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VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esConferencias Invitadas

Mª Magdalena García BonaféAngels VilellaCarles DolzMaria Company

Unidades de Anatomía Patológicay Digestivo. Hospital Son Llatzer.Palma de Mallorca. España

Correspondencia:M.M. García BonaféUnidad de Anatomía PatológicaHospital Son Llatzer07198 Palma de Mallorca, España.

Telf: +34 871 202 166Fax: +34 871 202 191E-mail: [email protected]

Cepillados citológicos de lesiones del tractogastrointestinal

El estudio de cepillados de lesiones, sobre todo tumores, esun método cito-lógico útil en el diagnóstico de patologías del tubo digestivo, principalmentedemostrado en el diagnóstico del cáncer colorectal. Ademásde que el estu-dio citológico de estos cepillados muestra alta sensibilidad y especificidad,alcanzando la sensibilidad valores superiores al 90 % y la especificidad al98 %, también se ha demostrado que aumentan la rentabilidad yadecuacióndiagnostica de lesiones malignas gastrointestinales, cuando se utiliza con-juntamente el estudio citológico de cepillados y biópsico,siendo por ello, elcepillado citológico, una técnica, en ocasiones, complementaria y en otrassustitutiva de las muestras biopsicas. El cepillado de estas lesiones se realizaa través de técnicas endoscópicas (gastro o colonoscopia).Se han descritolos criterios citológicos de malignidad y benignidad en material de cepilladodigestivo, e incluso algunos artículos indican criterios para identificar algu-nas lesiones benignas concretas, como cualquiera de los diversos tipos de le-siones polipoides gastrointestinales. El principal problema en el diagnósticocitológico lo presentan los cambios reparativos o regenerativos del epitelioen condiciones de inflamación o ulceración que son la causa más frecuentede falsos positivos. Los beneficios diagnósticos, del estudio de la citologíaobtenida por cepillado, pueden ser debidos a la mayor área demuestreo queabarca el cepillo frente a las pinzas de toma biópsica o a la mayor facili-dad para alcanzar este cepillo estructuras difícilmente alcanzables con laspinzas (estenosis o lesiones que precisan mayor curvatura intrumental pa-ra poder ser muestreadas). También tumores con amplias zonas de necrosispueden beneficiarse del cepillado y grandes lesiones polipoides con focosde carcinoma. La eficacia diagnóstica del cepillado citológico, varia entre lavaloración de lesiones del tracto gastroesofágico o intestinal. En el caso deltracto gastrointestinal alto, se ve beneficiada la rentabilidad diagnóstica porel tamaño de los tumores y su localización, siendo significativamente mejoren aquellos tumores situados en esófago bajo o cardias y en lesiones este-nosantes. También es de gran ayuda en la detección de agentesinfecciosos(hongos, herpes) e incluso del Helicobacter Pylori.

Palabras clave:citologia; cepillado; tracto digestivo

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INTRODUCCIÓN

El estudio citológico de las lesiones del tracto gastroin-testinal (GI) ha sido un método diagnóstico que ha idovariando de forma paralela a la introducción de las téc-nicas de imagen dirigidas al estudio del tracto digesti-vo. Las muestras citológicas se pueden obtener mediantemúltiples sistemas de recogida: lavados gástricos, balo-nes abrasivos, cepillados de la mucosa o punción aspira-ción con aguja fina (PAAF). El uso de cada uno de estossistemas de obtención de las diferentes muestras depen-derá de la técnica de imagen utilizada por el digestólogo(endoscopia, ecoendoscopia, TAC) (1,2).

Sin embargo la localización de la lesión en los diferentesniveles del grosor de la pared de tracto GI condicionala posibilidad diagnóstica de cada una de las diversasmuestras citológicas que pueden obtenerse.

Son numerosos los trabajos que establecen el beneficiode cada técnica, comprobándose la utilidad y estandari-zación del cepillado y la biopsia excisional en lesionesmucosas o la de la PAAF guiada por ecoendoscopia paralas lesiones que asientan en la submucosa.

Centrándonos en el cepillado de las lesiones mucosas GIhay que tener en cuenta que a pesar de ser una metodo-logía diagnóstica que lleva utilizándose desde hace másde dos décadas no ha perdido su vigencia en el manejoo tratamiento, sobre todo, de los tumores GI. Se utilizóprimero para la detección de lesiones esofagoastroduo-denales y con posterioridad con la introducción del co-lonoscopio para la detección del cáncer colorectal.

La aceptación del cepillado citológico se debe a su ra-pidez y facilidad de obtención por parte del digestólo-go, a la posibilidad de muestreo de zonas amplias, a lamayor rapidez de interpretación, como cualquier tipo demuestra citológica, la ausencia de invasión si se comparacon la biopsia y el menor coste-efectividad si se comparacon cualquier otro método de obtención de material paradiagnóstico (1-6).

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

El cepillado y biopsias de las lesiones del tracto GI serealizan en el transcurso de exámenes endoscópicos derutina, procediendo, tras la visión directa de la lesión,en primer lugar a hacer la toma citológica seguida de labiópsica (Fig. 1).

El procesamiento de las extensiones es esencial, comoen cualquier otra técnica citológica, para la obtención deresultados y material adecuados para diagnóstico.

En general, y también en nuestro caso, tras la visión en-doscópica directa de la lesión se realizan múltiples pasesdel cepillo por la superficie de la lesión. Con el cepillose hacen 2 extensiones, que pueden ser fijadas inmedia-tamente en alcohol etílico de 95º o bien pueden dejarsesecar al aire, teniéndose que rehidratar antes de ser te-ñidas con el método de Papanicolaou. Para no desecharmaterial que pueda adherirse al cepillo, un procedimien-to útil es realizar en un tubo con suero fisiológico el la-vado del mismo, citocentrifugándolo a continuación, conlo que se obtienen ventajas no solo de facilidad de lec-tura, sino que mejora, por la ausencia de manipulaciónde extensión, el detalles celular y nuclear, se elimina elefecto de estiramiento y en aquellos casos en que haynecrosis esta se hace más evidente.

Este último paso nos ha permitido obtener también demanera ocasional, bloques celulares fijándolos en for-maldehído al 10 %, incluso uno de ellos fue diagnosticode un GIST rectal (Fig. 2).

Algunos autores utilizan Thin Prep para el procesamien-to de estas muestras, comparando sus resultados con eldel uso de los métodos habituales (extensiones directas),concluyendo que las extensiones por Thin Prep superanen cantidad de celularidad valorable y diagnóstica, opti-mizan el detalle nuclear y por lo tanto mejoran y facilitanla detección de células anómalas en la extensión (7).

La nomenclatura diagnóstica que se utiliza sigue los cri-terios estandarizados de “positividad”, en imágenes ci-tológicas malignas, “negatividad” en ausencia de malig-nidad y “material inadecuado para diagnóstico” en loscasos acelulares, con escasa celularidad o insuficientes obien con celularidad artefactada.

Evidentemente, en las lesiones positivas o negativas conimágenes citológicas específicas de distintos tumores be-nignos o malignos o lesiones inflamatorias concretas seespecifica el diagnóstico.

VENTAJAS DEL CEPILLADO CITOLÓGICO

En los últimos 20 años son múltiples los estudios que sehan referido a los beneficios y limitaciones de este méto-do en el diagnóstico de lesiones del tracto GI, siendo es-

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ta la técnica más ampliamente utilizada en el diagnósticode lesiones y sobre todo tumores de la porción superiore inferior del tracto GI.

Tanto las ventajas como las limitaciones se comparancon la utilización de la biopsia.

Entre las ventajas se incluyen (1-6):

- La posibilidad de muestrear áreas más amplias de laslesiones mucosas visualizadas directamente por endos-copia. Esto favorece el que aparezca necrosis en lasmuestras citológicas y ayude al diagnóstico de malig-nidad o bien que en grandes pólipos con focos de carci-noma, las células malignas aparezcan en las muestras decepillado y no en las biopsias.

- Poder traspasar estructuras (ej. estenosis) difíciles oimposibles de ser franqueadas por las pinzas de biopsia yde esta manera obtener material de zonas inalcanzablespor otros métodos, o bien llegar a lesiones de localiza-ción dificultosa. Reduciendo con ello la repetición de losestudios endoscópicos.

A nivel de esófago y estomago es una ventaja poder rea-lizar cepillado de aquellas lesiones en que por su locali-zación la toma biópsica es más dificultosa. Así se bene-ficiaran los tumores estenosantes de cardias y de esófagobajo (9).

- Ser una técnica simple y no invasiva, útil para detec-tar recurrencias, hacer seguimientos de tumores malig-nos post-tratamiento, sobre todo en tumores esofágicos.

- Ser una técnica diagnóstica rápida, como sucede conotras muestras citológicas, frente a las biopsias, debidoa la posibilidad de un procesamiento más rápido de lasmuestras citológicas y por lo tanto de la posibilidad deobtener un diagnóstico en menos tiempo.

Este punto puede beneficiar la colocación de prótesisesofágicas en procesos estenosantes en el transcurso deun único estudio endoscópico y con la seguridad de undiagnóstico en el momento de realizarlo. En estas oca-siones el material obtenido del cepillado puede secarseal aire y teñirse con Diff-Quick, emitiendo el diagnósticoen un tiempo de 5-10 minutos.

- Al poder valorar superficies extensas de la mucosa GIes fácil detectar por este método infecciones y determi-

nar agentes infecciosos, por ejemplo Candidiasis, Her-pes, Citomegalovirus, Helicobacter Pylori (1,8).

En nuestra serie el 20 % de los casos correspondieron amuestras de esófago, entre las que se diagnosticaron 72infecciones porCándiday 2 por virus tipo Herpes.

El cepillado ha pasado a ser utilizado, en nuestro hospi-tal, sin la biopsia, para el diagnostico de procesos infec-ciosos esofágicos con sospecha endoscópica y sobre to-do en enfermos inmunodeprimidos, trasplantados, VIH ycon tratamiento quimioterápico, con radioterapia o cor-ticoesteroides.

La figura 3 muestra un caso, de nuestra serie, diagnosti-cado de infección porEntamoeba Histolyticaen un ce-pillado anal.

CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICASGENERALES

Para establecer los diagnósticos de positividad o nega-tividad de los cepillados de lesiones mucosas GI, loscriterios a seguir van a ser los mismos empleados en lavaloración de las extensiones citológicas de otras proce-dencias, aunque creemos más interesante tener en cuentalos problemas o dificultades que pueden encontrarse conlas patologías específicas del tracto digestivo y por elloa estas nos referiremos con más detalle (3-5, 9-14).

Vamos a describir los problemas diagnósticos más refe-ridos en la literatura y también algunos encontrados ennuestra serie, recogida durante 4 años y formada por 561muestras, en 339 de las cuales se tomaron muestras bióp-sicas durante el mismo estudio endoscópico.

MATERIAL CITOLÓGICO INSATISFACTORIO

Las muestras no evaluables para un diagnóstico citoló-gico estarán formadas por las que muestren ausencia decelularidad, escasa celularidad o deficiencias en la fija-ción o procesamiento.

CELULARIDAD NORMAL

Como sucede con la valoración de extensiones citológi-cas procedentes de cualquier órgano, el conocimiento dela citología normal de la mucosa de cada órgano que in-tegra el tracto GI es el primer paso para poder detectarlas anormalidades y por lo tanto debemos tener en cuenta

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que según la localización de la toma vamos a encontrarcelularidad escamosa o celularidad glandular. Quizás es-ta última, puede aparecer con diversas variaciones segúnse trate de zona digestiva alta o baja. Son tomas muycelulares y con fragmentos tisulares amplios.

En general apareceran las células en placas grandes, mo-noestratificadas, uniformes, regulares en forma y tama-ño, con núcleos redondos, cromatina fina y nucleolo pe-queño o ausente. Mientras que en las muestras corres-pondientes a epitelio escamoso, las células tienden aaparecer sueltas con la morfología correspondiente a cé-lulas escamosas. (Fig.4)

REPARACIÓN

La reparación celular en el tracto GI puede representaprocesos variados, tales como infecciosos/inflamatorios,bordes de úlceras (principalmente gástricas) etc. loscambios reparativos experimentados por el epitelio tan-to escamoso como de las glándulas afectadas puede serdificilmente diferenciables de carcinomas.

En la reparación que afecta a epitelio escamoso esofá-gico, las células aparecen en grupos o placas celularescohesivas y grandes, la relación N/C está conservada,a pesar de observarse aumento considerable del tamañonuclear, y la presencia de macronucleolos, sin embargola membrana nuclear es regular y está preservada. Algu-nas células pueden presentar citoplasmas con prolonga-ciones.

Aunque las células aparezcan sueltas, las característicasnucleares antes mencionadas, nos darán la clave diag-nóstica de “cambios reparativos”.

La reparación del epitelio glandular, y que puede ayudarpara evitar diagnósticos de ADC, muestra en las exten-siones citológicas homogeneidad en el tamaño celular,grupos en que las células conservan su polaridad, sin so-breposición, además de presentarse las células en gruposmas grandes que en el caso de ADC. Hay que tener encuenta que el problema principal radica en que las cé-lulas de estos procesos reparativos del epitelio glandularestán aumentadas de tamaño y pueden presentar núcleoshipercromáticos y macronucleolos (Fig.5).

La presencia de alguna célula con características atípicasentre otras sin cambios es propia de reparación epitelial.

Los cambios reparativos son la causa de más falsos posi-tivos en la citología GI, sobre todo en las muestras eso-fagogastricas (9,10).

Las figuras 6, 7 y 8 muestran un caso con diagnósticocitológico de adenocarcinoma de colon, cuyo diagnós-tico final (pieza quirúrgica) fue de lipoma, los cambiosreparativos correspondían a las células glandulares ad-yacentes al tumor.

La celularidad se dispone manteniendo la cohesividaden grupos y placas, en las cuales las células aparecenbien dispuestas (no sobreposición) y conservan su pola-ridad. Los núcleos están aumentados de tamaño y conuno o varios nucleolos.

DISPLASIA

Es en uno de los puntos en que numerosos autores coin-ciden en que el cepillado citológico debe complemen-tarse con la biopsia y de hecho es otra de las causas defalsos positivos.

Entre las lesiones en que es importante la valoración dela displasia celular es en el esófago de Barret, una vezobservada la presencia de células metaplásicas (“globetcell”) que aparecen entre las células columnares o suel-tas y formando imágenes en “panal de abeja” (13).

Coincide la literatura que la displasia leve es indetectableen el material de cepillado y que el diagnóstico citológi-co más correcto en estos casos debería ser el de “cam-bios indefinidos para displasia”. En la displasia modera-da y severa la valoración citológica más frecuente es lade malignidad y concretamente de adenocarcinoma biendiferenciado.

Las células conservan la cohesividad y uniformidad delepitelio normal.

Los núcleos están aumentados de tamaño, son irregula-res, con ligera pérdida de la polaridad y nucleolo que enocasiones puede ser prominente.

Se describe en estas lesiones que los grupos celulares,aunque pierdan cohesividad, muestran con frecuenciauna disposición lineal con imagen en empalizada. Losgrupos de células conservan un ribete citoplasmático enun borde.

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En nuestra serie, dos casos diagnosticados de ADC re-sultaron adenomas uno con displasia severa y otro mo-derada (1).

Es difícil distinguir la displasia severa y moderada delADC. Puede ayudar, para el diagnostico encontrar algu-nos grupos con disposición lineal de las células dandouna imagen en empalizada. Se conserva la cohesividady uniformidad celular.

MALIGNIDAD

Los casos diagnosticados de malignidad, como se ha in-dicado anteriormente, van a seguir idénticos criterios ce-lulares establecidos para tumores malignos de cualquierotra localización.

En esófago, quizás deba resaltarse el problema que pue-den presentar los carcinomas escamosos poco diferen-ciados (por ej. en esófago) cuyas células presentan enocasiones nucleolos prominentes, pudiéndose confundircon ADC o reparación.

El diagnóstico de ADC, de cualquier localización GI esfácilmente visualizado en material de cepillado.

En estómago, el más difícil de identificar suele ser elADC de células en anillo de sello. Las células del tumoraparecen sueltas, con citoplasmas claros y vacuoladosy núcleo hipercromático desplazado periféricamente. Laconfusión que pueden plantear estas células es con ma-crófagos. Este es uno de los tumores en que es importan-te tener conocimiento del grado de sospecha endoscópi-ca.

En cuanto a los ADC intestinales, tanto de intestinodelgado como grueso, son esencialmente similares y aligual que los de otra localización digestiva, las célulaspierden cohesividad y polaridad en su disposición dentrode los grupos en los que aparecen sobrepuestas y desor-denadas. Son pleomórficas, con hipercromasia nuclear ymacronucleolos. En el fondo de las extensiones se ob-servan restos necróticos. (Fig.9 y 10)

En los casos tumorales el fondo necrótico ayuda a ase-gurar el diagnóstico. Junto con el plemorfismo nucleary la pérdida de cohesividad.

OTROS TUMORES

Teniendo en cuenta que lesiones, tales como, tumoresendocrinos, linfomas (Fig. 11), tumores del estroma GI(GIST) (Fig.2) o tumores metastásicos pueden localizar-se a nivel del tracto digestivo, existe la posibilidad desean diagnosticados en cepillados, siempre dependiendode su localización mural. Los criterios citológicos parasu diagnóstico van a ser los mismos que hayan sido de-finidos en otros tipos de muestras citológicas.

POLIPO/ADENOMAS

No solo existen criterios citológicos, bien definidos, debenignidad y malignidad aplicables a muestras corres-pondientes a cepillados digestivos, sino que incluso enalgunos artículos se han descrito las características depólipos y adenomas, si bien, es uno de los campos en quela idea general es que se requiere confirmación biópsicaante cualquier diagnóstico de estas lesiones, que no seael de benignidad.

Su citología está formada por células uniformes, elon-gadas o columnares formando pequeños agregados muycohesivos. Los núcleos están dispuestos en un polo delas células opuesto a la superficie luminal, están colo-cados con cierta estratificación y tienen cromatina fina,granular con uno o más nucleolos pequeños.

Cuando existe displasia o atipia en los adenomas, los nú-cleos se hacen más grandes e irregulares, los nucleolosson más prominentes si embargo la cohesividad y pola-ridad nuclear se mantienen (1,3).

Uniformidad celular, cohesividad, células columnarescon núcleos estratificados y pequeños nucleolos.

COMENTARIOS Y REVISIÓN DE NUESTRASERIE

El cepillado de lesiones digestivas es un método fácil yampliamente usado para el diagnóstico de lesiones vi-sualizadas mediante técnica endoscópica. Mejora el ren-dimiento diagnostico de las lesiones GI cuando se com-bina con la biopsia excisional. La utilización del cepi-llado junto con la biopsia mejora la precisión del diag-nóstico alcanzando, según algunos artículos el 100 % dediagnósticos, de igual manera que se necesitan múlti-ples biopsias para diagnósticos adecuados y satisfacto-

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rios, siendo la recomendación entre 3-10 muestras. (1-3,9).

Nuestra casuística, recogida en un periodo de 4 años,la forman 561 cepillados con 339 biopsias tomadas deforma consecutiva en el mismo estudio endoscópico ycorrespondientes a 524 pacientes resultaron:

Insatisfactoria Negativa (*) Positiva

17 (3 %) 199 (35,5 %) 345 (61,5 %)

(*) 122 casos (61,5 %) fueron inflamatorias o infecciosas.

Los casos sospechosos para células malignas (SPCM) seconsideraron positivos. Cualquier diagnóstico sospecho-so (de malignidad) o descriptivo (por indecisión en la in-terpretación) requiere la confirmación de un diagnósticopor la biopsia de la lesión

Las muestras más frecuentes correspondían:

Esófago 20 %

Estómago 14 %Colon-Recto 58 %

I. delgado 7 %

Los tipos de tumores más frecuentes eran:

Adenocarcinoma 87 % (297)

Ca. escamoso 4 % (12)

28 casos (5 %) de nuestra serie se diagnosticaron solocon la citología, ya que la biopsia fue no diagnóstica ono presentaban lesión.

Se describe que los falsos negativos, en un número ele-vado de casos son por errores de muestreo y por la va-loración de muestras con escasa celularidad, entre otrasuna de las causas puede estar provocada por el cepilladode grandes tumores con necrosis extensa.

Los datos de nuestra serie figuran en la siguiente tabla:

CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS

Error de interpretación 1

No representación de la lesión8

El error de interpretación fue un caso en que las atipias

celulares se achacaron a la radioterapia y la mayoría decasos sin lesión correspondían a tomas gástricas.

En 5 casos con material insuficiente o acelulares la biop-sia consecutiva fue positiva (4 ADC y 1 linfoma gástri-co) y en 1 caso el diagnóstico de ADC se estableció enla pieza quirúrgica

Las causas de falsos positivos, descritas en diferentes ar-tículos, van desde casos de adenomas con displasia se-vera o moderada hasta cambios por radiación y sobre to-do reparativos confundidos con carcinomas escamosos oADC.

En nuestra serie encontramos 12 falsos positivos:

CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS

CITOLOGÍA BIOPSIA

1 ADC Lipoma/reparación (Fig.6,7,8)3 ADC 3 adenoma tubulo-velloso1 ADC Displasia severa1 ADC Displasia moderada

1 Carcinoma Reparación/tejido de granulación4 SPCM Pólipo, 3 Adenoma1 SPCM Ulcera/reparación

Con todo ello los cálculos de fiabilidad demuestran paranuestra serie:

Sensibilidad 97,3 %

Especificidad 94 %Valor predictivo positivo 96,5 %Valor predictivo negativo 95,4 %

La idea de la utilización de la citología en el diagnósti-co de pólipos o adenomas no es tan generalizada comosucede con el cáncer digestivo, aunque hay autores queencuentran detalles muy definidos para estas lesiones.Algunos artículos indican que en las muestras de cepi-llados no pueden distinguirse los adenomas vellosos condisplasia severa de ADC, aunque indican que la presen-cia de células aisladas es más frecuente en ADC (7,17).

El uso del cepillado también puede considerarse limita-do en el momento de intentar distinguir entre displasiasevera, carcinoma in situ y carcinoma invasor, aunquealgunos autores describen que la existencia de diátesistumoral podría ser indicativa de invasión (4). También

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es una técnica poco sensible en la detección de lesio-nes submucosas o que asienten en la muscular propia,así como en procesos inflamatorios sin la presencia demicroorganismos.

La sensibilidad de la citología y biopsia tienen una sensi-bilidad similar para el diagnóstico de tumores malignosintestinales (1).

En resumen la citología por cepillado además de tenerlas ventajas de aumentar la probabilidad de detectar le-siones malignas e infecciones, tiene otras ventajas adi-cionales de tipo clínico, entre ellas reduce el problemainvasivo de otras técnicas, permite un diagnóstico rápidoy disminuye la necesidad de repetir estudios endoscópi-cos y no hay con su utilización un aumento de riegospara el paciente. Es recomendable estudio biópsico o re-petición del mismo en aquellos casos con cepillado po-sitivo y biopsia negativa.

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ICONOGRAFÍA

Figura 1.- Cepillado digestivo: imágen endoscópica

Figura 2.- GIST: compresión extrínseca endoscópica. Bloque celular. H/E

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Figura 3.- Entamoeba Histolytica: cepillado anal y biopsia.

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Figura 4.- Cepillado de colon. Celularidad epitelial normal (derecha) y grupos de ADC. Y cepillado de esófago.Células escamosas normales y de carcinoma. PAP.

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Figura 5.- Cambios reparativos del epitelio glandular (izquierda)y del epitelio escamoso (derecha) PAP.

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Figura 6.- Lipoma de colon: Cepillado. Falso positivo. (Diff-Quick)

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Figura 7.- Lipoma de colon: Pieza quirúrgica e imagen endocópica.

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Figura 8.- Lipoma de colon: microscopía e imagen del epitelio glandular adyacente con cambios reparativos.H/E.

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Figura 9.- ADC de colon

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Figura 10.- Varias imágenes de ADC. PAP.

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Figura 11.- Linfoma duodenal: cepillado (PAP) y biopsia (H/E)

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