Celowana antybiotykoterapia w oparciu o badanie MIC - nowe ... · Trudne drobnoustroje i antybiotyki 3. Dok

Celowana antybiotykoterapiaCelowana antybiotykoterapia

w oparciu o badanie MIC

- nowe wyzwanie kliniczne iekonomiczne

Barbara Stefankowska, Hand-Prod

FarmakoekonomikaFarmakoekonomika

część ekonomiki ochronyczęść ekonomiki ochronyzdrowiazdrowia

optymalizacjaoptymalizacja farmakoterapiifarmakoterapii

wybór metod postępowaniawybór metod postępowaniaumożliwiających uzyskanieumożliwiających uzyskanie -- za teza tesame pieniądzesame pieniądze –– maksymalnegomaksymalnegoefektu zdrowotnegoefektu zdrowotnego

Analiza farmakoekonomicznaAnaliza farmakoekonomiczna

1.1. Musi uwzględniaćMusi uwzględniać KosztyKoszty KonsekwencjeKonsekwencje

Musi mieć charakter porównawczyMusi mieć charakter porównawczy2.2. Musi mieć charakter porównawczyMusi mieć charakter porównawczy

Co najmniej dwa lub więcejCo najmniej dwa lub więcejprogramów, czynników np. lekówprogramów, czynników np. leków

Metody analizy farmakoekonomicznejMetody analizy farmakoekonomicznej

1.1. Minimalizacja kosztówMinimalizacja kosztów

2.2. KosztKoszt--efektywność (costefektywność (cost--effectiveness)effectiveness)

3.3. Koszt korzyść (costKoszt korzyść (cost--benefit)benefit)

4.4. KosztKoszt--użyteczność (costużyteczność (cost--utility)utility)

KosztKoszt--efektywność (costefektywność (cost--effectiveness)effectiveness)

Które z porównywanych postępowań jestKtóre z porównywanych postępowań jestefektywne kosztowo?efektywne kosztowo?

tzn.tzn.

Dla którego z nich koszt jednego sukcesuDla którego z nich koszt jednego sukcesuDla którego z nich koszt jednego sukcesuDla którego z nich koszt jednego sukcesuterapeutycznego jest najniższy?terapeutycznego jest najniższy?

Ocena różnych leków stosowanych w tej samejOcena różnych leków stosowanych w tej samejchorobie !!!chorobie !!!

Koszt korzyść (costKoszt korzyść (cost--benefit)benefit)

Stosunek uzyskanych korzyści doStosunek uzyskanych korzyści doponiesionych kosztów:poniesionych kosztów:

Skrócenie czasu leczeniaSkrócenie czasu leczenia Zmniejszenie liczby powikłańZmniejszenie liczby powikłań

Skrócenie czasu niezdolności doSkrócenie czasu niezdolności dopracypracy

Ekonomiczne aspekty antybiotykoterapii

Koszt antybiotyków wynosiKoszt antybiotyków wynosi 1010--40%40% kosztówkosztówwszystkich leków stosowanych w szpitaluwszystkich leków stosowanych w szpitalu

DoDo 40%40% antybiotyków jest stosowaneantybiotyków jest stosowaneniepotrzebnieniepotrzebnieniepotrzebnieniepotrzebnie

Błędy w antybiotykoterapii zwiększająBłędy w antybiotykoterapii zwiększająryzyko powstawania szczepów opornychryzyko powstawania szczepów opornych

Leczenie szczepów opornych zwiększaLeczenie szczepów opornych zwiększakoszty i długość hospitalizacjikoszty i długość hospitalizacji

Koszty pobytu w szpitalach związane zlekoopornością

Inne koszty leczenia zakażeń Zakażenia wtórneZakażenia wtórne

Absencja w pracyAbsencja w pracy

Leczenie ambulatoryjneLeczenie ambulatoryjne

Odszkodowania płacone przez szpitale !!!Odszkodowania płacone przez szpitale !!!

INNE KOSZTY „NIEMIERZALNE”INNE KOSZTY „NIEMIERZALNE”INNE KOSZTY „NIEMIERZALNE”INNE KOSZTY „NIEMIERZALNE”

PsychicznePsychiczne

Ubezpieczenia, zasiłki, itp.Ubezpieczenia, zasiłki, itp.

Ogólna ocena szacunkowaOgólna ocena szacunkowa ~~ 300 billion $300 billion $

WARTOŚĆ LUDZKIEGO ŻYCIA ???WARTOŚĆ LUDZKIEGO ŻYCIA ???

Czy ciężko chory człowiekjest wart ok. 100 zł/

dziennie

Analiza farmakoekonomiczna IIEtest MIC – redukcja kosztów OIT

Ciprofloksacyna w leczeniu zakażeń Pseudomonas spp.

• przebadano 62 pacjentów na OIT,

• wyniki metodami jakościowymi -AST wrażliwy,

•Leczono Cipro;•Leczono Cipro;

• po 3 dniach leczenia 25% - 15 pacjentów wciąż miałogorączkę;

• Wyniki MIC wskazywały zredukowaną wrażliwość,chociaż MIC mieścił się w kategorii Wrażliwy

Analiza farmakoekonomiczna II

Etest MIC – redukcja kosztów OIT

Konsekwencja niewiedzy – KOSZTY!!!

• 15 pacjentów x 3 dni ekstra terapii = 45 dni nowej terapii

• 15 pacjentów x 3 dni ekstra na OIT = 45 dni hospitalizacji

• Koszty nowego antybiotyku: 45 x 120 $ = 5 400 $• Koszty nowego antybiotyku: 45 x 120 $ = 5 400 $

• Koszty pobytu na OIT: 45 x 240 $ = 10 800 $

Całkowite kosztyniewłaściwej antybiotykoterapii = 16 200 $

Koszt Etestów 62 paski x 2 $ = 124 $

Analiza farmakoekonomiczna II

Etest MIC – redukcja kosztów OIT

Konsekwencja niewiedzy – KOSZTY!!!

2008 r ?

•Koszty nowego antybiotyku: 45 x 120 $ = 5 400 $

• Koszty pobytu na OIT: 45 x 1000 $ = 45 000 $

Całkowite kosztyniewłaściwej antybiotykoterapii = 50 400 $

Koszt Etestów 62 paski x 2,5 $ = 155 $

• W pracy przebadano pacjentów z zapaleniem płuc o• W pracy przebadano pacjentów z zapaleniem płuc oetiologii S. aureus;

• Leczenie Va

• 40 % - 25 pacjentów – brak sukcesu terapeutycznego,pomimo wrażliwości na VA in vitro

• przedstawiono szczegółowo 2 pacjentów

• Koszt terapii dla każdego z nich50 000 – 100 000 $

78 letni mężczyzna, choroba wieńcowa, nadciśnienienie,niewydolność nerek.

Zapalenie płuc S. aureus

4 kursy VA , 45 dni terapii VA, ponad 130 dni na OIT

Dawka 1g /12h MIC ≤ 0,5

71- letnia kobieta, obturacyjna choroba płuc,

Zapalenie płuc S. aureus

2 kursy VA , 15 dni terapii VA, zmarła po 20 dniach

Dawka 1g /12h MIC ≤ 0,5

Dlaczego OIT?Dlaczego OIT?

Niewłaściwy antybiotyk …….Niewłaściwy antybiotyk …….i co dalej???????i co dalej???????

Zwiększenie ryzyka zgonuZwiększenie ryzyka zgonu

Zwiększenie czasu hospitalizacjiZwiększenie czasu hospitalizacjiZwiększenie kosztów leczeniaZwiększenie kosztów leczenia

Jak jest źle?

„30% pacjentówz ciężkimi zakażeniami krwi

otrzymuje niewłaściwąterapię antybiotykową,terapię antybiotykową,

w wyniku czego62% umiera”.

Śmiertelność w wyniku właściwej i niewłaściwejantybiotykoterapii

Czym jestterapia

celowanajeżelijeżeli

śmiertelnośćprzekracza

50%?

Co to jest terapiaCo to jest terapiacelowanacelowana??

Trafienie w patogenTrafienie w patogen

Etapy terapii celowanej?

1.1. Identyfikacja czynnika etiologicznegoIdentyfikacja czynnika etiologicznego

2.2. AntybiogramAntybiogram –– badanie wrażliwościbadanie wrażliwości

jakościowojakościowo ((SS--II--RR))jakościowojakościowo ((SS--II--RR))

3.3. AntybiogramAntybiogram –– badanie wrażliwościbadanie wrażliwości

ilościowoilościowo (MIC)(MIC)

4.4. Właściwa interpretacjaWłaściwa interpretacja PK/PDPK/PD


1.1. Identyfikacja czynnikaIdentyfikacja czynnika

etiologicznegoetiologicznego

Problem kliniczny

Pseudomonas aeruginosa we krwi

Co dalej?

Terapia celowana dla Gram -

Patogen Antybiotyk Dawka dlaciężkiegozakażenia

Pseudomonas aeruginosa CeftazydymPiperacylina± aminoglikozyd

3 x 2giv max6 x 4 iv max

± aminoglikozyd

Acinetobacter baumanii Ampicylina/sulbaktam 4 x 3g iv

Enterobacetriacae ESBL KarbapenemDrogi moczowe:aminoglikozyd, chinolon

Stenotrophomonasmaltophilia

Kotrimoksazol 2 x 960 mg

Uwaga: antybiotyk jest dobierany wg antybiogramu i wartości MIC(szczególnie istotne dla P.aeruginosa i A.baumanii)


2.2. AntybiogramAntybiogram –– badaniebadanie

wrażliwości jakościowowrażliwości jakościowo

((SS--II--RR))

S - sukces kliniczny jest bardzoprawdopodobny;

I - przy zwiększeniu dawki lub częstości

Antybiogram – metody rutynowe

I - przy zwiększeniu dawki lub częstościpodawania istnieje szansana wyleczenie, ale sukcesu klinicznegonie możemy przewidzieć;

R - sukces kliniczny jest mało realny

J Antimicrob Chemother, 2001; 48, 17

Co oznaczają metody rutynowe?Co oznaczają metody rutynowe?

MMetodetodyy dd--d i oznaczania „d i oznaczania „breakpointbreakpoint””–– punktów odcięciapunktów odcięcianie określają dokładnej, ilościowej wartości MIC, a jedynienie określają dokładnej, ilościowej wartości MIC, a jedynieumożliwiają jakościowe zaszeregowania do kategoriiumożliwiają jakościowe zaszeregowania do kategoriilekowrażliwościlekowrażliwości SS--II--RR, wynik, wynik ≤≤ lublub ≥≥lekowrażliwościlekowrażliwości SS--II--RR, wynik, wynik ≤≤ lublub ≥≥

Wyniki ekstrapolowaneWyniki ekstrapolowanesystemy automatycznesystemy automatyczne -- zakres 3zakres 3--44 rozcieńczeń, wartośćrozcieńczeń, wartość„MIC” wyliczana z algorytmów, to nie jest„MIC” wyliczana z algorytmów, to nie jest

„dokładny”„dokładny” MICMIC ,, tylko jedynie zakres wartości MICtylko jedynie zakres wartości MIC

Antybiogram – metody rutynowe

ceftazydym - S ≤ 8

imipenem - S ≤ 8

piperacylina tazobaktam - S ≤ 8 piperacylina tazobaktam - S ≤ 8

tobramycyna - S ≤ 8

ciprofloksacyna - S ≤ 8

kolistyna - S ≤ 8

Który lek wybrać?

nie zawsze oznaczanie zawsze oznacza„sukces”....

Antybiotykoterapia - niepowodzenia

1. upośledzona funkcja układu immunologicznego:- stan biologiczny, wiek, odżywienie, schorzeniawspółistniejące,

2. niedostępność antybiotyku w odpowiednim2. niedostępność antybiotyku w odpowiednimstężeniu w miejscu zakażenia:- zła penetracja wynikająca z właściwości antybiotyku,- zagęszczenie patogenów w miejscu zakażenia – inoculum;

3. stężenia subterapeutyczne :- niewłaściwa dawka „trafionego” antybiotyku

S-I-R dla pacjentów krytycznych?

„breakpoints’ nie sądostosowane dopacjentów w stanachkrytycznych

dawkowanie i analiza dawkowanie i analizaskuteczności nie sąoparta na pacjentach OIT

Pacjenci „krytyczni”nie są pacjentami standardowymi !!!

Standaryzacja S-I-R nie ma sensu !!!

Aspekty mikrobiologiczne

≤8 = kategoria „S”

Wyniki oparte o stężenia graniczne niegwarantują eradykacji zakażenia



3.3. AntybiogramAntybiogram –– badaniebadanie

wrażliwości ilościowowrażliwości ilościowo (MIC)(MIC)

AntybiogramAntybiogram -- metody ilościowemetody ilościoweAntybiogramAntybiogram -- metody ilościowemetody ilościowe

MICMIC -- MinimalMinimal InhibitoryInhibitory ConcentrationConcentration

((μμg/mlg/ml))

najmniejsze stężenie hamujące wzrost inajmniejsze stężenie hamujące wzrost iprocesy życiowe bakteriiprocesy życiowe bakteriiprocesy życiowe bakteriiprocesy życiowe bakterii

MBCMBC -- MinimalMinimal BactericidalBactericidal ConcentratioConcentrationn((μμg/mlg/ml))

najmniejsze stężenie bakteriobójcze (potrzebne donajmniejsze stężenie bakteriobójcze (potrzebne dozabicia bakterii)zabicia bakterii)

44--55 x MIC = MBCx MIC = MBCPea F et al. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1009-1034

Dokładny MIC?

Precyzyjna

wartość na skali

np. 0,125 µg/mljest dużo lepszajest dużo lepszaniż 4, nawet jeśliobie wartości leżąw kategoriiwrażliwości ≤8 !!!

MICMICnananana

paskupasku!!

„Dedicated to the rational use of antibiotics”

Prof. Hans Erikson, Karolinska Institute, Sztokholm

Konfiguracja i zasada proceduryKonfiguracja i zasada procedury EtestEtest

Krążek - Użyteczny gradient wokół krążka wytwarza siępoprzez dyfuzję.Dynamiczny, niestabilny i zmienny w czasie

Etest – stabilny gradient wzdłuż paska

Co oznacza „dokładny” MIC ?

Ilościowe określenie stopniaprawdopodobieństwa sukcesu

terapeutycznego !!!terapeutycznego !!!

ceftazydym - 1

imipenem - 4

piperacylina tazobaktam - 4

Antybiogram MIC

piperacylina tazobaktam - 4

tobramycyna - 1

ciprofloksacyna - 0,5

kolistyna - 2

Który lek wybrać?

Pojęcie „Breakpoint”

stężenie graniczne wartościMIC

- punkt odcięcia dla- punkt odcięcia dlakategorii lekowrażliwości

(S-I-R)

“Breakpoint” MIC

- CLSI - US ,

- EUCAST -UE

Pojęcie „Breakpoint”

- EUCAST -UE

- oparte na danych PK/PD dlakażdego antybiotykui wrażliwości patogenu - S, I, R,


Różnicew punktach „Breakpoint”

Antybiotyk CLSI EUCAST

Cefepim 8 = S 1 = S

Pip/Tazo 64/4 = S 16/4 = S

Imipenem 4 = S 4 = S


Farmakokinetyka leku we krwiS

tężenie

leku

wsuro

wic

y(m

cg/m

l)

4

6

8

10

C max

MIC

Stężenie

leku

wsuro

wic

y

Czas (godziny)

(mcg/m

0

2

4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Iloraz Breakpoint/MIC – najprostszy Indeks PK/PD

Aktywność in vitro pod względem MIC: Antybiotyk D > C > B > E > A

Oczekiwana skuteczność pod względem BMQ: Antybiotyk C > E > D > B > A

BMQ

Iloraz Breakpoint/MIC – najprostszyIndeks PK/PD

Kalkulator Excel

R I S MIC MBQ

Ampicillin AM 0,016-256 51100158 ≥ 32 16 ≤ 8 4 2

Enterobacteriaceae

Ampicillin AM 0,016-256 51100158 ≥ 32 16 ≤ 8 4 2

Mezlocillin ≥ 128 32-64 ≤ 16 2 8

Piperacillin PP 0,016-256 51102158 ≥ 128 32-64 ≤ 16 1 16

Tetracycline TC 0,016-256 51102258 ≥ 128 32-64 ≤ 16 0,5 32

Carbanicillin ≥ 64 32 ≤ 16 1,5 10,7

Mecillinam ≥ 32 16 ≤ 8 0,125 64

PENICYLINY

Antybiogram BP/MIC

MIC BP BMQ

ceftazydym 1 8 8

imipenem 4 4 1imipenem 4 4 1

pip/tazo 4 64/4 16

tobramycyna 1 4 4

ciprofloksacyna 0,5 1 2

kolistyna 2 2 1

PTc ma najwyższy indeks BMQ – największa oczekiwanaskuteczność terapeutyczna

MIC - koniecznyMIC - konieczny

Ciężkie, inwazyjne zakażeniaCiężkie, inwazyjne zakażenia -- sepsissepsis,,

meningitidismeningitidis,, endocarditisendocarditis,, osteomielitisosteomielitis, pneumonia;, pneumonia;

ImmunosupresjaImmunosupresja -- onkologia, hematologia,onkologia, hematologia,

chemioterapia, noworodki;chemioterapia, noworodki;

Pacjenci OITPacjenci OIT –– stany krytycznestany krytyczne

Zaburzenia funkcji narządówZaburzenia funkcji narządów -- zmiany PKzmiany PK

Materiały klinicznie istotneMateriały klinicznie istotne–– fizjologicznie jałowefizjologicznie jałowe

Krew, płynKrew, płyn mm--rr, BAL, tkanki, BAL, tkanki

MIC - koniecznyMIC - konieczny

Trudne drobnoustroje („alertTrudne drobnoustroje („alert--patogeny”)patogeny”)

MDRMDR

Dynamika zmian MIC w trakcie leczenia, coDynamika zmian MIC w trakcie leczenia, coświadczy o narastaniu opornościświadczy o narastaniu oporności

Kontrola zakażeń szpitalnychKontrola zakażeń szpitalnych

Podstawowe elementy badania MIC

Wspólny celdla

pacjentówkrytycznych

1. Wykrywanie oporności2. Trudne drobnoustroje i antybiotyki3. Dokładny, rzeczywisty MIC

MIC narzędziediagnostyczne - terapeutyczne

i ekonomiczne

Odpowiedni ANTYBIOTYK dla danegoPACJENTA w odpowiednim CZASIE, DAWCE

i REDKCJA KOSZTÓW !!!

MIC i BMQdobre wskaźniki siły

leku przeciwdrobnoustrojowego

ale !!!

oznaczane w statycznych warunkach in vitro

nie oddzwierciedlają aktywności nie oddzwierciedlają aktywnościw warunkach dynamicznych

in vivo – pacjent w stanie krytycznym

zmienność faz wzrostu patogenów,

penetracja antybiotyków do tkanek

wiązanie z białkami Intesive Care Med. 2004, 30, 2145Rev Infect Dis, 1983; 5, 629J Antimicrob Chemother, 1990; 25,175

BMQnajprostszy indeks PK/PD

na tzw. pierwszy rzut na tzw. pierwszy rzut

wybór leku o najlepszej oczekiwanejskuteczności

Intesive Care Med. 2004, 30, 2145Rev Infect Dis, 1983; 5, 629J Antimicrob Chemother, 1990; 25,175

PK/PDjest bardziej skomplikowana

PrzykładPrzykład::

JeżeliJeżeli dwadwa antybiotykiantybiotyki oo tychtych samychsamych punktachpunktachJeżeliJeżeli dwadwa antybiotykiantybiotyki oo tychtych samychsamych punktachpunktach

odcięciaodcięcia „breakpoints”„breakpoints” mająmają identyczneidentyczne wartościwartości

MIC,MIC, interpretowaneinterpretowane ww obuobu przypadkachprzypadkach jakojako

kategoriekategorie „„wrażliwywrażliwy”,”, jedenjeden antybiotykantybiotyk możemoże

zabijaćzabijać drobnoustrojedrobnoustroje szybciejszybciej niżniż tenten drugidrugi!!


4.4. Właściwa interpretacjaWłaściwa interpretacja PK/PDPK/PD

jeszcze bardziej przybliżyćjeszcze bardziej przybliżyć jeszcze bardziej przybliżyćjeszcze bardziej przybliżyć

prawdopodobieństwo sukcesuprawdopodobieństwo sukcesu

terapeutycznegoterapeutycznego

Model PK / PD w OITModel PK / PD w OIT

PKPK –– FarmakokinetykaFarmakokinetyka


PKPK –– FarmakokinetykaFarmakokinetyka

PDPD -- FarmakodynamikaFarmakodynamikaPDPD -- FarmakodynamikaFarmakodynamika

Farmakokinetyka PKFarmakokinetyka PK profil stężenia w surowicyprofil stężenia w surowicy

penetracja do miejsca zakażeniapenetracja do miejsca zakażenia

Model PK / PD w OITModel PK / PD w OITModel PK / PD w OITModel PK / PD w OIT

penetracja do miejsca zakażeniapenetracja do miejsca zakażenia

Farmakodynamika PDFarmakodynamika PD zależność od stężenia i czasuzależność od stężenia i czasu

efekt poantybiotykowy (PAE)efekt poantybiotykowy (PAE)

Jacobs MR Clin Microbiol Infect 2001; 7: 589-596

Model PK / PDoptymalnaantybiotykoterapia

StężenieStężeniew miejscuw miejscu

infekcjiinfekcji

Pacjent• Stan ogólny, wiek• Odporność• Wydolność narządowa

AntAntyybiotbiotykyk

infekcjiinfekcji

PatPatogenogenMIC/MBCMIC/MBC

PKPK PDPD

EradykacjaEradykacjapatogenupatogenu

WynikWynikleczenialeczenia

Model PK / PDModel PK / PDModel PK / PDModel PK / PD

Określa optymalną dawkę, czas i sposóbOkreśla optymalną dawkę, czas i sposób

podawania antybiotykówpodawania antybiotykówpodawania antybiotykówpodawania antybiotyków

Poprawia wyniki terapiiPoprawia wyniki terapii

Zapobiega rozwojowi kolonizacji iZapobiega rozwojowi kolonizacji i

szerzeniu sięszerzeniu się wieloopornościwielooporności

absorpcja

dystrybucja


FarmakokinetykaFarmakokinetyka


FarmakokinetykaFarmakokinetyka

dystrybucja

metabolizm

eliminacja

czyli:

„ to, co organizm robi z lekiem”van Zanten, 2005

Stężenie maksymalneStężenie maksymalne CCmaxmax i stężeniei stężenie

minimalneminimalne CCminmin we krwiwe krwi –– oznaczanie???oznaczanie???

Model PK / PDModel PK / PD

FarmakokinetykaFarmakokinetyka -- parametryparametry



Objętość dystrybucjiObjętość dystrybucji VVdd ––L/kgL/kg

Dawka/stężenieDawka/stężenie

WW ciężkiejciężkiej sepsiesepsie VVdd jestjest większawiększa niżniż

zwyklezwykle -- CCmaxmax jestjest niższeniższe

Pea F et al. Clin Pharmacokinet 2005; 44: 1009-1034

KlirensKlirens lekuleku ClCl





Biologiczny okres półtrwaniaBiologiczny okres półtrwania tt0,50,5

Niewydolność narządowaNiewydolność narządowa

Dostępność biologiczna FDostępność biologiczna F


biochemiczny i fizjologiczny efekt

działania leku


FarmakodynamikaFarmakodynamika



działania leku

odpowiedź organizmu na efekt

terapeutyczny

czyli:

„ to, co lek robi z organizmem”van Zanten, 2005


tężenie

leku

wsuro

wic

y(m

cg/m

l)

4

6

8

10

C max

MIC

Stężenie

leku

wsuro

wic

y

Czas (godziny)

(mcg/m

0

2

4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Dawka Dawka


tężenie

leku

wsuro

wic

y(m

cg/m

l)

4

6

8

10

Area Under Curve

MIC

Stężenie

leku

wsuro

wic

y

Czas (godziny)

(mcg/m

0

2

4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Dawka

Area Under Curve(AUC)


tężenie

leku

wsuro

wic

y(m

cg/m

l)

4

6

8

10

Area Under Curve

C max

Stężenie

leku

wsuro

wic

y

Czas (godziny)

(mcg/m

0

2

4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Dawka

Area Under Curve(AUC)

MIC

T>MIC

Stężenie

leku

wsuro

wic

y(m

cg/m

l)

4

6

8

10

12 R

I

S

PK/PD-BPC max

Stężenie

leku

wsuro

wic

y

Czas (godziny)

(mcg/m

0

2

4

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

S

MIC

CCmaxmax/MIC/MIC -- stosunek szczytowegostosunek szczytowegostężenia leku po podaniu pojedynczejstężenia leku po podaniu pojedynczejdawki do MICdawki do MIC





dawki do MICdawki do MIC

AUCAUC2424/MIC/MIC -- stosunek pola podstosunek pola podkrzywą zależności zmian stężenia lekukrzywą zależności zmian stężenia lekuwe krwi od czasu w ciągu 24 godzinwe krwi od czasu w ciągu 24 godzin

T>MICT>MIC -- czas, w którym stężenie lekuczas, w którym stężenie lekuwe krwi pozostaje powyżej MICwe krwi pozostaje powyżej MIC


Model PK / PD w OITModel PK / PD w OITantybiotykiantybiotyki


TimeTime--dependentdependent effectseffects(zależnoś(zależność od czasu)ć od czasu)

ConcentrationConcentration dependentdependent effectseffects ConcentrationConcentration dependentdependent effectseffects(zależność od stężenia)(zależność od stężenia)

ConcentrationConcentration dependentdependent effectseffects++++++and timeand time--dependentdependent effectseffects++((zaleznośćzalezność od czasu iod czasu i stężęniastężęnia))

Antybiotyki Profil PD Optymalnyparametr PD

Cel leczenia

Aminoglikozydy

Fluorochinolony

Metronidazol

Zależny od stężenia;

Przedłużony efekt

Cmax/MIC

Zwiększyć stężenie

Cmax/MIC > 10

Fluorochinolony

Azytromycyna

Tetracykliny

Glikopeptydy

Zależny od stężenia wraz zzależnością czasową;

Przedłużony efekt

Zwiększyć stężenie

i wydłużyć czasekspozycji

AUC / MIC dla G- > 125

Farmakodynamiczne właściwościróżnych grup antybiotyków

Glikopeptydy

AUC24 / MIC

AUC24 / MIC dla G- > 125

AUC24 / MIC dla G+ > 40

dla vanco 400

PenicylinyCefalosporyny

Aztreonam

Karbapenemy

Linezolid

Erytromycyna

Klarytromycyna

Klindamycyna

TMP/SMX

Zależny od czasu;

Minimalnie przedłużonyefekt

T > MIC

Wydłużyć czas ekspozycji

T > MIC = 100%

(przynajmniej 70%)

Cmin/ MIC 4-5

Clin Pharmacokinet 2006; 45 (8)

Cel:Cel: maksymalny czas powyżej MICmaksymalny czas powyżej MIC

Dawkowanie:Dawkowanie: powtórna wysokapowtórna wysoka

dawka, skrócenie odstępów międzydawka, skrócenie odstępów między


zależność od czasuzależność od czasu


zależność od czasuzależność od czasu

dawka, skrócenie odstępów międzydawka, skrócenie odstępów między

następnym podaniem; przedłużonynastępnym podaniem; przedłużony

lub ciągły wlewlub ciągły wlew

Grupa antybiotyków:Grupa antybiotyków: ββ--laktamy,laktamy,

makrolidymakrolidy,, linezolidlinezolid

T>MICT>MIC (% między dawkami) zapewniający(% między dawkami) zapewniającystężenie hamującestężenie hamujące

Gram (+)Gram (+) 4040--50%50%

Model PK / PD w OITModel PK / PD w OITββ--laktamylaktamy


Gram (Gram (--)) 6060--70%70%

Maksymalny efektMaksymalny efekt bójczybójczy dladla T>MICT>MIC ≈≈100%100%

Prawidłowa funkcja neutrofili zwiększaPrawidłowa funkcja neutrofili zwiększaT>MICT>MIC o 5o 5--10%10%

Stężenie[μg/mL]

C



Czas [h]

MIC

T > MIC

Cmax

Dawka Dawka

Zakażenia wielobakteryjne

8.0Drobnoustrój A (MIC 8.0 mg/l)

Stężenieantybiotyku

4.0

0.0

Drobnoustrój B (MIC 4.0 mg/l)

Drobnoustrój C (MIC 0.5 mg/l)

Kolejnadawka

antybiotyku

czas

Leczenie wewnątrzszpitalnegoLeczenie wewnątrzszpitalnegozapalenia płuczapalenia płuc cefotaksymemcefotaksymem

W badaniu stosowano:W badaniu stosowano:

bolus 1g i wlew ciągły 2g/dobębolus 1g i wlew ciągły 2g/dobę bolus 1g i wlew ciągły 2g/dobębolus 1g i wlew ciągły 2g/dobę

stężenie leku w surowicy było 5stężenie leku w surowicy było 5--krotnie wyższe niżkrotnie wyższe niżMICMIC

dawkowanie standardowe tj. 1 g co 8 hdawkowanie standardowe tj. 1 g co 8 h

stężenie leku w surowicy jest równe MICstężenie leku w surowicy jest równe MIC

Van Zanten, BrJClinPharmacol, 2005

Leczenie wewnątrzszpitalnegoLeczenie wewnątrzszpitalnegozapalenia płuczapalenia płuc cefotaksymemcefotaksymem

RandomizowaneRandomizowane prospektywne badanieprospektywne badanie93 chorych93 chorych

46 chorych46 chorych -- 1g co 8 g1g co 8 g 46 chorych46 chorych -- 1g co 8 g1g co 8 g

47 chorych 1 g a następnie wlew 2g/2447 chorych 1 g a następnie wlew 2g/24

WydłużenieWydłużenie T>MICT>MIC oraz wyższe C/MIC woraz wyższe C/MIC wgrupie z wlewem ciągłymgrupie z wlewem ciągłym

Van Zanten, BrJClinPharmacol, 2007

0,5 - - - - - - - - - - - --

Model PK / PD w OITModel PK / PD w OITmeropenemmeropenem

Drusano GL Clin Infect Dis 2003; 36 Suppl: 42-50

Cel:Cel: maksymalny ilorazmaksymalny iloraz CCmaxmax / MIC/ MIC

Dawkowanie:Dawkowanie: jednorazowa wysokajednorazowa wysoka


zależność od stężęniazależność od stężęnia


zależność od stężęniazależność od stężęnia

Dawkowanie:Dawkowanie: jednorazowa wysokajednorazowa wysokadawkadawka

Grupa antybiotyków:Grupa antybiotyków:aminoglikozydyaminoglikozydy

Model PK / PD w OITModel PK / PD w OITaminoglikozydyaminoglikozydy


Skuteczność można określić ilorazemSkuteczność można określić ilorazemmaksymalnych stężeń we krwi do MICmaksymalnych stężeń we krwi do MIC

WspółczynnikWspółczynnik CC /MIC/MIC powinien byćpowinien być ≥10≥10 WspółczynnikWspółczynnik CCmaxmax/MIC/MIC powinien byćpowinien być ≥10≥10

Dobry efektDobry efekt poantybiotykowypoantybiotykowy

Ryzyko toksyczności zmniejszone poprzezRyzyko toksyczności zmniejszone poprzezpodaż całkowitej dawki w pojedynczympodaż całkowitej dawki w pojedynczympodaniupodaniu

- wychwytywane przez komórki- penetracja śródkomórkowa - toksyczność- pojedyncza dawka dobowa - mniejsza toksyczność- stężenie przed kolejną dawką - Ctrough



- stężenie przed kolejną dawką - Ctrough

- PAE- po eksopzycji wzrost aktywności leukocytarnej - PALE- w przypadku neutropenii spadek aktywności - wzrost Cmax

i razem z beta-laktamami (wydłużony PAE)

Clin Infect Dis 1997, 24, 796

Drugs, 2001, 61, 163J Antimicrob Chemother 1996, 37, 645





Moore RD et al. J Infect Dis 1987; 155: 93-96

Cel:Cel: maksymalny iloraz AUC/MICmaksymalny iloraz AUC/MIC

Dawkowanie:Dawkowanie: wysoka dawka lekuwysoka dawka leku

Model PK / PD w OITModel PK / PD w OITzależność od czasu i stężęniazależność od czasu i stężęnia

Dawkowanie:Dawkowanie: wysoka dawka lekuwysoka dawka lekuo długim to długim t0,50,5 lub zwiększenielub zwiększenieczęstości podawaniaczęstości podawania

Grupa antybiotyków:Grupa antybiotyków:fluorochinolonyfluorochinolony, wankomycyna, wankomycyna

AUC/MICAUC/MIC 2525--3030 infekcje o małyminfekcje o małymnasileniu i prawidłowa odpornośćnasileniu i prawidłowa odporność

Model PK / PD w OITModel PK / PD w OITfluorochinolonyfluorochinolony


AUC/MICAUC/MIC 4040 zakażenia Gram (+)zakażenia Gram (+)

AUC/MICAUC/MIC 125125 ciężkie zakażenie i/lubciężkie zakażenie i/lubzaburzenia odpornościzaburzenia odporności

AUC/MICAUC/MIC 125125--500500 zakażenia Gram (zakażenia Gram (--))



Wartości AUC24 / MICa szybkość eradykacji

>> 125125 betabeta--laktamy,laktamy, chinolonychinolony::

eradykacjaeradykacja 7 dni;7 dni;

>> 250250 chinolonychinolony::

eradykacjaeradykacja 11--2 dni;2 dni;eradykacjaeradykacja 11--2 dni;2 dni;

<< 125125 wysokie ryzyko selekcji szczepówwysokie ryzyko selekcji szczepówopornychopornych

„AUIC i MIC potrzebne dla każdego pacjenta OIT„AUIC i MIC potrzebne dla każdego pacjenta OIToraz w przypadkach niepowodzeń”oraz w przypadkach niepowodzeń”



Hyatt JM, Schentag JJ Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21 Suppl: 9-11



Indeksy BMQ i PK/PD

( Evans el al 1992 )

100

T > MIC

100

(Turnidge 1998)

ln

Indeksy PK/PD

Kalkulator Excel%T>MIC

Vd (L) t1/2 Dose (mg) MIC DI %T>MIC

21,7 2,5 1000 4 12 73

AUC/MIC

Vd (L) t1/2 Dose (mg) MIC DI % Protein BoundFREE AUC/MIC

91 3,3 500 1 12 10% 47

Pharmacokinetic parameters in critically ill patients

Vd (L/kg) ke (hr-1) t1/2 (hrs)

Data reported as mean (SD)

Meropenem (Kitzes-Cohen et al. ,Ciprofloxacin (Lipman et al. , 1998)1.3 (0.5) 0.21(0.35) 3.3 (2)

0.27 (0.1)

Cefepime

Piperacillin/Tazobactam* (Shikuma et al. , 1990)

Imipenem/Cilastatin** (McKindley et al. ,

0.31 (0.1) 0.46 (0.33) 1.5 (2.1)

** Pharmacokinetics for imipenem

*** Pharmacokinetics for levofloxacin

* Pharmacokinetics for piperacillin

1.2 (0.3) 0.09 (0.41) 8 (1.7)Gatifloxacin*** (Rebuck et al. , 2002)

Reference

0.28 (0.58) 2.5 (1.2)0.4 (0.23) 0.46 (0.36) 1.5 (1.9)

(Lipman et al. , 1999)0.31 (0.1) 0.28 (0.58) 2.5 (1.2)

Terapia celowana osiągnęłacel PK/PD, gdy wartości

BMQ były 3-6

Mohr, J. et al. (2004)

Pharmacokinetic/Pharmacodynamic modeling can helpguide targeted antimicrobial therapy for nosocomial

gram-negative infectious in critically ill patients.DMID 48: 125 – 130.

19 pacjentóww stanie krytycznym z zakażeniamiszpitalnymi pałeczkami Gram (-)

Antybiotyki dawkowano Antybiotyki dawkowanow oparciu o matematyczny modelfarmakodynamiczny ( PD ), któryuwzględnia te zmieniające sięparametry kinetyczne.

• Terapia empiryczna nie osiągnęłacelu PK/PD - 16/19

- szczepy niewrażliwe - 8/16- MIC w punkcie breakpoint – 6/8

• Terapia celowana MIC – osiągnęła• Terapia celowana MIC – osiągnęłacele PK/PD – 18/19- monoterapia – 8/19- terapia skojarzona – 11/19

• Sukces kliniczny – 17/19

Skuteczność terapii celowanej PK/PD

Klinicyści – proście o MIC i BMQ

Wszystko w Waszych rękach !!!

TriazoleTriazole

PolienyPolieny

FlucytozynaFlucytozyna

AUC/MICAUC/MIC

CCmaxmax/MIC/MIC

T > MICT > MIC

Model PK / PDModel PK / PDlekileki przeciwgrzybiczeprzeciwgrzybicze

Model PK / PDModel PK / PDlekileki przeciwgrzybiczeprzeciwgrzybicze

FlucytozynaFlucytozyna

EchinokandynyEchinokandyny

T > MICT > MIC

CCmaxmax/MIC/MIC

Memorial Herman Hospital, Houston

•Kliniczny Szpital Uniwersytetu Texas - 3 stopnia,

• 700 łóżek;

• Centrum urazowe 1 stopnia

• Kliniki i Oddziały:

-Transplantologia (nerki, wątroba)-Transplantologia (nerki, wątroba)

- Kardiologia,

- Onkologia

- Pediatryczny

- Noworodkowy

- Centrum Oparzeniowe

- 75 łóżek OIT

Memorial Herman Hospital, Houston

•Liczba wykonywanych posiewów/rok = 178 000;

• Liczna badań lekowrażliwości AST/rok= 35 000

• Antybiotyki (18) x AST izolaty/rok = 630 000;

• Liczba badań lekowrażliwości AST na OIT/rok = 7 000;

• Liczba badań lekowrażliwości na OIT z materiałów

„krytycznych” – krew, płyn m-r, BAL, tkanki/rok = ~ 1800

• Liczba Etest MIC - 6 antybiotyków na 1 izolat

= ~ 10 800

Procedury OIT - Cele

• Ocena terapii emirycznej;

• Celowana antybiotykoterapia – wybórantybiotyku, jego dawki i czasu leczenia woparciu o MIC i PK/PD;

• Porównanie rutynowych metod ASTz badaniem dokładnego MIC;

• Porównanie wpływu badania MIC na sukceskliniczny, koszty leku i inne wtórne koszty –analiza farmakoekonomiczna

Materiały z:

Zakażenia krwi, zapalenia płuc,zakażenia wewnątrzbrzuszne;

Etest MIC antybiogram

dla wsztystkich pałeczek Gram (-) i ziarniaków Gram (+);

Procedury OIT - Metody

dla wsztystkich pałeczek Gram (-) i ziarniaków Gram (+);

Normalna procedura AST dla innych;

Pacjenci OIT – konsultacja z farmakologiem klinicznym –

prowadzenie celowanej antybiotykoterapii w oparciu o

MIC i PK/PD

MIC Antybiogram dla Gram (-)

MIC Antybiogram dla Gram (+)

Przypadek OIT – Zapalenie płuc I

• 72 letni mężczyzna, trudności z oddychaniem,

przewlekła obturacyjna choroba płuc, olbrzymianadwaga, 220 kg;

• przyjęty na OIT z diagnozą zapalenia płuc

• leczenie początkowe levofloxacin 500 mg Ivqd• leczenie początkowe levofloxacin 500 mg Ivqd

• z plwociny wyhodowano P. aeruginosa, śluzowe

• terapię zmieniono na cefepime 2 gm IV q8h +tobramycin 640 mg IV qd

• planowane leczenie na OIT 2 tygodnie LUB ?

Przypadek OIT – Zapalenie płuc II

- LUB Oznaczenie rzeczywistego MIC dla kluczowych antybiotyków,

Jakie wskazówki dają te wyniki?

Wzór na obliczenie AUC24 / MICdla ciprofloksacyny

Wykonano swoisty profil PK/PDdla tego pacjenta

Przypadek OIT – Zapalenie płuc III

-- TerapiaTerapia celowanacelowana –– CiprofoxacinCiprofoxacin MIC 0,125,MIC 0,125,AUCAUC2424 / MIC>125,/ MIC>125,dawka 750 mg doustnie, 2 razy dziennie;dawka 750 mg doustnie, 2 razy dziennie;

-- Wynik mikrobiologicznyWynik mikrobiologiczny –– ujemny posiew plwociny po 8 dniach naujemny posiew plwociny po 8 dniach naCiproCipro

-- Wynik klinicznyWynik kliniczny –– całkowite wyleczenie zapalenia płuccałkowite wyleczenie zapalenia płuc

-- KosztyKoszty –– CefepimeCefepime ii TobramycinTobramycin ~~ 100 $100 $ dzienniedziennie14 dni =14 dni = ~~ 1400 $1400 $

CiprofloxacinCiprofloxacin wraz z monitorowaniem leku =wraz z monitorowaniem leku = ~~ 6 $6 $ dzienniedziennie14 dni =14 dni = ~~ 84 $84 $

-- OszczędnościOszczędności –– Koszty leku =Koszty leku = 1316 $1316 $+ czas pobytu na OIT skrócony o co najmniej 5 dni+ czas pobytu na OIT skrócony o co najmniej 5 dni == ~~ 5000 $.5000 $.

Razem >6000 $Razem >6000 $

Kwestia Kosztów???

1 pasek

Leki przecibakteryjne – 11-13 zł

Leki przeciwgrzybicze – 18 zł

Kwestia Kosztów???

• 5 materiałów x 5 antybiotyków=

250 – 300 zł/dzień250 – 300 zł/dzień

versus 3000 zł OIT(NFZ)

Algorytm ASTUniwersytet Texas, dr Audrey Wanger

WYBREDNEBeztlenowceHaemophilus, NeiseriaPneumococci & StreptococciŚluzowe, Pseudomonas/NFGrzyby (drożdże i pleśnie)Szybko rosnące mykobakteriePatogeny oportunistycze

MATERIAŁICU i próbkikrytyczne

TLENOWEPseudomonasGram(-)niefermentująceEnterobacteriaceae (inne)StaphylococciEnterococci

ETEST

Patogeny oportunistycze

Enterobacteriaceae(głównie mocze)

Bulionmikrorozcieńczenie(Pasco)

ESBLVRE, GISA

Alarmy, wątpliwe wynikilub brak wzrostu

VRSVREPRP

Krążkowo--dyfuzyjna

Vitek

Staphylococci (CNS)Enterococci ( mocze)Pneumococci (układ oddechowy)

Algorytm AST Pacjenci OITUniwersytet Texas, dr Audrey Wanger

Pacjenci OITPulmonologiaTransplantologiaOparzeniaNoworodki

ASTMetody rutynowe

Przechować wszystkie izolaty

ETEST

MateriałykrytyczneKrew, PMRTkanki, BAL,płyny jałowe,kości

NoworodkiChirurgiaHematologia

ETESTMIC

PK/PD

Konsultacjaz klinicystąi farmakologiem

Metody rutynowe ETESTOIT

antybiogram

Algorytm AST Gram ujemneUniwersytet Texas, dr Audrey Wanger

MATERIAŁICU i próbki krytyczne

Enterobacteriaceae (inne)Gram ujemne niefermentującePseudomonas, Acinetobacter,

S. maltophilia

Enterobacteriaceae(głównie mocze)

Kolonie Śluzowe , Biofilm

ETEST

Alarmy, wątpliwe wynikilub brak wzrostu

Bulionmikrorozcieńczenie(Pasco)

Vitek ESBL

Kolonie Śluzowe , Biofilm

- Mukowiscydoza !!!!

G(-) ESBL

Jeśli ESBL+

- antybiotyki z wyboru – karbapenemy,

Wykrywanie oporności

- antybiotyki z wyboru – karbapenemy,

- ale w oparciu o badanie MIC!!!!

????? MBL !!!

• Alternatywny panel MIC– Chinolony, Aminoglikozydy, Trim/Sulfa;


Trudne antybiotyki - Niestabilne

cefalosporyny, imipenem, aztreonam

MetodyMetody mikromikrorozcieńczeniowerozcieńczeniowe,,MetodyMetody mikromikrorozcieńczeniowerozcieńczeniowe,,

orazoraz systemy automatycznesystemy automatyczne::

fałszywa opornośćfałszywa opornośćdladla antybiotybiotykówantybiotybiotyków niestabilnych:niestabilnych:

Metody rutynowe

Ograniczenia w wykrywaniu z powodu:

oporności niskiego stopnia

Trudne drobnoustrojeG (-) nie-fermentujące

oporności niskiego stopnia

niskiego inokulum

opóźnionej ekspresji oporności

wczesny odczyt – fałszywa wrażliwość

konieczność odczytu po 48h !!!

Algorytm AST G(-) niefermentująceUniwersytet Texas, dr Audrey Wanger

S. maltophiliaPs. aeruginosa,B. cepacia, Acinetobacter sp..

ETEST

CeftazidimeCefepimeGatifloxacinTobramycinPip/TazoImipenemMinocycline

CefepimeGatifloxacinCeftazidimeTrim/Sulfa

Pseudomonas aeruginosa

Wartości MIC dla meropenemu i imipenemu

oznaczone za pomocą Etestu

2,5

3

3,5

wa

rtość

MIC

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9

liczba badań

wa

rtość

MIC

MEROPENEM

IMIPENEM

Acinetobacter baumanniiWartości MIC dla meropenemu i imipenemu

oznaczone za pomocą Etest

4

5

wa

rtość

MIC

0

1

2

3

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

liczba badań

wa

rtość

MIC

MEROPENEM

IMIPENEM

Przypadek Polski – Pierwszyszczep VISA 2000

Centrum Onkologii Warszawa

- mężczyzna z nowotworem żołądka- Wielokrotne posiewy krwi – MRSA (+);- leczenie Vancomycin i Teicoplanin – wiele tygodni- leczenie Vancomycin i Teicoplanin – wiele tygodni

KOSZTY !!!! ?????Metody rutynowe - wyniki Wrażliwy

- oznaczono MIC metodą Etest = 4 - VISA?- terapię zmieniono na Sinercid- uzyskano eradykację MRSA i sukces kliniczny

Problemy z MIC Wankomycyny,a Leczenie Bakteriemii MRSA

Badaniem objęto wyniki klinicznei mikrobiologiczne 30 pacjentów

- MRSA bakteriemia odzwierciedlała oporność na VA- MRSA bakteriemia odzwierciedlała oporność na VA

- Znaczący związek pomiędzy niepowodzeniem terapii aMIC

MIC ≤0,5 = 55,6%;MIC 1-2 = 9,5% wyleczonych pacjentów

Niepowodzenia terapetycznedla MIC w kategorii CLSI –

wrażliwy

1. Ukryta obniżona wrażliwość na glikopeptydy(hVISA/VISA)(hVISA/VISA)

Metody rutynowe, a nawet referencyjna CLSInie wykrywają obniżonej wrażliwości

oporności niskiego stopnia,opóźnionej ekspresji

„ najbardziej dokładną metodą badaniawrażliwości na VA dla Staphylococci są nie-automatyczne metody MIC (mikrorozcieńczenie


hVISA/VISA

wrażliwości na VA dla Staphylococci są nie-automatyczne metody MIC (mikrorozcieńczeniew bulionie, rozcieńczenie w agarze lub dyfuzjagradientu do agaru), w których to metodachinkubacja musi trwać pełne 24 godzinypotwierdzenie po 48 godz.”.

Morbidity and Mortality Weekly Report, April 23, 2004:53(15)

Niepowodzenia terapetycznedla MIC w kategorii CLSI –

wrażliwy

2. Zła farmakokinetyka VA

Indukuje efektIndukuje efekt poantybiotykowypoantybiotykowy

Właściwości PD wspólneWłaściwości PD wspólne

Model PK / PD w OITModel PK / PD w OITwankomycynawankomycyna


dladla aminoglikozydówaminoglikozydów ii ββ--laktamówlaktamów

Trudność w ustaleniu odpowiedniegoTrudność w ustaleniu odpowiedniegodawkowaniadawkowania

Postulowane stężenie >Postulowane stężenie > 2020 μμg/mlg/ml

Niekorzystny PK/PD

– Wiązanie z białkami



– Wiązanie z białkami

– Zła penetracja do tkanek

– Toksyczność

• AUC/MIC > 400 i C/MIC 10

• Stężenie we krwi 15-20g/mL – skuteczne przyMIC = 2 g/mL (2g leku)



MIC = 2 g/mL (2g leku)

• W płucach stężenie sięga 20-30% stężenia wekrwi

• Dawki 1g co 12 godzin są niewystarczające

Moise-Broder PA et al. ClinPharmacokinet 2004Hidayat LK et al.ArchInternMed 2006

10

30 wysokie wartości AUIC 24 dla wankomycynywobec MRSA są konieczne ze względu natolerancję na antybiotyk

EradykacjaAUIC ≤ 866 - 39%AUIC > 866 - 80%

MRSAWielkość wartości AUC w zależności od wielkości MIC

i obecności wolnej wankomycyny w surowicy

0 12 godz.

1,0

10

AUIC = 38

AUIC = 153

MIC 4

MIC 1


• Jeśli VRE, VISA, VRS

- antybiotyk z wyboru Linezolid ?????- antybiotyk z wyboru Linezolid ?????

badanie MIC !!!

• Alternatywny panel MICRifampicyna, Gatifloksacyna, Gentamycyna


••

• Rozkład wartości MIC

VA, TP, LZ

Przypadek OITZapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

związane z przetoką

7 – miesięczne niemowle,w płynie m-r Psedomonas aeruginosa

MICAntybiogram

bezpośrednioz materiału(płyn m-r)

• 6 kluczowychantybiotyków;antybiotyków;

• MIC po 1dniu

•Ratowanieżycia !!!

- wartość 0,19 gwarantuje uzyskanie celu PK/PD

– wymagane stężenie w PMR - 10xMIC,

- w tym przypadku stężenie w PMR wynosi 10, a więc 52xMIC

Pacjent leczony Meropenemem, zakażenie wyleczone w 1 tydzień

GentamycynaGentamycyna,, TobramycynaTobramycyna 77 mg/kgmg/kg

AmikacynaAmikacyna 2525--3030 mg/kgmg/kg

ImipenemImipenem 44 xx 00,,55--11,,00 g (wlewg (wlew 33h)h)

Propozycje dawkowaniaPropozycje dawkowaniaw ciężkich zakażeniachw ciężkich zakażeniachPropozycje dawkowaniaPropozycje dawkowaniaw ciężkich zakażeniachw ciężkich zakażeniach

ImipenemImipenem 44 xx 00,,55--11,,00 g (wlewg (wlew 33h)h)

MeropenemMeropenem 33 xx 11,,00 g (wlewg (wlew 33h)h)

WankomycynaWankomycyna 1515 mg/kg dawkamg/kg dawkawstępna, następniewstępna, następnie 4040--5050 mg/kgmg/kgciągły wlewciągły wlew

CeftazydymCeftazydym,, CefepimCefepim

3030 mg/kg dawka wstępna wlew (mg/kg dawka wstępna wlew (00,,55h),h),

następnienastępnie 8080--9090 mg/kg/mg/kg/2424h ciągły wlewh ciągły wlew

Propozycje dawkowaniaPropozycje dawkowaniaw ciężkich zakażeniachw ciężkich zakażeniachPropozycje dawkowaniaPropozycje dawkowaniaw ciężkich zakażeniachw ciężkich zakażeniach

CefotaksymCefotaksym 11,,00 g bolus,g bolus, nastepnienastepnie22,,00--44,,00 g/g/2424h ciągły wlewh ciągły wlew

Pip/Pip/TazTaz 44 xx 44,,55 g (wlewg (wlew 33h)h)

CiprofloksacynaCiprofloksacyna 33 xx 400400 mg (wlewmg (wlew 3030min)min)

WHO a dawkowanie

DDDDDD-- może być stosowana domoże być stosowana dookreślenia zużycia antybiotyków wokreślenia zużycia antybiotyków wtypowych oddziałach szpitalnych lubtypowych oddziałach szpitalnych lubw skali całego szpitala.w skali całego szpitala.w skali całego szpitala.w skali całego szpitala.

DDD nie może być stosowana dlaDDD nie może być stosowana dla OITOITi oddziałówi oddziałów pediatrycznych ! ! !pediatrycznych ! ! !

wg WHO – Heczko, Wójkowska-Mach„ Zakażenia szpitalne - Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń”PZWL 2009

MIC narzędziediagnostyczne, terapeutyczne

i ekonomiczne

Odpowiedni ANTYBIOTYK dla danegoPACJENTA w odpowiednim CZASIE, DAWCE

i REDUKCJA KOSZTÓW !!!

Kwestia Kosztów???

Nie pozwólmy,aby badanie MICNie pozwólmy,

aby badanie MICbyło sprawą kosztów,

bo NIE JEST !!!

Zespół ekspertów

Klinicysta z OIT

Mikrobiolog kliniczny

Farmakolog kliniczny !!!

• Specjalista chorób zakaźnych• Komitet ds. Zakażeń• Komitet Terapeutyczny

Cele:- Leczenie w oparciu o MIC i PK/PD- Analiza wyleczeń/niepowodzeń- Monitorowanie wyników leczenia- Oszczędności !!!

Zespół ekspertów

Klinicysta z OIT Mikrobiolog kliniczny

Farmakolog kliniczny !!!

• Specjalista chorób zakaźnych• Specjalista chorób zakaźnych• Komitet ds. Zakażeń• Komitet teraputyczny

Współpracai jeszcze raz współpraca

= 90% sukcesu

Documents

Celowana antybiotykoterapia w oparciu o badanie MIC - nowe ... · Trudne drobnoustroje i antybiotyki 3. Dok