Cezaevi ve Tüberküloz

Cezaevi ve

Tüberküloz

Doç. Dr. Şeref Özkara

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve GCE-A Hastanesi

[email protected]

Cezaevi ve TB

1. Cezaevi koşulları2. Cezaevi ve TB

a. Dünya verilerib. Türkiye verileri

3. Cezaevinde TB kontrolüa. Protokol / program b. Uygulama / sivil sağlık sistemi ile işbirliğic. Olgu bulma, pasif ve aktif olgu bulmad. Tedavi ve koruyucu tedavie. Kayıt

Tavares C, Barclay G. Home Office Statistical Bulletin 04/00, UK 1998

Cezaevlerinde yaklaşık 10 milyon insan var.

(Hapisane, cezaevine geri gönderme yerleri, polis merkezleri, ilticacılar, ceza kolonileri,

savaş kampı tutsakları.)

Önceki SB cezaevlerinde hiyerarşi:

1. Şefler (blatniye): üst grup, profesyonel suçlular.

2. Sıradan insanlar (mujik): gücü olmayan, profesyonel olmayan suçlular.

3. İşbirlikçiler (kozli): cezaevi yönetimi için çalışanlar.

4. Dokunulmazlar (petukhi): cezaevinin aşağılanan üyeleri: homoseksüeller, cinsel suçlular, diğer gruplardan atılmışlar ve cezaevi hiyerarşisinin resmi olmayan yasalarına karşı gelenler.

Reyes H, Coninx R. Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons. BMJ 1997; 315:1447-1450

Cezaevinde TB fazladır.

• Mahkumlar, yüksek TB riski olan gruplardan gelirler

– Genç ve erişkin yaş

– Alkol, ilaç kullanımı,

– Düşük sosyoekonomik düzey

– Evsizlik,

– Akıl hastalığı,

– Önceki mahkumiyet.

• Cezaevleri, TB’un yayılmasını kolaylaştırır.

– Olgulara geç tanı konulur.

– Solunum izolasyonu yoktur.

– Bulaştırıcı hastalar yeterli tedavi görmezler.

– Mahkumların hızlı yer değiştirmeleri, tahliyeleri ve yeniden hapise girişleri.

– Kalabalık ortam.

– Kötü havalandırma.


• Enfeksiyondan hastalık gelişimi hızlı olur.

– Kötü beslenme

– Bedensel ve ruhsal sıkıntı

– HIV ve ilaç kullanımı gibi ek hastalıklar.

• Aktif olgu bulma, pasif olgu bulmadan fazla hasta saptayabilir.


Dünya’da Cezaevlerinde TB

Coninx RD, et al. BMJ 2000; 320:440-442

Cezaevlerinde ÇİD-TB oranı yüksektir.

• Kaynak ve personel eksiklikleri nedeniyle, ilaç ikmalinin iyi olmayışı ve yetersiz tedaviler.

• Cezaevi karaborsasında, personel ve ziyaretçiler ile getirilen kontrolsüz anti-TB ilaçlar.

• Hastalar kendi kendilerine tedavi olmaya çalışır.

– Ekonomik, fiziksel ve kültürel engeller → sağlık hizmetlerine ulaşamama

– Cezaevleri arasında nakiller → gözetimli tedavi kesintiye uğruyor

– Tedavi sırasında tahliye olup, kötü tedavi sonrası yeniden hapse girmek

• Başka mahkumlarca zorlanarak tedaviyi terk ya da daha iyi koşullar için “hasta” olmayı sürdürmek.

• Cezaevinde alınan ilaçların dışarıdaki aileye gönderilmesi

ÇİD-TB risk faktörleri:• Almanya, Fransa, İspanya ve İtalya: 1997-2000 arasında

• ÇİD-TB 138 ve kontrol 276 olgu vaka kontrol çalışmasıOR

– IV ilaç kullanımı 4,68– barınak arama 2,55– bakım evinde yaşamak 2,05– AC-TB geçirmiş olmak 2,03– Cezaevinde olmak 2,02– TB hastasının temaslısı olmak 2,01– HIV dışı bağışıklık baskılanması 1,96– HIV 1,96– AC-TB şimdiki hastalık 1,77– Sağlık çalışanı olmak 1,69

Casal M, et al. Microb Drug Resist. 2005; 11:62-67

Mahkumlar TB ilacı içiyor

Abagor Lesnoy, Russia Credit: ©REUTERS 2000

Rusya Cezaevleri

(Tahmini)

74.000 TB

30.000 ÇİD-TB

İlaç eksiklikleri → Tedavi tamamlanmaması → İlaç direnci

Rusya’da 342.000 TB

(2001’de kayıtlılar: 133.000)

BMJ 2003;327:1066

Rusya, Samara Bölgesiİlaç direnci risk faktörleri

• 2001-2002 (1 yıl)• 309 sivil, 291 mahkum AC TB• HRSEZ direnci (tüm grup, sırasıyla) (%): 38, 25, 35, 15, 7• ÇİD-TB: Yeni olgularda sivil %20, mahkum %37

Eski olgularda sivil %46, mahkum %55

Cezaevinde ilaç direnci daha fazla:RR %95 CI

ÇİD-TB 1,9 1,1 – 3,2 RİF 1,9 1,1 – 3,2İNH 1,6 1,0 – 2,6

Balabanova RM, et al. Thorax 2005; 60:130-5

Cezaevinde HIV enfeksiyonu bulaşması fazladır.

• Mahkumların büyük kısmı HIV enfeksiyonu prevalansı yüksek yerlerden gelirler.

• IV ilaç kullanımı, güvenli olmayan cinsel davranış gibi riskli davranışlar hapiste sık olur.

• HIV riski doğuran davranışlar resmi olarak gözardı edilir ve önlem alınmaz.

• HIV enfeksiyon riskini azaltacak girişimler sınırlıdır ya da kabul edilmez.

• Steril olmayan araçlarla dövme yapma oranı fazladır.

• Cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklar cezaevinde fazladır ve HIV bulaşmasını artırır.

ABD Cezaevleri ve TB

• Mahkum sayısı artıyor– 1980 329.821 %380

– 1999 1.254.577 artış.

• Cezaevlerinde HIV ve TB çok yüksek oranlarda.

• TB: 100.000’de 100-2283 arası (toplumda 2000 yılında 5,8)

• AIDS ise toplumun 5 katı.

• HIV enfekte mahkumların olduğu yerde TB bulaşması ve topluma yayılması artıyor.

McLaughlin SI, et al. IJTBLD 2003; 7:665-672.

BOB STARRETT

Reyes H, Coninx RBMJ 1997;315:1447-1450

Cezaevinde TB Bulaşması

ABD, Güney Carolina

• HIV infekte 300 mahkum olan bir yatakhane• Girişte, her 6 ayda (ART alanda 3 ayda) tarama

– Ağustos 1999, – 1 hastada TB tanısı, HIV +, 2 aydır semptomlu, sağ

tarafta yatıyor.

TCT konversiyonu TB hastalığı• Sağ tarafta 75/114 (%66) 28/157 (%18)• Sol tarafta 22/115 (%19) 4 /137 (%3)



(28)

(4)

Cezaevlerinde TB Bulaşması

Rusya, Serpukhov Cezaevi, 2001 yılı• Bütün suşlar, LJ besiyeri, İDT: mutlak

konsantrasyon yöntemi (HSER, KM)• 130 hasta; 113 dirençli; 85 ÇİD-TB; 76’sı 4-5 ilaç

dirençli. – SM: %99, İNH: %85, RİF: %82, EMB: %52, KM: %52

• Spoligotipleme:– Pekin suşu: 55, LAM suşu: 31

• IS6110 genotiplemesi– İlişkili izolatlardan iki grup (34 ve 55 izolat)– Üç küme (10, 12, 16 izolat)

Shemyakin IG. Et al. IJTBLD 2004; 8:1194-1203.

Cezaevlerinde TB Bulaşması

• ABD, Arkansas• Retrospektif (1992-2000)• 1977 TB (cezaevinde 58, %2,9)

– 1495 K (+) (cezaevinde 36, %2,4)

• IS6110 RFLP deseni elde ediliyor.– Cezaevinde yaklaşık %80 hasta küme oluşturuyor. – Tek bir suş %50’den fazlasını oluşturuyor. – Toplumda aynı suşu olanların cezaevi ile ilişkisi var.

Ijaz K, et al. IJTBLD 2004; 8:994-1000

Güney Madrid - İspanya

1997-1998

• 221 TB

• 99 hasta 23 kümede

• 11 küme, 69 hasta (%31): hapisane ve toplumda

bulunan kümeler

Fernandez de la Hoz K, et al.

IJTBLD 2001; 5:696-702

148 TB

28/100.000

73 TB

1263/100.000

Türkiye’de Cezaevinde TB

Nazilli Cezaevi, sonuçlar

Çimen Beyaz G, ve ark. TD 2005 Kongresi

Ankara Cezaevi, 2004 taraması

Kapalı cezaevi

Yarı açık cezaevi

Toplam mahkum 1156 190

Taranan: n, (%) 1003 (86,8) 168 (88,4)

TB şüpheli 71 10

VSD taraması: n, (%) 59 (83) 19 (100)

Yeni TB 2 -

Bilinen TB 2 1

Prevalans (100.000’de) 398 595

Cezaevinde TB Kontrolü

Avrupa Konseyi Bakanlar Komitesinin Tavsiyesi (1998):

“mahkumların temel haklarına saygı, topluma sağlanan koruyucu tedavi ve sağlık hizmetlerinin mahkumlara da

eşit düzeyde sağlanmasını gerektirir.”

Cezaevinde TB Kontrolü

Amaçlar:• Hastalığı ve ölümleri azaltmak, ÇiD-TB gelişimini

önlemek, sonuçta enfeksiyonun bulaşmasını durdurmaktır.

Strateji:• Olguların erken tanısı ve etkili tedavisi

(Koruyucu tedavi)(Kurumda bulaşmanın önlenmesi)

• Cezaevi koşullarının iyileştirilmesi

Cezaevinde Olgu Bulma

• Bulaştıran olguları saptamak

– Mikroskopi sisteminin olması

• Düzenli, nitelikli sağlık hizmeti

– Semptomlularda tanı (pasif olgu bulma)

• Aktif vaka bulma (tarama)

– Cezaevine girişte tarama

– Mahkumların belirli aralıklarla taranması

– TB tanısı alanların temaslılarının aktif taranması

Cezaevinde TB Tedavisi

• İlaç ikmali

• Doğru tedavi rejimi, doğru tedavi süresi

• Tedavinin gözetimli uygulanması

• Bulaştırıcı dönemde izolasyon

• Tedavinin etkisinin izlenmesi, klinik ve bakteriyoloji

• Tedaviyi tamamlamak

• Risk taşıyanlara koruyucu tedavi

• Tedavi sonucunun kaydı ve raporlanması

İspanya’da bir cezaeviOcak 1991 – Temmuz 1999

639/100.000 insidans (toplumun 14 katı)

TCT pozitifliği:– HIV (+) ve BCG’siz TCT ≥ 5 mm

– HIV (-) ve BCG’li TCT ≥ 15 mm

Değişken n Olgular RR %95 CI

KT öyküsü yok 1019 20 1

var 31 3 6,59 1,96-22,19

HIV enfeks. yok 900 7 1

var 127 16 16,97 6,98-41,25

LTIT var 149 1 1

yok 498 17 6,91 0,92-51,91

Martin V, et al. IJTBLD 2001; 5:926-932

Hiçbir durumda, TB tanısı ya da tamamlanmamış TB tedavisi, yargılamayı,

tahliyeyi ya da affı geciktirmek için kullanılmamalıdır.

Cezaevinde TB Kontrolü Sorunları

• Sağlık hizmetinin zayıf oluşu

• Sivil sistemle cezaevi sistemi arasında sağlık hizmetlerinin bağlantılı / devamlılık içinde olması

• Cezaevi topluluğunun hareketliliği

• Rüşvet ve yolsuzluk

• Şiddet ve güçlünün hakimiyeti

Tayland Cezaevlerinde DGTS

• 4 bölgede 16 cezaevi, 1412 hasta (1999-2002)– Ulusal toplantı– Cezaevi hemşirelerine 3 gün çalıştay

• Olgu bulma: > 3 hf öksürük (ve diğer semptomlar

2 günde 3 balgam (yerel hastane)

Y (+) → hastanede tanı doğrulanıyor

→ cezaevinde tedavi, standart, DGT

Y (-) → semptom ted. → iyileşmezse 3 balgam

→ şüpheli ise hastanede filmle tanı.

• Kayıt ve raporlamaNateniyom S, et al. IJTBLD 2004; 8:848-854.

Tayland Cezaevlerinde DGTS, sonuçlar

• 4 bölgede 16 cezaevi, 1412 hasta (1999-2002)– Yeni Y (+) 1158, Y(-) 115, AD-TB 61, Y (+) nüks 78

Nateniyom S, et al. IJTBLD 2004; 8:848-854.

Önceki dönem, Y (+) 97 hasta

DGTS ile, Y(+) 1158hasta

Kür 47 68,7

Tamamlayan - 0,5

Ölüm 29 17,6

Terk 5 -

Nakil 18 10,6

Başarısız 1 2,6

ABD Hapishanelerinde TB Kontrolü

• Hapisaneye girişte bütün mahkumlar (kalacağı süreye göre yöntem)– Kalış süresi ≥14 gün olan yerlerde TCT yapılmalıdır.– Standart bir görüşme işlemi ile TB semptomları ile taranır.– TB şüpheliler → hemen izole edilirler, aktif TB araştırılır.– TCT (+) olduğu bilinmeyenlere TCT yapılır. (Booster etki). – HIV enfekte / enfekte olma riski var → AC filmi.– Büyük hapishaneler: AC filmi bütün mahkumlara çekilebilir.– Kısa süre kalınan (düşük riskli) yerlerde semptom taraması

CDC. MMWR, 1995; 44, No. RR-11: 28.

ABD Hapishanelerinde İçin TB Kontrolü 2

• Bütün personele TCT zorunlu. – Personele bilgi verilerek, bağışıklığı baskılanmışların

uygun tarama ve takip için sağlık ekibine başvurması bildirilir.

• Cezaevlerindeki tıbbi birimler, – Risk değerlendirmesi → TB enfeksiyonu bulaşmasını

önleyici önlemler. – Sorumluluk yöneticilerindir, fakat, sağlık birimi yardımcı

olur: TB kontrol aktivitelerini planlama, eğitim, düzenleme, öneri, denetim ve değerlendirme

CDC. MMWR, 1995; 44, No. RR-11: 28.

Malawi Cezaevleri TB Kontrolü

• Durumun incelenmesi (ölüm, hastalık) 1996

• Sistem kuruluşu 1997:Cezaevine girişte / cezaevinde kalanlarda

1. 1 hf öksürük2. 3 balgam ARB3. Yayma pozitif (kayıt ve tedavi)

Bilgilendirme, eğitim ve iletişim (BEİ) kampanyası (brifingler, takvim, poster, bildiriler)

4. Kronik öksürük ve Y (-); AD-TB bulgusu olanlarKayıt, raporlama, analiz sistemi

Harries AD, et al. IJTBLD 2004; 8:614-617

Malawi Cezaevleri, sonuçlar• 1998-2002 (5 yıl):

– Y (+), 100.000’de cezaevlerinde 518, toplumda 80

• 1999-2002 (4 yıl):– Y (+) 423

• 34 (%8) girişte, 389 (%92) koğuşlardan

– Öksürük süresi• 164 (%39) 1-3 hafta, 259 (%61) >3 hafta

– Y (-) 603 (tüm olguların %55’i, ulusal rakam %40)

– AD-TB 71Harries AD, et al. IJTBLD 2004; 8:614-617

Malawi Cezaevleri, sonuçlar 2

• Tedavi sonuçları 1999-2001sayı %

• Y (+) tanı alan 318• TB tedavisi için kayıtlı 296 93

– Kür 177 60– Tedavi tamamlama 4 1– Ölüm 36 12– Terk 27 9– Nakil 51 17– Başarısız 1 0

Harries AD, et al. IJTBLD 2004; 8:614-617

ANKARA CEZAEVİTB TARAMASI

Mahkum listesi

Mikrofilm (MF)

Şüpheli

VSD’de semptom, film, 3 balgam incelemesi

TB Normal Sekel Diğer hst.

Taramada mikrofilmi şüpheli mahkumların sonuçları

KAPALI CEZAEVİ

AÇIK CEZAEVİ

TETKİK YAPILAN

Normal 6 1

Diğer hastalık 20 1

Sekel lezyon 29 7

Yeni TB 2 -

Bilinen TB 2 1

TETKİK YAPILMAYAN

12 -

TOPLAM 71 10



Ankara Cezaevi, 2004 taraması

Kapalı cezaevi

Yarı açık cezaevi

Toplam mahkum 1156 190

Taranan: n, (%) 1003 (86,8) 168 (88,4)

TB şüpheli 71 10

VSD taraması: n, (%) 59 (83) 19 (100)

Yeni TB 2 -

Bilinen TB 2 1

Prevalans (100.000’de) 398 595

Nazilli Cezaevi• Sürekli

– Sağlık sorunu olanlar → revir doktoru– Akciğer semptomu / bulgusu → VSD

• Tarama– Semptom (1 hf öksürük, hemoptizi, ateş, zayıflama) ya

da AC MF bozukluğu– VSD’de 3 balgam (Y/K), AC standart film, muayene

• SONUÇ: Normal / diğer hst / sekel / TB

– TB hastaları için DGT uygulanır. Y (-) olana kadar revirde ayrı tutulur.

– Yatağı yakın olanlarda TB araştırılır.

IJTBLD 2003; 7:153-158.


Yıl Aktif TB Sekel lezyon

Normal Diğer Hst

Toplam

1997 2 5 9 1 AC ca 17

1998 2 6 9 0 17

1999 5 14 6 1 pnöm. 1 AC ca

27

2000 2 13 9 0 24

2001 0 9 4 1 pnöm 14

Toplam 11 47 37 4 99



ADALET, İÇİŞLERİ VE SAĞLIK BAKANLIKLARI ARASINDA DÜZENLENEN PROTOKOL

Tarih: 26.12.2003 Sayısı: 24106

HÜKÜMLÜ VE TUTUKLULARIN VEREM TARAMASINDAN GEÇİRİLMESİ:

Madde 64: Kapalı Ceza Ve Tutukevlerindeki tüm hükümlü ve tutuklular,

1. asgari yılda bir defa dispanser hekiminin uygun gördüğü metotla taranacak,

2. ayrıca ceza ve tutukevine yeni gelen her hükümlünün muayene edilmesi sağlanacak;

3. bunlardan tüberküloz teşhisi konulanlar ile muayeneleri sırasında tespit edilen şüpheliler, bölge verem savaş dispanserlerine sevk olunarak, tetkik ve tedavileri yapılacak,

4. tüberkülozlu hükümlü ve tutukluların, dispanser hekiminin belirleyeceği süre içinde, diğer hükümlü ve tutuklulardan ayrı yerlerde (revir gibi) barınmaları temin edilecektir.

http://www.saglik.gov.tr/codes/mevzuat/mevzuat_goster.asp?mid=604

Banyol, cezaevi, hapis, hapishane, hücre, ıslahevi, ıslahhane, imamevi, kale, kamp, mahpushane (mapusane), mapus, müteferrika, nezarethane, tabutluk, tevkifhane, tomruk, tutukevi, zindan

Deyim: salma tomruk, sübyan koğuşu, tecrit kampı, temerküz kampı, toplama kampı, yarı açık cezaevi

Argo: aslan yatağı, dam, delik, hilton, içeri, it deliği, kafes, kapalı, kodes, mahalle, mahpus (mapus) damı, malta, mektep, tekke

Özcan Yalım. Türkçe’de Yakın ve Karşıt Anlamlılar Sözlüğü, İmge Kitabevi 1998

Hulki Aktunç. Büyük Argo Sözlüğü. YKY, 4. Baskı, 2002

Türkçe’de Hapishane

Rusya cezaevinde bir TB hastası (MSF 2001)

Teşekkür ederim.

Documents

Cezaevi ve Tüberküloz