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醫學廣場

文、圖 /李德福

台北市德福診所

糖尿病早期治療應重視使用『不刺激胰島素

分泌』的藥物治療或併用治療，讓過勞的胰臟貝

他細胞休息後恢復生命，希望糖尿病人終生只使

用簡單的口服藥即可。今天有這麼多病人每日打

大劑量胰島素，很可能是過去使用大劑量SU(磺醯尿素)類藥物刺激已過勞分泌貝他細胞的後果。個人觀察目前醫師處方還有用大劑量SU類藥物，希望大家共同來保護恢復胰島細胞生命。

糖尿病有8個原因：應該對症治療，並防止自然病程惡化

2009年DeFronzo教授指出：第2型糖尿病疾病有『八重奏』，1. 肝臟葡萄糖產生增加；2. 胰島素敏感度降低，肌肉葡萄糖攝取減少；3. 脂肪分解增加；4. 中樞神經對飽食感訊息整合的紊亂；5. 腎臟增加糖類再吸收；6. 腸泌素(Incretin)功能異常下降；7. 胰臟α細胞分泌升糖素過多；8. 胰臟β細胞分泌胰島素減少。

意即血糖升高是多重因素引起，一直怪罪

於最後『掌櫃』的貝他細胞不努力分泌胰島素，

一直用大劑量SU藥刺激貝他細胞再分泌胰島素是沒對症下藥，血糖會暫時美化一段時間後再變

壞，醫師會再增加劑量，有一天忽然發現完全無

法改善控制血糖。醫師會說這SU藥的蜜月有效期已結束，以後必須每天打胰島素了。SU類口服藥吃後即日以繼夜、不斷的在鞭策刺激貝他細

胞分泌胰島素。這將使已過勞代償分泌的貝他細

胞死亡。

高血糖(hyperglycemia)會使貝他細胞凋亡加速，稱作糖毒性(『gluco-toxicity』)，導致

貝他細胞凋亡是第二型糖尿病的自然病程(the『progressive』nature of type 2 diabetes)。使用SU類藥物，有專家說是中性的，沒有加速貝他細胞

凋亡。但使用大劑量SU藥物再刺激已代償過勞的貝他細胞，難道可保護貝他細胞？一般而言，

針對疾病應該是要對症治療，並且要阻止自然病

程惡化才對。同理，降低血糖應使用與『刺激胰

島素分泌』不相關的藥物治療或併用治療。有需

要時儘早胰島素注射，讓胰臟貝他細胞在充分休

息後再恢復生命。

貝他細胞只dysfunction(失去分泌功能 )？或已死亡 (death)？

若將神經學的neurologic dysfunction 與neurolgic death的觀念應用在貝他細胞。當大腦受到某致病因入侵後(如嚴重低血糖昏迷，嚴重低鈉血症昏迷，癲癇持續狀態後昏迷，洗腎後昏

迷，腦受傷後昏迷，或麻醉手術後病人持續昏

迷。)，當這些致病原因已解決或消失後，而病人還是昏迷，是神經細胞dysfunction昏迷？或已死亡昏迷？敝人認為若神經細胞已死亡時，昏迷

的病人則完全不會動。但若使用dexamethason大劑量靜注，有人在約1.5-2天後全部完全恢復正常，這是neurologic dysfunction昏迷。

現有的文獻表明當糖尿病診斷後，已有50%貝他細胞已經死亡，正確說法應該是已剩下50%貝他細胞正在過勞代償分泌胰島素，另50%貝他細胞不是已經死亡，就是已喪失分泌功能，但

尚未死亡。在臨床上我們無法分辨後2者，但大致上，初期糖尿病應該是除了50%正在過勞代償

糖尿病藥物治療之我見

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分泌，但尚未死亡無法分泌之貝他細胞，可能還

不少。參見圖1。正確治療目標應是：讓過勞分泌的要變成正常分泌，已失去分泌功能的貝他

細胞，希望在正確治療及在休息一段時間後，

再恢復生命來分泌胰島素。SU藥物大劑量使用很可能是包著糖衣的『毒藥』？因它日以繼夜

不斷的刺激，將已過勞分泌的貝他細胞，推向

dysfunction變無法分泌，而已dysfunction者，推向不可逆的死亡。

文獻說：使用TZD或DPP4i在動物試驗發現有貝他細胞再生的現象，這很可能不是再生，而

很可能是尚未死亡的dysfunctional貝他細胞再恢復生命。因此最好、最正確的治療法，是不要再

加重貝他細胞分泌胰島素的工作量，相反的要好

好保護貝他細胞。我們希望，縱使在得到糖尿病

10-20年後，還能用簡單的口服藥物治療，而不必每日打多次胰島素過生活。所以飲食控制最重

要:要多吃高纖維、低升糖食物；含糖的飲料及糕餅類少吃，要控制每日飲食攝取總量，朝減少

總熱量方向進行。一日多餐，不要一次高醣大餐

飲食加重貝他細胞負荷。同時，每日要適當多次

運動。

全世界公認的第1、第2線用藥糖尿病的治療要重視使用『不刺激胰島素

分泌』的藥物(或併用)治療，所以全世界治療指引公認metformin(雙胍類)是第一線用藥，因它減少肝醣輸出及減少胰島素阻抗，它不刺激分泌

胰島素。公認第二線用藥有1. acarbose阿爾發葡萄糖苷酶抑制劑(α-glucosidase inhibitors)是抑制腸胃道吸收醣分；metformin及acarbose已證明可降低心血管疾病風險。2. TZD降低胰島素阻抗，

是最符合治療第2型糖尿病機轉。因為這類病人的組織對胰島素阻抗，所以貝他細胞要分泌更多

胰島素，而使貝他細胞早日過勞死而加重病情。

3. 調整腸泌素(incretin)功能則屬於『智慧型』，在血糖升高才分泌胰島素的DPP4i，此也是有刺激貝他細胞分泌，其最後終結是否也會引起貝他

細胞過勞？經常高醣飲食，將傷害貝他細胞。不

過它另外還壓抑胰臟α細胞分泌過多的升糖素

(glucagon)使血糖下降。4. 減少腎臟對葡萄糖再吸收的SGLT2抑制劑。這些藥物因不刺激貝他細胞分泌胰島素，不會加重貝他細胞負擔，所以相

對有保護貝他細胞的功能，對糖尿病病程應該會

有一定的助益。

平心而論，從降血糖機轉分類來看， 1 . acarbose在腸胃道防止飯後血糖升高，2. SGLT2抑制劑由腎臟排出血糖，3.其餘藥物都圍著胰島

素在打轉。也有專家倡導儘早胰島素注射，希望

讓貝他細胞在充分休息後再恢復生命，然後慢慢

停止胰島素注射。前者口服方便，且不會低血糖

風險，應該是第一選項(first choice)。假如治療不理想，也應該儘早注射胰島素。值得注意：

貝他細胞在休息恢復生命後，並不是等於完全

恢復，還需要繼續飲食控制及適當運動(life style modification)，以期待永久保護貝他細胞生命。

SU類藥物服用後，不斷刺激貝他細胞分泌胰島素，副作用不少

1、可能發生肥胖：SU藥物口服後，即日以繼夜不停的刺激貝他細胞分泌胰島素，在服用

SU藥有效劑量下，病人可能在某段時間會感覺血糖稍降，肚子餓想進食。也有可能病人

在減低食量至某一程度時會發生低血糖。病

人因怕低血糖發作，所以會多吃以防止低血

糖；血糖偏低會肚子餓，進食是理所當然。

因此有的病人會變胖，但糖尿病變胖不是

好現象，會增加治療的困難度。另外，有時

是藥物先引起低血糖，病人多吃以後再驗血

糖，結果是血糖偏高，而醫師很難判定這個

因果關係，除非病人時常量血糖，所以醫師

此時增加SU藥物變成不正確的治療。再者，肥胖有時是SU藥本身引起脂肪及蛋白質合成

圖1 糖尿病人貝他細胞存活狀態示意圖。空白表示正常，但過勞在分泌，斜線表示dysfunction，黑色表示死亡。(筆者繪製)

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增加，要減胖不太容易。變胖是糖尿病病情

加重的前兆。變胖與否，與基因也有關係。

2、可能無預警突發低血糖昏迷，需要急診住院；有的嚴重低血糖發作併發腦病變變成植

物人；有的低血糖發作加重心血管疾病，甚

至死亡；有的低血糖發作時正在從事危險行

為，如開車開至對向車道撞死機車。造成病

人嚴重傷害。

3、可能加速貝他細胞死亡，並併發嚴重大、小血管病變。血糖的控制不能只爭一時，應爭

永久的控制。SU藥物唯一適應症應該是急性貝他細胞衰竭(acute β-cell dysfunction)致血糖飆高至270mg/dL 或以上時的暫時用藥，應低劑量使用，並注意其副作用，若血糖已控

制很好很穩定，則應漸減低SU劑量。

糖尿病 (高血糖 )與高血壓非常相似這兩類病況已知道很多原因，但都不知真正

致病機轉，所以都只是治標，但都沒有治本。只

要將血糖或血壓降下來即可。高血壓建議用兩種

不同作用機轉藥物低劑量併用有相乘療效，遇嚴

重或頑固型高血壓，可用至6種不同作用機轉藥物治療。過去高血壓全部用傳統利尿劑或/及乙型阻斷劑，兩者都有胰島素阻抗。與使用新藥組

相比，可能新增糖尿病。這可能是高血壓之後常

併發糖尿病，50-60% 糖尿病病人合併有高血壓的原因。所以現在都用新藥ACE抑制劑、ARB、或/及長效型鈣離子阻斷劑。糖尿病也只要把血糖下降就好，唯舊藥SU類可能引起低血糖及貝他細胞早日死亡，故應改用新藥治療。很巧合

的是目前高血糖也有6種不同作用機轉的口服藥物。現在利尿劑都用極低劑量，乙型阻斷劑也是

儘量用低劑量，且限定只使用在冠心病、頻脈、

及較高血壓病人。假如有需要用SU類也應低劑量使用。假如血糖不易控制，依規定可用4種不同作用機轉口服藥物併用治療。還有應儘早注射

補充胰島素。

結語及感謝

期望本文喚起大家共同來保護胰島細胞，終

生只用簡單的口服藥，遠離恐怖可能致命的低血

糖及併發症。感謝恩師馬偕醫院前院長糖尿病專

家詹錕鋙醫師，及萬芳醫學中心新陳代謝科周詮

量主治醫師指導修改。筆者深深感覺到：萬事要

互相幫忙，讓世間人得益處。

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