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CESAREA ELECTIVA. INDICACIONES.
CUANDO EFECTUARLACONDUCTA A SEGUIR EN LA CESAREA PREVIA
DESDE UNA PERSPECTIVA ACTUAL
Dr.G.Merino Martín
Jefe de Sección de Obstetricia
EVOLUCION DE LA CESAREA
• PASADO: • ACTO
INFRECUENTE
• INSEGURIDAD
• PRESENTE: • EN AUMENTO
PROGRESIVO
• GRAN SEGURIDAD
MEJORASTECNOLOGICASCAMBIOS SOCIALESDESCENSO DE LANATALIDAD
AUMENTO DE TASAS
CAMBIO DEINDICACIONES
EVOLUCION DE LA ASISTENCIA CLINICA
• SOBRE TODO EN LOS ULTIMOS TIEMPOS SE HA OBSERVADO UN CAMBIO DE ACTITUD EN LA ATENCIÓN SANITARIA, PASANDOSE DE UNA RELACIÓN PATERNALISTA A UNA ACTITUD MAS AUTONOMISTA QUE ESTA BASADA EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y QUE TIENE EN CUENTA LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE A LA HORA DE TOMAR DECISIONES TERAPEUTICAS. (Dr. A. Cañizo-1998)
QUE ES UNA CESAREA ELECTIVA
• ES ESCOGER O PREFERIR LA VIA ABDOMINAL DEL PARTO CON EL FIN DE EVITAR RIESGOS O SUFRIMIENTOS PARA LA MADRE Y PARA EL HIJO.
• REQUIERE:– INFORMACION CLARA, CONCISA, OBJETIVA
– INFORMACION SOBRE RIESGOS Y BENEFICIOS
– INFORMACION SOBRE ALTERNATIVAS
– ELECCION Y CONSENTIMIENTO
PREGUNTAS SOBRE LA CESAREA ELECTIVA
• ¿Qué es una cesárea electiva?
• ¿Puede elegirse la cesárea?
• ¿Quién elige la cesárea?
• ¿Quién debe elegir la cesárea?
• ¿Cuando realizarla?
TIPOS DE CESAREASPROPUESTA POR INDICACIONES
• CESAREA INDICADA (Se indica)• (POR INDICACIONES ABSOLUTAS)
• CESAREA ELECTIVA (Se elige)• (POR INDICACIONES RELATIVAS O ASOCIADAS)
• ANTEPARTO O PROGRAMADA (CLASICA)• INTRAPARTO A REQUERIMIENTO DE LA
PACIENTE• CESAREA NO INDICADA O INNECESARIA
• (POR OTROS MOTIVOS O CIRCUNSTANCIAS)
CRITERIOS ACTUALES QUE MUEVEN NUESTRAS ACTUACIONES
• MODIFICACION SOCIOCULTURAL Y EDUCACIONAL
• HUIR DE RUTINAS INCORPORADAS BASADAS UNICAMENTE EN LO QUE SE VIENE HACIENDO Y EN LA PROPIA EXPERIENCIA.
• INCORPORAR CRITERIOS DE GESTION Y EPIDEMIOLOGICOS: – MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
– RELACION COSTE/EFECTIVIDAD
– EFICIENCIA
– BIOETICA
EVOLUCION DE LAS INDICACIONES DE CESAREA ELECTIVA
• INCORPORACION MASIVA DE MUJERES OBSTETRAS (Encuesta de Al Mufty-Lancet-1997)
• WOMAN’S SEX LIFE, EN ALGUNOS PAISES• MENOS EXPERIENCIA OBSTETRICA DE LAS
NUEVAS GENERACIONES• CRITERIOS DIFERENTES M.PUBLICA VS
M.PRIVADA• IMPLICACIONES MEDICOLEGALES• PACIENTES MAS INFORMADAS
INDICACIONES MAS FRECUENTES DE CESAREA ELECTIVA
• CESAREA ANTERIOR• PRESENTACION PODALICA• A REQUERIMIENTO DE LA
PACIENTE• OTRAS INDICACIONES:
– INDICACIONES MATERNAS
– INDICACIONES FETALES
INDICACIONES MATERNAS DE CESAREA ANTEPARTO
• CICATRIZ UTERINA
• PLACENTA PREVIA OCLUSIVA CENTRAL
• DPPNI CON FETO VIVO
• PREECLAMPSIA GRAVE CON O SIN S.HELLP CON CERVIX NO INDUCIBLE
• DCP EVIDENTE
• MALOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS
• ENFERMEDADES MATERNAS GRAVES
• TUMORES PREVIOS
• CIRUGIA VAGINAL O PERINEAL PREVIA
• CESAREA HISTERECTOMIA PROGRAMADA
• HVS ACTIVO O CONDILOMATOSIS VULVOVAGINAL
• GESTANTES VIH POSITIVAS
INDICACIONES FETALES DE CESAREA ANTEPARTO
• MACROSOMIA FETAL PESO > 4500 GR.
• PREMATURIDAD EXTREMA < 30 S.
• MUY BAJO PESO FETAL < 2000 GR.
• RPMP < 30 S.
• COMPROMISO FETAL SEVERO
• MALFORMACIONES FETALES
• GESTAC.GEMELAR MONOAMNIOTICOS CON ESTATICA ANORMAL DEL PRIMER GEMELO
• GESTACION MULTIPLE
CUANDO EFECTUAR LA CESAREA PROGRAMADA
• CONDICIONES ADECUADAS DE LA MADRE• CONDICIONES DE BIENESTAR Y MADUREZ
FETALES ADECUADAS• POR ENCIMA DE LA 37 S. DATADA
ECOGRAFICAMENTE• EN PATOLOGIA MATERNA O FETAL GRAVE,
CUANDO SE ESTIME OPORTUNO JUNTO CON NEONATOLOGIA
• EN DIABETICAS, PREVIO ESTUDIO DE FOSFOLIPIDOS
VENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA
• MEJOR COORDINACION CON NEONATOLOGIA
• MEJORA LA FUNCIONALIDAD DE LOS QUIROFANOS
• DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO DE OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL
• MINIMIZA ASPECTO MEDICO-LEGAL AL ESTAR CONSENSUADA
• MENOR RIESGO DE HEMORRAGIA CEREBRAL FETAL QUE CON EL PARTO INSTRUMENTAL O LA CESAREA INTRAPARTO
• REDUCE RIESGO DE LESION DEL SUELO PELVICO
DESVENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA
• MORBIMORTALIDAD MATERNA > 10 VECES QUE UN PARTO NORMAL
– COMPLICACIONES QUIRURGICAS
– COMPLICACIONES ANESTESICAS
• MORBIMORTALIDAD NEONATAL > 3 VECES QUE EN UN PARTO NORMAL– DISTRESS RESPIRATORIO
– TAQUIPNEA TRANSITORIA
– DEPRESION DEL SNC
– DIFICULTADES ALIMENTICIAS
• CONDICIONAMIENTO DEL FUTURO OBSTETRICO
• INCREMENTO DE COSTES DE HOSPITALIZACION
• DISGREGACION PRECOZ DE LA NUEVA FAMILIA
CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTODATOS PROPIOS
• PERIODO JULIO-98 A JULIO-2000 (2 Años): 598 CESAREAS
• PORCENTAJE TOTAL DE CESAREAS: 20%• 56 CESAREAS ANTEPARTO (9,3% DE CESAREAS)• EN SU MAYORIA, INDICACIONES ASOCIADAS A
CONDICIONES MATERNOFETALES DESFAVORABLES.
CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTO DATOS PROPIOS
26,8
19,6
14,3
8,9
5,3
3,6
21,5
PODALICA
CES.ANTERIOR
GEMELAR
CICATRIZ U.
HEMOR.III-T
MACROSOMA
OTRAS
26,8
19,6
14,3
8,9
5,3
3,6
21,5
PODALICA
CES.ANTERIOR
GEMELAR
CICATRIZ U.
HEMOR.III-T
MACROSOMA
OTRAS
COMPLICACIONES DE LAS CESAREAS PROGRAMADAS
DATOS PROPIOS
8,8% de complicaciones• HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR
ACRETISMO• HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR ATONIA• INGRESO EN UCI POR SHOCK SEPTICO DEBIDO A
CORIOAMNIONITIS PREVIA• ANEMIA SEVERA CON TRANSFUSION• HEMATOMA SUBAPONEUROTICO
QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.1
• PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA:LINEAS BASICAS DE ACTUACION. ACOG-1995– CANDIDATAS UN 90%
– BENEFICIOS DEL TRABAJO DE PARTO SUPERIORES A LOS RIESGOS
– NO CONTRAINDICACIONES, POR EJ. INCISION VERTICAL
– INDICADA ANALGESIA EPIDURAL
– SI INDUCCION, CON OXITOCINA
– ÉXITO DEL 60-80%
QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.2
• CESAREA SI:– DESPROPORCION ACUSADA (Se repite indicación
anterior)
– INCISION VERTICAL PREVIA
– SI INDICACION ACTUAL DIFERENTE E INDEPENDIENTE (Aumento en la tasa media de cesáreas)
– DECISION POR LA PACIENTE ?
– 37% en 1999 (ACOG)
QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.3
• SIGUIENDO ESTAS LINEAS, EN EL MOMENTO ACTUAL, NO HAY EVIDENCIAS SUFICIENTES PARA DETERMINAR RIESGOS Y BENEFICIOS EN:
• GESTACION GEMELAR
• PRESENTACION PODALICA
• LA SOSPECHA PREVIA DE MACROSOMIA EN NO DIABETICAS
• USO DE PROSTAGLANDINAS
QUE HACEMOS EN LA P.PODALICA
• APLICAMOS EL T.A.N.
• INDEPENDIENTEMENTE DE LA PARIDAD
• INDUCCION CON OXITOCINA SI ESTA INDICADA
• NO EVIDENCIAS INCLUSO EN LOS PRETERMINO DE LA VALIDEZ DE LA CESAREA SOBRE EL PARTO VAGINAL
• TENER EN CUENTA METAANALISIS (Lancet 21/10/2000)
• FACTORES CLAVES DETERMINANTES:– EXPERIENCIA DEL OBSTETRA
– NO SOSPECHA DE DFP
– DECISION POR LA PACIENTE?
– APLICACIÓN DE VCE
CONCLUSIONES
• USAR EL SENTIDO COMUN
• BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS
• UTILIZAR MAS TIEMPO PARA EDUCAR E INFORMAR A LAS PACIENTES
• TENER EN CUENTA LA DECISION DE LA PACIENTE QUE ES QUIEN SE OPERA ¿Hasta dónde y en qué indicaciones?
• IDENTIFICAR FACTORES NEGATIVOS PARA EL PARTO VAGINAL (COMITES, PROTOCOLOS, PEER-TRIBUNALS):
• NIVEL EDUCACIONAL
• PREDISPOSICION PARA EL PARTO
• STATUS FISICO Y PSIQUICO