TEMASLILARDA TÜBERKÜLOZ

Dr. SUHA ÖZKAN

Ankara Verem Savaş Dispanseri

        

Temaslı muayenesinin amacı:1. Kaynak (endeks) vakanın bulunması,

2. En büyük bulaşma riski altında bulunan yakın temaslıların (özellikle hane içi) muayene edilerek, olası bir bulaşma (enfeksiyon) veya aktif hastalığın erken tespiti,

3. Gereksinim gösterenlere ilaçla koruma başlanması.

Yüksek TB insidansına sahip lokalize bir topluluğun belirlenmesi ve izlenmesi metodudur. (BTS Guidelines)

TB hastası

Tedavi olmayan bir tüberküloz hasta - sı heryıl yaklaşık1 0 1 5 kişiyi enfekt

eeder. (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dir (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dir ençli mikropları bulaştırır) ençli mikropları bulaştırır)

Tüberküloz enfeksiyonu ve tüberküloz hastalığı

Tüberküloz basiliyle karşılaşmave inhale etme

Enfekte olmaz

Enfekteolur

Enfekte olmadan

kalır

Enfekte olarakkalır

Verem hastası

Veremhastası

1-2 yıl içinde bunların % 5’iaktif tüberküloz hastası olur.

İlk 2 yıldan sonra hayatın

herhangi bir zamanında % 5’i

aktif tüberküloz hastası olabilir.

Modified from Self- study modules on TB, CDC (Atlanta,March 1995)

Temaslı muayenesinin önemi

Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda:

• Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş,

• %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir.

Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331

Kuzey Amerika’da 29 bölgede (24 eyalet, 4 büyük şehir ve Puerto Rico) 1999 yılı hastalarının temaslıları:

9199 TB olgusu (Toplam ülke olgularının %51,9’u)

67585 Tespit edilen temaslı (7,3 temaslı)

56100 Yapılan temaslı muayenesi (%83)

561 Bulunan yeni hasta (%1)

13083 Temaslıda latent TB enfeksiyonu (%23)

J. Jereb, S.C. Etkind, et al. Tuberculosis contact investigations:outcomes in selected areas of United States, 1999. Int J Tuberc Lung Dis 7(12):S384-390, 2003 IUATLD

Temaslı kimdir?

• Yakın temaslı: Aynı ev içinde yaşayan kişiler, kız/erkek arkadaş, kaynak hastanın evine sık ziyaret yapan kişiler. Bazen işteki veya hastane koğuşundaki temaslı da bu grupta değerlendirilir.

• Rastlantısal temaslı: Mesleki temaslılar, sosyal yaşamda birlikte oldukları kişiler.

Kaynak olgu yayma pozitifse ve temaslılar çocuk yaş grubundaysa veya bağışıklığı azalmış erişkinse, ayrıca kaynak olgunun yakın temaslılarında %10’dan fazla bulaş varsa temaslı muayenesi genişletilmelidir.*

Bulaştırıcı bir hasta ile aynı odada sekiz saatten fazla birlikte olmak anlamlı bir bulaş için yeterlidir.**

**Kenyon TA, Valway SE, et al. Transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis during a long airplane flight. N Engl J Med 1996;334:933-938

*Ormerod LP, Watson JM, et al. Notification of tuberculosis: an updated code of for England and Wales. J R Coll Phys London 1997;31:299-303

Thorax 2000;55:887-901

Kaynak olgunun bulaştırıcılığını arttıran durumlar

• Akciğer (özellikle kaviteli) veya larinks TB olması,

• Balgam yaymasının (+) olması (kaç pozitif olduğu önemli),

• Öksürük yakınmasının olması,• Tedavi altında olmaması.

Temas yakınlığına bağlı olarak enfeksiyon riski

Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:23

Temas durumuna göre bulaşma

• Ev içi temasta %20

• Yakın arkadaşlıkta %3,7

• İş arkadaşlığında %0,3

Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107

Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:90-106

Tuberculous Infection Among Children by Type ofContact and Bacteriologic Status of Index Case,

British Columbia and Saskatchewan, 1966 - 1971P

er c

ent i

nfec

ted

0

5

10

15

20

25

30

35

40 Close

Casual Close

Casual

Smear + Smear -

Yakın

YakınRastlantısal

Rastlantısal

Yayma (+) Yayma (-)

Kaynak hastanın bakteriyolojik durumu ve temas yakınlığına göre çocuklardaki enfeksiyon,

En

fekt

e o

ran

ı

Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:23

Tuberculous Infection Among Close Contacts (Children <15 yr)by Bacteriologic Status of Index Case

Per

cen

t inf

ecte

d

0

10

20

30

40

50

60

70 s+/c+

s-/c+

s-/c-

s+/c+

s-/c+

s-/c-s-/c+

s+/c+

s-/c-

Shaw JB, et al. Am Rev Respir Dis 1954;69:724-32van Geuns HA, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:107-21Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:90-106

Bedfordshire1948 - 1952

Rotterdam1967 - 1969

Saskatchewan1966 - 1971

Kaynak Hastanın Bakteriyolojik Durumuna Göre Yakın Temaslılarda (15 yaş altı çocuklar) Tüberküloz Enfeksiyonu

En

fekt

e o

ran

ı

y+/k+

y+/k+

y+/k+

y-/k+

y-/k+y-/k+

y-/k-

y-/k-y-/k-

Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’nin temaslı muayenesine yaklaşımı

Akciğer veya larinks tüberkülozlu hastanın 9 temaslısı tanımlanmalıdır. Bu temaslılardan:

• % 25-30’u enfektedir.• % 1’i aktif hastalık geçirmektedir.• Yeni enfekte olan temaslılardan % 10’u

hastalanacaktır (ilk iki yıl içinde %5, daha sonraki bir zamanda %5).

• HIV(+) olan enfekte temaslıların her yıl için %7-10’u hastalanacaktır.

Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. CDC atlanta, GA; 2000

• ABD’de yakın temaslılarda TB hastalığının insidansı 700/100 000 tahmin edilmektedir.

• Bu rakam normal populasyondan 100 kat daha fazladır*.

• Temaslıların tam olarak tanımlanması ve muayeneleri yüksek öneme sahiptir.

• Yapılan bir çalışmada**; yakın temaslıların %8’inin, ev dışı temaslılardan 1/3’ünün, çalışanlarda işteki temaslılardan ise %89’unun kontrol edilmediği bulunmuştur.

*Institute of Medicine. Ending Neglect: Washington. DC: National Academy Press, 2000: 101.

**Marks SM, et al. Am j Respir Crit Care Med 2000;162:2033-38

ABD’de 2002 yılında TB insidansı: Yüzbinde 5,2

•TB olgu bulma ve tedavide yaygın çabalar

•HIV enfeksiyonundan etkili korunma ve tedavisi

•Halk sağlığı kurumlarının yeniden yapılanması

•Temaslı muayenelerinin yaygın ve etkili yapılması

Hans L.Rieder, INT J TUBERC LUNG DIS, 2003

Aktif TB hastalarının erken bulunması ve tedavisi

Latent enfeksiyonlu temaslıların bulunması, koruyucu tedavi

Yüksek insidanslı ülkelerde tüberküloz hastalarının temaslıları

• Temaslı saptanması ve muayenesi önemli bir aktivitedir.• Temaslıda TB enfeksiyonunun saptanması müdahale ile

sonlandırılmalıdır.• Yayma (+) TB’li hasta ile aynı evde oturan 5 yaş altı

sağlıklı çocuklara, aktif hastalık ekarte edildikten sonra koruyucu ilaç tedavisi verilmelidir.– Kolay tespit edilen temaslılardır.

– Enfekte olduklarında aktif hastalık gelişme olasılığı yüksektir.

– Bu yaşlarda ilaç direnci geliştirme olasılığı düşüktür.

– Tedaviye uyumları yüksektir (kaynak olguyla beraber tedavi).

• Aktif hastalık bulunanlar tedavi edilir.

Hans L.Rieder, INT J TUBERC LUNG DIS,2003 7(12):S333-S336

Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society, Thorax 2000;55:887-901

Temaslı muayenesinde zaman

• Tüberküloz hastasına tanı konulur konulmaz, temaslılarının ilk muayeneleri zaman geçirilmeden yapılmalıdır.

• Tanı konulduğu günden 3 ay öncesine kadar olan temas durumları da incelenmelidir.

• Temaslıların üçer ay ara ile tekrar muayenelerinin yapılması

gereklidir.

• Temaslı muayenelerinin en önemli unsuru eğitimdir. Hasta yakınlarına hastalık, bulaşma yolları, korunma, belirtiler konusunda eğitimler verilmelidir.

TEMASLI MUAYENESİ

Semptom sorgulama

Tüberkülin Cilt Testi

Akciğer grafisi

Bakteriyolojik muayene

Aktif TB hastası

Tedavi

•Yayma(+) temaslısı

•Aktif hasta değil

•Semptom yok

•35 yaş altı (?)

İlaçla Koruma tedavisi

•Semptom yok

•Muayene sonuçları normal

Kontrol muayeneleri

Normal bulgular

Eğitilmiş temaslı

Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü Başvuru Kitabı

TB hastası bulma etkinliklerinin karşılaştırılması

Muayene şekli Muayene sayısı

Bulunan hasta sayısı

Hasta bulma hızı(%)

Fabrika vs taraması

2.460.005 2.693 0,11

Kadastro taraması

525.025 1.027 0,20

Sekelli muayenesi

58.741 1.081 1,84

Temaslı muayenesi

117.730 6.640 5,64

Semptomlu muayenesi

2.285.820 114.051 4,99

Türkiye’de Verem Hastalığının Seyri Üzerine Bir Araştırma, SSYB Yayını No:84/2

Verem Savaş Dispanserleri verileri

2002

16376

19028

74272

1318

1,77

0,05

0,015

2003

17193

19890

86833

1327

1,53

0,04

0,015

Kayıtlı yeni hasta

Kayıtlı toplam hasta

Temaslı muayenesi

Temaslıdan bulunan yeni hasta

HASTA BULMA HIZI (%)

Temaslı muayenesi

Org. Topluluk taraması

Rapor başvurusu

Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı

TEMASLI MUAYENELERİ VE TÜRKİYE

 Çalışma dönemi

Hasta sayısı

Temaslı sayısı

Hasta başına temaslı

Muayene edilen temaslı

%

Türkiye Geneli (Bölge verileri)

1999 19007 67520 3,55 44402 66

İzmir Kahramanlar VSD1997-2001   1246 3,2 931 75

Samsun Merkez VSD 2000 127 486 3,8 340 70

İstanbul'dan 6 VSD1997-2000

1570 6188 3,9    

15 YAŞ 4114   3310 81

Ankara Merkez VSD1998-2002 199 862 4,3 802 93

İstanbul Şehremini VSD

1999 93 314 3,4 221 70

Bölge Hasta Temaslı Kontrol

Güneydoğu Anadolu 2022 9055 3469

Doğu Anadolu 1259 4501 2469

İç Anadolu 1332 5046 3667

Akdeniz 1691 6327 4252

Karadeniz 2901 10305 6695

Ege 2638 8682 6888

Marmara 7164 23604 16962

Bölgelere göre Türkiye’de temaslı muayeneleri-1999

Türkiye’de Ortalama Hane Halkı Büyüklüğü

Ağrı 7,64

Bitlis 7,79

Hakkari 7,91

Mardin 7,72

Muş 8,19

Siirt 7,48

Van 7,53

Şırnak 8,25

Ankara 3,82

Antalya 3,98

Balıkesir 3,47

Bursa 3,91

İstanbul3,85

İzmir 3,58

Muğla 3,47

Tekirdağ 3,79

Türkiye Geneli: 4,50 kişi Kentsel:4,18 Kırsal:5,19

DİE 2000 GENEL NÜFUS SAYIMI

TEMASLI MUAYENELERİNDE DEVAMLILIK

DİSPANSERÇalışma dönemi

Toplam Temaslı sayısı

1. Muayene2.

Muayene3.

Muayene

n % n % n %

Samsun Merkez VSD 2000 486 340 70 78 22 61 17

İzmir Kahramanlar VSD

1997-2001 1246 931 75 435 35 386 31

İstanbul Ümraniye VSD

1999 753 704 93 417 55 161 22

İstanbul Şehremini VSD

1998-1999 314 221 70 66 29 29 13

TEMASLI MUAYENELERİNDE OLGU BULMA

VEREM SAVAŞ DİSPANSERİ

ÇALIŞMA DÖNEMİ

HASTA ÖZELLİKLE

Rİ

KONTROL EDİLEN

TEMASLI

BULUNAN YENİ

HASTA% ÖZELLİKLER

Eskişehir 2001 Ac TB 223 8 3,6

İlk muayenede 4 (biri yayma neg. temaslısı), ikinci muayenede 1, üçüncü muayenede 3 hasta bulundu.

İstanbul Ümraniye 1999 Ac TB 704 19 2,7Bulunan 19 hasta da yayma (+) hasta temaslısı

İstanbul Şehremini

1998-1999

ARB(+) 221 14 6,3İlk muayenede 11, ikinci muayenede 3 hasta bulundu.

İzmir Kahramanlar1997-2001

ARB(+) 931 33 3,6

İlk muayenede 22, ikinci muayenede 5, üçüncü muayenede 6 hasta bulundu.

Samsun Merkez 2000 ARB(+) 214 4 1,9

YAYMA (+) AC TB OLGULARIN 15 YAŞ ÜZERİ TEMASLILARI TAKİP SONUÇLARI

• İstanbul’da 6 VSD, retrospektif• 1997-2000 yılları arası1570 yayma (+) hasta temaslıları• Toplam temaslı 6188• 15 yaş üzeri temaslı 4114 (%66.5)• En az bir kez kontrole gelen 3310 (80.5)• Ortalama 2.2 (1-4) yıl izlenmiş• Kontrol edilenlerde 222 yeni hasta bulunmuş• İlk yıl içinde hastalanma oranı %4.15 (171/4114)• 63 hasta 0-30 günde, 41’i 30-120 günde, 31’i 120-180

günde, 87’si 180 günden sonra saptanmış• 15-34 yaş insidans yoğunluğu %3.6 , 35 yaş üzeri %1.2

Toraks Derneği 5. Yıllık Kongresi Sözel sunum. 2002

Türkiye’de temaslı muayeneleri ve değerlendirmeler:

BİLDİRİMLER• Türkiye’de hastaların yaklaşık 2/3’üne hastanelerde tanı

konularak tedavileri başladığından bu hastaların bildirimlerinin hemen ve eksiksiz yapılması gereklidir.

• Bildirim yapmanın yanı sıra, hasta ve yakınlarına dispansere başvurmaları konusunda eğitim verilmelidir.

VEREM SAVAŞ DİSPANSERİ• Bildirimi yapılmış olan veya kendi tespit ettiği hastanın

öncelikle hane içi tüm temaslılarını kaydetmeli.• Bu temaslıların muayenelerini hızla ve eksiksiz yapmalı.• İmkanları ölçüsünde daha uzak temaslıların muayenesi

için çaba göstermeli.• Temaslıların ikinci ve üçüncü kontrollerini de yapmalı.

Türkiye’de temaslı muayenesinin faydaları:

• Erken hasta bulma tedavi kaynak

bulaşma• Yeni enfeksiyon saptama koruyucu tedavi• Ailenin Tb konusunda bilgilenmesi• Ailenin ve hastanın VSD’ye güven kazanması

TESPİTLER• Bildirimler yeterli ve düzenli değil (%18-60).• Hasta ve temaslı eğitimi yetersiz.• Eksik ve yanlış bildirim (emek, zaman kaybı, kayıt dışılık).• Dispanserde temas sorgulaması ve kaydı yetersiz.• Hedeflenen temaslılardan muayene oranı yetersiz (%70).• Temaslıların kontrol muayeneleri çok eksik (%13-31).• VSD’lerde kadro yetersizlikleri arttı.• Dispanser çalışanlarının eğitimi ve bilgi düzeyi?• Dispanser çalışanlarının motivasyonu (performans?)• Bilimsel ve geçerli TB kontrol programının olmaması.• VE HALA SINIRLI SAYIDA İNSANIN MÜCADELEYE

DEVAM AZMİ !

TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ

•Hastaların erken bulunması (%70 tanı hedefi)

•Etkili küratif tedavi (%85 KÜR hedefi)