida si completa a infectiei. Evaluarea prompta si tratamentul sunt foarte importante.

Antibioticele intravenoase (IV) si spitalizarea de scurta durata pot fi necesare daca copilul are varsta mai mica de 3 luni, varsa sau refuza sa primeasca tratamentul oral.

Deoarece terapia ITU se începe înaintea identificării agentului patogen şi a

sensibilităţii acestuia la antibiotice, alegerea antibioticului se face în funcţie de următoarele criterii:

- vârstă (agentul patogen care predomină la vârsta respectivă),

-sensibilitatea bacteriilor în comunitatea respectivă

-severitatea clinică şi localizarea infecţiei (înaltă sau joasă),

-prezenţa factorilor favorizanţi locali,

-antibioticele utilizate anteriorşi

-alergia la unele antibiotice.

Schimbarea ulterioară a antibioticului în funcţie de sensibilitatea agentului patogen poate să nu fie necesară dacă evoluţia clinică este bună.

Antibiotice orale utilizate la copil in terapia ITU:

-acid nalidixic: 55 mg/kg/zi, 4 prize/zi

-cefuroxima: 30 mg/kg/zi, 2 prize/zi

-ceftibuten: 9 mg/kg/zi, 1 priza/zi

-nitrofurantoina: 5-7 mg/kg/zi, 3-4 prize/zi

Acidul nalidixic şi nitrofurantoinul NU trebuie utilizate în terapia ITU febrile la sugari şi copii mici deoarece nu ating concentraţii terapeutice în parenchimul renal şi sânge

Antibiotice parenterale utilizate in terapia ITU la copil:

-amikacina: 15 mg/kg/zi, 2-3 prize/zi

-cefotaxima: 100-150, 3-4 prize/zi

-ceftazidima: 90-150 mg/kg/zi, 3 prize/zi

-ceftriaxona: 50-75 mg/kg/zi, 1-2 prize/zi

-cefuroxima: 75-150 mg/kg/zi, 3 prize/zi

-gentamicina: 6-7.5 mg/kg/zi, 3 prize/zi

ITU recurente cresc riscul pe termen lung pentru afectarea rinichiului si in consecinta cresterea presiunii arteriale. Doctorul poate prescrie tratament preventiv cu antibiotic dupa terminarea tratamentului in cazul primei ITU, daca copilul are probleme de structura (precum refluxul vezicoureteral) ce cresc riscul pentru infectii adaugate sau daca copilul are mai mult de 2 ITU pe o perioada de 6 luni.

Sugarii si copii mici care au fost tratati pentru prima ITU au nevoie de evaluare dupa vindecarea infectiei. Testele pot include o ecografie si o cistouretrografie pentru a identifica refluxul vezicoureteral si alte probleme de structura si functie ale tractului urinar ce pot creste riscul copilului pentru infectie recurenta si alterare renala. Urocultura poate fi efectuata periodic in timpul primului an dupa prima ITU a copilului pentru screening-ul infectiei recurente.

Profilaxie: Infectiile tractului urinar in copilarie sunt dificil de prevenit, deoarece copilul are o predispozitie mare pentru aceste infectii. Doctorul poate prescrie tratament preventiv cu antibiotic pentru a preveni repetarea infectiei, in timp ce asteapta rezultatul testelor dupa prima ITU a copilului. Daca rezultatele evidentiaza anomalii ale tractului urinar ce cresc riscul pentru infectii repetate, doctorul poate indica tratament cu antibiotic pe termen lung. Unele studii sugereaza ca alaptarea la san poate preveni ITU in primele luni de viata. Diagnosticul precoce, precum si tratamentul precoce, sunt cei mai importanti pasi in prevenirea ITU ce pot afecta rinichiul. Efectuarea uroculturii periodice in primul an dupa prima ITU a copilului si in cazul copilului cu risc pentru ITU recurente, poate ajuta la depistarea infectiilor inainte ca acestea sa produca alterari serioase ale rinichiului.

Durerile abdominale, alaturi de varsaturi pot fi insa parte a simptomatologiei si altor afectiuni. Dupa varsta de un an, cea mai frecventa cauza de dureri abdominale este debutul unei boli (precum guturaiul , gripa , faringita ) mai ales daca sunt acompaniate de febra. Este vorba doar de un semn ca boala afecteaza si intestinele ca si alte parti ale organismului. Din acelasi motiv, aproape orice infectie poate produce la

debut si varsaturi, diaree sau constipatie.Un copil mic se poate plange ca il doare burta, cand de fapt are gripa, vomitand la scurt timp dupa ce s-a plans de aceste dureri.

Exista diferite feluri de infectii ale tractului digestiv (gastroenterite acute)care pot provoca dureri abdominale, combinate uneori cu varsaturi sau diaree. Pot fi produse de unele virusuri sau bacterii. Boala trece, cel mai adesea de la un membru al familiei la altul, fiind uneori acompaniata de febra.

Simptomele toxiinfectiilor alimentare sunt de obicei dureri abdominale, varsaturi, diaree, acompaniate uneori de febra sau frisoane. Starea generala este alterata. Toti cei care au consumat din alimentul contaminat vor face boala in acelasi timp (in forme mai usoare sau mai severe, il functie de rezistenta organismului si cantitatea de aliment consumat) spre deosebire de gastroenterite unde boala se transmite de la o persoana la alta din familie, succesiv.

2.) Prezentati atitudinea farmacistului:

In caz de ITU, farmacistul va insoti eliberarea antibioticelor prescrise si de urmatoarele sfaturi:

-administrarea de lichide pentru a favoriza eliminarea bacteriilor din vezica urinara - parintii sa indemne copilul sa urineze des si sa goleasca vezica urinara de fiecare data

- imbaierea copilului cu apa calda (fara spuma de baie sau sampon in apa)

-toaleta locală perineală este recomandată pentru evitarea colonizării zonei meatului uretral cu bacterii provenite din intestin, în scopul prevenirii ITU

-combaterea constipatiei: patogenia ITU la copiii constipaţi ar implica retenţia de urină asociată retenţiei de materii fecale şi encoprezisul care favorizează ajungerea materialelor fecale la nivelul meatului uretral. Într-un studiu clinic, terapia constipaţiei a redus rata recurenţei ITU cu 100% la pacienţii fără anomalii anatomice a tractului urinar

In cazul durerilor abdominale, farmacistul poate recomanda:

- trebuie chemat medicul pentru orice durere abdominala care dureaza mal mult de 1 ora, fie ca este severa, fie ca nu; medicii au experienta necesara pentru a face deosebirea intre diferitele tipuri de dureri abdominale si pot stabili tratamentul corect.

-medicul trebuie totdeauna consultat daca suspectati producerea unei toxiinfectii alimentare.

In caz de varsaturi farmacistul poate:

-atentiona parintii asupra pierderii de lichide care provoaca deshidratarea organismului. Cel mai des, afecteaza doar sugarii si copiii mici, la care rezervele de apa sunt mai mici si care nu pot, la fel ca adultii sau copiii mai mari sa bea singuri atunci cand se simt deshidratati si bolnavi.

-exista unele semne de deshidratare pe care parintii le pot verifica: urinat redus (mai rar decat la 6 - 8 ore), ochi uscati, plans fara lacrimare, ochi incercanati si afundati in orbite, buze si gura uscate, chiar crapate.

-in cazul in care copilul prezinta semne de deshidratare, trebuie chemat medicul sau trebuie mers la spital cat mai repede

-pentru corectarea dezechilibrelor electrolitice se pot recomanda sarurile de rehidratate

3.) Ce alte informatii mai sunt necesare?

-greutatea-sexul copilului

Caz clinic nr4

Persoana de 73 ani cu HTA de multa vreme,nu tolereaza trtamentul cu o serie de medicamente antihipertensive.

Simptome : dispnee si weezing de la atenolol, roseata fetei si gatului si cefalee de la nifedipina,hipotensiune posturala de la doxazosin.

Cu 4 saptamani in urma a inceput tratamentul cu enalapril,iar acum se plange de tuse persistenta uscata.

Analizele de sange sunt normale.

Explicati aceste fenomene prezentate de pacient.Care sunt optiunile pentru tratatrea HTA ?

HTA este definitaprintr-o tensiune arteriala sistolica de 140mmHgsau superioara si/sau o tensiune arteriala diastolica de 90mmHg sau superioara.

Prin hipertensiune arteriala se întelege presiunea prea mare de curgere a sângelui prin artere. Sângele este pompat ritmic în artere de catre inima care dezvolta o anu mita presiune pentru a reusi sa trimita sângele în tot arborele arterial, la toate organele. Aceasta presiune se poate masura si se numeste presiune sistolica (TAS). În momentul urmator, inima se relaxeaza si primeste o noua cantitate de sânge, iar în artere se mentine o presiune mai mica, nu mita presiune diastolica (TAD). Valorile presiunii/tensiunii arteriale (TA) se pot masura direct în artere cu ajutorul unui cateter introdus în lumen sau se pot masura cu un sfigmomanometru cuplat la o manseta cu aer, care, prin comprimarea unei artere (de exemplu artera brahiala la brat), urmata de decomprimarea vasului, permite aflarea presiunii din artera exa minata. Coloana de mercur este etalonul standard de masurare a TA. Masuratorile se exprima în milimetri de mercur (mmHg) sau, mai rar, în centimetri de mercur. Prima cifranotata în rezultate este tensiunea arteriala sistolica (maxima) si a doua cifra este tensiunea arteriala diastolica (minima).

Valorile normale de TA sunt:

<140/90 mmHg

<130/80 mmHg la cei cu diabet si risc cardiovascular crescut

Valoarea considerata optima este de 120/80 mmHg.

Clasificare :

 

Categoria 

 

TAs 

   

TAd 

Optimă 

<120 

şi 

<80 

Normală 

120-129

 

şi/sau 

80-84

 Normal înaltă

 130-139

 

şi/sau 

85-89

 Hipertensiune de gradul 1

 

140-159

 

şi/sau 

90-99

 Hipertensiune de gradul 2

 

160-179

 

şi/sau 

100-109

 Hipertensiune de gradul 3

 

≥ 180

 

şi/sau 

≥ 110

 Hipertensiune sistolică izolată

 

≥ 140

 

şi 

<90 

Factori implicati in producerea HTA

Factorii nemodificabili:

Ereditatea (dacă unul sau ambii părinți au avut hipertensiune arterială, riscul de a avea această maladie este mai mare);

Vârsta (hipertensiunea arterială se dezvoltă mai frecvent la oamenii peste 40 ani);

Sexul (hipertensiunea este mai frecventă la bărtați față de femei) .

Factori modificabili:

Fumatul; Consumul crescut de sare; Excesul alimentar; Lipsa de mișcare; Consumul exagerat de alcool; Stresul psihic.

Recunoaștem în acești factori defapt caracteristicile stilului de viață modern.

Valorile crescute ale tensiunii arteriale au două mari efecte negative asupra organismului uman:

Îmbătrânirea vaselor; Suprasolicitarea inimii.

Cele mai importante complicații ale hipertensiunii arteriale sunt:

Insuficiența cardiacă; Angina pectorală și infarctul de miocard; Accidentul vascular cerebral; Insuficianță renală.

Hipertensiunea arterială contribuie la accelerarea procesului de ateroscleroză.Se ajunge la îngroșarea vaselor și la frânarea aportului de oxigen în țesuturi.De asemenea, plăcile de aterom se pot fisura/rupe și se pot produce la suprafața lor cheaguri de sânge (trombi) care vor accentua îngustarea vasului, până la astuparea lui complet.Așa se produc infarctul de miocard și accidentele vasculare ischemice. Vasele cerebrale se rup mai ușor, putând să se producă accidente vasculare cerebrale hemoragice. Riscul de atac de cord se dublează cu fiecare creștere de 20 mmHg a TA sistolice și cu fiecare creștere de 10mmHg a TA diastolice.

Riscul de apariție a insuficienței cardiace este de 6 ori mai mare la pacienții cu hipertensiune arterială, în absența tratamentului. Într-o primă etapă, inima se adaptează la valorile mari de presiune prin îngroșarea pereților ventriculului stâng. În timp, rezervele de funcționare ale mușchiului cardiac se reduc și capacitatea de contracție a inimii scade, apare astfel insuficiența cardiacă.

Deoarece HTA este frecvent asimptomatică, singura modalitate de a o depista este aceea de a verifica periodic valorile tensionale, cel puțin o dată pe an înainte de vârsta de 35 de ani.

Scopul principal al tratamentului este acela de a scădea valorile de TA pentru a preveni apariția de complicații cardio vasculare. Întrucât la producerea acestor evenimente contribuie și alți factori, trebuie să știți că tratamentul antihipertensiv se efectuează concomitent cu strategiile terapeutice care vizează și factorii de risc asociați. TA va trebui redusă sub 14/90 mmHg, iar dacă bolnavul are și diabet sub 130/80 mmHg. Tratamentul se va continua toată viața întrucât, după oprirea tratamentului, TA reîncepe să crească. Respectarea unui stil de viață sănătos este la fel de importantă ca și tratamentul medicamentos.

Modificarea stilului de viață:

Oprirea fumatului. După fumatul unei țigări, TA și frecvența cardiacă cresc – fenomen ce durează mai mult de 15 minute după terminarea țigării. Fumatul contribuie și la producerea altor îmbolnăviri (angină, infarct, arteriopatii, cancer pulmonar, etc.);

Reducerea aportului de sare. În mod normal avem nevoie de un consum zilnic de sare de 3.5 – 5 g. În țara noastră, în mod frecvent, o persoană consumă zilnic peste 20 g de sare. Restricția de sare nu este greu de realizat, iar efectul scăderii TA prin reducerea aportului de sodiu este dovedit. În plus, aportul crescut de sare poate sta la baza HTA rezistente la tratament. Evitați alimentele foarte sărate sau procesate care conțin multă sare. Nu adăugați sare la masă! Creșterea consumului de fructe și legume are multe efecte pozitive. Contribuie la menținerea și creșterea echilibrului imunitar și favorizează efectul hipotensiv al medicamentelor.

Reducerea greutății. Greutatea corporală este direct asociată cu hipertensiunea arterială. Subiecții obezi au adesea și creșteri ale glicemiei (diabet zaharat) și dislipidemie. Această categorie de bolnavi face mai frecvent boli cardiovasculare. Reducerea greutății scade TA și are efect faborabil asupra aparatului cardiovascular. Scăderea în greutate reduce apariția de apnee în somn (pauze de respirație), fenomen ce predispune la moarte subită.

Efortul fizic. Sedentarismul favorizează, printre alte efecte negative, creșterea TA și obezitatea. Sunt dovezi științifice ce arată efectele favorizante ale antrenamentului fizic la bolnaii hipertensivi, prin scăderea TA, scăderea lipidelor, reducerea glicemiei. Se recomandă efort fizic moderat, efectuat zilnic sau cel puțin la 2 zile (minimum 4 zile pe săptămână), cu o durată medie de efort de 20-40 minute. Tipul de efort este cel potrivit și pentru fiecare bolnav în parte. Cel mai ușor de efectuat (nu presupune condiții speciale și nici cheltuieli suplimentare) este mersul pe jos în aer liber, într-un ritm mai alert, pe o distanță de 2 – 3 km/zi.

Consumul de alcool. Între consumul exagerat de alcool și producerea HTA este o relație lineară. Consumul ușor sau moderat de alcool (250 – 350 ml vin pe zi) nu este contraindicat pentru aparatul cardiovascular. Consumul exagerat de alcool

(peste 400 – 500 ml vin pe zi, peste 3 doze de bere, peste 200ml băuturi tari) favorizează net creșterea TA și apariția de boli cardio vasculare, în special, a accidentului vascular cerebral.

Tratamentul medicamentos trebuie început imediac dacă:

Tensiunea arterială este mai mare de 180/100 mmHg; Tensiunea arterială este persistent crescută la valori de peste 160/100 mmHg; Tensiunea arterială este mai mare de 140/190 mmHg și pacientul are diabet

zaharat sau are boală cardiacă sau boală renală. În prezent, clasele de medicamente recomandate în tratamentul uzual al HTA sunt: diureticele, inhibitorii de enzimă de conversie, antagoniștii de receptori de angiotensina II, blocantele canalelor de calciu, beta-blocantele.

Diureticele. În funcție de modul lor de acțiune, diureticele sunt împărțite în trei categorii: tiazidice, de ansă și economisitoare de potasiu. Toate au drept efect principal eliminarea suplimentară a apei din organism prin urină și scăderea tensiunii din peretele arterelor. În tratamentul hipertensiunii arteriale, cele mai indicate sunt diureticele tiazidice. Ele sunt contraindicate la pacienții cu gută. În cursul tratamentului cu produse din această clasă trebuie efectuate verificări periodice ale concentrației de potasiu în sânge și a glicemiei.

Inhibitorii de enzime de conversie. Produsele din această clasă au indicații de administrare pentru o multitudine de alte condiții patologice din cardiologie, astfel încât reprezintă tratamentul uzual al pacienților. Dintre efectele secundare menționăm tusea iritativă și disfuncția renală.

Blocanții receptorilor de angiotensină II. Spre deosebire de inhibitorii enzimei de conversie, care frânează receptorii de pe vasele sanguine și împiedică acțiunea ei vasoconstrictoare. Au indicații și efecte secundare asemănătoare cu inhibitorii de enzimă de conversie, dar nu provoacă tuse iritativă.

Beta-blocantele. Aceste medicamente, alături de diureticele tiazidice, sunt folosite de mult timp în tratamentul hipertensiunii arteriale. Ele blochează acțiunea adrenalinei asupra inimii, adică efectele ei de accelerare a ritmului cardiac și de creștere a forței de contracție a inimii. Sunt contraindicate la pacienții cu bronșită severă sau la cei cu anumite tulburări de ritm cardiac. Trebuie să fiți atenți la o scădere prea accentuată a frecvenței cardiace (sub 50 bătăi/minut).

Blocantele canalelor de calciu (antagoniștii de calciu). Produc relaxarea mușchilor din peretele vascular și, în consecință, vaso dilatație. În unele cazuri produce edeme, dureri de cap și înroșirea accentuată a pielii la nivelul feței.

Pentru o inimă sănătoasă, alte clase de antihipertensive, cum ar fi alfa-blocantele sau antihipertensivele cu acțiune centrală sunt considerate, în prezent,

medicamente de rezervă, recomandate în forme greu tratabile de hipertensiune arterială.

Medicația antihipertensivă poate să vă producă o serie de reacții adverse: dureri de cap, amețeli, tulburări de echilibru, de concentrație și de vedere. Este foarte important ca această etapă de tratament să fie depășită și să nu renunțați la tratamentul antihipertensiv. Organismul se va obișnui cu noile valori ale tensiunii arteriale. Alte simptome neplăcute trebuie să le aduceți la cunoștința medicului dumneavoastră, ele nu sunt obligatoriu efectul tratamentului antihipertensiv.

Dacă urmează tratamentul, pacientul hipertensiv va fi protejat de viitoare evenimente cardiovasculare.

Clasificarea antihipertensivelor :

o Inhibitoare ale sistemului vegetativ(simpatolitice)A.1. Simpatolitice centrale

Agonisti adrenergici α-2 presinaptici si imidazolici I-1presinaptici- Clonidina,Moxonidina,Rilmenidina

Neurosimpatolitice cu mecanism central- Rezerpina,α-metil-dopa

A.2. β-adrenolitice

1. Neselective : propranolol, ,sotalol

2. Selective : atenolol,metoprolol,bisoprolol,betaxolol

A.3. α-1 adrenolitice : prazosin doxazosin terazosin

A.4. Gangliopegice : trimetafan

B. Vasodilatatoare

1. blocante ale canalelor de calciu : nifedipina,diltiazem,verapamil

2. musculotrope : hidralazina,papaverina,

C. Substante ce interfera cu sistemul renin-angiotensina

1. IECA : captopril,lisinopril,enalapril,ramipril

2. Antagonisti ai angiotensinei II la nivelul receptorilor AT1 : candesartan, losartan,valsartan

D. Diuretice

1. Tiazide : hidroclorotiazida,indapamid

2. De ansa : furosemid ,acid etacrinic

3. Antialdosteronice : spironolactona,triamteren,amilorid

Cerinte :

1.Explicati aceste fenomene prezentate de pacient

a) dispnee si weezing de la atenolol

Atenololul este un blocant selectiv al receptorilor beta1 adrenergici (cardioselectiv), lipsit de acţiune simpatomimetică intrinsecă şi acţiune chinidinică. Principalele efecte ale atenololului sunt: antihipertensiv, antianginos şi antiaritmic. Blocantele beta-adrenergice împiedică efectul stimulant cardiac de tip beta1 provocat de excitaţia simpatică sau de catecolaminele circulante. Acţionează antagonist competitiv la nivelul receptorilor beta1-adrenergici de pe membrana celulei miocardice. Consecutiv, stimularea simpato-adrenergică nu mai produce creşterea de AMPc, nici mărirea secundară a concentraţiei intracelulare a ionilor de calciu , răspunzătoare de acţiunea inotrop pozitivă şi de favorizarea automatismului sinusal şi ectopic. Efectul antiaritmic se manifestă la nivelul nodului sinusal şi a nodului atrio-ventricular, unde scade automatismul, încetineşte conducerea şi creşte durata perioadei refractare. Efectul antianginos apare datorită bradicardiei şi scăderii forţei contractile a miocardului. Efectul antihipertensiv se manifestă prin scăderea tensiunii arteriale sistemice, datorată scăderii tonusului simpatic periferic prin acţiune centrală, reducerii debitului cardiac şi inhibării eliberării de renină.

Deoarece atenolul este un β-blocant cardioselectiv ,acesta poate provoca dispnee ,weezig si crize de astm,la pacientii cu aceasta patologie,sau la cei care au avut-o in trecut,datorita si actiunii bronhoconstrictoare a atenololului.

b)roseate fetei si gatului si cefalee de la nifedipina

Nifedipina este un antagonist de calciu din grupul 1,4-dihidropiridinelor. Antagoniştii de calciu reduc influxul transmembranar de ioni de calciu în celulă prin intermediul canalelor lente de calciu. Ca un antagonist de calciu specific şi puternic, nifedipina acţionează în special pe celulele miocardului şi celulele musculare netede ale arterelor coronare şi a vaselor periferice de rezistenţă. Acţiunea principală a nifedipinei este de a relaxa musculatura netedă arterială, atât în circulaţia coronariană cât şi periferică.

În hipertensiunea arterială, principala acţiune a nifedipinei este de a determina vasodilataţie periferică şi astfel, este redusă rezistenţa vasculară periferică care implica ca si reactii adverse roseate fetei si gatului,cefalee ameteli.

c) hipotensiune arterial postural de la doxazosin

Indicaţii terapeutice doxazosin

Hipertensiune arterială esenţialăsi tratamentul simptomatic al hipertrofiei benigne de prostată (HBP).

Doxazosina este un antagonist selectiv şi competitiv al receptorilor alfa-1-adrenergici postsinaptici. Administrarea doxazosinei la pacienţii hipertensivi determină o reducere semnificativă clinic a tensiunii arteriale, ca rezultat al scăderii rezistenţei vasculare periferice. Se pare că acest efect rezultă din blocarea selectivă a receptorilor alfa1-adrenergici localizaţi la nivel vascular.

Datorita acestor efecte apare ca si reactive adverse frecventa hipotensiunea arterial posturala.

d)tuse persistent uscata de la enalapril

ECA fiind identical cu kininaza II responsabila de degradarea si inactivarea bradikininei(vasodilatator),se inregistreaza cresterea cantitatii de bradikinina ,cu stimularea biosintezei pe prostaglandine vasodilatatoare (PGE2,PGI2) si manifestarea efectelor bradikininei si a PG vasodilatatoare,adica vasodilatatie,ce contribuie la efectul antihipertensiv al IECA(enalapril) si a reactiilor adverse alergice de tip tuse uscata si obstructie nazala.

2.Care sunt optiunile de tratament ale HTA?

Singurele variante de tratament care au mai ramas in urma analizei satarii de sanatate a pacientului sunt diureticele(indapamida,furosemid),antagonistii ATII la nivelul receptorilor AT1(candesartan,valsartan) si simpatoliticele centrale(moxonidina, clonidina,α-metil-dopa).

Nu stim daca pacientul mai are si alte patologii asociate care ar putea restrictiona administrarea acestor medicamente.