7/26/2019 Check List Kepatuhan Skp 1
1/2
CHECK LIST KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
NO
URAIAN YA TIDAK
1. Menyiapkan gelang ideni!ka"i pa"ien "e"#ai $eni"kela%in
&. Mengi"i la'el gelang dengan idenia" pa"ien (na%adan
anggal la)i*+ "e"#ai 'e*ka" *eka% %edi"
,. Men$ela"kan %ak"#d dan #$#an pe%a"angan gelangideni!ka"i
pa"ien
-. Melak#kan e*i!ka"i kepada pa"ien aa# kel#a*gapa)a% / idak aa"
in0*%a"i yang di'e*ikan
2. Me%a"ikan gelang e*pa"ang dengan 'aik dannya%an #n#k
pa"ien
3. Mengin0*%a"ikan pada pa"ien / kel#a*ga 'a)4agelang idenia"
)a*#" "elal# e*pakai )ingga pa"ienp#lang
CHECK LIST KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
NO
URAIAN YA TIDAK
1. Menyiapkan gelang ideni!ka"i pa"ien "e"#ai $eni"kela%in
&. Mengi"i la'el gelang dengan idenia" pa"ien (na%adan
anggal la)i*+ "e"#ai 'e*ka" *eka% %edi"
,. Men$ela"kan %ak"#d dan #$#an pe%a"angan gelang
ideni!ka"i pa"ien-. Melak#kan e*i!ka"i kepada pa"ien aa#
kel#a*ga
pa)a% / idak aa" in0*%a"i yang di'e*ikan2. Me%a"ikan gelang
e*pa"ang dengan 'aik dan
nya%an #n#k pa"ien3. Mengin0*%a"ikan pada pa"ien / kel#a*ga
'a)4a
gelang idenia" )a*#" "elal# e*pakai )ingga pa"ienp#lang
7/26/2019 Check List Kepatuhan Skp 1
2/2
FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI SE5ELUM PEM5ERIAN O5AT
NO
URAIAN YA TIDAK
1. Men6#6i angan "e'el#% %elak#kan pe%'e*ian 'apada pa"ien
&. Men66kkan la'el 'a dengan in"*#k"i dke*,. Melak#kan
pe%'e*ian 'a dengan 7 BENAR
1. 5ena* Pa"ien&. 5ena* O'a,. 5ena* D"i"-. 5ena* 7ak#
Pe%'e*ian2. 5ena* Ca*a Pe%'e*ian3. 5ena* Kadal#a*"a
8. 5ena* In0*%a"i / Dk#%ena"i-. Me%0k#"kan pe*"iapan pada "a#
'a2. Mengg#nakan ek3.
