TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN

TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz

Türkiye deneyimi

Dr.Zeki KILIÇASLAN

İstanbul Üniversitesiİstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

TNF-alfa inhibitör tedavisinde tüberküloz koruyucu tedavi Kılavuz oluşturma çalışmaları-1

2002 yılında TNF-Alfa ilaçları kullanıma girdikten sonraKısa sayılabilecek bir sürede TB riskini azaltmak içingerekli çalışmalar başlatıldı.

Mart 2002 Romatizma Araştırma ve Eğitim Derneği (RAED) adına İstanbul Toplantısı.

Direskeneli H, Kılıçaslan Z, İnanç M, et al: Evaluation of patients fortuberculosis prior to treatment with anti-tumor necrosis factor- biological agents. Marmara Medical Journal 2002;15:273-6.

Profilaktik TB tedavisi kararında Tüberkülin cilt testi (TCT) için pozitiflik sınırı 10 mm olarak belirlendi.

TNF-alfa inhibitör tedavisinde tüberküloz koruyucu tedavi Kılavuz oluşturma çalışmaları-2

7 Mayıs 2005’te İzmir’de ikinci bir RAED toplantısı yapıldı.

Romatologlar ve Göğüs Hastalıkları Uzmanları .

TNF-alfa inhibitör tedavisinde tüberküloz koruyucu tedavi

Kılavuz oluşturma çalışmaları-3

II. RAED Uzlaşı Toplantısı Raporu 7 Mayıs 2005 / İzmir

Katılımcılar:

N. Akkoç, O. Aydıntuğ, A. Cefle, N. Çakır, V. Çobankara, L. Çöplü, A. Dinç, H. Direskeneli, E. Doğanavşargil, E. Erken, İ. Ertenli, İ. Fresko, B. Göker, A. Gül, V. Hamuryudan, Ş. Haznedaroğlu, A. Işık, M. İnanç,

Y. Karaaslan, G. Keser, S. Kirazlı, C. Korkmaz, F. Oksel, F. Önen, G. Öngen, M. Özhan, Ş. Özkara, S. Pay, T. Pırıldar, T. Şentürk,

E. Terzioğlu, E. Tunç, R. Tunç, E.S. Uçan, Ş. Yavuz, H. Yazıcı, E. Yücel

Uzlaşı Raporunu Hazırlayanlar: G. Keser, H. Direskeneli, N. Akkoç, M. İnanç, Ş. Özkara, G. Öngen,

A. Gül, E.S. Uçan, İ. Ertenli, H. Yazıcı, E. Doğanavşargil

• 3000 civarında hasta anti-TNF tedavisi kullanmış veya kullanmakta.• 2000 hastadan 13’ ünde TB gelişmiştir. 6 olgu Profilaksi için değerlendirilmemiş 1 Olgu önerilen INH tedavisini kullanmamış 6 olguya PPD<10mm nedeniyle INH önerilmemiş. 2002 kılavuzuna göre profilaksi alanlarda TB yok.

TNF-alfa inhibitör tedavisiinde tüberküloz koruyucu tedavi

Kılavuz oluşturma çalışmaları.-2005


INH ile TB koruyucu tedavisi önerilen durumlar;

•Akciğer grafisi normal TCT pozitifliği (5 mm veya üzeri)

•Akciğer grafisinde kuşkulu fibrotik/kalsifik lezyonlar

•Son 1 yıl içinde aktif TB’lu bir hastayla yakın temaslılar.

•TB açısından yüksek riskli sağlık personeli olanlar


TNF-alfa inhibitör tedavisinde tüberküloz koruyucu tedavi

Kılavuz oluşturma çalışmaları.-2005

5 Tıp merkezinden

(İst.Tıp, Cerrahpaşa Tıp, Çukurova Tıp,Antep Tıp, Ankara Tıp)

1319 olgunun değerlendirilmesi

Çağatay T ve ark. Toraks Kong.2008Zuhur F ve ark Toraks Kong 2007Hanta I ve ark. Clinical Rheumatology 2008Elbek O ve ark Toraks Kong.2007Yalçın A ve ark Toraks Kong 2007

Türkiye’ de TNF-alfa kullanımı ;Tüberküloz açısından deneyim

Toplam olgu sayı; 1319

Kadın: % 53.2 Erkek: % 46.8

Ortalama Yaş : 39.2- 41.2

Ortalama takip süreleri: 5.9 ay- 15.8 ay



Hastalık tipleri (n; 1204 );

Romatoid Artrit: 469 (% 39 )

SA: 446 (% 37 )

Diğer: 289 (% 24 )



Kullanılan İlaçlar ( n; 1156 )

Infliximab 475 (%41.1)

Etanercept 537 (% 46.4)

Adalimumab 144 ( %12.5)



Olguların BCG durumu (n:886 ):

Aşılı olanlar : % 83. 7 (%72.2- % 89.1)



İlk PA Akciğer grafisinde

“sekel” lazyon görünüm oranı.

Ankara Tıp % 11.6

Cerrahpaşa Tıp % 12.1

İstanbul Tıp % 45.8 (? )



Olguların İlk değerlendirmelerindeki PPD bulguları

Ortalama PPD (+) oranı (n:1101 );

≥5 mm ; 618 ( % 56.1 )

< 5 mm 483 (% 43.9)

Ortalama PPD çapı : 7.53 mm (n:484)

Ortalama PPD çapı: 10.3 (n:115)



PPD değerlendirmeleri

Booster bulguları

PPD negatif sayı: 410 (2 merkez)

Booster bakılan : 271 (% 66.1)

Booster (+) bulunan: 24 (% 8.1)



INH Profilaksisi başlanan olgu oranı

Ortalama : % 69.9

Fark.Merkezler: % 64- % 82.7 *

* İstanbul Tıp Fakültesi



INH Toksisistesi

İlaça ara vermeyi gerektiren % 5.9 (28/484)

İlacı tümüyle kesilen : % 0.4 (2/484)



Tüberküloz tanısı alan olgular

8/1319 : % 0.6

Akciğer TB: 6

Akciğer Dışı TB: 2



• 8 TB OLGUSU

• Profilaksi kuralları uygulandığı halde ortaya

çıkan 4 olgu ( % 0.3, 4 /1319)

(3 olguda kılavuza göre indikasyon yok+ 1 INH alan)


Anti TN-Alfa tedavisi TB risk artışı

Amerika; 4 kat (1) İsveç’te 2 kat (2)

Global bir çalışmada 10.000 RA’ hastasında da ortalama 1 yıllık takipte TB risk % 0.11-0.24 bulunmuş (3)

Amerika’ da 55.000 hasta/yıl takipte % 0.02 (3)


1.F. Wolfe, Arthritis Rheum. 50 (2004) 372–379. 2.J. Askling, , Arthritis Rheum. 52 (2005) 1986–19923.M.H. Schiff, Ann. Rheum. Dis. 65 (2006) 889–894


Sonuç;

TB profilaksi kılavuzuna uyulan koşullarda dagenel popülasyona göre TB riskinde yaklaşık 10 kat artış vardır.

PPD yerine IGRA testlerinin kullanımı tartışılmalıdır.

Risk of cancer in Turkish patients after treatment with TNF antagonists

TNF-alfa inhibitör tedavisi ve kanserler

26 Romatoloji merkezi.2199 hasta (1247 Kadın, 952 E. Ort Yaş:41.8)

943 AS , 931 RA 132 PsA 127 JCA 66 Diğer

Etanercept 923 (1028.54 hasta-yıl)İnfliximab 853 (1014.68 hasta-yıl)Adalimumab 259 (223.69 hasta-yıl)Birden fazla 164

Bu ulusal çalışma üç Anti-TNF alfa ilaç birliktedeğerlendirildiğinde kanser riskinde artma saptamamıştır.Fakat ayrı Ayrı değerlendirmede etanercept kullanımı ve RA hastalarda anlamlı risk artışı saptanmıştır.

TNF-alfa inhibitör tedavisi ve kanserler

70 olguluk çalışmanın ön bildirisi;

Anti TNF-Alfa tedavi planlananlarda Quantiferon –TB GoldTesti altın standart olarak kabul edildiğinde

PPD pozitifliğinin TB enfeksiyonunun belirlemede;

5 mm ve üzeri 10 mm ve üzeriDuyarlılık: % 72 % 63 Özgülük: % 56 % 70

İki testin uyumluluğu zayıf (kappa: 0.27)

Latent Tüberküloz Enfeksiyonunu Belirlemede PPD ve Quantiferon-TB Test ?

Tülin ÇAĞATAY ve ark.TNF ANTAGONİSTİ KULLANILACAK HASTALARDA LATENT TÜBERKÜLOZU BELİRLEMEDE PPD VE QUANTİFERONUN

KARSILAŞTIRILMASI.Toraks Kongresi.2008

70 olguluk çalışmanın ön bildirisi;

BCG Etkisi ;

70 hastada 11 “Belirlenemeyen sonuç” (hepsi BCG li) !!

48 BCG’ li hasta esas alınırsa

5 mm ve üzeri PPD’ nin enfeksiyonu belirlemede duyarlılığı % 50

Latent Tüberküloz Enfeksiyonunu Belirlemede PPD ve Quantiferon-TB Test ?

Tülin ÇAĞATAY ve ark.TNF ANTAGONİSTİ KULLANILACAK HASTALARDA LATENT TÜBERKÜLOZU BELİRLEMEDE PPD VE QUANTİFERONUN

KARSILAŞTIRILMASI.Toraks Kongresi.2008

Tülin ÇAĞATAY TNF – ALFA ANTAGONİSTİ ALAN HASTALARDA TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ ENDURASYONU ÇAP ARTIŞI

İstanbul Tıp Fakültesi.Toraks Kongresi.2008

TNF-α Antagonisti alan 182 olguda başlangıçta ve tedavi sonrası yapılan TST endürasyon çapları karşılaştırıldı.

1.PPD 2.PPD

6.60 ± 0.51’ 15±0.55 (p<0.001)

Anti TNF-Alfa tedavisi PPD cevabınıdeğiştiriri mi ?

Birinci PPD negatif olan 87 hastanın 26’sında (29.8 % )ikinci PPD çaplarının pozitife (>5) dönüştüğü görüldü.

Yapılan Lojistik Regresyon Analizi ile PPD çap artışını, TNF-α Antagonisti dışında hiçbir faktörün etkilemediği görüldü.




TNF Alfa antagonisti alacak hastalar arasında PPD testi negatif

bulunan olguların bir yıl sonra (?) profilaksi kararı için yeniden değerlendirilmesi gereklimidir (?).




Anti TNF-Alfa tedavisi ve diğer enfeksiyonlar

N. Inanc · H. Direskeneli . Rheumatol Int (2006) 27:67–71

DMARDS ilaçlarla tedavi edilen 130 ve Anti-TNF-Alfa ilaçlarla tedavi edilen48 RA hastasında ciddi enfeksiyon sıklığıaraştırılmış.





TNF-alfa inhibitör tedavisi

Türkiye deneyimi- sonuç

Büyük hastanelerde olguların değerlendirilmesi Göğüs Hastalıkları klinikleri için önemli bir iş yükü haline gelmiştir.

Anti TNF-Alfa tedavi kullanımının hızla arttığı düşünülerse kayıt ve takip açısından daha özel organizasyonlara ihtiyaç duyulabilir.

TEŞEKKÜRLER

Documents

TNF-alfa inhibitör tedavisi ve tüberküloz Türkiye deneyimi Dr.Zeki KILIÇASLAN