IDENTITAS PASIEN• Nama : NMA• Umur : 45 Tahun 10 Bulan 24 Hari• Jenis Kelamin : Perempuan• Kewarganegaraan : Indonesia• Alamat : Jl Tukad Yeh Aya IX Gang Bima• Agama : Hindu• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Wiraswasta• Status Perkawinan : Menikah• Tgl MRS : 24/11/2015 • Tgl Pemeriksaan : 26/11/2015

ANAMNESISKeluhan Utama :•Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :•Pasien perempuan 45 tahun suku bali beragama Hindu, datang sadar dengan keadaan umum sakit sedang, diantar oleh keluarganya ke Emergensi Kardio Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah pada tanggal 24/11/2015 pukul 22.31 WITA dengan keluhan utama sesak napas. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 1 hari SMRS dan dirasakan memberat kurang lebih 4 jam SMRS. Pasien mengatakan keluhannya memberat pada saat tidur terlentang dan berjalan namun membaik dalam posisi duduk. Sesak dikatakan muncul mendadak dan terus memberat hingga pasien tidak bisa beraktivitas.

• Selain itu pasien juga mengeluh berdebar 3 hari SMRS. Pasien juga mengatakan mengalami demam dan batuk yang muncul bersamaan dengan keluhan berdebar. Batuk disertai dahak putih kekuningan. Pasien juga mengeluh mual, muntah dan pusing sejak 3 hari SMRS. Muntah sebanyak kurang lebih setengah gelas berisikan sisa makan tanpa disertai darah. Keluhan-keluhan lain seperti keringat dingin, dan nyeri dada disangkal oleh pasien

• Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 26/11/2015 keluhan-keluhan seperti sesak nafas dan berdebar masih dirasakan oleh pasien, namun sudah mulai dirasakan membaik. Kesadaran pasien compos mentis. Keluhan-keluhan tambahan lain seperti demam, keringat dingin, mual, muntah, dan nyeri dada tidak dirasakan pasien. BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu•Pasien memiliki riwayat sakit jantung yang baru diketahui kurang lebih dua bulan yang lalu dan sempat dirawat di rumah sakit Wangaya dengan keluhan yang sama dan pada saat itu pasien mengatakan tangan dan kaki nya mengalami pembengkakan. Sejak saat itu pasien rutin kontrol ke poliklinik jantung RSUP Sanglah. •Pasien juga memiliki riwayat stroke pada tahun 2013. Pasien dirawat di RSUP Sanglah selama 10 hari dan masih meninggalkan gejala sisa, yaitu kelemahan separuh tubuh kanan dan suara pelo. •Pasien mengatakan pernah mengalami sakit tenggorokan beberapa kali dan hilang timbul dalam kurun waktu 2 bulan terakhir. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri sendi terutama dibagian kaki sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu.

Riwayat Pengobatan•Sejak pasien terdiagnosis penyakit jantung, pasien rutin kontrol ke poli jantung dan mendapatkan obat berupa Ramipril 1x2,5 mg, Warfarin 1x2mg, Spironolacton 1x25mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Furosemide 40mg setiap 8 jam.

Riwayat Keluarga•Tidak ada riwayat penyakit seperti hipertensi, kencing manis, asthma, dan penyakit jantung dalam keluarga pasien.

Riwayat Sosial•Pasien bekerja sebagai penjahit, pasien jarang berolahraga,tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol. Namun suami pasien seorang perokok.

PEMERIKSAAN FISIKTanda-Tanda Vital (26/11/2015)•Keadaan umum : sakit sedang•Gizi : cukup•Skor Nyeri : 0/10•Kesadaran : Compos Mentis•GCS : 15•Tekanan Darah : 100/70 mmHg•Suhu aksila : 36,2OC•Nadi : 90 x/menit, irregular•Respirasi : 17 x/menit•Saturasi Oksigen : 99% dengan O2 nasal kanul 4 lpm•Berat badan : 75 kg•Tinggi badan : 160 cm

Pemeriksaan Umum•Mata : Conjunctiva anemis -/- , Sklera icteric -/- , Odema palpebrae -/-, Pupil isocore•Leher : JVP: PR+0 cmH2O, Pembesaran Kelenjar (-), Thyroid (-)•Thorax: Pergerakan dada simetris•Jantung : Inspeksi: Iktus kordis : normal (tidak terlihat), pulsasi: apexPalpasi : Iktus kordis : normal, Thrill (-)Perkusi : Batas Atas : ICS II

Batas Bawah : ICS V Batas Kanan : PSL Dextra Batas Kiri : 2 cm lateral dari ICS V MCL S

Auskultasi : Suara Jantung Utama S1 S2 tunggal, ireguler, ekstra systole (-), gallop (-), murmur fase diastolik pada apex kualitas blowing grade III penjalaran ke sekitarnya, opening snap (-), friction rub (-)

• Paru : - Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis,

retraksi (-)- Palpasi : Normal- Perkusi : Sonor/sonor- Auskultasi : vesikuler, rhonki basah halus (+) di

lapang paru dextra, wheezing (-)

• Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-)- Auskultasi : Bising usus (+) normal- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)- Palpasi : Nyeri ketok CVA (-), balottement (-),

Hepar-lien tidak teraba• Ekstremitas : Akral hangat, odema (-), jari tabuh

(-)• Status Neurologis : Hemiparesis flaksid dekstra

grade 4+