CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA

CELKOVÁ ANESTÉZIE UCELKOVÁ ANESTÉZIE USECTIO CESAREASECTIO CESAREA

Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha

Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

Epidurální anestézie u elektivního SC je z hlediska plodu výhodnější.

Dick W. Eur J Anaesthesiol. 1992 Jan;9(1):15-21

1 min Apgar score > 7 bylo v 96% po epidurální, 93% po spinální a 75% po celkové anestézii.

Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestézií byl signifikantní (P < 0.05).

Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol. 1993 May;10(3):175-81

Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu. Drobná a proměnlivá neurobehaviorální rezidua se mohou krátkodobě objevit po CA.

Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie.

Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 May;59 Suppl:S61-7

Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu.

Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie.

Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12

[Review 2006] REGIONÁLNÍ REGIONÁLNÍ VERSUSVERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U CELKOVÁ ANESTÉZIE U SCSC 16 studií (1586 rodiček)

PROPRO REGIONÁLNÍ ANESTÉZII: menší krevní ztráty nižší rozdíl před a pooperačního HCT méně častý pooperační třes

PROPRO CELKOVOU ANESTÉZII: nižší výskyt nausey a zvracení

Není signifikantní rozdílNení signifikantní rozdíl mezi Apgar skórem v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem.

ZÁVĚR AUTORŮ:ZÁVĚR AUTORŮ: Není evidence výhody RA oproti CA ve smyslu rozdílu outcomu matky a dítěte

MATEŘSKÁ MATEŘSKÁ MORTALITAMORTALITA v souvislosti s v souvislosti s ANESTEZIÍANESTEZIÍ

50. - 80.léta až 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci)

Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, 1987

80. - 90.léta 3.2 - 4.4% celkové mateřské mortality Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84

Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, 1994-8

Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38

MATEŘSKÁ MATEŘSKÁ MORTALITAMORTALITA u u SCSC

70. a 80. léta celková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální

Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84

90. léta již pouze 6x vyšší mortalita u CA proti RAHawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: 679-87

Aspirace 33%

Obtížná intubace/úvod do CA 22%

Nedostatečná ventilace 15%

Respirační selhání 3%

Srdeční zástava během anestézie

22%

Nejasné etio 5%Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36

MATEŘSKÁ MATEŘSKÁ MORTALITAMORTALITA u u SCSC

Zvýšené riziko: obesita urgence> 35 let

nebělošské etnikumšpatná sociálně-ekonomická situace

Kaunitz, Obstet Gynecol 1985; 65:605-12

Oriol, Pain Relief and Anesthesia in Obctetrics 1995;

745-56

Těžký distres plodu

Akutní hypovolémie matky

Koagulopatie matky

Selhání RA

Odmítnutí RA matkou

INDIKACE INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIECELKOVÉ ANESTEZIE UU SCSC

Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

Obtížná intubace

Maligní hypertermie

Těžké astma

KONTRAINDIKACEKONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIECELKOVÉ ANESTEZIE UU SCSC


Prevence aspirace

Prevence vzduchové embolie

Posouzení rizika obtížné intubace

Preoxygenace

PŘÍPRAVA PACIENTKYPŘÍPRAVA PACIENTKY KK SCSC


Prevence aspirace


Posouzení rizika obtížné intubace

Preoxygenace

PŘÍPRAVA PACIENTKYPŘÍPRAVA PACIENTKY KK SCSC

Prevalence 0.15 % SC, u SC je aspirace 3x častější než u neporodnické CA

Žádná tuhá strava, pouze čiré tekutiny

Vyhnout se CA = použít regionální techniky

Zvýšení pH žaludku

Snížení žaludečního objemu

Rychlý úvod do CA

Sellickův hmat

U rizika obtížné intubace tato při vědomí

Zkušený anesteziolog

PREVENCE PREVENCE ASPIRACEASPIRACE

Doporučení:

Olsson, Acta Anesthesiol Scand 1986;30:84-92

Zvýšení pH žaludku

H2 blokátory (ranitidin), inhibitory protonové pumpy

(omeprazol)

CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je

antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát)

Snížení žaludečního objemu

metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus

dolního jícnového svěrače, antiemetický efekt)

PREVENCE PREVENCE ASPIRACEASPIRACE

Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů


Prevence aspirace

Zvýšení FRC plic

AntiAntiTrendelenburgova Trendelenburgova polohapoloha

Riziko u běžné populace 1:2330 Riziko u těhotných 1:280

Následky:Aspirace

Indukční/intubační problémy

Neadekvátní ventilace

Respirační selhání

Srdeční zástava

POSOUZENÍ RIZIKAPOSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE OBTÍŽNÉ INTUBACE


Mallampati

Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34


Cormack

Cormack RS, Anaesthesia 1984;39:1105-11


Rozsah pohybu v AO skloubení


Vzdálenost thyreo-mentální

Plně těsnící kyslíková maska

3-5 minut dýchání (100%) O2 normálním objemem

4-8 vdechů v objemu vitální kapacity (100% O2)

PREPREOXYGENACEOXYGENACE

NIBP Preeklampsie: arteriální TK

SpO2

EKG

ETCO2

Relaxometrie

T

FHR

MONITORACE U MONITORACE U SCSC::


až u 65% pacientek ST změny na EKG

převážně v bočních svodech

hl. po vybavení plodu

Etio ? ischemie při tachykardii

akutní hypervolémie

vzduchová embolisace

embolie plodovou vodou

Palmer et al. Anesth Analg 1990; 70:36-40

Burton et al. Int J Obst Anesth 1996; 5:47-53

MONITORACE U MONITORACE U SCSC::

PREVENCE !!!

Tekutinový preload

poloha = CAVE aorto-kavální komprese

profylakticky vasopresory (?)

HYPOTENZE U HYPOTENZE U SCSC::

VASOPRESORY:

Efedrin (bolus 10-15 mg)

Phenylephrin (bolus 20-40 mcg)

Noradrenalin (bolus 0.01-0.02 mg)

Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky

Bradykardie je častější u phenylephrinu Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy

Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6


INFUSNÍ PŘÍPRAVA: Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády sympatiku

15-20 ml/kg během 30 min

u CA lze i méněRedukce hypotenze pouze z 71 na 55%

Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9

= není to zbytečné, ale nestačí to! navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi

Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1603-9

CAVE: preeklampsie (snížený koloidní tlak, otoky)

kardiální insuficience


ÚVOD DOÚVOD DO CELKOVÉ CELKOVÉ ANESTÉZIEANESTÉZIE

• Minimalizace rizika aspirace

• Udržet oběh matky (nejen TK!) a uteroplacentární průtok

• Minimalizovat depresi plodu

• Dostatečný spánek a amnézie matky


RIZIKORIZIKO ASPIRACE ASPIRACE

Sellickův hmat


THIOPENTAL

Stále nejpoužívanější

Doporučená dávka 4 mg/kg

Negativní inotropický a vasodilatační efekt = CAVE u hypovolémie

Dobře a rychle skrz placentu

Vyrovnání hladin matky a plodu cca v době vybavení plodu



PROPOFOL

Lepší intubační podmínky než thiopental

Rychlá eliminace

2-2.8 mg/kg

Větší pokles TK než thiopental (?) = horší uteroplacentární perfuse (?)

Spolu s SX až významná bradykardie matky (?)

Horší efekt na plod (Apgar) (?)

Má nižší hypertenzní reakci na OTI = výhoda u hypertenzních pacientek


KETAMIN

Rychlý nástup účinku

Sympatomimetický účinek

Spánek i analgézie, nejnižší výskyt bdělosti matky (+ amnézie)

1 mg/kg

Dobrý efekt i se 100% O2 = dobrý u distresu plodu

Lepší Apgar a lepší neurobehaviorální stav novorozence (?)

CAVE: halucinace


SUXAMETHONIUM

Rychlý nástup účinku (45 sec.)

V podstatě neprochází placentou

CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy

1-1.5 mg/kg



ROCURONIUM

Vhodné pro RSI (75 sec.)

V podstatě neprochází placentou


0.6 mg/kg (při 0.9-1.2 mg/kg relaxace odpovídající SX)

ROCURONIUM je vhodné k RSI u SC nejsou-li očekávány komplikace intubace ze strany matky

rocuronium 0.6 mg/kg thiopental 3-4 mg/kg, ale lépe 4-6 mg/kg

Žádný novorozenec neměl APGAR skóre v 5. min <7



CELKOVÁ CELKOVÁ ANESTÉZIEANESTÉZIE

1. H2 blokátor/inhibitor protonové pumpy + metoclopramid

2. p.o. antacida

3. Poloha matky = prevence aorto-kavální komprese

4. Monitorace včetně CTG

5. Preoxygenace (denitrogenace) 100% O2

6. iv. indukce (thiopental, ketamin, propofol)

7. Sellickův hmat

8. Relaxace (suxamethonium, rokuronium)

9. Intubace (OTI č. 6 nebo 7)Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459


10. Inhalace 40-50% O2 (směs s N2O)

11. Nízká koncentrace VA (0.5 MAC)

12. Po vybavení plodu zvýšit koncentraci N2O, přidat opioid a relaxaci

Zvážit premedikaci: midazolam 0.5-2 mg iv.

diazepam 2-5 mg iv.

diazepam 5 mg p.o. 1-2 hod před

fentanyl 20-50 mcg iv.Kanto, Clin Pharmacol Ther 1983;33:786-91Eisele, Anesth Analg 1982; 61:179-80


Zvážit anticholinergika:

Snížení sekrece

Ovlivnění bradykardie při anestézii (CA i RA)

Atropin snadno prochází uteroplacentární bariérou

= tachykardie plodu, zhoršení „beat-to-beat“ variability

Glykopyrolát prochází placentou špatně = anticholinergikum volby

CAVE: anticholinergika snižují tonus dolního jícnového svěrače a vyvolávají sucho v ústech

Documents

CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA