22

PSIHOTERAPIE COGNITIV COMPORTAMENTALĂ - CBT

Ce inseamna CBT (Cognitive-Behavior Therapy) ?

Terapia cognitiv-comportamentală este o combinare teoretico-metodologică fundamentată

ştiinţific a terapiei comportamentale cu terapia cognitivă, cu aplicaţii în patologie şi sănătate; aşadar, ea

are, pe lângă un caracter clinic (tratarea bolilor), şi un profund caracter educaţional şi preventiv

(optimizare, promovare a sănătăţii). (Daniel David-Tratat de psihoterapii cognitive si comportamentale, 2006).

Începând cu anii '70, încorporând principiile terapiei comportamentale, terapia raţională a devenit astăzi

terapie raţional emotivă şi comportamentală. Terapia cognitivă a asimilat procedurile comportamentale ca

mecanisme de schimbare a cogniţiilor.

Alte abordări cognitiv-comportamentale:

1. REBT – Terapia raţional emotivă şi comportamentală – Albert Ellis

2. TC – Terapia cognitivă – Aaron Beck

3. CBM – Modificări cognitiv-comportamentale

4. PST – Terapia prin rezolvare de probleme – Arthur Nezu

5. MT –Terapia multimodală – Arnold Lazarus

6. S-F T – Terapia schemelor cognitive – Jefrrey Young

7. ACT – Terapia acceptării şi angajamentului – Steven Hayes

Asumpţii

Evenimentele, în sine, nu ne afectează în mod direct, ci modul în care gândim cu privire la ele (cum

le interpretăm) generează răspusurile noastre cognitive, emoţionale, comportamentale sau fiziologice

Cogniţiile (gândirea) prin care interpretăm/semnificăm evenimentele pot fi identificate

Cogniţiile pot fi schimbate prin tehnici psihologice specifice şi putem schimba răspunsurile

disfuncţionale (dezadaptative) cu unele funcţionale (adaptative)

Principii (fundamente) - Asumpţiile formulate altfel

Problemele psihice sunt răspunsuri dezadaptative învăţate susţinute de cogniţiii disfuncţionale

(dezadaptative/iraţionale)

Factorii generatori ai gândirii disfuncţionale sunt influenţele genetice şi de mediu

Reducerea stresului şi a comportamentelor disfuncţionale se face prin modificarea cogniţiilor

disfuncţionale

Cogniţiile disfuncţionale pot fi identificate şi schimbate

22

Psihoterapie validată ştiinţific – “Terapia cognitiv-comportamentală este prototipul pentru un demers

psiho-terapeutic validat ştiinţific” ( David,D.,2006).

are o teorie bine testată şi susţinută ştiinţific prin studii experimentale;

are eficienţă (cum funcţionează în condiţii de laborator) /eficacitate (cum funcţionează în

practica clinică) stabilită prin studii clinice controlate;

are analize de eficienţă a costurilor atunci când este implementată.

Ca orice sistem psihoterapeutic are două componente majore:

1. componenta teoretică – angajează mecanismele etiopatogenetice implicate în sănătate şi

boală,

2. componenta procedurală – oferă pachete de intervenţie psihoterapeutică.

Componentele actului psihoterapeutic

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) consideră problemele psihologice ca fiind răspunsuri

dezadaptative/disfuncţionale învăţate, susţinute de cogniţii disfuncţionale/iraţionale. Orice răspuns este

considerat ca fiind determinat de prelucrări informaţionale, potenţial amorsate de diverşi stimuli care

persistă ca urmare a întăririlor. TCC este:

terapia cu cea mai solidă bază teoretico-metodologică şi aplicată, fundamentată de mii de studii

experimentale şi clinice;

cea mai răspândită formă de psihoterapie în rândul practicienilor;

cea mai răspândită formă de psihoterapie la nivel academic;

terapia cognitiv-comportamentală este susţinută financiar în mod preferenţial de către casele de

asigurări de sănătate.

22

Ce este CBT ?

combinare teoretico-metodologică fundamentată ştiinţific între terapia comportamentală și terapia

cognitivă

Terapia comportamentală: Orice comportament este determinat de procesări informaționale

amorsate de stimuli și este menținut de consecințele sale

Terapia cognitivă: Reacţiile noastre emoţionale, comportamentale şi psihofiziologice sunt

generate de procesările cognitive

cu aplicaţii în patologie şi sănătate;

are caracter clinic (tratarea bolilor);

are caracter educaţional şi preventiv (optimizare, promovarea sănătăţii).

CBT – Paradigma scientist-practitioner : Ancorare constantă a intervenţiilor terapeutice în

literatura ştiinţifică!

PROTOTIPUL UNUI DEMERS CBT

Sedinţa 1: are rol explorator; în cadrul ei se psihoterapeutul urmărește:

aspecte administrative,

imaginea generală a problemelor pacientului,

educaţie pentru terapie,

crearea unor expectanţe favorabile.

Şedinţa 2: se colectează rezultatele la testele psihologice în vederea interpretării

Psihodiagnostic nosologic

Evaluare psihologică a mecanismelor etiopatogenetice

Tablou clinic: Emoţii

Comportamente

Ce evaluăm? Cogniţii

Manifestări psihofiziologice

Mecanisme etiopatogenetice: Cauzele simptomelor

Şedinţa 3:

Conceptualizarea clinică

Ce problemă are clientul ?

De ce a apărut ?

Ce se poate face pentru a o rezolva?

Lista de probleme

22

Sedinţa 4: această şedinţă şi următoarele se focalizează asupra problemelor de pe lista stabilită,

descompunând fiecare problemă în componente emoţionale şi practice

Tehnici terapeutice conform conceptualizării clinice şi listei de probleme.

După abordarea şi rezolvarea problemelor de pe listă, următoarea secvenţă a psihoterapiei este:

Integrarea şi prevenirea recăderilor

Conceptualizarea generală se face după modelul Stres-Vulnerabilitate :

Eveniment Activator

Vulnerabilitate:

1. Psihologică

2. Biologică

Tablou clinic:

1. Emoţii

2. Comportamente

3. Cogniţii

4.Elemente

psihofoziologice

Filozofia REBT

Identificarea şi modificarea cogniţiilor (credinţelor) iraţionale care generează suferinţă şi patologie şi

înlocuirea lor cu credinţe raţionale care stau la baza unei vieţi psihice sănătoase.

Emoţiile negative şi corelatele lor cognitive

Inferenţele legate de domeniul personal

Tipul credinţei Emoţia Tipul emoţiei

Ameninţare sau pericol Iraţională Anxietate disfuncţională

Raţională Îngrijorare funcţională

Pierdere (cu implicaţii pentru viitor); eşec

Iraţională Trăire depresivă disfuncţională

Raţională Tristeţe funcţională

Încălcarea unor reguli personale (de către sine sau alţii); ameninţarea din partea altora la adresa propriei persoane; frustrare

Iraţională Furie disfuncţională

Raţională Nemulţumire funcţională

Încălcarea propriului cod moral Iraţională Vinovăţie disfuncţională

Raţională Remuşcare funcţională

Trădare din partea altuia (persoana nu merită ceva mai bun)

Iraţională Sentimente de rănire disfuncţională

Raţională Dezamăgire funcţională

Slăbiciuni personale manifestate în public

Iraţională Ruşine disfuncţională

Raţională Regret funcţională

22

Caracteristicile Emoţiilor Negative Disfuncţionale

Au cel puțin una dintre următoarele caracteristici:

Conduc la experiența durerii și disconfortului psihic

Motivează persoana să recurgă la comportamente contrare propriilor interese

Impiedică persoana să se angajeze în comportamente necesare atingerii propriilor scopuri

Caracteristicile Emoţiilor Negative Funcţionale

Au cel puțin una dintre următoarele caracteristici:

Atrag atenția asupra blocajelor în atingerea scopului dar nu demobilizează

Motivează persoana să recurgă la comportamente care conduc la dezvoltarea personală

Incurajează persoana să se angajeze în comportamente necesare atingerii propriilor

scopuri

Modelul ABC (Beck,1976; Ellis1994) pentru intervenţie, terapie şi conceptualizare reprezintă

nucleul tare al practicii REBT

A. (activating events) = eveniment activator (stimuli interni şi externi)- situaţii obiective- gânduri, emoţii legate de acestea- evenimente, gânduri, amintiri din trecut legate de situaţia actuală

B. (beliefs) = convingerile (cogniţii/credinţe) persoanei (elementul cognitiv de prelucrare informaţională)

- se interpun între elementul activator şi consecinţe- mediază modul de percepere a lui A

C. (consequences)= consecinţele procesării cognitive a elementului activator- răspunsuri comportamentale- răspunsuri biologice/fiziologice- răspunsuri emoţionale-

C -uri funcţionale/disfuncţionale

Consecinţele (C-urile) prelucrărilor informaţionale (conştiente sau inconştiente) sunt

adaptative/funcţionale sau dezadaptative/disfuncţionale. Ele se manifestă la trei niveluri: (1) afectiv-

emoţional/subiectiv; (2) comportamental şi (3) psihofiziologic/biologic ; Se face o distincţie clară între

trăirile emoţionale funcţionale (pozitive şi negative) şi trăirile emoţionale disfuncţionale (pozitive şi

negative).

C-urile care derivă din IB - Irrational Beliefs - (rigide, fixe) despre A-uri negative = C disfuncțional C-urile care derivă din RB - Rational Beliefs - (flexibile) despre A-uri negative = C funcțional

Cognițiile raționale vor fi, astfel, responsabile de consecințele adaptative pe când cognițiile iraționale vor

genera răspunsuri/consecințe dezadaptative.

22

Modelul ABCDE (Ellis1994) pentru intervenţie terapeutică

Consecințele, odată generate, vor deveni la rândul lor evenimente activatoare (A) ducând la

producerea unor consecințe secundare prin intermediul cognițiilor raționale și iraționale secundare,

clienții fiind încurajați în disputarea acestor cogniții (D) și înlocuirea lor cu altele funcționale, adaptative (E)

D (disputing) = restructurarea cogniţiilor disfuncţionale şi iraţionale

E (effectives) = asimilarea unor noi cogniţii eficiente, funcţionale şi raţionale în locul celor disfuncţionale

Modelul ABC cognitiv

Modelul ABC Cognitiv (David, 2006)

A) . EVENIMENTUL ACTIVATOR (A) - poate poate fi de tip :

Situaţie externă (eveniment de viaţă) / internă-subiectivă (emoţii, factori biologici,

comportamentali)

Simplu (un zgomot puternic) / complex ( despărțirea de cineva drag)

Subliminal ( nu poate fi perceput conștient) / supraliminal ( poate fi perceput conștient)

Cu dublaj lingvistic / fără dublaj lingvistic

Evenimentul activator (A) nu este direct implicat în determinarea consecinţelor (C), ci cogniţiile (B)

care se interpun între A şi C sunt cele care produc C-urile.

22

B). PRELUCRĂRI INFORMAŢIONALE (B) BELIEFS – Cogniţii

În interacţiunea sa cu mediul, subiectul uman nu este un participant pasiv, el contribuie activ la

reprezentarea ei. Prelucrările informaţionale pot fi analizate, în principiu, printr-o infinitate de criterii. Din

punct de vedere clinic, cele mai importante structuri cognitive sunt următoarele:

I. Descrieri şi inferenţe

II. Evaluări

III. Prelucrări informaţionale inconştiente

B – BELIEFS – sinonimii:

CogniţiiStructuri cognitiveCredinţeConvingeriGânduri automateDistorsiuni cognitivePrelucrări informaţionaleAtitudini Discrepanţe cognitive Expectanțe…..inferențe….evaluări

I. Descrieri şi inferenţe

1. Descrierile = acele prelucrări informaţionale care au dublaj lingvistic şi care reflectă stimulii în

sistemul cognitiv prin propoziţii de observaţie (protocolare)

2. Inferenţe = pornesc de la descrieri, dar trec dincolo de actul perceptiv

Dacă cognițiile descriptive și inferențiale au caracter local, sunt asociate cu A-uri specifice și pot fi

accesate conștient sunt numite gânduri automate. Acestea pot fi funcţionale sau disfuncţionale (nu sunt

susţinute logic sau empiric/dovezi)

Gândurile automate derivă din structuri cognitive generale de tip descriptiv și inferențial, numite

credinţe centrale şi intermediare (Ex. Daca nu faci totul la superlativ atunci nu esti bun de nimic )

Credinţele centrale/intermediare sunt codate în sistemul cognitiv sub forma de scheme cognitive

Descrieri şi inferenţe disfuncţionale (Beck,1976)

1. Gândirea dihotomică2. Inferenţa arbitrară3. Abstracţiunea selectivă4. Minimalizarea şi maximizarea5. Suprageneralizarea (generalizarea excesivă)6. Gândirea emoţională7. Etichetarea8. Personalizarea

Sunt asociate cu psihopatologia = nefuncţionale

22

Cogniţii (credinţe) centrale (Beck)

Eistă 2 cogniții centrale disfuncționale de bază:

Autodepreciere / neajutorare (“indiferent ce fac, sunt fără valoare”)

Autoexcludere / neacceptarea (“indiferent ce fac, oamenii nu mă acceptă şi apreciază”)

Amintim că unii autori au identificat un număr mai mare de cogniţii centrale disfuncţionale (vezi Chestionarul de Scheme Cognitive Young)

Cogniţii (credinţe) intermediare - se dezvoltă din IR centrale

1. Atitudini : E rău să nu fii apreciat de ceilalţi

2. Asumpţii pozitive – cu rol compensator : Dacă lucrez de două ori mai mult decât ceilalţi atunci ei

mă vor aprecia şi nu vor vedea că sunt prost.

3. Reguli cu rol compensator : Trebuie să lucrez mult şi să nu fac greşeli

Gânduri automate care apar în interacţiunea cogniţiilor centrale şi intermediare cu evenimetul activator:

o Nu voi reuşi

o N-are rost să încerc

o Simt că e fără sens

o Orice fac pierd

Exemplu de descriere şi inferenţă(David, 2006)

• Descriere : este ora 22 iar soţia nu a ajuns acasă

• Inferenţă : Faptul că soţia nu este acasă la ora 22 arată că mă înşeală şi nu mă iubeşte

Gânduri automate: sunt un soţ groaznic …..+imagini mentale

Cogniţii descriptive şi inferenţiale (cold cognitions)

Cogniţii evaluative (hot cognitions)

II. Evaluări

Sunt prelucrări de informaţii în legătură cu descrierile şi inferenţele. Pot fi :

raționale (au suport logic, empiric și/sau pragmatic)

22

iraționale (nu au suport logic, empiric și/sau pragmatic)

A.Ellis descrie principalele evaluări asociate cu psihopatologia (nefuncţionale)

1. Trebuie absolutist vs stilul preferenţial

2. Catastrofare vs non-catastrofare

3. Toleranţa scazută la frustrare vs toleranţa crescută la frustrare

4. Evaluare globală vs evaluare contextuală

1. Trebuie absolutist vs stilul preferenţial (DEMANDIGNESS)

Dacă îţi doreşti ceva nu înseamnă că acel ceva trebuie să se şi întâmple (trebuie cu necesitate)

Este de preferat să ….( preferenţial )

Exemple: A. Trebuie să fiu primul, cel mai bun………(EU TREBUIE)

B. Trebuie să fiu respectat de toţi colegii...(CEILALTI TREBUIE)

C. Viaţa trebuie să fie dreaptă…..(VIAŢA)

Alternative ( stilul preferenţial) :

A. Eu prefer şi fac tot ce depinde de mine…

B. Mi-ar place şi fac ce depinde de mine….

Exemple de credinţe absolutiste

o Trebuie să fac întotdeauna lucrurile perfecto Trebuie să reuşesc întotdeauna în ceea ce faco Nu pot suporta să mi se întâmple ceva neplăcuto Nu pot suporta să fiu părăsităo Nu pot suporta să fiu criticată de ceilalţio Sunt incapabil dacă greşesc în lucrurile importanteo Viaţa trebuie să fie uşoară şi lipsită de griji

Alternative raţionale: mi-ar plăcea, aş vrea, este de preferat.

Stilul absolutist generează emoţii disfuncţionale şi produce motivare excesivă asociată cu scăderea

performanţei (Legea Yerkes-Dodson).

2. Catastrofare vs. non-catastrofare - AWFULIZING

Evaluarea unui eveniment negativ ca fiind cel mai rău lucru posibil. Raţional este să evaluăm

evenimentul negativ pe un continuum.

3. Toleranţa scăzută la frustrare vs toleranţa crescută la frustrare – (LOW FRUSTRATION TOLERANCE)

Evaluarea unei situaţii ca fiind intolerabilă şi imposibil de acceptat şi de trăit cu acea situaţie

Raţional -Faptul că nu ne place şi nu o tolerăm nu înseamnă că e imposibil de tolerat

4. Evaluare globală vs evaluare contextuală - (GLOBAL EVALUATION)

Tendinţa naturală de a evalua global (buni/răi, valoroşi/incapabili, dreaptă/nedreaptă). Are la bază un

raţionament inductiv (este ilogică pentru că pornește de la comportamente / fenomene disparate,

22

punctuale). Inclusiv în evenimente pozitive facem evaluări globale iraţionale – consecinţele dezvoltării

stimei de sine.

Soluţia raţională este acceptarea necondiţionată a propriei persoane şi a celorlalţi.

Biblia : pedepseşte păcatul şi nu păcătosul

Idem acceptarea necondiţionată – te accept ca persoană dar nu înseamnă că sunt de acord cu

toate comportamentele tale.

Gândirea de tip întotdeauna sau niciodată

A considera că vei avea întotdeauna eșecuri și niciodată nu vei fi aprobat de persoane semnificative.

Dacă evenimentele de viaţă confirmă iraţionalitate (ex. Toţi colegii mă apreciază) atunci nu apare

tabloul clinic dar se crează un factor de vulnerabilitate. Acest proces iraţional este un factor de

vulnerabilitate, căci dacă în viitor anumiţi colegi nu mă vor aprecia, aş putea ajunge să experienţiez o serie

de emoţii negative. Aşa că observăm din nou că elementul necesar (nu şi suficient) pentru patologie este

discrepanţa dintre ceea ce se întâmplă şi ceea ce dorim noi!

CREDINŢE RAŢIONALE VS IRAŢIONALE

Credinţele raţionale (RB) sunt caracterizate de:

Stilurile preferenţiale, non/absolutiste

Generează emoţii pozitive sau negative (mulţumire, tristeţe, îngrijorare) funcţionale

Sunt flexibile şi nu obstrucţionează scopurile

Credinţele iraţionale (IB)

Sunt absolutiste, dogmatice, rigide

Generează emoţii dezadaptative- disfuncţionale (anxietate, depresie)

Sunt iraţionale deoarece sunt rigide şi blochează scopurile

Criterii de definire a iraţionalităţii/raţionalităţii (flexibilitate vs rigiditate mentală)

REBT consideră că credinţele raţionale – RB - trebuie să îndeplinească următoarele criterii:

1. să fie LOGICĂ Logic=non-absolutist în opoziţie cu Ilogic=dogmatic, rigid

2. să fie PRAGMATICĂ ( se bazează pe fapte)

3. să fie EMPIRICĂ (în acord, consecvent cu realitatea)

Cum apar credinţele iraţionale - IB ?

Albert Ellis vorbeşte despre tendinţa accentuată a oamenilor de a cultiva credinţele iraţionale -IB

Baza biologică uşurează achiziţia şi îngreunează modificarea materialului achiziţionat.

Există o tendinţă înnăscută de a transforma dorinţele şi preferinţele puternice în imperative dar și

capacitatea de a schimba credinţele iraţionale - IR

Orientarea implicită a psihicului spre principiul plăcerii (Freud)

22

Concluzie

Gândirea disfuncţională este determinată în mare măsura genetic, de factori biologici aflaţi în interacţiune

cu variabile culturale.

Credinţele iraţionale sunt variaţii ale celor 3 tipuri de TREBUIE :

1. Aşteptări rigide faţă de sine

2. Aşteptări rigide faţă de ceilalţi

3. Aşteptări rigide faţă de lume/condiţii de viaţă

1. Aşteptări rigide faţă de sine

Trebuie să reuşesc în ceea ce fac şi să fiu aprobat de persoanele semnificative iar dacă nu se

întâmplă asta e îngrozitor

Nu suport să dau greş, sunt o fiinţă groaznică atunci când nu sunt iubit de ceilalţi sau când nu

reuşesc în ceea ce fac

CONSECINŢE: anxietate, depresie, ruşine, vinovăţie

2. Aşteptări rigide faţă de ceilalti

Trebuie ca toţi ceilalţi să mă trateze corect şi frumos iar dacă nu o fac este îngrozitor şi nu suport

asta

Ceilalţi sunt groaznici dacă nu se comportă frumos cu mine şi merită să fie pedepsiţi pentru că nu

fac ceea ce trebuie să facă

CONSECINŢE: furie/mânie, atitudini pasiv/agresive, agresivitate externalizată

3. Aşteptări rigide faţă lume/condiţii de viaţă

Viaţa mea ar trebui să fie aşa cum vreau eu să fie şi dacă nu este aşa atunci mă simt groaznic

Lumea asta este profund nedreaptă ….

Romania este o ţară…..

CONSECINŢE: autocompatimire, procrastinarea, adicţii

Clasificarea credinţelor

Pozitive/Negative

Iraţionale/Raţionale

Generale/abstracte (Toţi oamenii…)

Specifice/concrete (Partenerul meu…)

Formularea credinţelor raţionale - CRITERII

1. Stilul preferenţial Imi doresc, vreau, prefer …..

2. Relevanţa motivaţională Şi fac tot ce ţine de mine….

3. Acceptare …..dar accept că s-ar putea să nu se întâmple

22

O filozofie de viaţă bazată pe acceptarea necondiţionată

Acceptarea necondiţionată a celor din jur

Acceptarea necondiţionată a propriei persoane

Acceptarea necondiţionată a condiţiilor de viaţă

R. Keepling (curaj, putere, înţelepciune)

Funcţii ale prelucrărilor informaţionale

Prelucrările informaţionale sau, altfel spus, comportamentele interiorizate reprezintă conceptualizarea

cogniţiilor. Ca funcţii, amintim:

Unele au rolul de mecanism de coping atunci când urmează un A ( eveniment activator) de tip

stare

afectivă şi urmăresc să moduleze starea afectivă

Mecanismul de coping nu este o structură cognitivă ci o funcţie pe care o dobândeşte o structură

cognitivă atunci când modulează o stare afectivă

Exemple : O stare afectivă negativă poate genera autodepreciere (sunt incapabil) care poate fi compensată

prin coping de tipul: Dacă lucrez de două ori mai mult ca şi ceilalţi atunci voi avea şi eu o performanţă

bună; totul trebuie să fie perefect ! = perfecţionistul Vulnerabilitate la stres şi aglomerare de sarcini

C. CONSECINŢE(C)

Consecinţele procesării cognitive a evenimentelor, şi anume: răspunsuri afectiv-

emoţionale/subiective, comportamentale, psihofiziologice/biologice. Pot fi adaptative şi dezadaptative.

Se manifestă la trei nivele:

1. subiectiv-afectiv

2. comportamental

3. biologic/fiziologic

Consecinţele interacţiunii acestor nivele şi prelucrările informaţionale asociate tulburări psihice DSM IV

experienţe integrative

Consecinţe emoţionale ale credinţelor (B-urilor)

Funcţionalitatea/disfuncţionalitatea emoţiilor este dată de experienţa subiectivă, cogniţiile

asociate (convingeri raţionale versusiraţionale) şi consecinţele lor.

Consecințele emoționale negative și pozitive funcţionale provin din credinţe raţionale (RB)

• Pot fi pozitive sau negative , adaptative/funcţionale sau dezadaptative/disfuncţionale

• Emoţii negative funcţionale: tristeţe, dezamăgire, regret, nemulţumire

• Mobilizeaza individul pentru a modifica situatia

22

• Există şi emoţii pozitive dezadaptative (mândria, trufia, vanitatea, încredere în sine

exagerată)

Consecințele emoționale negative și pozitive disfuncţionale provin din credinţe iraţionale (IB)

Credinţele absolutiste nu duc automat la emoţii disfuncţionale dar vulnerabilizează (atunci când

nu obţii răspunsul sau consecinţa dorită). Uneori meritele se judecă după altitudinea scopurilor şi nu după

finalitate.

Exemple de emoţii negative dezadaptative: Depresie, Anxietate, Panică, Vină, Agresivitate

Cele 4 niveluri de analiză ale subiectului uman :

1. nivelul cognitiv - procesele informaţionale şi conţinutul acestora

2. nivelul comportamental -comportamentul operant reprezentat, în special, de comportamentele

motorii învăţate, aflate sub control

3. nivelul psihofiziologic – toate modificările ce au loc în organism pe plan fiziologic şi anatomic

4. nivelul afectiv-emoţional/ subiectiv - trăirile subiectului, descrierea propiei experienţe afective

PROCEDURILE/TEHNICILE DE INTERVEN Ţ IE TERAPEUTIC Ă

Acestea vizează următoarele niveluri:

1) cognitiv (cum ar fi modificarea cogniţiilor disfuncţionale/iraţionale);

2) comportamental (de exemplu, modificarea comportamentelor dezadaptative);

3) psihofiziologic/biologic -modificări biologice prin tehnici de psihoterapie (de exemplu,

relaxare) şi medicale

1) TEHNICI DE INTERVENŢIE LA NIVEL COGNITIV

I. Tehnici de IDENTIFICARE a gândurilor dezadaptative

Întrebări directe

Imagerie dirijată

Joc de rol

Observarea reacțiilor pacientului în cursul terapiei

Înregistrarea zilnică a gândurilor automate

Inferența terapeutică

22

Asocieri libere

Prin desen, joc, povești…

a) Întrebări directe

Pentru a identifica mai uşor gândurile automate care generează răspunsurile, este indicat să

structurăm întrebările astfel încât să amorsăm gândurile care apar şi generează răspunsul anxios:

- La ce te gandesti astfel incat acel gand te face anxios ?

- Ce-ti trece prin minte atunci cand esti anxios ?

b) Tehnica imageriei

Dacă pacientul nu reuşeşte să-şi identifice gândurile automate , el este rugat să-şi amintească şi

apoi

să-şi imagineze, cât mai real, o situaţie în care apar probleme.

- Inchide ochii şi relaxează-te. Imaginează-ţi că eşti în faţa clasei şi incepi prezentarea. Ce vezi ?

Descrie ce se întâmplă.......

c) Jocul de rol

Această tehnică îl va ajuta pe pacient să-şi conştientizeze gândurile care îi afectează performanţa în

viaţa de zi cu zi. Este indicată atunci când are probleme de interacţiune socială sau nu reuşeşte să

conştientizeze automat.

Terapeutul joacă rolul unei persoane reale iar clientul joaca propriul rol, el învață rolul cerând detalii

clientului

Persoanele evitante sau cu anxietate socială au dificultăţi de a conştientiza gândurile automate!!!

Prin această tehnică se poate învăța și asertivitatea.

d) Tehnica observării clientului

La schimbarea stărilor psihologice – intreabă-l ce gândește atunci, astfel gândurile automate sunt

identificate „pe viu".

e) Tehnica înregistrării zilnice a gândurilor automate

f) Tehnica inferenței terapeutice

În cazul în care gândurile automate într-o situaţie-ţintă nu pot fi identificate (subiectul are

sentimentul că ştie, dar îi este greu să verbalizeze sau verbalizează parţial), terapeutul, pe baza

informaţiilor culese despre situaţia-ţintă şi despre reacţiile clientului, elaborează împreună cu acesta

gândul automat probabil. Este o tehnică non-directivă si nu presupune impunerea unui punct de vedere.

Verifica ipoteza ta!

- Hai să vedem ce gânduri ar putea face pe cineva să se simtă aşa când are de ieşit la tabla ? ……(le

construim impreună sau încet îi sugerezi câte o variantă, fără a-i oferi răspunsuri)

IMPORTANT!!

22

NU ÎNCEPE RESTRUCTURAREA COGNITIVĂ PÂNĂ NU TE CONVINGI CĂ CLIENTUL ÎNŢELEGE MODELUL ŞI

RELAŢIA DINTRE GÂNDURI ŞI EMOŢII

RESTRUCTURAREA COGNITIVĂ NU E UN SCOP IN SINE ci un mijloc de a contura tabloul clinic, mizând pe

faptul că pacientul alizează legătura Credinţe/cogniţii – Consecinţe/ răspunsuri emoţionale

Exemplu : T: Altfel spus, atunci când strigă la tine, te înfurii…P : Da..T: Dacă 100 de oameni ar fi în

situaţia respectivă, crezi că toţi s-ar înfuria ?...P: Nu toţi. Unora nu le-ar păsa….T: Din ceea ce îmi spui

înţeleg că nu evenimentul în sine înfurie, ci modul în care noi ne raportăm la el ne infurie. Unora le pasă,

altora nu. înţeleg bine?...P: Da, cred că da…………

MODIFICAREA gândurilor iraţionale (Restructurarea cognitivă = Disputarea)

În terapia cognitiv-comportamentală, tehnicile de modificare a conţinuturilor informaţionale

disfuncţionale şi/sau iraţionale sunt extrem de diverse. Secvențele acestei restructurări sunt:

1. Identificarea şi evaluarea intensităţii unei emoţii negative (anxietatea pe o scală de la 1-10)

2. Conştientizarea faptului că nu situaţia mă face anxios ci felul în care gândesc despre ea (alţi oameni în

aceiaţi situaţie sunt OK)

3. Identificarea credinţei iraţionale care stă în spatele emoţiei

Trebuie să fiu perfect în această situaţie.

Mi-e frică să nu greşesc şi astfel să mă fac de râs.

Ar fi groaznic şi n-aţ suporta asta.

4. Disputarea credinţei iraţionale

Intrucât acest mod mă face să mă simt neplăcut…… îmi este util să gândesc aşa ?

Unde scrie că eu trebuie să fiu perfect în tot ce fac ?

Nimeni nu este perefct în tot ce face !

Dacă am greşit în trecut, este normal să cred că nu voi mai greşi niciodată în viitor ?

Care este definiţia experienţei/greşelii ?

5. Modificarea credinţei iraţionale

Imi doresc mult să fac faţă cât mai bine situaţiei şi mă străduiesc să fie astfel dar nu

întotdeauna lucrurile se vor întâmpla cum vreau eu .

6. Intărirea credinţei raţionale (RB)

De câte ori sunt anxios încerc să identific ce anume gândesc pentru a fi aşa şi să înlocuiesc

acea credinţă cu una raţională.

TEHNICILE CLASICE ALE TERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE

de modificare a gândurilor automate sunt:

22

1. Tehnici logice - au ca fundament raţionalismul. Prin acestea se modifică conţinutul informaţional

disfuncţional şi/sau iraţional al pacientului, bazându-se pe identificarea inconsistenţelor logice în gândurile

acestuia

Cunoștințele valide sunt doar cele logic consistente

Sursa cunoașterii: raționamentul deductiv care pornește de la adevăruri universale

Realitatea absolută se ascunde dincolo de cea perceptuală și poate fi cunoscută doar cu ajutorul

logicii

Ex.: Doar pentru că spui trebuie nu înseamnă că se va şi întâmpla ….Diferenţa dintre <de ce trebuie> vs

<de ce e preferabil>….Nu există nici un „trebuie”

Unde este logica acestei convingeri ?

2. Tehnici empirice - au ca fundament empirismul (Berkeley, Hume şi Locke); asumpţiile fundamentale

sunt:

- Cunoștințele valide sunt cele care corespund realității obiective

- Sursa cunoştinţelor noastre este raţionamentul inductiv, pornind de la experienţa cotidiană

- Existenţa unei singure realităţi stabile- Explorarea dovezilor care susțin cognițiile pacientului - Operaționalizarea etichetelor atribuite- Unde scrie..? Ce dovezi ai …?

3. Tehnici pragmatice - au ca substrat pragmatismul şi constructivismul. În terapia cognitiv-

comportamentală, pragmatismul/constructivismul avansează ideea că tulburările psihice sunt expresia

faptului că sistemul de credinţe al subiectului nu mai este funcţional/raţional.

- Criteriul important: utilitatea ( se mai numesc și tehnici funcționale)

- Analiza costuri-beneficii ale gândului : La ce-ţi foloseste…..Ce costuri ai suportat gândind aşa…/

Ex. Sunt o mamă rea….

Gândurile care nu sunt utile generează probleme şi, în consecinţă, ele trebuie înlocuite cu altele

utile de preferinţă corecte şi logice şi/sau empirice.

4. Tehnici metaforice - înlocuiesc indirect, prin intermediul metaforelor, gândurile disfuncţionale şi/sau

iraţionale cu unele funcţionale şi/sau raţionale.

- literatură, povești, cântece, poezii

Exemplu: Poezii care promovează un stil cognitiv funcţional şi raţional :

- „...De poţi să nu-ţi pierzi capul când toţi în jurul tău şi l-au pierdut pe-al lor găsindu-ţi ţie vină/De poţi,

atunci când toţi te cred nedemn şi rău, să nu-ţi pierzi nici o clipă încrederea în tine.. („Dacă", Rudyard

Kipling, 1895);

Exemplu: Poezii care promovează un stil cognitiv disfuncţional şi iraţional :

- „..Pe umeri pletele-i curg../Mlădie, ca un../Cu şorţul negru../O pierd din ochi.../Şi când o văd,

îngălbenesc/Şi când n-o văd, mă-mbolnăvesc/../Vin popi de mă dezleagă..." („Numai una", George Coşbuc)

22

5. Tehnici umoristice/ ironice - Umorul şi ironia, chiar şi autoironia, incluzând uneori chiar limbajul mai

colorat, sunt vehicole importante ale schimbării cogniţiilor disfuncţionale şi iraţionale.

Exemplu: (Umor şi ironie) …..Pacient: Când am starea de panică mă gândesc că voi muri….Terapeut

(repetând un aforism al lui Blaga): îmi închipui că a muri este un chin atât de greu, că fiecare mort ar trebui

felicitat pentru această ispravă!

6. Tehnica imageriei emotive – Folosește situaţii imaginare, simulând situaţii concrete de viaţă şi duc la

schimbări eficiente în gândire, care, apoi, se generalizează în viaţa reală.

- Expunerea in vitro la diverse situații

- Experiențierea emoțiilor negative funcționale vs. disfuncționale

- Pentru evenimente anticipate

Utilizarea cogniţiilor funcţionale şi/sau raţionale prin repetare în limbaj intern înainte şi/sau în timpul

situaţiei problematice, chiar în situaţii concrete de viaţă, are rol de coping (de „pilulă psihologică"),

facilitând adaptarea subiectului.

7. Experimente comportamentale –constau în prescrierea de diverse sarcini comportamentale, pentru

restructurarea cogniţiilor pacientului şi apoi pentru asimilarea cogniţiilor funcţionale/raţionale

- Shame attack (de ex : se cere subiectului să execute un comportament prin care se expune la un

risc controlat şi prin care se face de râs în public – să cânte cu voce tare în autobus)

- Distragere atenţională ( ex: dacă la debutul unui atac de panică pacientul se orientează asupra

unor sarcini comportamentale –ex.: sună un prieten - şi/sau cognitive ), atunci cogniţia catastrofică poate

să fie blocată.

8. Tehnici cognitiv-comportamentale de blocare a influenţei informa ţ iei false sau dezadaptative asupra

comportamentului. Se aplică atunci când pacientul recunoaște cognițiile disfuncționale, dar acestea

continuă să îl afecteze :

a. Anticiparea rațională

- Anticiparea influenței pe care informația falsă ar putea să o aibă asupra comportamentului nostru

b. Restructurarea globală

- Sub hipnoză sau prin imagerie dirijată

- Se cere pacientului să uite toată informația despre un eveniment (inhibarea schemei cognitive)

- Se formează o nouă schemă cognitivă care conține numai informația adevărată

c. Tehnica informa ţ iilor alternative ş i incompatibile în acest caz, pentru a evita influenţa

informaţiilor false asupra comportamentului, subiectului i se dă instrucţiunea de uitare intenţionată

facând referire la această informaţie, dublată de oferirea unor informaţii adevărate şi incompatibile cu

informaţia falsă.

CUM DISPUTĂM?

1. Disputarea “nevoilor absolute”

22

- Explicarea diferenței dintre “a prefera” și “a avea neapărat nevoie”

Ex: identificați nevoile umane reale (hrană, apă). Succesul și aprobarea sunt lucruri de care oamenii au

nevoie pentru a supraviețui?

“deşi aş prefera să am succes, nu trebuie neapărat să am succes”

“deşi prefer să fiu plăcut şi aprobat, nu am neapărat nevoie şi fiu plăcut şi aprobat”

Mă cert cu soția tot timpul …. chiar tot timpul?

Nimeni nu mă ascultă niciodată….Niciodată?

Trebuie să reușesc în tot ce fac…nu înseamnă că dacă îţi doreşti se şi întamplă …..

De ce trebuie să fii cel mai bun ? De ce e preferabil să fii cel mai bun ?

!!! Nu exista in Univers nici un TREBUIE cu necesitate

2. Disputarea auto – evaluării globale negative

- Care sunt trăsăturile tale pozitive și negative?....dacă s-a întâmplat ceva rău (ex: o notă slabă) ți-ai

pierdut toate calitățile pozitive?

- Imperfecţiune umană: a face greșeli face parte din natura umană, nu are sens să ne gândim “nu

trebuie să fac greșeli” pentru că greșelile sunt inevitabile

- Acceptarea necondiţionată

3. Disputarea toleranţei scăzute la frustrare

Exemplu: “nu pot suporta” înseamnă literalmente că el nu poate exista, nu poate trăi în prezența

evenimentului activator negativ : “ei bine, ai vreo dovadă că nu poţi supravieţui în prezenţa/absenţa......?

Te va ucide acest lucru? Vei leşina? Ai supravieţuit până acum?”

4. Disputarea “catastrofării”

- Utilizați “scala catastrofelor”

a) Alege un moment în care te-ai simţit de 8, 9 sau 10 şi scrie-l

b) Apoi gândeşte-te la nişte lucruri care ţi s-ar întâmpla ţie sau în lume pe care tu le consideri

catastrofale, foarte rele, rele şi mai puţin rele

c) Gândeşte-te iar la evenimentul negativ. În care dintre categorii l-ai pune acum? Ar fi tot o

catastrofă?

5. Disputarea “evaluării globale negative a altei persoane”

- Toate ființele umane, incluzând adulții și copiii, fac greșeli

- Nimeni nu este perfect

- Greșelile nu îi anulează unei persoane calitățile pozitive

- Persoana nu este același lucru cu performanța

- Oamenii nu sunt în totalitate răi datorită greșelilor pe care le fac

22

2) TEHNICI DE INTERVENŢIE LA NIVEL COMPRTAMENTAL

Aceste tehnici vizează direct modificarea comportamentelor operante, conceptualizate în cadrul

modelului ABC.

I. Tehnici de accelerare a comportamentului - vizează creşterea ocurenţei unui comportament

operant-ţintă.

a. Prin modificarea consecinţelor

- Tehnica î nt ă ririi pozitive : Un comportament operant urmat de o întărire pozitivă îşi

creşte ocurenţa. Tipuri de întăriri pozitive :

întăriri primare: hrană, sex etc.

întăriri secundare (prin asocieri cu întăririle primare): obiecte materiale (jucării,

cadouri etc.), activităţi frecvente( jocul cu jucăria preferată..), sociale ( atenţie, laudă), feedback …

- Tehnica î nt ă ririi negative : Un comportament operant care reduce o pedeapă îşi creşte

ocurenţa sau când ocurența comportamentului crește prin faptul că previne apariția unei pedepse –

tehnica evitării (ex. fobii)

- Tehnica aproxim ă rii succesive (shaping/chaining) :Uneori, comportamentul pe care dorim

să-l întărim nu există în repertoriul obiectului. El poate fi construit (aproximat treptat), pornind de la

comportamentele actuale ale persoanei. Shaping-ul se referă la „aproximarea succesivă" a unui astfel de

comportament.

Exemplu: împărţirea pe secvenţe care există deja în repertoriul pacientului:

Prinderea lingurii în mână-→ luarea supei cu lingura-→ ridicarea lingurii la gură-→ introducerea supei în

gură.

- Tehnica model ă rii : Uneori, un comportament poate fi învăţat fără a-l experienţia direct

observându-l în cazul altor persoane, tip de învăţare numit de Albert Bandura „învăţare vicariantă".

- Tehnica Premack: Premack este numele autorului acestei tehnici. Ideea de bază este că

activitate cu frecvenţă mai mare poate funcţiona ca întărire pentru o frecvenţă redusă, a cărei frecvenţă

dorim să o creştem . Exemplu: Copilul poate merge la joacă (comportament frecvent), doar dacă îşi face

mai întâi temele (comportament cu frecvenţă mică).

22

- Tehnica contractului : stabileşte explicit modul de relaţionare reciprocă:

(1) care este comportamentul-ţintă al fiecărei părţi;

(2) care sunt consecinţele executării/neexecutării lui.

b. Prin modificarea antecedentelor. Accelerarea unui comportament poate fi stimulată prin

manipulări ale antecedentelor acelui comportament

- Tehnica amorsajului (prompting) stimul – î nt ă rire : Manipulând stimulii discriminativi din

mediu și consecințele, putem manipula deschiderea operațională și comportamentele (ex. organizarea

mediului

- Tehnica amorsajului proceselor informaţionale : Conform regulii de intervenţie

comportamentală, procesările informaționale sunt amorsate de stimuli externi sau interni.

- Tehnica controlului guvernat de reguli : regula dobândeşte funcţia de stimul

discriminativ pentru comportamentul operant pe care dorim să-l producem. Exemplu: regula „Dacă îţi faci

temele, te las la joacă" este un stimul discriminativ pentru comportamentul operant de „a face temele"

II. Tehnici de decelerare a comportamentului

a. Prin modificarea antecedentelor:

- Tehnici de control al stimulilor (ex. comportamentul de a mânca în exces)

- Tehnici de control al prelucrărilor informaţionale (autoeficacitatea și expectațele)

b. Prin modificarea consecinţelor:

- Tehnici de terapie consecvenţială

Tehnica extincţiei – înlăturarea întăririlor pozitive

Tehnica pedepsei - Să urmeze imediat comportamentului

- Să fie marcată de un avertisment

- Să fie nonagresivă

- Să fie intensă

- Să fie întărit comportamentul opus

- Comportamentul să nu primească alte întăriri pozitive

Tehnica “time-out”

Tehnica saţierii

Tehnica penalizării – prin eliminarea unui privilegiu

Tehnica excesivei corecţii – solicitarea de reparații pentru daunele produse

Tehnica paradoxală – amplificarea voluntară a frecvenței comportamentului

operant cu scopul de a declanșa simptomatologia.

- Tehnici de terapie aversivă:

Tehnica stimulării aversive directe

Tehnica stimulării aversive simbolice

22

Tehnica stimulării aversive în imaginar

Tehnica “thought stopping” - Identificarea gândurilor intruzive

- Neutralizarea emoțională prin flooding

- Tehnica “stop-nu te mai gândi”

3) TEHNICI DE INTERVENŢIE LA NIVEL BIOLOGIC

Procedurile urmăresc modificări la nivel psihofiziologic fie în sensul echilibrării balanței vegetative-

răspunsul de relaxare, fie în sensul dezechilibrării acesteia. Procedurile au două funcții:

1. modificarea prelucrărilor informaționale și/sau

2. modificarea directă a manifestărilor biologice

a. Proceduri de relaxare

Antrenamentul autogen : pe fondul relaxării musculare, sunt repetate formule verbale

specifice (exercițiul greutății, căldurii, al răcorii frunții, etc.). Vezi exerciţiile din Anexa 1!

Relaxarea progresivă Jacobson : alternarea relaxării și tensionării principalelor grupe de

mușchi, până la atingerea relaxării

Tehnica biofeedback : utilizarea unor instalații electronice pentru detectarea și

amplificarea

unor procese fiziologice inconștiente care devin indirect conștientizabile și controlabile

Tehnica de control al respirației : (toracică vs. abdominală, în pungă). Utilă în atacurile

de panică . Respiră usor si lent pe nas- 3-4 sec. inspiraţia- 4 sec. apnee- 4 sec. expiraţie

b. Proceduri de activare fiziologică

Tehnica hiperventilației : respirație adâncă, pe gură, cu frecvență mare, timp de 1-2

minute, până la apariția hiperventilației și a simptomelor asemănătoare celor declanșate în crizele

anxioase

Tehnica aplicării tensiunii : contractarea grupelor musculare după modelul descris în

relaxarea progresivă Jacobson în tulburările cu reacții vagale

c. Tehnici de modificare a comportamentelor respondente

Tehnica expunerii (flooding): expunerea la stimulul fobic și experiențierea timp

îndelungat a stării de anxietate, până la apariția inhibiției de stingere

Tehnica implozivă : similară cu tehnica expunerii, cu diferența că stimulul fobic este

exagerat în intensitate sau frecvență, până la inhibiția de stingere și/sau inhibiția de protecție

Tehnica desensibilizării progresive : expunerea inițial in vitro și ulterior in vivo la stimuli

22

anxiogeni gradați ca intensitate pe fondul unei stări de relaxare până când stimulul anxiogen este asociat

cu un nou răspuns, incompatibil cu reacția anterioară

Tehnica expunerii gradate : similară tehnicii desensibilizării progresive însă

implementată nu cu tehnici de relaxare ci cu comportamente naturale ale pacientului

d. Proceduri multimodale

Sugestia, hipnoza ş i hipnoterapia

Proceduri meditative Meditaţii de tip concentrativ: atenția este focalizată asupra unui

obiect predeterminat (de exemplu, un sunet, o imagine, o rugăciune) iar distractorii sunt minimizati

Meditaţii de tip mindfulness: atenția nu este focalizată asupra ceva anume, lasând contemplativ să se

exprime toate experiențele pe care le avem.

PERSPECTIVA GENERALĂ ASUPRA TEORIEI REBT

REBT este o abordare structurată a demersului de rezolvare a problemelor emoționale, în care

terapeutul adoptă o atitudine activ-directivă pentru a-și ajuta clienții.

REBT este o terapie multimodală (utilizează tehnici cognitive, comportamentale, de intervenție la

nivel biologic/fiziologic etc)

SECVENŢELE REBT

1. Centrați-vă pe probleme specifice de viață

2. Definiți și stabiliți împreună problema țintă

3. Evaluați C-ul

4. Evaluați A-ul

5. Identificați și evaluați problemele emoționale secundare

6. Clarificați legătura B și C

7. Evaluați convingerile clientului (B-ul)

8. Stabiliți legătura dintre B și C

9. Disputați IB-ul

10.Pregătiți clientul pentru a-și adânci încrederea în RB

11.Incurajați clientul să pună în practică ce a învățat

12. Verificați sarcinile pentru acasă

13. Facilitați procesul de producere a schimbării

1. Centraţi-vă pe probleme specifice de viaţă

Cu ce problemă doriți să începem ?

Ce vă deranjează cel mai mult în viața Dvs. acum ?

Ce faci când nu-și poate identifica o problemă ?

• Să caute emoții și comportamente pe care vrea să le întărească sau să le diminueze

22

• Ce dorește să obțină în urma terapiei ?

• Jurnal de probleme

2. Definiţi şi stabiliţi împreună problema ţintă

Distincția dintre probleme emoționale vs probleme practice (lipsa banilor, lipsa slujbei)

Terapia este centrată pe probleme emoționale (chiar dacă uneori ele sunt consecința unor aspecte

practice de viață)

!NU SCHIMBA ENF (emoții negative funcționale) cu EPF(emoții pozitive funcționale) ci schimbă

doar

END(emoțiile negative disfuncționale)

Operaționalizați probleme neclare (soția mea este o pacoste; sunt varză etc)

• Ce face soția ta ca tu să spui că-i o pacoste ?

• Ce simți tu când ea se comportă astfel ?

Schimbă C-ul nu A-ul (înainte de strategii rezolutive pentru A ajută-l să schimbe C-ul și să înțeleagă

că asta îl va ajuta apoi să schimbe A-ul)

Evaluează problema țintă cât mai precis și concret (pentru a dobândi precizie în exprimare

întreabă-l Când s-a intamplat A-ul ultima dată ? ) . Blocajul in identificarea exemplelor poate semnifica

prezența unei probleme emoționale secundare față de problema emoțională primară.

Nu accepta să formuleze obiective în exprimarea unei END (emoții negative disfuncționale) mai

puțin intense (Ex:Vreau să fiu mai puţin depresiv)

Nu accepta scopuri care vizează neutralitatea, calmul în situații negative (nu-l încuraja să nege

existența dorințelor)

Nu accepta experiențierea unor EPF în situații negative (nu-l ajuta să schimbe A-ul : Iţi pierzi slujba

şi eşti happy – nu te ajută să găseşti alta)

Vreau să fiu fericit !!! (exprimarea în termeni vagi)

3. Evaluaţi C-ul

!!! Problema emoțională a clientului = END

Atentie la limbajul clientului și la etichete lingvistice: negru la suflet, sfâşiat de durere....

!!! C-urile pot fi emoţii sau comportamente (fumatul, addicţiile, procrastinarea, comportamente evitante)

!!! Incepe cu C-uri emoţionale care-l vor ajuta să evite END (comportamentele dezadaptative sunt chiar o

consecinţă a END)

Clarificați C-ul (imagerie, joc de rol, tehnica scaunului liber)

Uneori frustrarea poate fi A

• Dacă e suportabilă poate fi o ENF

Verificați motivația de a schimba C-ul

• Vezi dacă înțelege rolul dezadaptativ al END și legătura cu comportamentele

22

dezadaptative: Ce faci când simţi astfel ? Cum ar fi dacă în loc de furie ai simţi doar nemulţumire ?

Evitați capcanele de evaluare a C-ului

• Nu pune întrebări care sugerează relația cauzală A-C

• Cum te face să te simţi soţia atunci când….. (???)

• Cum te simţi în această situaţie ? OK

• Mă simt rău, supărat, nenorocit, varză, prins în capcană, respins !!!! ATENŢIE la ABC=ul

emoţiilor

4. Evaluaţi A-ul

Identificați partea din A care amorsează B-ul

• Exemplu: Anxietatea la aflarea sarcinii de a prezenta un referat în fața clasei

Terapeutul -Ce anume din asta te sperie ?

Clientul -S-ar putea să nu mă descurc foarte bine

Tp. - Hai să presupunem că aşa va fi. Ce îţi provoacă anxietate când te gandeşti la asta ?

Cl. – Profesorul îmi va da o notă proastă

Tp.- Să presupunem că aşa va fi. Ce este aşa de înfricoşător în asta ?

Cl. - S-ar putea să rămân corigent.

Tp.- Şi dacă ai rămâne corigent ?

Cl. – Aoleu, păi n-aş putea da ochii cu tata.

Tp.- Păi, dacă i-ai spune tatălui tău că ai ramas corigent, ce crezi că ar fi înspăimântător ?

Cl. – Il văd deja distrus.

Tp.- Şi cum te-ai simţi dacă s-ar întâmpla asta ?

Cl. –Vai, ar fi groaznic! şi nu suport să-l văd pe tata plângând. Mi-ar fi milă de el.

Tp.- Hai să presupunem că-i spui tatălui tău că ai rămas corigent şi el nu s-ar supăra. Ar

influenţa cu ceva asta teama ta de a face prezentarea în faţa clasei ? (Raspunsul DA = evaluarea corecta a

problemei)

Pentru început considerați că A-ul este adevărat

• Chiar dacă A-ul este o distorsiune majoră a realității nu-l disputați de la început ci lăsați să

vadă B-ul despre A-ul care a condus la C

• In exemplul anterior e mai puțin important dacă A-ul e faptul că tatăl s-ar simți indurerat,

ci e mai important de a-l lăsa să creadă asta pentru a stabili relația dintre B și C ăn legătura cu A-ul.

Evitați capcanele de evaluare a A-ului

• Nu cereți prea multe detalii despre A (se îndepărteză de demersul de rezolvare de

probleme)

• Nu-l lăsați să descrie A-ul în termeni vagi (Şeful s-a purtat urât / Şeful m-a făcut incapabil)

• Nu-l lăsați să vorbească despre mai multe A-uri în același timp

22

5. Identificaţi şi evaluaţi problemele emoţionale

Identificați emoția secundară (Cum te simţi faţă de faptul că eşti anxios ?)

De multe ori e mai util să începem să lucrăm pe emoția secundară (frica de frică – anxietatea

secundară) = normalizare, depatologizare

6. Clarificaţi legătura dintre B şi C

Utilizați alte exemple care nu au legatură cu problema clientului (ex. metafore, povești, exemple –

povestea cu cei doi prieteni care sunt disponibilizați)

7. Evaluaţi B-ul

Evaluați toate formele convingerilor IR (TREBUIE , catastrofarea, toleranța scăzută, ev. globale)

Nu uitați că ele pot avea 3 forme: așteptări rigide față de sine, ceilallți și lume/viață

Folosiți întrebări deschise sau bazate pe teorie:

• Ce anume ți-ai spus?

• La ce te gândeai atunci ?

• Ce ți-a trecut prin minte ?

• Ce așteptări aveți ?

• Ce fel de om v-ați gândit că sunteți ?

8. Stabiliţi legătura dintre convingerile iraţionale şi C

Orientarea clientului spre descoperirea relației și nu explicarea directă (ex.povestea cu cei doi șomeri)

Dacă 100 de oameni ar fi în situaţia asta toţi ar simţi furie ? De ce crezi…?9. Disputarea IB

Vezi tehnicile de restructurare cognitivă

10. Pregătiţi clientul pentru a-şi adânci încrederea în RB

Încrederea superficială în RB nu duce la schimbare

Abordați problematica: Ce gândesc vs Ce simt

11.Incurajaţi clientul să pună în practică ceea ce a învăţat

Sarcini cognitive• Să convingă o altă persoană• Să exerseze afirmații raționale înainte de un A negativ

Sarcini de imagerie• Să schimbe o END cu o ENF în timp ce-și imaginează cât mai viu A-ul perturbator

Sarcini emoționale• Disputarea unor IB

Sarcini comportamentale• Expunerea

12.Verificaţi sarcinile pentru acasă

În prima parte a ședinței = verificarea sarcinilor

Începeți cu teme ușoare (ABC-ul emoțiilor)

22

13.Facilitaţi procesul de producere a schimbării

Sarcini diferite pentru aceiași IB

Modelul non-linear al schimbării

• Frecvență• Intensitate• Durată

SARCINILE (TEMELE) PENTRU ACASĂ

REBT promovează idea că mare parte din schimbare are loc în viaţa de zi cu zi şi mai puţin în

şedinţele de terapie, drept urmare se dau clientului TEME DE CASĂ.

Faza finală constă în ajutarea clienților să practice abilitățile achiziționate în situații problematice

în mediul lor natural. Acestea îi ajută pe clienți să treacă de la faza de insight la practicarea activă și

aplicarea noilor modalități de a gândi, simți și comporta.

Fiți pregătiți pentru “uitarea” sau alte motive pentru nerealizarea temelor săptămânale.

Exemple de teme cognitive

1. Pentru clienții care se înfurie – să repete auto – verbalizările raționale când nu obțin ceea ce vor

(ex: “nimeni nu poate face ce vrea, când vrea”)

2. Oferiți povești de citit care ilustrează gândirea rațională

3. Să lucreze pe scheme ABC

4. Să își învețe părinții ce au învățat la terapie

Exemple de teme emoţionale

1. Un tabel cu identificarea emoțiilor din timpul săptămânii

2. Practicarea emoțiilor și gândurilor într-o situație reală

3. Să culeagă informații despre furia lui prin înregistrarea frecvenței, locației, duratei, rezultatului,

persoane implicate

4. Imageria

5. Sloganuri cu limbaj puternic și evocativ (“pot suporta când fratele meu mă necăjește”)

Exemple de teme comportamentale

1. Să-și asume riscuri responsabile

2. Experimente: să facă ceva ce ei consideră că nu pot suporta

3. Perfecționiști: să facă ceva pentru care probabilitatea de a eșua este mare (exercițiu de asumare a

riscului)

4. Pentru cei supuși presiunii grupului: o listă de fraze pe care să le spună celorlalți (“nu multumesc,

nu vreau, dacă tu vrei atunci foarte bine”, “nu cred că ar trebui să facem asta”)

5. Pentru cei care caută aprobarea: un exercițiu în care ei să fie de acord să se angajeze într-un

comportament care, cu o mare probabilitate, va atrage comentariile negative și râsul din partea celorlalți.

6. Practicarea de comportamente asertive

22

Temele de casă sunt EXTREM de importante pentru a se putea produce generalizarea gândurilor, emoțiilor

și comportamentelor învățate în terapie .

Anexa 1

TEHNICI DE RELAXARE

SĂPTĂMÂNA 1: exerciţiul de bază

Amintiți-vă sau imaginați-vă un loc din natură care vă inspiră pace, liniște, împăcare. Vizualizați cât

mai atent culorile din acel peisaj, auziți sunetele… ce mirosuri sunt acolo? Cum e soarele? Sunt păsări sau

alte vietăți? imaginați-vă că sunteți acolo și vă bucurați de fiecare aspect.

Apoi cu vocea minții vă spuneți rar următoarele:

Sunt calm/ă, relaxat/ă… sunt plin/ă de pace…sunt liniştit/ă…calmul mă inundă…sunt plin/ă de

împăcare…sunt calm/ă, liniştit/ă….o pace plăcută mă cuprinde…sunt tot mai calm/ă şi mai

liniştit….calm/ă…liniştit/ă

Repetați acest pasaj de câteva ori (5-7-10 ori).

SĂPTĂMÂNA 2: exerciţiul greutăţii

La pasajul de mai sus, pe care îl repetați de mai puține ori, adăugați:

Acum mă concentrez uşor asupra mâinii drepte. Mâna dreaptă începe să devină mai grea… o

greutate plăcută cuprinde mâna dreaptă…mâna dreaptă este grea….mâna dreaptă e grea ca plumbul…

mâna dreaptă e grea ca un braţ de statuie…mâna dreaptă…grea.

La fel procedați pentru mâna stângă, piciorul drept, piciorul stâng.

Apoi:

Mâinile mele sunt grele..grele ca de plumb… mâinile mele sunt grele…tot mai grele….ca de plumb…

La fel procedați pentru ambele picioare. Apoi:

Întregul corp este greu…din ce în ce mai greu….greu ca plumbul…corpul meu este greu….ca o

statuie…greu… sunt calm…liniştit…corpul e greu….calm…greu….calm…greu…

SĂPTĂMÂNA 3: exerciţiul căldurii

La pasajele de mai sus, pe care le repetați de mai puține ori, adăugați:

Acum mă concentrez uşor asupra mâinii drepte. Mâna dreaptă începe să devină mai caldă… o

căldură plăcută cuprinde mâna dreaptă…mâna dreaptă este caldă….mâna dreaptă e caldă ca razele

blânde ale soarelui… mâna dreaptă e caldă …mâna dreaptă… caldă.

La fel procedați pentru mâna stângă, piciorul drept, piciorul stâng.

Apoi:

Mâinile mele sunt calde …. calde ca razele soarelui…mâinile mele sunt calde…tot mai calde…. calde

La fel procedați pentru ambele picioare. Apoi:

22

Întregul corp este cald …din ce în ce mai cald …cald …corpul meu este cald….ca razele blânde ale

soarelui…razele blânde ale soarelui…sunt calm…liniştit…corpul e greu….calm…greu….cald…calm..greu..cald

SĂPTĂMÂNA 4: exerciţiul cardiac

La pasajele de mai sus, pe care le repetați de mai puține ori, adăugați:

Inima mea bate liniştit şi ritmic…

Repetați de (10-20 de ori). Apoi:

Corpul meu e greu….calm…greu….cald…calm…greu…cald…sunt calm/ă…liniştit/ă…calm/ă…liniştit..

SĂPTĂMÂNA 5: exerciţiul respiraţiei

La pasajele de mai sus, pe care le repetați de mai puține ori, adăugați:

Respiraţia mea este adâncă şi liniştită….adâncă şi liniştită….

Repetați de (10-20 de ori). Apoi:

Corpul meu e greu….calm…greu…. cald … calm…greu… cald…sunt calm/ă…liniştit/ă….

calm/ă…liniştit/ă….inima bate liniştit şi ritmic…calm/ă…relaxat/ă

SĂPTĂMÂNA 6: exerciţiul abdomenului

La pasajele de mai sus, pe care le repetați de mai puține ori, adăugați:

Abdomenul meu este mai cald … O căldură plăcută cuprinde abdomenul meu… Abdomenul meu

este mai cald

Repetați de (10-20 de ori). Apoi:

Corpul meu e greu….calm…greu…. cald … calm…greu… cald…sunt calm/ă…liniştit/ă….

calm/ă…liniştit/ă…. inima bate liniştit şi ritmic…calm/ă…relaxat/ă…respiraţia e adâncă şi liniştită….

calm/ă…relaxat/ă… Abdomenul meu este cald… calm/ă…liniştit/ă

SĂPTĂMÂNA 7: exerciţiul frunţii

La pasajele de mai sus, pe care le repetați de mai puține ori, adăugați:

O răcoare plăcute cuprinde fruntea…fruntea mea este răcoroasă… o adiere plăcută îmi cuprinde

fruntea… fruntea mea este răcoroasă…

Repetați de (10-20 de ori). Apoi:

Corpul meu e greu….calm…greu…. cald … calm…greu… cald…sunt calm/ă…liniştit/ă….

calm/ă…liniştit/ă…. inima bate liniştit şi ritmic…calm/ă…relaxat/ă…respiraţia e adâncă şi liniştită….

calm/ă…relaxat/ă… Abdomenul meu este cald… calm/ă…liniştit/ă… fruntea mea este răcoroasă… calm/ă…

liniştit/ă…

Relaxarea progresivă Jacobson

Subiectul învaţă expresia practică a conceptelor de relaxare şi tensiune musculară

Repetarea exercitţiilor întăreşte conexiunea dintre eticheta lingvistică de relaxare şi starea

efectivă pe care o defineşte

Vizează obţinerea rapidă a unei relaxări musculare voluntare

22

Bibliografie1. David, D (2006). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale, Editura Polirom, Iasi

2. David, D. (editor) (2007). Protocol clinic de psihoterapie raţional-emotivă şi comportamentală pentru depresie.

Editura Sinapsis, Cluj-Napoca.

3. David, D. (editor) (2007). Ghid şi protocol clinic de psihoterapie cognitivă pentru depresie. Editura Sinapsis, Cluj-

Napoca

4. Dryden, Windy & DiGiuseppe, Raymond (2003). Ghid de terapie raţional-emotivă şi comportamentală, Editura RTS,

Cluj Napoca

5. Leahy, Robert L. & Holland, Stephen J. (2010) Planuri De Tratament Şi Intervenţii Pentru Depresie Şi Anxietate,

Colecţia Psihologul expert

6. Wills, Frank (2012)". Psihoterapie & consiliere cognitiv comportamentală, Editura Herald, București