CELIJAKIJA izazov kliničke slike i

CELIJAKIJA – izazov kliničke slike i

novosti u dijagnozi bolesti u djece

Mario Mašić, dr.med.43. stručno predavanje HDML, 23. lipanj, 2021

Celijakija• imunološki posredovana sistemska bolest • izazvana glutenom i sličnim prolaminima• u genetski predisponiranih osoba (HLA DQ2 ili DQ8)• različite kliničke slike• pozitivna protutijela specifična za celijakiju• enteropatija

Protutijela: • na tkivnu transglutaminazu tip2 (tTG) • endomizijska protutijela (EMA) • protutijela na deamidirani peptid glutena (DGP)

Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR et al. ESPGHAN guidelines for the

diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 2012

Celijakija – definicija

Prevalencija: 0,5 - 3%–školska djeca: Finska 1:99; Italija 1:106; Švedska 3%–odrasli - UK 1:87; USA 1:105

(Maki et al, N Engl J Med 2003; Tommasini et al, Arch Dis Child 2004; West et al, Gut 2003; Fasano et al, Arch Intern Med 2003)

Hrvatska

–Incidencija klinički prepoznatih bolesnika 1.9:1000

(Mišak et al, Coll. Antropol 1999)

–prevalencija (zdravi adolescenti) 1:461(Jungvirth et al, Acta Med Croat 2001)

Celijakija – epidemiologija

Prevalencija u Hrvatskoj 1:200 (0,5%) - neobjavljeni podaci

Age Sex BMI

z-score

Symptoms IgA

(mg/L)

tTG

(IU/mL)

EMA IgG DGP Marsh

Case 1 6y 7mo F 0.25 no 1.56 >128 14,18 2

Case 2 7y 5mo M -1.53 constipation

abdominal pain

0.82 >128 23 3c

Case 3 7y 4mo F 1.93 abdominal pain 0.64 >128 48 3a

Case 4 7y 7mo F 0.67 no 1.62 >128 3+ 120 no-biopsy

approach

Case 5 7y 3mo F 0.78 no 0.78 >128 164 3c

Case 6 7y M -1.44 abdominal pain 1.71 15 7.8 3a

Case 7 6y 10mo M 0.35 abdominal pain 1.67 124 29 3b

• može zahvatiti bilo koji organ • može se pojaviti u bilo kojoj dobi• široki spektar simptoma

Važno• poznavati sve simptome i moguće kliničke slike• na vrijeme postaviti sumnju na bolest• pravovremeno je dijagnosticirati• neliječena celijakija dovodi do brojnih komplikacija i

negativnih posljedica na zdravlje

Celijakija

Pšen.brašno

Raž

Ječam

Prehrana dojenčadi

Crijevne infekcije

Lijekovi

HLA geni

Non-HLA geniOkidač

Kofaktori

Domaćin

Celijakija – etiologija

Celijakija – patogeneza

• b) Ekstraintestinalni: • Nenapredovanje• Zastoj u rastu• Odgođeni pubertet• Kronična anemija• Smanjena mineralizacija kosti• Defekti zubne cakline• Iritabilnost• Kronični umor• Neuropatija• Artritis/artralgija• Amenoreja • Povišeni jetreni enzimi• Rekurirajući aftozni

stomatitis• Dermatitis herpetiformis

Široka lepeza simptoma:

a) Gastrointestinalni: • Kronični proljev• Kronična opstipacija• Bol u trbuhu• Mučnina• Povraćanje• Distendirani trbuh

Celijakija – klinička slika

• 1984-1993 – prosječno 5 simptoma

• 1994-2003 – 4 simptoma

• 2004-2013 – 2,6 simptoma

Asimptomatski

1984-1993 – 0%

1994-2003 – 1%

2004-2013 – 5%

Celijakija – iskustva KDBZ

• 1984-1993 – kronični proljev 91%

• 1994-2003 – kronični proljev 77%

• 2004-2013 – anemija 46%

Celijakija – iskustva KDBZ

Abdominal pain 10 (53%)

Failure to thrive 2 (10%)

Chronic diarrhoea 5 (26%)

Vomiting 0

Anaemia 4 (21%)

Constipation 2 (10%)

Loss on bodyweight 2 (10%)

Food refusal 0

Abdominal distension 3 (16%)

Dermatitis herpetiformis 2 (10%)

Aphthous ulcers 0

Stunted growth 1 (5%)

• Lezija sluznice tankog crijeva tipična za celijakiju, ali nema simptoma

• Rođaci u prvom koljenu, neki bolesnici nakon ponovnog uvođenja glutena

• Udio simptomatskih bolesnika: 30-40%

Čak i kada nema simptoma na prehrani koja sadrži gluten, sluznica tankog crijeva može biti oštećena.

Asimptomatska celijakija

1. Testirati treba djecu i adolescente s određenim simptomima (koji se ne mogu objasniti drugim bolestima)

2. Testirati treba djecu i adolescente s određenim bolestima koje se češće javljaju uz celijakiju

Celijakija – koga testirati?

1. Testirati djecu i adolescente sa sljedećim simptomima (koji se ne mogu objasniti drugim bolestima):•Recidivirajuća bol u trbuhu, grčevi, distenzija•Kronični ili ponavljajući proljev•Nenapredovanje•Sideropenična anemija •Mučnina ili povraćanje •Kronična opstipacija •Gubitak TM i kronični umor•Niski rast•Odgođeni pubertet•Amenoreja•Rekurentni aftozni stomatitis •Dermatitis herpetiformis•Ponavljajujući prijelomi / osteopenija / osteoporoza •Poremećeni jetreni nalazi

Husby 2012


2. Testirati treba djecu i adolescente sa sljedećim bolestima:

• DM tip1

• Sindrom Down

• Autoimuna bolest štitnjače

• Sindrom Turner

• Sindrom Williams

• IgA deficijencija

• Autoimuna bolest jetre

• Srodnike oboljelih u prvom koljenu

Husby 2012


• Testirati uvijek dok je osoba na prehrani koja sadrži gluten (kako bi se izbjegli lažno neg rezultati)

• Dojenčad – testirati tek nakon uvođenja dohrane koje sadrži gluten

•Bezglutensku prehranu uvesti tek nakon dovršetka dijagnostičkog postupka - nakon što je zaključeno da se radi o celijakiji i postavljena konačna dijagnoza

Celijakija – kada testirati?

•Protutijela

•HLA

•Biopsija sluznice tankog crijeva

Celijakija – dijagnoza

• EMA - najspecifičniji (98-100%)

• anti-TG2 – vrijednosti 10x gornja granica smatra se visokim pozitivitetom

• DGP IgG – kod IgA deficijencije i/Iili djeteta mlađeg od 2 g

• Za intepretaciju nalaza važno je znati i • Ukupni IgA

• Dob bolesnika

• Uzima li gluten u prehrani

• Ev. uzimanje imunosupresiva

• Za IgA imunokompetentne zaključak izvući iz testova s IgA

• Osobe s niskim IgA (<0.2 g/L) odrediti IgG protutijela

Celijakija – protutijela

• Sumnja na celijakiju• 1. korak protutijela• kod osoba s IgA deficijencijom odrediti bar 1 protutijelo

IgG klase

Što kada su protutijela pozitivna?

Uputiti pedijatrijskom/gastroenterologu

Ne započinjati bezglutensku prehranu prije završenog dijagnostičkog postupka!!!


Protutijela ne moraju uvijek biti pozitivna!!!

• Imunosupresivna terapija• Osobe koje ne uzimaju gluten• Djeca mlađa od 2 godine• IgA deficijencija

•Ako su IgA protutijela negativna (u IgA kompetentnih osoba) –celijakija malo vjerojatna


• HLA DQ2 pozitivan nalaz

• 90% bolesnika s celijakijom

• u 20%-30% opće populacije

• HLA DQ8

• 10% bolesnika s celijakijom

• u oko 10% opće populacije


• Oko 30% opće populacije ima jedan od HLA DQ heterodimera (DQ2 i/ili DQ8)

• Oko 3-5% DQ2 ili DQ8 pozitivnih osoba osoba razvit će celijakiju

Catasi 2008, Armstrong 2009, Guandalini 2008, Wolters 2008

• Neophodan

za celijakiju,

ali nedovoljan


• Određivanje HLA DQ heterodimera

• Loša pozitivna prediktivna vrijednost• Odlična negativna prediktivna vrijednost

Negativni rezultat za DQ2 i DQ8 s velikom vjerojatnosti isključuje celijakiju

i kasnije nema potrebe za kontroliranjem protutijela


Biopsija sluznice tankog crijevaPromjene sluznice tankog crijeva

– raznolike• Razlike unutar jednog bioptata • „Patchy” (razlike između različitih bioptata)

Biopsije se uzimaju tijekom gornje endoskopije• Najmanje 1 bioptat iz bulbusa duodenuma• Najmanje 4 iz dubokog duodenuma



Uredan nalaz

Normalna sluznica Totalna atrofija

Biopsija sluznice tankog crijeva

Biopsija sluznice tankog crijeva po Marsh-Oberhuber-u:Tip 0: Uredan nalaz

Tip 1: Infiltrativna lezija

- normalna arhitektura sluznice tankog crijeva, ali povećan broj IEL (>25/100 epitelnih stanica)

Tip 2: Hiperplastična lezija

- povećan broj IEL, hiperplastične kripte i normalna visina resica

Tip 3: Destruktivna lezija

- povećani broj IEL, hiperplastične kripte i atrofija resica (3aparcijalna, 3b subtotalna, 3c totalna)

• Protutijela (za vrijeme uzimanja glutena) • IgA anti-TG2 iz krvi• ukupni IgA

• IgA deficijencija – odrediti i IgG klasu protutijela (IgG anti-TG2 ili IgG anti-DGP)

• djeca mlađa od 2 god - anti DGP

• Protutijela neg – ne treba dalje istraživati osim:• ako je dijete mlađe od 2 g, • ako smanjeno unosi gluten, • ima jake simptome, • poz obiteljska anamneza• uzima imunosupresivnu terapiju

=> biopsija + HLA


Biopsiju je moguće izbjeći ako je zadovoljeno sljedeće:• Visoki nalaz IgA anti-TG2 (10x od gornje granice normale)• EMA poz nalaz (iz drugog uzorka krvi od anti tTG)• HLA DQ2 i/ili DQ8 pozitivan nalaz

• Praćenje• Pozitivan odgovor na bezglutensku prehranu • Negativizacija protutijela

Ako je anti tTG manje poz => biopsija

Seronegativni s jakom kliničkom sumnjom => biopsija


Husby, JPGN 2020


Husby, JPGN 2020

Husby, JPGN 2020

• Stroga doživotna bezglutenskaprehrana – bez pšenice, raži, ječma i sve hrane koja ih sadrži

• Zob je sigurna ako nije kontaminiranas drugim žitaricama (čak i s malimkoličinama pšenice, raži i ječma)

• Prognoza celijakije – dobra ako seliječi na vrijeme i ako se bolesnicipridržavaju prehrane

Celijakija – liječenje

ZABRANJENA HRANA:

• PŠENICA, RAŽ, JEČAM i sve njihove prerađevine i proizvodi koji sadrže ove žitarice i u tragu

• pšenične klice, mekinje, krupica od nezrela žita • sladno pivo, bijela kava, viski • kupovni kruh od kukuruznog brašna (uvijek sadrži bijelo

brašno) • gotove juhe, gotova hrana, sosevi, instant krumpir • suhe smokve - bijeli prah na njima često je brašno • suhomesnati proizvodi poput salama, kobasica, hrenovki,

pašteta - pretežno sadrže brašno

Bezglutenska prehrana

DOZVOLJENA HRANA:

• sve vrste voća: svježeg, kandiranog*, suhog • sve vrste povrća: krumpir, grahorice, leća, salate itd. • sve vrste mesa, ribe, jaja • žitarice: riža, kukuruz, proso, heljda, soja, sezam• mlijeko, margarin, vrhnje*, jogurt, sir* • gljive • šećer, čaj, crna kava, kakao, đem, med, pekmez* • čisti sladoled, čista čokolada, kavovina • ulje, ocat, papar, paprika, sol, kvasac, mirodije*

* označenim namirnicama pojedini proizvođači mogu dodati brašno


• Značajan učinak na kvalitetu života

• Pridržavanje prehrane - 42% do 91%

• Bolesnici i klinički prepoznati i nađeni probirom ne razlikuju se u pridržavanju bezglutenske prehrane

Hall et al, Aliment Pharmacol Ther 2009


Ukkola et al, J Gastrointestin Liver Dis 2012


• Nedijagnosticirana i neliječena celijakija => komplikacije

• Mortalitet – dvostruki od očekivanog i raste s vremenom od pojave simptoma do dijagnoze i s lošim pridržavanjem bezglutenske prehrane

• Najčešći uzrok smrti non-Hodgkin limfom

Corrao et al 2001

Većina komplikacija može se spriječiti s ranim prepoznavanjem i postavljanjem dijagnoze bolesti i sa strogim pridržavanjem bezglutenske prehrane

(Holmes 1989, Kolaček 2004)

Celijakija – komplikacije

Bolesnici s celijakijom imaju 2x veći rizik od razvoja maligne bolesti• 10 x veći rizij za karcinom probavnog trakta• 43 x veći rizik za limfom

Holmes 1989

Novije studije – manji rizici: • Za malignu bolest – 1.3 x veći rizik • Za limfoproliferativne bolesti – 2.6-4.8 x veći rizik• Za karcinom jednjaka – 4.2 x veći rizik• Za karcinom tankog crijeva - 10 x veći rizik

West 2004, Mearin 2006

Bezglutenska prehrana ima zaštitni učinak!

Celijakija – komplikacije

Dijagnoza => savjetovanje o bezglutenskoj prehrani i započinjanje bezglutenske prehrane

• Redovito praćenje: klinički oporavak i normalizacija protutijela (unutar 12 mj)

• Nema kliničkog odgovora – provjeriti dijetu, ev kontrolna biopsija

Celijakija – praćenje

• kožna manifestacija celijakije

• klinički - jaki svrbež i pečenje kože

• karakteristična simetrična raspodjela osipa:

• najčešće laktovi i nadlaktice (>90% bolesnika)

• rjeđe bedra, koljena, ramena, sakralna

regija, lice, vlasište, vrat i trup

• trajni ili intermitentan tijek

• dg - biopsija kože + serološki nalazi

• th - bezglutenska prehrana

Dermatitis herpetiformis

e-learning

www.celiacfacts.eu

http://www.celiacfacts.eu/

Project co-funded by the European Union (ERDF, IPA II, ENI)

Project co-funded by the European

Union


Union

PARTNERS (ERDF, IPA II, ENI)


Union

ASP PARTNERS

• celijakija – česta bolest 1:100

• Th: stroga doživotna bezglutenska prehrana

Zaključak

Celijakija

≠Alergija na gluten

≠Preosjetljivost na gluten

Hvala na pažnji!

Za sva pitanja:

Ili sada

ili na..

[email protected]

Documents

CELIJAKIJA izazov kliničke slike i