Caz Clinic Gastro Final

8/13/2019 Caz Clinic Gastro Final

1/35


2/35

Acuze

Sdr. algic:

Dureri surde n hipocondrul drept, cu caracter de disconfort, care, de obicei, suntcondiionate de dereglrile n regimul alimentar sau stres psiho-emoional

Sdr. dispeptic:

Grea posprandial Modificarea percepiei gustative, care a aprut n luna martie 2013 i s-a accentuat peparcursul ultimelelor 6 luni

Uscciune i gust amar n gur Pierdere n greutate cu 8Kg in ultimele 6 luni

Sdr. hemoragic:

Hemoragii nazale periodice moderate Sdr. asteno-vegetativ

Labilitate emoional Fatigabilitate

Alte acuze:

Cderea prului, periodic artralgii si dureri musculare


3/35

Istoricul actualei boli

n ianuarie 2011 dup un stres psiho-emoional i nclcarea regimuluialimentar, starea de sntate a pacientei s-a nrautit, ce a determinat-o s seadreseze la medicul de familie. Pn n acel moment pacienta suferea periodicde dureri surde n hipocondrul drept , ns nu a solicitat servicii medicale.

Dup efectuarea investigaiilor necesare, s-a determinat Anti- HCV pozitiv

Se interneaza de 2 ori pe an n staionar n s. hepatologie pentru a efectuatratament

n martie 2013 s-a iniiat tratament anti-viral cuPegasys(peg-interferon alfa-2a)180 mcg/spt. s/c + Tab. Copegus (ribavirin) 1200 mg/ziper os

n perioada martie-septembrie se declanseaza acuzele sus numite, pacienta seinterneaz pentru supraveghere i tratament.


4/35

Anamneza vieii

Anamneza eredo-colateral: tata-BCVA

mama-HTA gr. III, D.Z. Tip II

Anamneza alergologic: neagravat Deprinderi nocive nu prezint

Anamneza patologic: 1972- hepatit viral tip A 1990-2000- a urmat tratament medicamentos (inclusiv

hormonal) n tratarea infertilitii

1989- natere prin cezarian


5/35

Examenul obiectiv

Starea general- relativ satisfctoare Tegumentele i mucoasele de culoare obisnuita, cu turgor

pastrat; n regiunea paraombilical modificarea tegumentelorcu o coloraie brun-roietic cu excoriaii(locul inoculrii s/cPegasys)

Pe cutia toracic i n regiunea epigastral sunt prezentepicturi de rubin

Prul cu luciul pierdut, rar esutul celulo-adipos dezvoltat n exces IMC= 33 Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz Muchii i sistemul osteo-articular fr patologii evidente


6/35


7/35


8/35

Examenul obiectiv

Sistemul digestiv

Inspectie: Cavitatea bucal: mucoasa este roz, fr ulceraii sau pete . Limba umed, cu depuneri moderate; forma abdomenului- obisnuita,abdomenul simetric, participa in actul de respiratie; se observpuncte

de rubin i modificri de culoareparaombilical Palpator:Abdomenul moale, uor sensibil la palpare n proiecia vezicii

biliare;

Percutor: Se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului;n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber;

Auscultativ: Se determina garguiment intestinal; frotatie peritonealanu se auscult.


9/35

Examenul obiectiv

Ficatul:

Inspecia-Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondruldrept nu se determin.

Percuia-Dimensiunile ficatului dupKurlov:14x9x8cm;

Palpaia-Ficatul se determina cu 4 cm sub rebordul costal,cu suprafaaneted, consistena moale, margine rotungita, indolor la palpare;

Splina:

Inspecia-La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.

Percuia-Dimensiunile splineilongitudinal aproximativ 15 cm,

transversal aproximativ 6 cm. Palpaia-Palpator splina nedureroas, se palpeaza cu 4 cm sub rebordul

costal sting.


10/35

Examenul obiectiv

Sistemul-urogenital

Inspecia-La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu sedetermin.

Percuia-Simptomul Jordani (de tapotament) negativ bilateral.

Palpaia-La palpaia bimanualrinichii nu se palpeaza.

Sistemul endocrin

Modificri funcionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se

atesta.

Sistemul nervos

Contiena clar, orientat temporo-spaial, vorbire adecvat


11/35

Diagnosticul prezumtiv

Hepatit cronic, etiologie viral HCVsauCiroz hepatic de etiologie viral

Colecistit cronicacalculoasa

Pancreatit cronic


12/35

Planul de investigaii

Hemoleucograma-pentru aprecierea modificrilor hematologice

Biochimia:

1. pentru apreciereasdr. citolitic (ALT, AST, LDH, Fe seric);

2. pentru apreciereasdr. de colestaza (Bilirubina total, bilirubina direct,fosfataza alcalin,

GGTP, Colesterol total)3. pentru apreciereasdr.imunoinflamator (globulinele serice)

4. pentru apreciera sdr. hepatopriv (proteina totala, albumina serica, fibrinogen, protrombina,timpul de protrombina, ceruloplasmina)

Amilaza, lipaza -pentru evaluarea functiei pancreatice

Screening serologic(AgHBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD sum, ADNVHB, ARN VHC prin PCR), genotipul viral

Autoanticorpi: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM)pentru excluderea bolilor autoimune

-fetoproteina - pentru screening-ul cancerului hepatic primar


13/35

Planul de investigaii

7. AGU

8. Coprograma- Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului9. Cercetarea elastazei-1 specif ice pancreatice in mater i i le fecale

10. USG organelor cavitatii abdominale si a pancreasului

11. USG Doppler a sistemului portal12. FEGDS-pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice ievaluarea

riscului de hemoragie13. Sondaj duodenal cu examenul microscopic si insamintarea bilei

(pentru excluderea patologiei vezicii biliare)

14. Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99-Diagnosticuldiferential al hepatomegaliei si splenomegaliei, DD dintre procesdifuz si de focar in ficat

15. Fibro-scan-Evaluarea activitatii histologice si stadiului fibrozei16. EKG- diagnosticarea complicatiilor


14/35


15/35

Biochimia

15.09.1

1

11.09.1

2

13.03.1

3

19.04.1

3

17.05.1

3

12.07.1

3

14.08.1

3

04.09.1

3 Norma

ALT 67,1 35 38,5 42,1 26,6 30,1 30,2 31,7 0-55

AST 91,5 56,6 63,2 86,4 56,9 65,5 80,9 67,1 5-46

GGT 52,8 43,2 51,6 136,4 96,4 117,3 118,6 9-64

FA 104,9 60 31,5 129,8 125,8 242,2 95,7 40-150Bilirubina tot 16,56 7,6 12,4 21,6 15,6 16,9 14,2 21,0 3,4-20,5

Bilirubina

direct2,07 0,3 5,7 10,6 9,7 8,5 11,0 11,1 0-8,6

Protrombina71 73 70-120

Fe seric 21,0 17,2 15,9 26,5 9-31,3

Albumina 39,0 35,0 41,4 32,9 35-50

Amilaza 38,3 55,0 45,3 58,0 28-100

Glucoza 4,5 5,5 5,9 5,7 3,9-5,5Colesterol


16/35

Screening serologic

15.09.11 09.04.12 10.09.12 13.03.13

HBsAg neg neg neg neg

Anti Hb cor

sum

- neg neg -

Anti HCV - poz poz -

Anti HDV - - neg -

10.06.11 10.04.12 09.11.2012 18.02.13 12 s de

tratament

24 s de

tratament(04.09.13)

ARN-

HCV

(copii/ml)

699 788 144 1 455 148 1 990 330 negativ negativ


17/35

Screening serologic (auto-anticorpiispecifici) 13.03.2013

Valorile pacientei Valorile normaleANA 0.088 >0.483

Anti LKM 1.7 >10

AMA 0.7 >10


18/35

FEGDS

22.09.2011- Gastroduodenopatieeritematoas.

17.04.2012- Varice esofagiene gr.I (tip

nodular). Gastroduodenopatie eritematoas.Reflux duodenogastral. Se recomanda controlpeste 5-6 luni.

14.09.2012- Gastroduodenopatie eritematoas

de reflux. 09.09.2013- Varice esofagiene gr.I (tip mixt).

Gastroduodenopatie eritematoas. Refluxduodeno-gastral.


19/35

USG18.03.2013 11.09.2013

Ficatullobul sting

lobul caudatLobul drept

7.56 cm

3.60 cm13.85cm

8.16 cm

3.46 cm13.08cm

Colecist

pereti

6.82 x 2.89 cm, deformat0.3 cm

6.36 x 2.83 cm, deformat

0.51 cm

Pancreas

capcorpcoada

2.87 cm1.57cm1.97 cmConturneregulatEcogenitatedifuz crescutaParenchimneomogen

2.64 cm

1.57 cm1.71 cm

Conturneregulat

Ecogenitatedifuz crescuta

Parenchimneomogen

Splina 17.16x 6.42 cm 17.18x 6.99 cm

Dilatatie vasculara a hilului splenic

Rinichi

dreptsting

10.50 x 4.41 cm12.80 x 5.13 cm

10.66 x 5.35 cm

11.69 x 5.00 cm

Colectii li chidiene abs abs

Concluzia Hepatomegalie pe contul LS. Litiaza biliara.

Pancreas neomogen, hiperecogen.Hepatomegalie din contul ambilor lobi, preponderent pe

contul LS. Splenomegalie importanta cu dilattievasculara in hil. Pancreas neomogen, hiperecogen.


20/35

Sondaj duodenal

Bilaportia A Bilaportia B Bilaportia C

Culoaregalben-aurie

Transparenta Leucocitenu

sunt prezente

Mucusincantitati mari

Cristalenu suntprezente

Lambliinu s-audepistat

Culoaremasliniu Slab tulbure

Leucocite -aglomerari mari

Bacterii - in

cantitati mici

Mucus- in

cantitati mari Cristalenu sunt

prezente Lambliinu s-audepistat

Culoaregalben-aurie

Tulbure Leucocitein

mucus in cantitati

mari

Epiteliu cilindric

in cantitati mici Mucusin

cantitati mari

Cristalenu suntprezente

Lamblii

nu s-au

depistat


21/35


22/35


23/35

Test FibroScan


24/35

Diagnostic difereniat

Criterii de

diferentiere

Valorile

pacienteiHCV C

Ciroz hepatic

etiologie virala

Sdr. Dispeptic + + +

Sdr. Dolor + + +

Sdr. Astenic + + +

Hepto-

splenomegalia

moderat moderat Splenomegalie evidenta

Hepatomegalie sau reducereadimensiunilor ficatului

Sdr. de citoliza ALT 67.1

AST 91.5

ALTAST ALT


25/35


Criterii dediferentie

re

Valorile pacientei HCV C Ciroz hepaticEtiologie virala

Sdr.

Hepatopriv Albumina serica 32.9%

Protrombina 73%

Fibrinogen

Norma

Norma

scade

Sdr. decolestaza

Bilirubina tot 21mmoll/lBIlirubina dir 11.1 mmol/l

GGTP 118.6U/l

GGTP deobicei in

limitele

normei sau

putin

crescuta

Bilirubina tot- cresteGGTP creste semnificativ


26/35


Criterii dediferentiere

Valorilepacientei

HCV C Ciroz hepaticetiologie virala

Markerii

ARN HVC+

Anti HVC+

ARN HVC+

Anti HVCsum+

Anti HVC IgM+

Anti spectruHVC+

HBsAg+

Anti Hbcor+

HBeAg+

Anti HVC+Anti HVD+ etc.

Viremia 1 990 330 + +/-


27/35

Diagnostic difereniatCriterii de

diferentiere

Valorile pacientei HCV C Ciroz hepatic

etiologie viralaUltrasonograf

ia organelorabdominale

Hepatomegalie

din contul ambilor

lobi, preponderent

pe contul LS.

Splenomegalie

importanta cu

dilatatie vasculara

in hil.

Majorarea

dimensiunilor ficatului

Reflexivitate neomogena a ficatului

Majorarea sau micsorarea (in stadii

avansate) a dimensiunilor ficatului

, majorarea dimensiunilor venei porte

si venei splenice

Splenomegalie

Ascita

Scintigrafia Leziuni difuze aleficatului.

Splenomegalie.

Semne indirecte

de hipertensiuneportala

Captareredusa a

izotopului

la nivelulficatului

Captare redusa a izotopului la nivelulficatului, lipsa captarii polului inferior

al lobului drept, majorareaa

dimensiunilor splinei captante siuneori captari extrahepato-splenice


28/35


Criterii de

diferentiere

Valorile

pacientei

HCV C Ciroz hepatic

etiologie virala

Sdr.de

hipertensiuneportala

Varice

esofagiene gr.I(tip mixt).

Splenomegalie

v.porta=10mm

v.lienala=6.6mm

-

v. Porta >12mm

v. Lienala >10mmVarice esofagiene

Varice gastrice

Splenomegalie

capul meduzei

Fibroscan 45 kPa F4 F0-F3 F4 >12.5kPa


29/35

Diagnostic clinic

Ciroz hepatic de etiologie viral HCV, fazaactiv, evoluie progresiv, compensat Child-Pugh A (6 puncte)

Colecistit cronic acalculoas, acutizare Colangit septiclenta

Pancreatit cronic latent

Gastrita cronic tip C n acutizare. Refluxduodenogastral


30/35

Clasificarea prognosticCHILD-PUGH

ScorManifestari 1 punct 2 puncte 3 puncteAscita Absenta Moderata Severa

Encefalopatie Absenta Stadiul 1sau 2 Stadiul3-coma

Albuminemie >35g/l 28-35g/l 50% 40-50%


31/35

Tratament non-medicamentos

Munca cu efort minim.

Excluderea surmenajului fizic i psihic.

Odihna scurt n timpul zilei.

Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiuniificatului, tratamentul balnear.

Alimentaia raional cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dupPevzner) :

1.consumul produselor de origine vegetal

2.consumul de pine, produse din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi

3.folosirea fructelor i legumelor, consumate preponderent n stare proaspt

4.nlocuirea crnii grase i derivailorei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete,

carne de pasre sau carne slabpreparat la aburi sau fiart5.consumul produselor lactate (chefir, brnz, iaurt, lapte acru, telemea) degresate

i nesrate.

Evitarea strict a consumului de alcool.


32/35

Tratament medicamentos

EtiologicSol. Pegasys 180 mcg/s . s/c (24 sptmni)Tab. Copegus (Ribaverin) 1200 mg cte 3 tab.x2 ori/zi (24

sptmni)

PatogeneticSol. Pentoxifin 5 ml+ Sol. NaCl 0,9% - 200 mlx1dat/zi i/v-perfuzii

C. Ursosan 300mg per os1 capsula dimineata, 2 capsuleseara

Tab. Spironolactona 50mg/s 5 zile pe saptamina p/o.Tab. Anaprilin 10mgx1dat/zi (sub controlul FCC i TA) searap/o

Sol. Riboxin 2% - 10,0 ml i/v

Sol. Ceftriaxon 1gx2ori/zi i/v 7 zile

Tab. Odeston 200mgx3ori/zi p/o 1 lunC. Pe sane 1ca s/zi /o


33/35

Recomandri1.Hepatoprotectoare

Acid ursodezoxicolic (Ursosan)-

250mg*2 ori/zi timp de 3 luni

2. Antifibrotice

Pentoxifilina (forma retard)-

400mg pe zi timp de 1 luna3. Corectia hipertensiunii portale:

Spironolactona 50mg dimineata 5 zile pesaptamina

Anaprilina 10 mg seara -

permanent control TA si FCC

4. Tratamentul colecistiteiOdeston 200mg*3 ori/zi1 luna

5.Fermenti

Pangrol10.000 UI 3 ori/zi in timpul mesei-14 zile

6. Sondaje duodenale oarbe

Pronostic:Rezervat, dar daca lum in

consideraie rezultatul negativ alviremiei la 12 saptamini si meninereaacestuia i la 24 saptamini, atunci putemspune ca avem un prognostic favorabil.


34/35

Efecte adverse ale terapiei cu IFN

Manifestri somatice: sindrom pseudogripal,subfebrilitate, mialgii, cefalee, astenie, tulburridigestive, scdereapoftei de mncare, scderea

ponderal, cderea prului Manifestri neuropsihice: insomnie, depresie,iritabilitate, psihoze, labilitate emoional, scdereaconcentraiei;

Manifestri osteo-articulare: artralgii (n special nprimele sptmni de la iniierea tratamentului) Manifestri biologice: leucopenie, trombocitopenie,neutropenie;

Manifestri autoimune: tiroidita autoimun.


35/35

Documents

Caz Clinic Gastro Final