8/7/2019 cerEPS0137014188820101219220156_
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CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE
nformacin del Cotizante
Razn de Estado:
Razn Social AportanteDocumento Aportante
Fecha de Retiro
Estado Actual Cotizante:
Fecha Afiliacin
Nmero Identificacin:
Afiliado Cotizante:
ParentescoFecha RetiroEstadoFecha
AfiliacinNombredentificacin
nformacin de los Beneficiarios
Tipo Documento:
TD
Tipo Cotizante:
EL SEOR(A) JUAN FERNANDO LOPEZ GIRALDO IDENTIFICADO(A) CON Cdula
Ciudadana NMERO 70141888, PRESENTALOS SIGUIENTES DATOS REFERENTE AL
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS EN NUESTRA EPS.
Juan Fernando Lopez Giraldo
70141888 Cdula Ciudadana
Cotizante Dependiente26/05/2010
VIGENTES Al da - empleador pago al da
811010001 Fund Univ Catolica Del Norte
SEOR COTIZANTE POR FAVOR VERIFIQUE SUS DATOS BSICOS Y DE SER
NECESARIO REALICE LA ACTUALIZACIN DE LOS MIS
COMUNICNDOSE CON LOS SIGUIENTES TELFONOS: EN BOGOT: 6511000 Y EN
EL RESTO DEL PAS 018000120096. O ENVIAN
CARTA POR FAX AL (1)3171820 EXT. 516
SE FIRMA Y EXPIDE EN BOGOT D.C. A LOS 19 DIAS DEL MES DE
DICIEMBRE DE 2010, A SOLICITUD DEL INTERESADO.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR
MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO
INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56
CORDIALMENTE
MONICA REY DUEASDIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONESElaboro:
Servicios en Linea
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DESALUD ORGANISMO
COOPERATIVO SALUDCOOPDate: 2010.12.19 22:01:57 -05:00Reason: Autor
del documento.Location: Bogot, Colombia
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