143

Chương 8

CÁC XÉT NGHIỆM VỀ

BỆNH TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP

Trong chẩn đoán bệnh nội tiết, tiến hành các xét nghiệm kích thích nếu nghi

ngờ giảm chức năng và các xét nghiệm ức chế nếu nghi ngờ cường chức năng

của tuyến nội tiết sinh ra hormon đó. Các xét nghiệm ức chế sẽ ức chế các

tuyến bình thường nhưng nó không ức chế sự tiết ra tự động (ví dụ chức năng

của các u tăng sinh).

Sự chuẩn bị bệnh nhân có ý nghĩa đặc biệt quan trọng cho các xét nghiệm

hormon. Kết quả của chúng có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như stress, vị

trí tư thế, trạng thái dinh dưỡng, thời gian trong ngày, tình trạng ăn kiêng, các

thuốc điều trị… Tất cả các điều này cần phải được ghi chép lại trong bệnh án và

cần được thảo luận với các bác sỹ lâm sàng về kết quả xét nghiệm.

Chuẩn bị mẫu xét nghiệm (trong một số xét nghiệm cần thiết phải tách chiết

lấy huyết tương) và việc vận chuyển mẫu bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm cần

đúng thời gian, hợp lý (để lạnh).

Không có một xét nghiệm riêng lẻ nào có thể phản ánh đầy đủ tình trạng của

các tuyến nội tiết trong các điều kiện cụ thể mà cần phải phối hợp nhiều xét

nghiệm trong đánh giá chức năng của một tuyến nội tiết.

8.1. Một số nét đại cương về hormon tuyến giáp:

8.1.1. Tổng hợp, dự trữ và giải phóng hormon tuyến giáp:

Việc tổng hợp T3 và T4 xảy ra trong nang tuyến giáp, bắt đầu từ sự hấp thu

iod trong máu, dựa vào sự chênh lệch gradien nồng độ, được thực hiện bởi bơm

iod của màng tế bào. Thyroglobulin - một glycoprotein khối lượng phân tử

600.000 Dalton, chứa tyrosin, và hệ thống enzym peroxidase có chức năng iod

hoá tyrosin. Quá trình tổng hợp diễn ra trong nang tuyến và được vận chuyển đến

đỉnh màng nơi enzym peroxidase hoạt hoá. Sự oxi hoá iod, gắn iod vào nhóm

tyrosin và ghép đôi nhóm iodtyrosin với nhau trong phạm vi phân tử thyroglobulin

để tạo một iodthyronin được xúc tác bởi peroxidase tuyến giáp. Nếu điều kiện đủ

iod hầu hết phân tử hormon tuyến giáp sẽ được tổng hợp thành T4, nhưng nếu

thiếu iod thì tỉ lệ T3 sẽ tăng lên.

Thyroglobulin đã được iod hoá gồm T3 và T4, chúng được dự trữ trong chất

keo. Dưới tác dụng của hormon kích thích tuyến giáp TSH, chất keo được hấp

thu lại vào trong tế bào dưới dạng những giọt nhỏ và được làm tan ra bởi

144

lysosome, T3 và T4 được giải phóng. Mono và diiodthyrosine cũng được tạo

thành. Những hợp chất sau cùng này được khử iod phạm vi rộng trong giới hạn

thyroid và iod được bảo tồn. TSH kích thích sự hấp thu iod và sự iod hoá

thyrogloblin và cả sự giải phóng hormon tuyến giáp. Peroxidase tuyến giáp bị ức

chế bởi các chất kháng giáp như propythiouracil và mercaptoimidazol

(methimadazol, carbimazol).

Quá nhiều iod sẽ ức chế adenylate cyclase đáp ứng với TSH và ức chế sự iod

hoá thyroglobulin. Đây là hiệu ứng Wolff- Chaikoff. Sau vài ngày với mức iod

cao, tuyến giáp hấp thu iod rất thấp. Nồng độ của iod trong tuyến giáp giảm

xuống và sự tổng hợp thyroglobulin lại bắt đầu. Hiệu ứng này thường được ứng

dụng cho chuẩn bị bệnh nhân cường giáp trước phẫu thuật.

8.1.2. Vận chuyển hormon tuyến giáp trong máu:

Khi enzym lysosome giải phóng hormon tuyến giáp từ thyroglobulin,T3 và T4

được vận chuyển qua màng tế bào nang tuyến và màng đáy của nang vào máu,

nơi chúng liên kết với protein huyết tương (3 protein giữ chức năng này, để giảm

ái lực của iodothyronin, đó là thyroxine binding globulin (TBG), thyroxine binding

prealbumin hoặc transthyretin (TBPA) và albumin). T4 gắn chặt chẽ hơn T3 với

1 trong 3 loại protein trên. Chỉ 0,015% T4 và 0,33% T3 là không liên kết hay ở dạng

tự do trong huyết tương của người bình thường, vì vậy nên dù nồng độ T4 toàn

phần gấp khoảng 50 lần T3 nhưng nồng độ T4 tự do chỉ gấp 3 lần T3 tự do. Thời

gian bán hủy của T4 là 5 - 7 ngày, T3 là 1 - 2 ngày (bảng 2.8.1).

Bảng 2. 8.1: Nồng độ hormon TG toàn phần và tự do ở huyết tương người bình thường.

T4 T3

O CH 2 COOH

CH NH 2

Thyroxine (T4)

I I

I I

I

I I

TriiodThyronin

e (T3)

NH 2 CH

COOH

CH 2 O

145

Nồng độ toàn phần ở huyết tương (nmol/l)

Dạng tự do (%)

Nồng độ tự do (pmol/l)

Thời gian bán hủy (ngày)

100

0,015

15

5- 7

2

0,33

6,6

1-2

8.1.3. Khái niệm hormon tự do:

Có sự khác biệt trong định lượng nồng độ hormon tuyến giáp. Tuy nhiên, tác

dụng của horrmon tuyến giáp xuất hiện có liên quan với nồng độ hormon tự do

hơn là nồng độ hormon liên kết. Người ta cho rằng chỉ có hormon tự do là có thể

hấp thu vào trong mô, chức năng của protein liên kết là dự trữ hay ngăn ngừa sự

thay đổi lớn trong nồng độ hormon tự do.

T4 được cho là tiền hormon của hầu hết T3, hoạt động sinh học của hormon

TG đều gián tiếp qua T3, thông qua gắn với những receptor đặc hiệu. Hầu hết T3

lưu hành trong máu được tạo bởi sự khử iod của T4, phần lớn trong gan và thận.

Định lượng nồng độ T3, T4 tự do (T3, T4 không gắn protein) được xem là khó

hơn định lượng T3, T4 vì nó liên quan đến việc đo lường lượng rất nhỏ (picromol =

1/12 tỷ mol) của hormon không gắn protein trong một lượng nanomol (1/9 tỷ

mol) hormon toàn phần.

Có hai phương pháp định lượng hormon tự do, gồm: phương pháp gián tiếp

và phương pháp trực tiếp.

Phương pháp gián tiếp để tính nồng độ hormon tự do dựa vào xác định lượng

protein gắn còn trống, như trong test hấp thụ T3. Kết quả được tính qua nồng độ

T4 toàn phần cho chỉ số FT4 với T4: tỷ lệ TBG là một tín hiệu của FT4 khi nồng

độ của các protein gắn khác bình thường. Phương pháp định lượng nồng độ

hormon tự do có thể chưa được hoàn thành những nhóm phương pháp tách riêng

phần tự do trước khi đo (bằng XN miễn dịch đặc hiệu) và do hormon tự do không

tách riêng được ra trước đó. Ở nhóm thứ nhất, ví dụ như: siêu lọc, thẩm tách cân

bằng và lọc qua gel đòi hỏi nhiều kiến thức chuyên ngành sâu hơn, thời gian và

thể tích mẫu. Theo các phương pháp này thường có nhiều sai sót trong thời gian

ủ thẩm tách cân bằng, những acid béo tự do có thể tách khỏi acid béo nội môi và

ái lực hormon gắn cạnh tranh có thể bị thay đổi bởi sự pha loãng mẫu siêu lọc.

Phương pháp trực tiếp liên quan đến việc thực hiện một XN hormon tự do

trong thành phần của hormon gắn protein và gắn còn trống, cần không làm sáo

trộn cân bằng ban đầu giữa những thực thể này. Phương pháp mô phỏng sử dụng

146

T3 (hoặc T4) được đánh dấu phóng xạ có khả năng với kháng thể nhưng không

phản ứng với protein gắn. Thường trong thực nghiệm điều kiện này không được

giải quyết đầy đủ và kết quả của những XN này do sự phụ thuộc vào nồng độ

protein gắn, đặc biệt là albumin. Xét nghiệm 2 bước bao gồm phản ứng của

hormon trong mẫu với kháng thể pha rắn, lấy mẫu định phân trở lại những vị trí

không gắn trên kháng thể với hormon đã đánh dấu. Xét nghiệm này tránh khỏi

những vấn đề liên quan với protein gắn bất thường.

8.2. Các xét nghiệm hoá sinh về chức năng tuyến giáp:

Hormon tuyến giáp có vai trò đặc biệt quan trọng, là chất điều chỉnh sự phát

triển của cơ thể, kích thích các phản ứng oxy hóa và điều hoà cường độ chuyển

hóa các chất trong cơ thể. Để đánh giá chức năng tuyến giáp, thông thường cần

làm một số xét nghiệm sau:

+ T4 toàn phần (Thyroxin - tetraiodthyronin).

+ T4 tự do (Free T4).

+ T3 (Triiod thyronin).

+ TSH máu (Thyrotropic hormon, Thyroid simulating hormon).

Nồng độ T3, T4 huyết tương có thể xác định bằng xét nghiệm miễn dịch, bao

gồm các tác nhân khóa (blocking agent) để giải phóng hormon TG ra khỏi

protein gắn, dù những thay đổi T3, T4 thường xảy ra song song với nhau. T3 tăng

rõ rệt trong cường giáp, T4 thay đổi trong bệnh nhân nhược giáp. Vì T3, T4 có

lượng protein lớn gắn trong huyết tương nên kết quả T3, T4 toàn phần phụ thuộc

vào nồng độ protein gắn. Do những rối loạn chức năng và bệnh TG cần chẩn

đoán xác định nên cần phải làm xét nghiệm các hormon TG chính xác.

8.2.1. Xét nghiệm T4 toàn phần:

T4 và FT4 (chỉ số T4 tự do) thường là 2 xét nghiệm đầu tiên cho các bệnh

nhân tuyến giáp.

Bình thường, T4 toàn phần = 50 - 150 nmol/l.

+ Tăng trong:

- Cường chức năng tuyến giáp.

- Phụ nữ khi mang thai.

- Dùng các thuốc (estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, TSH, amiodaron,

heroin, amphetamine, một số thuốc cản quang sử dụng trong chụp X.quang…).

- Hội chứng “ Yếu tuyến giáp bình thường”.

147

- Tăng trong TBG (globulin gắn kết với thyroxin) hay TBPA (thyroxin gắn

kết với albumin).

+ Giảm trong:

- Suy thận mạn, phản ánh nồng độ protein liên kết thấp.

- Nhược năng tuyến giáp.

- Giảm protein máu (suy thận, xơ gan…).

- Dùng thuốc (phenytoin, triiodthyronin, testosteron, ACTH, corticoid…).

8.2.2. Xét nghiệm T4 tự do:

+ Xét nghiệm này cho giá trị chính xác ở những bệnh nhân mà T4 toàn phần bị

ảnh hưởng bởi thay đổi protein huyết tương hoặc thay đổi vị trí gắn kết protein nh-

ư:

- Phụ nữ mang thai.

- Dùng thuốc (adrogen, estrogen, thuốc tránh thai, phenytoin…).

- Protein huyết tương giảm (suy thận, xơ gan…).

+ Bình thường: 10 - 15 pmol/l (Nguyễn Xuân Phách, Mai Thế Trạch) và

9 - 25 pmol/l (Nguyễn Trí Dũng)

+ Tăng trong:

- Cường giáp.

- Điều trị nhược giáp bằng thyroxin.

+ Giảm trong:

- Nhược giáp.

- Điều trị nhược giáp bằng triiodthyronin.

8.2.3. Xét nghiệm T3 máu:

+ T3 là hormon tuyến giáp hoạt động mạnh nhất ở máu. Nó tăng hay giảm

thường đi đôi với T4 và có giá trị trong một số trường hợp như:

- Khi T4 tự do tăng quá mức giới hạn.

- T4 bình thường trong hội chứng cường giáp.

- Kiểm tra nguyên nhân cường giáp.

+ Tăng trong:

- Cường giáp.

- Bướu giáp độc (bệnh Graves-Basedow).

- Viêm giáp cấp.

148

- Nhược cơ nặng.

- Phụ nữ có thai, tiền sản giật.

+ Giảm :

- Viêm thận mạn tính.

- Nhược giáp người lớn, nhược giáp bẩm sinh (bướu cổ đơn thuần T3, T4 bình

thường).

- Kém dinh dưỡng protein.

- Thiểu năng tuyến yên.

- Luyện tập căng thẳng.

+ Bình thường T3 = 1 - 3 nmol/l.

8.1.4. Xét nghiệm TSH máu:

TSH được tiết ra bởi tuyến tiền yên, là một glucoprotein. Nó có tác dụng làm

tăng trưởng tuyến giáp, làm tăng chuyển hóa chung như: oxy hóa glucose, tăng

tiêu thụ oxy, tăng tổng hợp phospholipid và ARN. Xét nghiệm TSH dùng để

chẩn đoán phân biệt nhược năng tuyến giáp nguyên phát (phù niêm) với nhược

năng tuyến giáp thứ phát (thiểu năng tuyến yên).

Xác định nồng độ TSH huyết tương là 1 XN quan trọng về chức năng tuyến

giáp. Những XN miễn dịch sớm có thể phát hiện giới hạn tới 1 mU/l vì thế không

thể phân biệt được giữa nồng độ bình thường thấp và giảm trong cường giáp.

Phương pháp đo miễn dịch (Immunometric) có giới hạn phát hiện được 0,05

mU/l hoặc thấp hơn. Vì thế xét nghiệm này có thể phân biệt được giữa TG bình

thường với TSH giảm, đây được coi như XN định hướng đầu tiên về chức năng

tuyến giáp.

Nồng độ TSH bình thường chứng minh: bệnh nhân có TG bình thường.

Nồng độ TSH tăng được nhận thấy ở nhược giáp thực sự, khi T4 toàn phần,

và FT4 thấp trong nhược giáp còn bù, khi sự chế tiết T4 bình thường có thể đạt

như là kết quả của tuyến yên hoạt động tăng lên.

Nồng độ TSH thấp hay không thể phát hiện được cần phải tìm hiểu nguyên

nhân và phải làm xét nghiệm lại. Nồng độ TSH không thể phát hiện được thường

xảy ra ở bệnh nhân nhiễm độc hormon TG hoặc trong điều trị với liều quá lớn

hormon thay thế.

Hiện tượng giảm TSH vẫn còn sau khi mức hormon TG đã trở về bình

thường được nhận thấy ở cả 2 trường hợp điều trị nhiễm độc giáp và điều trị quá

mức nhược giáp TSH dưới bình thường hoặc không phát hiện được chức năng ở

149

những bệnh nhân không phụ thuộc tuyến giáp, đặc biệt ở người già và suốt thời

gian ăn kiêng hay điều trị corticoid và dopamin.

Kỹ thuật xét nghiệm mới nhất là IRMA (Immuno radio metric aasay).

Kỹ thuật này có thể đo được các nồng độ thấp hơn rất nhiều so với kỹ thuật

RIA (phương pháp miễn dịch - phóng xạ).

+ Bình thường (theo RIA - WHO Standard):

TSH huyết tương = 3,9 ± 2 µU/ml.

Tất cả các xét nghiệm này không tương đương nhau nên người làm xét

nghiệm cần biết kỹ thuật nào cần được sử dụng và các giá trị giới hạn khác nhau

của mỗi kỹ thuật.

Giá trị giới hạn của IRMA:

- Tuyến giáp bình thường: 0,4 - 6,0.

- Nhược giáp: > 6,0 µU/ml.

- Cường giáp: < 0,1 µU/ml.

- Giới hạn thấp: 0,1 - 0,39 µU/ml.

+ Vai trò của xét nghiệm TSH:

- Chẩn đoán hội chứng nhược giáp.

- Điều trị nhược giáp (các phương pháp điều trị cần đưa TSH về giá trị bình th-

ường).

- Phân biệt nguồn gốc của nhược giáp (tuyến yên hay vùng dưới đồi).

- Thiết lập một phương pháp điều trị thay thế bằng hormon tuyến giáp tương

xứng trong nhược năng tuyến giáp nguyên phát mặc dù T4 có thể tăng nhẹ.

- Thiết lập phương pháp điều trị bằng hormon giáp để ngăn chặn ung thư tuyến

giáp.

- Giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng suy yếu ở người có tuyến giáp bình

thường với các bệnh nhân nhược giáp nguyên phát.

- Thay thế cho xét nghiệm TRH trong cường giáp bởi vì phần lớn các bệnh

nhân có nồng độ TSH bình thường sẽ cho TRH bình thường, còn bệnh nhân có

nồng độ TSH thấp không thể xác định được thì cũng không bao giờ định lượng

được TRH.

- Chẩn đoán cường giáp bằng phương pháp IRMA.

+ Ý nghĩa:

- TSH tăng trong:

150

. Nhược giáp nguyên phát không được điều trị: tăng tương xứng với sự suy

giảm chức năng tuyến giáp. Tăng từ 3 lần đối với các trường hợp nhẹ đến 100 lần

trong một vài trường hợp có phù niêm. Nó có giá trị trong chẩn đoán phân biệt

giữa suy giáp do tuyến yên hay vùng dưới đồi. Đặc biệt nó có giá trị trong chẩn

đoán sớm nhược giáp và các nhược giáp chưa có triệu chứng biểu hiện trên lâm

sàng.

TSH huyết tương được đưa về giá trị bình thường là cách điều chỉnh liều

dùng thuốc tốt nhất trong điều trị nhược giáp bằng hormon giáp, nhưng nó không

được chỉ định cho việc theo dõi điều trị tiếp theo.

. Viêm tuyến giáp Hashimoto, bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng lâm

sàng nhược giáp và khoảng 1/3 trong số đó có triệu chứng lâm sàng bình thường.

. Dùng thuốc:

Các thuốc có chứa iod (acid iopanoic, ipodate,…).

Kháng dopamin (metochlopramide, domperidone, haloperidol,…).

. Nhiễm độc giáp do u tuyến yên.

. Một số bệnh nhân có hội chứng “Yếu tuyến giáp bình thường”.

. Kháng thể kháng TSH.

- Giảm trong:

. Nhiễm độc giáp do viêm tuyến giáp hay do nguồn hormon giáp từ bên ngoài

đưa vào cơ thể.

. Nhược năng thứ phát do tuyến yên hay vùng dưới đồi.

. Bệnh nhân có hội chứng “Yếu tuyến giáp bình thường”.

. Bệnh tâm thần cấp.

. Bệnh gan.

. Suy dinh dưỡng.

. Bệnh Addison.

. Bệnh to cực chi.

. Các bệnh nội khoa cấp tính.

. Nôn mửa nhiều do ốm nghén.

+ Tác dụng phụ của thuốc như: glucocorticoid, dopamin, levodopa, apomorphin,

pyridoxid; các thuốc kháng tuyến giáp trong điều trị nhiễm độc giáp.

Có thể tham khảo trị số bình thường của T3, T4, và T4 tự do ở các bảng dưới

đây:

151

Bảng 2.8.2: Giá trị bình thường của T3, T4 huyết thanh người trưởng thành

theo các tác giả nước ngoài.

Tác giả T3 (nmol/l) T4 (nmol/l)

Harbort.J

Fisher D.A

Herrman H.J

Berman R.E

Sowinski. J

Wallach. J

Hollander

Ratcliffe

J. Butler và R. Pope

Axsym

0,84 - 3,38

1,39 - 2,61

1,40 - 2,5 0

0,84 - 2,70

1,23 - 3,08

1,23 - 2,77

1,01 - 3,23

1,50 - 2,8

2

45- 137 (ng/dl)

70,78 - 160,87

82,40 - 126,08

72,07 - 128,69

65 - 141,57

51,48 - 154,44

63,3 - 160,87

38,77 - 154,27

56,0 - 123,0

100

60 – 160

Bảng 2.8.3: Giá trị bình thường của T3, T4, FT4 huyết thanh người trưởng

thành theo các tác giả trong nước.

Tác giả T3 (nmol/l) T4 (nmol/l) FT4 (pmol/l)

Phan Văn Duyệt

Nguyễn Trí Dũng

Mai Trọng Khoa

Nguyễn Xuân Phách

Mai Thế Trạch

Lê Đức Trình

0,94 - 3,02

0,90 - 3,10

1,58 - 2,46

1,1 - 2,7

1,2 - 2,8

1,5 - 2,8

71,96 - 131,6

58,0 - 160,0

86,51 - 129,23

64,0 - 148,0

58,0 - 148,0

65,0 - 140,0

9 - 25

10 - 15

10 - 15

Bảng 2.8.4: Giá trị bình thường của TSH huyết thanh người trưởng thành

theo các tác giả trong nước và nước ngoài.

Tác giả TSH (mU/l) Tác giả TSH (mU/l)

Harbort.J

Fisher D.A

Sowinski. J

Lauridsen UB

< 10

0,5 - 6,0

0,5 - 6,5

0,5 - 4,7

Phan Văn Duyệt

Nguyễn Trí Dũng

Nguyễn Xuân Phách

0,5

0,3 - 3,5

0,3 - 5,0

8.3. Một số bệnh tuyến giáp và xét nghiệm:

8.3.1. Bệnh cường giáp:

* Dấu hiệu lâm sàng:

Những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của hoạt động quá mức của TG

(cường giáp) được tóm tắt ở bảng 2.8.5. Hình ảnh lâm sàng cho thấy TG có thể bị

thay đổi bởi những bệnh hệ thống cùng tồn tại với nó và có thể phụ thuộc vào

152

tuổi của bệnh nhân. Một vài trường hợp nào đó, tự bản thân bệnh TG cũng có

dấu hiệu đặc trưng, ví dụ như: những biểu hiện ở da và ổ mắt của bệnh Grave.

Những thay đổi có thể thấy ở những hệ thống cơ quan chính gồm:

Bảng 2. 8.5: Các triệu chứng và dấu hiệu của cường giáp.

Phổ biến Hiếm gặp

+ Triệu chứng: - Tăng kích ứng. - Tăng tiết mồ hôi.

- Giảm khả năng chịu nhiệt. - Hồi hộp đánh trống ngực. - Lơ mơ.

- Giảm cân. - Khó thở.

- Tăng nhu động ruột.

- Ăn ngon miệng hơn. - Sưng chân. - Rối loạn kinh nguyệt.

- Ỉa chảy. - Chán ăn. - Tăng cân.

- Chứng vú to ở nam giới.

+ Dấu hiệu. - Tăng nhịp tim. - Bướu cổ. - Ấm, chẩy mủ ở mặt ngoài.

- Run. - Chứng loạn nhịp tim.

- Các dấu hiệu về mắt. - Bệnh gốc cơ. - Tiếng kêu ở tuyến giáp.

- Thiểu năng tim. - Tróc móng.

- Nhược cơ.

- Ban đỏ lòng bàn tay.

- Lách to.

- Phù trước xương chầy.

- Bệnh phụ khoa.

+ Hệ thống tim mạch:

Nhiều sự biểu hiện của của sự cường giáp liên quan đến sự tăng hoạt động

của hệ thống tim mạch. Ở mức tuần hoàn cao, hormon tuyến giáp có hiệu quả

kích thích trực tiếp lên hệ cơ tim: cả tần số và thể tích nhát bóp đều tăng lên ở

lúc nghỉ ngơi (bao gồm trong suốt giấc ngủ) và sức cản của mạch ngoại biên

giảm xuống, dẫn đến sự tăng rõ rệt cung lượng tim ở những bệnh nhân không bị

bệnh tim trước đó. Chứng loạn nhịp, thường là loạn nhịp trên thất. Rung nhĩ hoặc

là rung thất, tạo ra một nhịp bất thường trong cả tốc độ và thể tích nhát bóp, xuất

hiện ở hơn 10% bệnh nhân cường giáp và có thể là một điểm đặc trưng xuất hiện

ở một vài trường hợp. Ở bệnh nhân đau ngực do thiếu máu cục bộ thì chứng đau

thắt ngực nặng hơn như là kết quả của sự tăng nhu cầu chuyển hoá ở cơ tim õ.

+ Cơn khủng hoảng hormon TG:

153

Chứng cường giáp nhiều màu sắc có thể là hậu quả của 1 bệnh đe doạ đến

tính mạng người bệnh. Trong những trường hợp, (rất hiếm) gặp cơn khủng hoảng

tuyến giáp hay cơn bão tuyến giáp thì các triệu chứng và hội chứng về tim mạch

chiếm ưu thế hơn hẳn. Suy tuần hoàn là một triệu chứng đặc trưng, là kết quả của

cả hai cơ chế trên và sự giảm thể tích trong lòng mạch vì có sự thoát dịch (sự toát

mồ hôi quá mức, những thất thoát dịch qua đường tiêu hoá...). Những nhà dược

học tìm cách điều chỉnh sự bất thường của nhịp tim và thường không thành công

đối với những bệnh nhân tiếp tục cường giáp. Mục đích của quá trình điều chỉnh

đó là nhanh chóng điều khiển được chứng cường giáp (như sử dụng thuốc kháng

giáp liều cao, bao gồm cả iod) trong khi điều trị triệu chứng cho bệnh nhân.

Thuốc ức chế õ như propanolon được sử dụng cho những bệnh nhân này (có lẽ

được chỉ định cho những bệnh nhân hiện tại đang có suy tim) và thường xuyên

đo nhiệt độ của bệnh nhân là cần thiết. Sử dụng steroid cho những trường hợp

này có thể là một tiêu chuẩn được đưa thêm vào.

+ Hệ thống tiêu hoá:

Sút cân là một đặc trưng của cường giáp dù ăn ngon miệng hơn. Sự tăng hoạt

động của dạ dày- ruột dẫn đến sự tăng nhu động ruột nhưng thường ít trường hợp

dẫn đến tiêu chảy thật sự. Hiếm gặp hơn là chứng biếng ăn và có thể tạo nên một

bệnh cảnh lâm sàng được gọi là "hờ hững" nhiễm độc giáp trạng, thường gặp ở

những bệnh nhân lớn tuổi. Buồn nôn và nôn thường không phổ biến, nhưng

thường xuất hiện trước khi bắt đầu cơn khủng hoảng giáp trạng. Trong tình trạng

cường giáp nặng, chức năng gan có thể bị rối loạn rõ với sự giảm albumin và sự

tăng hoạt tính của các men transaminase, (AST, ALT), alkaline phosphatase

trong huyết tương.

+ Hệ thần kinh trung ương và ngoại biên:

Chứng tăng động chung rất thường gặp ở các cá thể cường giáp, thường kèm

theo tính dễ xúc động. Sự run nhẹ ở đầu chi cũng là một đặc trưng. Các bệnh

nhân phàn nàn về tình trạng không ngủ được mặc dù thường xuyên cảm thấy

mệt mỏi. Ở những người lớn tuổi chứng ngủ lịm có thể trở thành nhân tố lâm

sàng chủ đạo và làm trầm trọng hơn tình trạng bệnh cường giáp đã miêu tả ở trên.

+ Hệ vận động:

Sự vận động của cơ thể phụ thuộc vào hoạt động của cơ. Nhược cơ (sự yếu

cơ) đặc trưng bởi ảnh hưởng đến cơ gốc chi. Nguyên nhân sự yếu cơ có thể liên

quan đến giảm quá trình phosphoryl hoá creatin thành creatin phosphat. Sinh

thiết cơ cho thấy sự thiếu hụt các sợi cơ typ IIb, thay vào đó là mỡ và sự xâm

154

nhập của các tế bào lympho. Những thay đổi này của cơ trở lại bình thường khi

tuyến giáp ổn định dần, nhưng có thể mất nhiều tuần hoặc nhiều tháng mới trở lại

bình thường. Giai đoạn liệt kết hợp với kali máu giảm trong suốt thời gian của

cơn yếu cơ cũng có thể được thấy ở những bệnh nhân cường giáp ở Phương

Đông.

+ Hệ hô hấp:

Chức năng cơ hô hấp có thể bị suy giảm và sự đáp ứng của phổi cũng bị

giảm. Sự khó thở có thể là kết quả từ những thay đổi này và ngừng thở thứ phát

làm giảm chức năng tim, làm trầm trọng thêm. Những thay đổi này sẽ mất đi khi

điều trị kháng giáp thích hợp.

+ Da và tóc:

Với mức tăng cao, kéo dài của hormon TG, lông, tóc dễ rụng, móng dễ bị

bong ra khỏi giường móng và dễ gãy. Có thể nhận thấy ban đỏ ở lòng bàn tay, da

ấm và ẩm tùy vào máu bên dưới và sự ra mồ hôi.

+ Xương:

Chức năng cường giáp kéo dài có thể gây giảm, mất chất khoáng ở xương do

tốc độ cấu tạo thay thế xương, dẫn tới thưa xương tăng dần, và tiêu xương. Kết

quả nhận thấy ở một số bệnh nhân được điều trị nhiều tyrosin thay thế điều trị

chứng nhược giáp. Calci niệu, phospho niệu cao cũng được tìm thấy và sự bài tiết

hydroxyprolin trong nước tiểu tăng dần lên, phản ánh sự tăng thay thế collagen.

Dù tăng calci huyết tương thường thấy ở những bệnh nhân cường giáp, nhưng

chúng thường nhẹ và được giải quyết khi phương pháp điều trị kháng giáp có

hiệu quả tốt.

+ Thận (cân bằng nước và muối khoáng):

Một số bệnh nhân cường giáp hay có biểu hiện khát nhiều, và đi tiểu nhiều,

thậm chí khi calci, glucose máu tăng cao. Sự điều hoà áp suất thẩm thấu có thể bị

ảnh hưởng trong khi triệu chứng hoá sinh về cường giáp vẫn còn, tuy nhiên triệu

chứng lâm sàng của nó nghèo nàn. Kết quả XN chất điện giải như Na+, K+ huyết

tương vẫn bình thường (không thay đổi), nhưng sự đào thải Mg++ qua nước tiểu

tăng và nồng độ Mg++ huyết tương có thể thấp.

+ Một số hệ nội tiết khác:

Ở một số bệnh nhân nữ bị cường giáp đôi khi có rối loạn kinh nguyệt như

thiếu kinh nguyệt, rối loạn độ dài chu kỳ kinh. Mặc dù chu kỳ vẫn còn noãn,

nhưng giảm sự sinh sản. Bình thường nồng độ hormon sinh dục tự do giảm như

là hậu quả của tăng protein gắn, nhưng tổng lượng hormon sinh dục có thể cao.

155

Sự chuyển từ androgen sang oestrogen có thể là nguyên nhân của chứng vú to ở

nữ giới và một tỷ lệ nhỏ ở bệnh nhân nam cường giáp.

Sự đổi mới của cortisol tăng trong bệnh cường giáp, nhưng đa số vẫn ở mức

bình thường và sự đáp ứng với stress của cơ thể được bảo toàn khi không có bệnh

tuyến thượng thận hoặc tuyến yên kèm theo.

Nguyên nhân của cường tuyến giáp:

Định lượng TSH máu là một XN nhạy, chứng tỏ sự giảm nồng độ TSH trong

tất cả các trường hợp cường giáp (loại trừ một số trường hợp phụ thuộc sự giải

phóng TSH quá mức của tuyến yên). FT4 thường cao, kết hợp với sự tăng FT3, và

chứng nhiễm độc FT3 thực sự (chỉ tăng một mình T3) có thể xuất hiện.

Khi theo dõi sự đáp ứng của chứng cường giáp với điều trị, mức tăng TSH

vẫn giảm trong một khoảng thời gian dài khi FT3, FT4 trở về mức bình thường;

kết quả định lượng TSH có thể không được sử dụng làm căn cứ để theo dõi điều

trị. Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng tiêu chuẩn lý tưởng là định lượng FT4, FT3

với TSH cho tới khi nồng độ TSH máu trở về bình thường.

Những nguyên nhân của bệnh cường TG, và tóm tắt sinh bệnh học của chúng

được thể hiện ở bảng 2.8.6. Chi tiết của những bệnh này là kết quả sau khi kiểm

tra chức năng TG trong chẩn đoán và trong điều trị.

Bảng 2. 8.6: Nguyên nhân chủ yếu của bệnh cường giáp

Các bệnh Do tại tuyến giáp

- Bệnh Graves.

- Bướu giáp đa nhân nhiễm độc

- Nhiều bướu nhỏ.

- Thừa iod mạn tính.

- Viêm tuyến giáp.

- Tế bào tuyến yên chế tiết TSH

- Thuốc Amiodarone.

- Bệnh cường giáp giả.

- Tế bào tuyến giáp lạc chỗ.

- Ung thư lá nuôi.

- Receptor TSH- kích thích kháng thể.

- Tự điều khiển chức năng trong phạm vi của một tuyến

nhỏ.

- Tự điều khiển chức năng của bướu nhỏ.

- Iod của tuyến giáp cao +/- so với phạm vi tự điều khiển

chức năng của tuyến hoặc là của thyroid - kích thích kháng

thể.

- Kết quả của việc giải phóng tạm thời các hormon dự trữ

trong

tuyến giáp khi tuyến bị tổn thương.

- Giải phóng thừa hormon TSH kích thích tuyến giáp.

- Hàm lượng iod cao do có sự biến đổi trong quá trình

chuyển

hoá của horomon tuyến giáp.

156

- Cho uống thêm thuốc hormon tuyến giáp.

- Tế bào tuyến giáp còn hoạt động chức năng và tự điều

chỉnh

được chuyển đến các khối ung thư.

- Tiết chất kích thích tuyến giáp.

+ Bệnh Grave:

Bệnh Grave là bệnh tự miễn không rõ nguyên nhân được đặc trưng bởi tăng

sinh TG đồng đều, có sự liên quan của tổ chức ở mắt (bệnh mắt Grave) và ít phổ

biến, sự liên quan của da (phù niêm trước xương chày và sự dày lên bất thường

thuộc tuyến giáp) và cùng với sự giảm chức năng TG.

Bệnh tác động đến phụ nữ một cách rõ rệt hơn, với tỷ lệ nữ/nam là 6/1 và

đỉnh cao nhất vào tuần thứ 3, hoặc thứ 4. Như với bệnh tự miễn dịch khác, rõ

ràng là có một yếu tố di truyền để phát bệnh.

- Tình trạng bệnh của tuyến giáp (những vấn đề liên quan đến tuyến giáp):

Bướu giáp của bệnh Grave là loại có kích thước lớn và lan toả với mật độ

mềm. Vì sự tăng lưu lượng máu qua tuyến hoạt động quá mức, một tiếng thổi

được nghe thấy trên TG và mạch máu của nó (dưới 5% không có bướu giáp).

Bướu tuyến giáp to đặc biệt hoặc tiến vào trong trung thất trên, chèn ép khí quản,

và hiếm hơn là chèn mạch cổ.

- Mắt:

Hai mắt ở bệnh nhân cường giáp có thể nhận thấy lỗ nhỏ đặc trưng, với màng

cứng mắt (củng mạc) lộ ra bên trên và bên dưới mống mắt (mí mắt co lại) và một

khuynh hướng di chuyển chậm của mi mắt sau cầu mắt khi bệnh nhân nhìn

xuống từ vị trí cao nhất (mi mắt chuyển chậm). Những dấu hiệu này có thể gặp ở

một số bệnh nhân cường giáp và những triệu chứng có thể có ở bệnh nhân Grave.

Những thay đổi tương tự cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân tự miễn dịch

khác như bệnh Hashimoto. Tính trầm trọng của bệnh mắt không liên quan có ý

nghĩa với tình trạng bệnh của tuyến giáp. Thực chất những bệnh mắt lại là kết

quả của một quá trình trung gian miễn dịch kích thích sự sản xuất của

glycoaminoglycan và collagen từ nguyên bào sợi trong ổ mắt.

- Da của những bệnh nhân Grave có thể có vài tổn thương da trở nên cũng có

ban xuất huyết trước xương chày (phù niêm trước xương chày) chứa một lượng

lớn glycoaminoglycan và thấy ở bệnh nhân kháng thể kích thích tuyến giáp ở

mức cao, dù người ta không tin nó là nguyên nhân trực tiếp của tổn thương da.

157

Sự dày lên bất thường (tương tự ngón tay dùi trống) là những điểm có thể nhận ra

nhưng rất ít đặc trưng ở bệnh Grave.

- Chẩn đoán: bệnh Grave chẩn đoán không khó. Khi 3 đặc trưng của cường

giáp, bướu giáp, và hormon tuyến giáp tăng bất thường xuất hiện. Chẩn đoán có

thể đưa ra trong những trường hợp khác bằng việc giải thích sự có mặt của

kháng thể kích thích tuyến giáp và được củng cố bằng sự tăng lan toả của đồng vị

phóng xạ trên CT-Scaner tuyến giáp. Bằng chứng hoá sinh của chứng cường giáp

thì thường nhưng không phải luôn được tìm thấy.

Lịch sử tự nhiên của căn bệnh này là một trong những bệnh tái phát và ít

(khoảng 10-15%) thuyên giảm của bệnh cường giáp theo thời gian. Khoảng 40%

tái phát dần trong thời gian ngắn sau 12 tháng điều trị thuốc kháng giáp, trong đó

50% sẽ đạt được sự thuyên giảm sau đợt điều trị thứ hai. Sự biểu thị thêm vào

của tuyến giáp của căn bệnh có thể phát triển có hoặc không có suy chức năng

tuyến giáp, thỉnh thoảng nhiều năm sau khi bắt đầu khởi phát bệnh tuyến giáp.

- 3 phương pháp điều trị kháng giáp cho những bệnh nhân mắc bệnh Grave:

. Dùng thuốc kháng giáp.

. Điều trị bằng iod phóng xạ.

. Cắt bỏ tuyến giáp.

Sự lựa chọn hình thức điều trị phụ thuộc vào các yếu tố như tuổi của bệnh

nhân, kích cỡ của bướu giáp và tình trạng hiện tại của bệnh nhân.

Thuốc kháng giáp methimazol(carbimazol) và propylthioracil tác động theo

2 cơ chế: nó ức chế hoạt động của men peroxidase của tuyến giáp và ngăn chặn

miễn dịch một cách trực tiếp. Phương pháp này tốt nhất nên tiếp tục cho đến khi

kháng thể kháng recetor TSH trở lại mức bình thường, những xét nghiệm thường

quy có thể tiến hành, phương pháp này có thể kéo dài 12 - 18 tháng. Thuốc kháng

giáp có thể được cho ở liều điều trị hoặc một phần của chế độ trị liệu "ngăn chặn

và thay thế" dùng cả hai thuốc carbimarol và thyroxin. Sự thuyên giảm cuối cùng

chỉ đạt được 60% các trường hợp, những tín hiệu dự báo xấu bao gồm mức T3

trước điều trị cao, sự hiện diện của bướu lớn và kháng thể kháng recetor TSH vẫn

còn khi kết thúc đợt điều trị. Khi thuốc không có tác dụng giải phóng hormon

tuyến giáp khỏi tuyến; có một sự trì hoãn đặc trưng 4 - 8 tuần trước khi tuyến

giáp bình thường trở lại.

Sự giảm các triệu chứng có thể đạt được gần như ở tất cả các bệnh nhân bằng

cách sử dụng thuốc ức chế trong một số ít tuần đầu tiên của điều trị để giảm sự

158

run và nhịp tim nhanh. Ở những bệnh nhân là phụ nữ có thai phải hết sức thận

trọng điều chỉnh để giữ liều kháng giáp ở mức tối thiểu đặc biệt là suốt ba tháng

cuối (vì những hỗn hợp này qua nhau sẽ dẫn đến nhược giáp ở thai nhi).

Phương pháp điều trị ngăn chặn thay thế không nên dùng khi T4 qua được

nhau thai 131I có thể được dùng để điều trị cường giáp ở bệnh Grave và những

suy chức năng tuyến giáp khác Iod phóng xạ làm việc khởi đầu bằng cách cản trở

hấp thu iod nhưng sau khi ức chế nổi bật sự đáp ứng của tế bào tuyến giáp bằng

cách gây ra những tổn thương phóng xạ trên tuyến giáp và do đó điều chỉnh sự

hoạt động quá mức của tuyến giáp sau một thời gian trì hoãn vài tuần hay vài

tháng. Mặc dù tác động chính của dạng điều trị này làm cường giáp kéo dài, với

đến 80% bệnh nhân trở thành nhược giáp trong vòng mười năm sau điều trị.

Không có căn cứ nào của sự tăng nguy cơ ác tính hoá sau điều trị iod phóng xạ

và liều đó có thể lặp lại nếu cần thiết trong tương lai.

Cắt bán phần tuyến giáp là một phương pháp điều trị hiệu quả cao cho

trường hợp này. Tai biến của phẫu thuật bao gồm chảy máu và tổn thương thần

kinh quặt ngược thanh quản và những khó khăn hậu phẫu có thể xảy ra do sự

chảy máu dẫn đến chèn ép khí quản hoặc hạ calci huyết (thường là tạm thời).

Nguy cơ của nhược giáp muộn và lâu dài thường thấp hơn so với điều trị iod

phóng xạ tuy nhiên vẫn đáng chú ý. Bệnh nhân nên được trở lại trạng thái bình

giáp trước khi phẫu thuật bằng cách dùng carbimazol hoặc propythiouracil.

+ Bướu giáp đa nhân nhiễm độc:

Cường giáp do bướu giáp đa nhân gặp ở quần thể người cao tuổi trên tuổi 50

nhiều hơn so với bệnh Grave với bệnh nhân nữ nhiều hơn bệnh nhân nam.

-Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng tim mạch của chứng cường giáp có khuynh hướng rõ rệt hơn ở

những bệnh nhân lớn tuổi hơn, mặc dù tất cả dấu hiệu của chứng cường giáp

khác có thể xảy ra sớm hơn. Bướu giáp có những nhân nhỏ và có thể lớn, thường

xuất hiện nhiều năm trước khi khởi phát rối loạn chức năng tuyến giáp.

- Chẩn đoán:

Triệu chứng sinh hoá của chứng cường chức năng tuyến giáp trong trường

hợp này là rõ ràng, với sự giảm TSH dù mức hormon tuyến giáp có thể không

tăng nhiều, trong trường hợp nằm ở giới hạn trên bình thường. Tự kháng thể của

tuyến giáp thường không xuất hiện. CT-scan tuyến giáp chỉ ra sự tập trung nhanh

của đồng vị phóng xạ với nhiều khu vực nóng, lạnh trong toàn tuyến. Mức iod

159

đồng vị phóng xạ nhanh có thể nằm ở giới hạn trên bình thường hoặc cao hơn

một chút, nhưng thường không tăng nhiều và siêu âm tuyến giáp có thể dùng để

xác định lại những nhân tự nhiên của tuyến.

- Điều trị:

Trong nhiều trường hợp sử dụng iod phóng xạ là một sự lựa chọn điều trị cho

bệnh nhân bướu giáp đa nhân nhiễm độc. Thuốc kháng giáp có thể được sử dụng

đến khi iod phóng xạ có tác dụng. Khi có những triệu chứng chèn ép từ sự to ra

của tuyến thì phẫu thuật được lựa chọn để thay thế iod phóng xạ.

+ U lành tính tuyến giáp độc (toxic adenoma):

Một cách riêng biệt, tuyến u hoạt động chức năng độc lập trong tuyến giáp, là

một nguyên nhân hiếm gặp trong cường giáp. Những u độc lập trên khám xét lâm

sàng có thể tồn tại ở những dạng u lớn đa nhân nên việc xác định hình ảnh tuyến

giáp là rất quan trọng.

- Chẩn đoán: CT-scan tuyến giáp trong những trường hợp này cho ra một khu

vực hấp thu nhanh cao trong khối tế bào, với sự ngăn cản ở khu vực còn lại, đáp

ứng bình thường những khu vực của tuyến. Giai đoạn đầu sự phát triển u tuyến

xét nghiệm chức năng tuyến giáp có thể bình thường nhưng sau đó nó sẽ cho kết

quả của cường giáp. Nhiễm độc T3 có thể phổ biến hơn những dạng cường giáp

khác. Kháng thể tuyến giáp thường không tìm thấy.

- Điều trị: bệnh nhân có u tuyến lành tính nhiễm độc có thể được điều trị

thành công bằng iod phóng xạ với phác đồ tập trung vào u tuyến lành tính có

cường chức năng tuyến hoặc bằng phẫu thuật.

+ Khối u tuyến yên chế tiết TSH:

- Rất hiếm u lành tính tuyến yên chế tiết TSH có thể gây ra cường giáp.

- Chẩn đoán: chìa khoá xét nghiệm sinh hoá để quyết định chẩn đoán là tồn

tại sự chế tiết TSH thay vì xác định sự sản xuất quá mức hormon tuyến giáp. Các

nồng độ tăng cao của phần ỏ - TSH có thể tìm thấy trong huyết thanh, sự chế tiết

TSH không tăng do sự điều chỉnh của TRH và một tuyến lan toả nhưng không có

dấu vết miễn dịch của tự miễn dịch tuyến giáp. Nếu quá lớn tuyến yên có thể gây

những tổn thương tại chỗ, với sự giảm chế tiết các hormon tuyến giáp. CT hoặc

MRI tuyến yên sẽ xác định được sự có mặt của khối bệnh lý.

- Điều trị: phối hợp phẫu thuật qua xương bướm lấy bỏ khối u và làm giảm sự

chế tiết TSH của dược học dòng octreotide tác động dài có thể làm giảm chế tiết

và kích thước u ở vài trường hợp Bromocriptine chất chủ vận của hệ

160

dopaminergic có thể được dùng. Các thuốc điều trị kháng giáp để kiểm soát

cường giáp nhưng không lý tưởng vì các vấn đề tái phát, do đó nó không phù

hợp.

+ Những nguyên nhân khác:

Ở các lĩnh vực bên dưới, cụm từ "cường chức năng tuyến giáp" không được

dùng một các chặt chẽ, khi sự tăng của hormon tuyến giáp là hệ quả của nguồn

gốc ngoài tuyến giáp. Mặc dù vậy, để đảm bảo tính liên tục, cụm từ này sẽ được

dùng để trình bày tình trạng lâm sàng và hoá sinh của thừa hormon tuyến giáp.

Một số nguyên nhân khác gồm:

- Iod: Ở những cá thể với bướu giáp do sự thiếu hụt iod trước đó, sự điều hoà

iod kéo dài vượt quá giới hạn trong chế độ ăn có thể gây tình trạng cường giáp.

Hiện tượng này (đôi khi gọi là hiện tượng Job Basedow) thì đặc trưng như xảy ra

ở bệnh nhân đã có một mức tự điều chỉnh của tuyến giáp trước đó. Sự giải phóng

hormon có thể bị ngụy trang bởi sự thiếu iod. Khu vực thừa iod có thể gây hiện

tượng tương tự và trong vài trường hợp chứng cường giáp có thể đảo ngược hoàn

toàn khi nguyên nhân điều hoà iod trong bữa ăn ngừng lại. Mối liên quan chính

xác giữa liều lượng iod và sự đáp ứng của tuyến giáp là một phức hợp rõ ràng, nó

không chỉ phụ thuộc sự bộc lộ với iod của từng cá thể trước đó và mức tự điều

chỉnh của tuyến giáp, mà còn phụ thuộc vào thời gian của quá trình sử dụng iod

với liều lượng lớn như là một phương pháp điều trị để giảm nhanh hoạt tính của

tuyến đã được thực hành trong nhiều năm, một cách chừng mực đối nghịch với

tác dụng có thể thấy với sự điều hoà kéo dài quá mức bình thường. Trong chứng

cường giáp do iod sự tập trung iod phóng xạ giảm một cách đặc trưng và sự bài

tiết iod của nước tiểu tăng với sự giảm TSH trùng hợp và bằng chứng của sự tăng

T4 và tăng T3 hoặc mức giới hạn T3 bình thường cao.

- Amiodaron sử dụng loại thuốc chống loạn nhịp có chứa iod có thể gây hậu

quả là làm sai lệch kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Amiodaron có cấu

trúc tương tự hormon tuyến giáp và can thiệp vào quá trình biến đổi T4 thành T3

ngoại vi. Hậu quả là mức T4 tăng T3 thấp, với sự tăng của mức rT3. Mức TSH cơ

bản và TSH kích thích bởi TRH đều cao. Thêm vào đó lượng iod cao có trong

thuốc có thể tự nó gây ra tình trạng cường giáp dù ít phổ biến hơn những bất

thường đã nêu ở trên. Có thể kiểm tra xét nghiệm chức năng tuyến giáp cơ bản

trước khi điều trị bằng amiodaron. Nên theo dõi chức năng tuyến giáp trong quá

trình điều trị. Mặc dù vậy, phải cẩn thận với sự tăng trên lâm sàng trong giai đoạn

đầu, khi những thay đổi hoá sinh khó nhận biết. Thời gian bán thải của thuốc dài

161

có nghĩa là kết quả của xét nghiệm tuyến giáp sẽ tồn tại trong một thời gian sau

khi ngừng thuốc.

+ Nhiễm độc giáp giả tạo:

Các trường hợp cường chức năng tuyến giáp gây ra do sự tự điều chỉnh của

hormon tuyến giáp, do T3 hoặc T4 độ tập trung iod phóng xạ thấp và không có

bướu. Hiếm khi có tiền sử tự miễn, trước đó cũng không có kháng thể kháng trực

tiếp tuyến giáp. Nồng độ TSH sẽ được phát hiện, T4 và T4 tự do cao nếu bệnh nhân

đang dùng T4 và thấp nếu bệnh nhân đang dùng T3. Nồng độ T3 và FT3 có thể cao

trong cả hai trường hợp.

+ Mô giáp lạc chỗ:

Khi cơ thể sản xuất đủ lượng hormon giáp có thể dẫn tới cường giáp. Những

ung thư khác như u ác buồng trứng có thể chứa những mô tuyến giáp hoạt động

chức năng tạo ra những triệu chứng và dấu hiệu nhiễm độc giáp (bướu giáp

noãn). Hấp thu đồng vị phóng xạ bên trong sẽ bị giảm và mô chức năng có thể

giải thích được trong những trường hợp ung thư rất hiếm này.

+ Những yếu tố kích thích TG khác:

Ung thư lá nuôi như ung thư màng đệm, thai trứng nước và ung thư mầm tinh

hoàn có thể tiết ra một loại kích tố giáp bất thường và sinh ra những bằng chứng

hoá sinh của cường giáp dữ dội (nghèo triệu chứng lâm sàng).

8.3.2. Bệnh nhược năng tuyến giáp:

* Đặc điểm lâm sàng:

Những biểu hiện lâm sàng là hậu quả của lượng hormon TG thấp được trình

bày trong bảng 2.8.7.

Bảng 2.8.7: Triệu chứng và dấu hiệu của nhược giáp.

Phổ biến Không phổ biến

162

- Triệu chứng:

. Thờ ơ.

. Da khô và thô.

. Tinh thần chậm chạp.

. Mặt xưng húp phù nề.

. Lạnh bất thường.

. Xanh xao.

. Khàn giọng.

. Táo bón.

. Tăng cân.

. Tóc khô và dễ rụng.

. Yếu ớt cứng đờ.

. Chán ăn.

. Dễ bị kích thích.

. Rong kinh.

. Viêm họng.

. Điếc.

- Kém đồng vận.

(1) (2)

. Thở chậm.

- Dấu hiệu:

. Mặt xưng nề.

. Da xanh xao, khô.

. Bướu giáp.

. Trạng thái trơ.

. Lạnh ở ngoại vi.

. Rụng tóc lan tràn.

. Chậm nhịp tim.

. Sự co lại của thần kinh giữa.

. Trì hoãn pha hồi phục của phản xạ.

- Rối loạn tâm thần.

- Tràn dịch màng phổi/màng ngoài tim.

- Ascites.

- Rối loạn điều hoà vận động tiểu não.

- Galactose niệu.

- Hydrocoele (nam giới).

+ Hệ thống tim mạch:

Một sự biến đổi trong kỳ nghỉ của quá trình tâm thu xảy ra. Lạnh ngoại vi là

đặc trưng, nguyên nhân do sự thay đổi trong dòng máu dưới da, làm giảm dung

nạp thuốc, biểu hiện như cảm lạnh thường xảy ra. Trong ngực, sự giãn nở của tim

có thể thấy được qua X.quang ngực, có thể xuất hiện kèm tràn dịch màng ngoài

tim, thỉnh thoảng dẫn đến tổn thương chức năng cơ tim. Hoạt tính của enzym cơ

trong huyết tương như creatin kinase có thể tăng, nhưng đau thắt ngực thì không

phổ biến, thường xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân nhược giáp trên nền bệnh tổn

thương tim lần đầu nhận hormon giáp điều trị thay thế. Những thay đổi của tim

hồi phục lại với phương pháp điều trị thay thế hợp lý.

163

+ Hệ tiêu hoá:

Tăng cân hiếm xảy ra do nhược giáp dù hầu hết cá nhân đều tăng cân nhưng

giảm thèm ăn, trước hết là do bí đái. Sự hấp thu ở ruột bị ảnh hưởng bởi 2 yếu tố:

sự giảm tỷ lệ thấm cùng với nhược giáp và tăng thêm thời gian qua ruột. Do đó,

sự hấp thu toàn bộ lại tăng lên. Kết quả test chức năng sinh hoá gan thường cho

kết quả bình thường.

+ Hệ thần kinh trung ương và ngoại biên:

Sự thiếu hụt hormon giáp trong giai đoạn thai nhi hoặc trẻ sơ sinh nếu không

nhanh chóng điều trị có thể tác hại đến thần kinh trung ương, cùng với cấu trúc

bất thường trên xét nghiệm mô. Ở người lớn sự thiếu hụt trong hệ thống thần

kinh trong nhược giáp thường được hồi phục. Hình ảnh cổ điển của chứng đần

độn may thay hiếm gặp ngày nay. Phần lớn do đưa vào sàng lọc nhược giáp ở trẻ

sơ sinh và hiệu quả điều trị tốt nếu điều trị sớm.

Ở người lớn, đặc trưng tiêu biểu là sự chậm chạp chung của trí óc, sự trống

rỗng, tâm lý chậm chạp, buồn ngủ và đôi khi có trạng thái tâm thần. Nói chậm,

khàn, phù nề hệ thống phát thanh. Mất cân bằng tiểu não có thể xuất hiện ở bệnh

nhân nhược giáp kéo dài và có thể không phục hồi nếu điều trị chậm. Sự lên cơn

cũng có thể xảy ra trong những trường hợp nặng. Những biểu hiện của thần kinh

ngoại biên cũng phổ biến với biểu hiện đè ép dây thần kinh giữa của cổ tay có lẽ

được biết rõ nhất (hội chứng đường hầm cổ tay). Sự nới lỏng của dây chằng đặc

trưng bởi sự chậm trễ của phản xạ giật.

+ Hệ vận động:

Bắp thịt xơ cứng là bệnh thường gặp của chứng nhược giáp. Những khối cơ

có cấu trúc bất thường trên kính hiển vi, với sự mất vân cơ, phù nề, sợi tơ cơ

sưng lên và thiếu sợi tơ type II. Sự yếu cơ thường biểu hiện trên lâm sàng.

+ Hệ hô hấp:

Những thay đổi tương tự trên có thể xảy ra ở cơ hô hấp, dẫn đến chức năng

cơ bất thường, với bệnh nhân trước đây đã mắc bệnh phổi, làm giữ CO2 nhiều

hơn và có thể ngừng thở khi ngủ. X.Quang ngực có thể có hình ảnh tràn dịch

màng phổi, dù ít khi nặng nề.

+ Da và tóc:

Sự tăng thêm nước liên kết dẫn đến sự lắng đọng của mucopolysaccharid

được thấy ở da, thường phổ biến với những mô khác. Phù cứng tăng và kết quả là

tăng sự xuất hiện của phù niêm, điển hình ở giảm năng giáp. Kết hợp thiếu máu

164

và tăng caroten huyết tương có thể làm cho da tái hoặc vàng. Tóc có xu hướng

dễ rụng, mặc dù miêu tả cổ điển là rụng hàng lông mày thứ ba bên ngoài (ngày

nay hiếm gặp).

+ Xương:

Sự thiếu hụt hormon giáp khi còn nhỏ dẫn đến những biến đổi rõ ràng của

những đường rãnh được hình thành bất thường và ức chế chiều cao tối đa. Đa số

những trường hợp bị bệnh kéo dài ở thời niên thiếu dẫn đến việc trì hoãn sự phát

triển của xương so với độ tuổi. Tốc độ đổi mới của xương giảm dẫn đến những

biến đổi trong những hốc có calci trao đổi. Nồng độ của calci và phosphat vẫn

bình thường. Hoạt tính của akaline phosphatase có khuynh hướng thấp ở trẻ em

nhược giáp.

+ Thận (Sự cân bằng nước và muối khoáng):

Dòng máu qua thận và sự lọc ở cầu thận đều giảm nên lượng nước toàn phần

của cơ thể tăng trong nhược giáp sự giảm bài tiết nước còn là kết quả của sự

giảm phân phát đến ống lượn xa và bất thường ở chức năng thẩm thấu vùng dưới

đồi và hậu yên. Dù sự trao đổi Na+ của cơ thể tăng, hiệu ứng pha loãng đặc trưng

dẫn đến giảm Na+ huyết nhẹ. Nồng độ ure và creatinin vẫn còn bình thường.

+ Hệ sinh sản:

Ở người trưởng thành cả hai giới, nhược giáp dẫn đến thay đổi hoạt động tình

dục và sinh sản. Rong kinh do giảm tiết progesteron với chu kỳ rụng trứng ở phụ

nữ, và ít tinh trùng ở nam giới. Những thay đổi này có thể liên quan đến sự giảm

tiết LH, đặc biệt ở những trường hợp bị bệnh kéo dài. Những mức kích tố sinh

dục cơ bản nằm trong giới hạn bình thường. Trừ khi bị bệnh tuyến yên là nguyên

nhân của trạng thái nhược giáp. Sự giảm mức globulin liên kết của hormon sinh

dục làm tăng mức hormon sinh dục tự do, với sự giảm nồng độ toàn phần của cả

hai hormon oestrogen và testosteron theo sau nó và sự biến đổi trong tổng hợp

steroid sinh dục.

+ Những hệ thống khác:

Sự đổi mới cortisol thường giảm và ở vài bệnh nhân sự đáp ứng của cortisol

với tình trạng giảm glucose huyết quá mức, dù đáp ứng ngoại sinh điều chỉnh

ACTH vẫn bình thường. Nhược giáp nguyên phát kéo dài có thể dẫn đến suy

tuyến yên và chức năng thượng thận thứ phát, sự đưa hormon giáp vào điều trị

165

nên được thực hiện thận trọng ở những trường hợp này. Hoạt động của tuyến sữa

quá mức thường được tìm thấy, kết quả của tăng giải phóng TRH. Cường chức

năng tuyến sữa có liên quan với mức độ tăng lên của TSH, dù sự tăng tiết sữa

tương đối hiếm gặp.

Bệnh thiếu máu acid cromic bình thường có thể có hồng cầu bình thường

hoặc khổng lồ và dường như phản ánh sự giảm sản xuất erythropoetin với khối tế

bào hồng cầu giảm. Hồng cầu khổng lồ thường gắn với sự thiếu vitamin B12 bệnh

thiếu máu ác tính tự miễn, nhưng sự thiếu hụt trong đáp ứng với B12 có sẵn và

đồng thời kém hấp thu folat ở ruột cũng góp phần vào đó. Nếu rong kinh kéo dài

hoặc dữ dội thì hồng cầu nhỏ lại xuất hiện thay vì hồng cầu khổng lồ như một

phần biểu hiện tình trạng thiếu sắt. Yếu tố đông máu VIII và IX huyết tương có

thể giảm trong nhược giáp và sự kết dính tiểu cầu giảm, gây ra xu hướng chảy

máu nhẹ có thể làm tăng vọt nguy cơ thiếu máu đang tồn tại tác dụng của hormon

TG trên lipid. Sự hấp thu glucose ở ruột và sự hấp thụ glucose ở mô từ huyết

tương đều bị chậm lại làm tình trạng đái tháo đường tăng và đáp ứng rất nhạy với

insulin ngoại sinh, hầu như chắc chắn dẫn đến giảm độ thanh thải insulin.

* Nguyên nhân của nhược năng TG:

Bảng 2. 8.8: Ảnh hưởng của hormon TG lên một số chuyển hoá.

+ Các chỉ số tăng do nồng độ các hormon TG tăng:

- Chuyển hoá cơ bản.

- Calci huyết tương.

- Các hormon sinh dục gắn globin.

- Enzym biến đổi angiotensin.

- Enzym gan (như Gamma glutamyl trasferase, Glutathion-S-transferase).

+ Các chỉ số tăng do nồng độ các hormon TG giảm:

- Cholesterol huyết tương.

- CK- MB.

- Creatinin.

- TBG (Thyroid binding globulin).

166

Định lượng mức TSH huyết tương cung cấp đồng cơ sở cho ước lượng hoá

sinh trong nhược năng TG. Khi nồng độ tuần hoàn của hormon giáp giảm, sự giải

phóng TSH tăng và được sử dụng để giám sát tình trạng của TG. Nồng độ TSH

cao sẽ ưu tiên duy trì sự bài tiết T3 xảy ra cùng với sự giảm chức năng TG. Vì thế

tỷ lệ T3/T4 tăng và nồng độ T4 tương quan chặt chẽ hơn T3 với hoạt động của

tuyến giáp trong những trường hợp này. Liệu pháp thay thế cho bệnh nhược giáp

nguyên phát có thể được giám sát bằng nồng độ TSH huyết tương, mục đích để

khôi phục lại chỉ số bình thường.

+ Phù niêm tiên phát:

Ở phần lớn bệnh nhân nhược giáp nguyên phát, không có bướu giáp hoặc

không có tiền sử bướu giáp. Những cá thể này có nồng độ TSH huyết tương cao

với nồng độ T4 tự do và toàn phần thấp và đều có một hay nhiều typ kháng thể tự

miễn tuyến giáp trong huyết thanh, bao gồm cả antiperoxidase, antithyroglobulin,

và kháng thể khoá recepter TSH. Kháng thể ức chế sự phát triển của tuyến giáp

cũng được miêu tả ở những bệnh nhân này. Trong khi phần lớn bệnh nhân có thể

là kết quả của viêm TG Hashimoto thời kỳ cuối nhưng thiếu biểu hiện lâm sàng

trong pha sớm của bệnh, một cách rõ ràng những quá trình tự miễn dịch khác có

thể là nguyên nhân của vài trường hợp.

+ Hậu phẫu và sau xạ trị iod:

Sự giảm mạnh chức năng của tuyến giáp, dù do lý do gì cũng đều có thể dẫn

đến nhược giáp kéo dài, dù sự phục hồi tạm thời trạng thái tuyến giáp bình

thường có thể xảy ra sau nhược năng giáp sớm gây ra do xạ trị.

+ Nhược năng giáp bẩm sinh:

Bảng 2.8.9. Nguyên nhân của nhược năng giáp bẩm sinh

- Những bất thường về mặt cấu trúc:

. Mất tuyến giáp.

. Nằm lạc chỗ.

- Thiếu hụt enzym (rối loạn phát triển các hormon).

. Enzym vận chuyển iod.

. Enzym đồng hoá iod.

. Enzym iodtyrosine dehalogenase

- Kém bài tiết iodprotein.

167

- Kháng thể của mẹ (tạm thời).

Sự phát hiện trên lâm sàng của nhược giáp ở trẻ sơ sinh rất khó. Ở nhiều

nước phát triển chương trình sàng lọc đo TSH hoặc T4 trong giọt máu khô lấy từ

mẫu máu ở gót (6 ngày khi sàng lọc phenylceton niệu được sàng lọc) được mở ra

vài năm qua đã mang lại kết quả thành công đáng kể. Sự phát triển TG không

bình thường hầu hết là do nhược giáp bẩm sinh. Chụp hình lấp lánh thỉnh thoảng

được dùng để giúp gạn lọc chẩn đoán. Những nét chung của các phương pháp

dùng để gạn lọc những cá thể chẩn đoán khuyết gen (dyshormonogenic) được

nêu bên dưới, dù trong thực hành thông thường thì thường không cần thiết phải

đưa ra một chẩn đoán chính xác typ enzym thiếu hụt có liên quan.

Chứng nhược giáp có thể được xác định về mặt sinh hoá sử dụng TSH và T4

trong mẫu huyết thanh trước khi bắt đầu điều trị. Chẩn đoán có thể xác định một

ngày sau bằng cách chuyển bệnh nhân sang liệu pháp T3 trước khi dừng hormon

này để theo dõi sự tăng TSH xảy ra. T3 với thời gian bán huỷ chậm hơn, được sử

dụng ở những trường hợp này hơn là T4 nhằm đẩy mạnh hơn đáp ứng của TSH.

Sự bất lực trong đồng hoá iod tuyến giáp bắt giữ có thể được nhận ra bằng

một test trao đổi perchlorat bất thường và thường kết hợp với bướu giáp. Những

bệnh nhân ở dạng nhẹ của typ thiếu hụt này có thể điếc (hội chứng Pendred)

nhưng lại thường không nhược giáp. Vận chuyển iod vào tuyến giáp không hiệu

quả có thể gây ra cả bướu giáp và nhược giáp, được thấy ở những cá thể hấp thụ

iod phóng xạ thấp bất thường. Sự cản trở vận chuyển ở vài trường hợp có thể

vượt qua được bằng điều trị uống iod liều cao, bướu giáp nhỏ lại và hồi phục

chức năng tuyến giáp bình thường.

Sự thiếu enzym iodotyrosine dehalogenase làm tổn thương sự khử iod của

iodotyrosine, một lượng lớn mono- và di-iodotyrosine xuất hiện trong máu và sự

thiếu iod có thể do mất qua nước tiểu một số lượng lớn chất chuyển hoá khử

168

amin của những phân tử này. Với một liều lớn iod có thể giảm tình trạng nhược

giáp và bướu giáp. Về mặt sinh hoá, sự điều chỉnh ngoài hệ tiêu hoá của mono-

và di-iodotyrosine phụ thuộc tốc độ bài tiết qua thận và điều này có thể được sử

dụng như một test chẩn đoán trong điều kiện như vậy.

Sự chệch đi của iod tuyến giáp trong chuyển hoá thành iodoprotein không

hoạt động hoặc kém hoạt động hơn là vào hormon TG sẽ dẫn đến nhược giáp. Sự

hấp thụ iod phóng xạ hoạt động sẽ cao, do mức TSH cao làm tăng hoạt động tổng

hợp trong tuyến, và số lượng bất thường của sản phẩm iod hoá của tuyến có thể

được đo trong huyết thanh. Trường hợp này cũng cần đến liệu pháp thay thế

hormon tuyến giáp. Kháng thể ức chế receptor TSH của mẹ có thể qua nhau thai

gây ra nhược giáp thoáng qua ở bào thai, nhưng sẽ tự khỏi vài tuần sau khi sinh.

Những trường hợp này giá trị TSH trong huyết thanh thường tăng ít. Test tìm

kháng thể kháng receptor TSH sẽ phân biệt những trẻ này với những trường hợp

yêu cầu liệu pháp thay thế T4.

+ Điều trị bằng lithi:

Liệu pháp điều trị Lithi có thể dẫn đến giảm tổng hợp hormon TG trong cách

tương tự tác động cấp tính của iod, nhưng phổ biến hơn là dẫn đến sự cảm ứng

của một quá trình tự miễn phá hủy TG. Bệnh nhân nữ chịu tác động này nhiều

nhất và thường có tự kháng thể tuyến giáp.

Nhiều thuốc khác có thể gây nhược giáp, nếu không trực tiếp như thuốc

kháng giáp, thì là một tác dụng không mong muốn của một phương pháp điều trị

trạng thái bệnh lý nào khác. Ví dụ: trong nhóm gần đây có ethionamide và trước

đây có những chất chuẩn bị chứa iod để làm thuốc điều trị bệnh hen suyễn.

+ Iod:

Cả sự quá thừa hay thiếu hụt iod trong chế độ ăn đều có thể gây nhược giáp.

Sử dụng liều lớn iod qua đường uống sẽ thường dẫn đến ức chế tổng hợp hormon

giáp tạm thời, (iod hiếm khi gây ra nhược giáp kéo dài), đặc biệt ở những cá thể

có tuyến giáp bất thường từ trước, bao gồm cả bệnh Hashimoto, bệnh Grave hoặc

khuyết gen (dyshormonogenic) nhẹ gây thiếu enzym đồng hoá. Chụp CT tuyến

giáp tìm thấy bướu giáp và nghiên cứu sự hấp thu iod phóng xạ sẽ chỉ ra sự hấp

thụ sớm cao (do TSH điều khiển sản xuất hormon TG). Sự giảm đồng hoá iod sẽ

làm sự hấp thu 24h thấp, với lượng iod bài tiết qua nước tiểu và nồng độ iod

huyết tương cao. Một sự giảm iod đưa vào trong chế độ ăn sẽ điều chỉnh được

bướu giáp; có thể cần đến liệu pháp hormon TG.

169

Thiếu iod môi trường vẫn còn là một nguyên nhân chính của bướu giáp và

nhược năng giáp trên toàn thế giới. Trong nhiều trường hợp những nhân tố khác,

như là lượng đưa vào trong bữa ăn của yếu tố bướu giáp hoặc cùng tồn tại tự

miễn dịch hoặc bệnh tuyến giáp khuyết gen cũng góp phần tạo nên trạng thái lâm

sàng nhược năng giáp. Khi vắng mặt những yếu tố này, tuyến giáp bình thường

trên lâm sàng được duy trì bởi sự ưu tiên sản xuất T3 và sự tăng hoạt động TG bù

vào, dẫn đến hình thành bướu giáp lớn. Thiếu iod dẫn đến tăng hấp thu iod phóng

xạ của tuyến giáp và giảm phần iod bài tiết qua nước tiểu.

+ Nhược giáp thứ phát:

Mất TSH điều khiển chức năng tuyến giáp có thể là kết quả của bất kỳ

nguyên nhân giảm chức năng tuyến yên nào. Việc tìm ra nguyên nhân của loại

cường giáp này là quyết định và thường được thực hiện bằng quan sát mức TSH

huyết thanh thấp không phù hợp với mức T4 tự do và toàn phần thấp hay ở giá trị

giới hạn dưới. Tăng tỷ lệ T3/T4 không xuất hiện ở loại nhược giáp này khi thiếu

TSH. TSH không đáp ứng hoặc đáp ứng chậm với sự kích thích của TRH.

* Điều trị nhược giáp:

+ Hôn mê phù niêm:

Nhược giáp sâu có thể gây ra tình trạng hôn mê phù niêm. Tình trạng cấp cứu

này gồm có hôn mê liên quan với nhịp tim chậm rõ rệt, giảm thân nhiệt và suy

tuần hoàn. Bệnh nhân nên được giám sát thật chặt chẽ. Liệu pháp thay thế

hormon giáp nên sử dụng T4 qua đường mũi - dạ dày, hay T3 ngoài đường tiêu

hóa (ruột). Liều glucocorticoid thay thế nên được dùng cho đến khi tình trạng

thiếu chúng ở tuyến thượng thận được giải quyết. Sự nhiễm trùng nên được điều

trị tấn công và sự giảm nóng xa hơn được ngăn chặn để cho phép tiến trình làm

ấm lại xảy ra. Dù được điều trị thích hợp, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao.

+ Điều trị thay thế qua đường uống:

Nếu nhược giáp kéo dài, phương pháp điều trị thay thế nên chính thức đặt ra.

Điều trị trong “nhược giáp còn bù” với TSH có tăng nhưng mức T4 bình thường,

nên chờ cho đến khi những triệu chứng khác xuất hiện hoặc sự tăng cao hơn của

TSH và việc giảm T4. Nếu tình trạng này do bệnh tuyến giáp tự miễn thì ước tính

có khoảng 5% có nguy cơ chuyển thành nhược giáp thật. Cả T3 và T4 đều có thể

sử dụng cho điều trị, T3 làm giảm nhanh các triệu chứng và dấu hiệu, nhưng T4

có thời gian bán hủy dài hơn nên được sử dụng thường xuyên hơn trong lâm

170

sàng. T3 với thời gian hoạt động ngắn hơn, thường được dùng trước khi điều trị

carcinoma tuyến giáp sử dụng iod phóng xạ.

Chăm sóc được yêu cầu khi bắt đầu điều trị ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu

cục bộ hoặc có nguy cơ tiềm ẩn với bệnh, và ở những cá thể nhược giáp kéo dài,

khi nhược giáp thứ phát do tuyến yên và tuyến thượng thận có thể xuất hiện.

Mục tiêu hoá sinh của điều trị là trả lại mức tuần hoàn bình thường của T4 và

TSH. Những cuộc tranh luận đã đưa ra đề nghị vấn đề này, nhưng ngày nay rõ

ràng là, trong nhược giáp nguyên phát, dùng T4 ở liều đủ để ức chế sự chế tiết

TSH, thậm chí khi mức T3 bình thường, có thể có tác dụng ngược và đặc hiệu lên

sự đổi mới xương, làm tăng mất xương và có hiệu quả tương tự cường giáp trên

chức năng tim và gan.

Việc điều khiển hoá sinh của liệu pháp với hormon giáp, ban đầu bao gồm đo

mức TSH và thyroxin tự do theo thông thường. Khi tuyến giáp bình thường hồi

phục, việc điều khiển thường xuyên có thể giảm xuống đến hàng năm hoặc 2

năm một lần đo TSH, khi liều thay thế tuyến giáp thường vẫn còn hằng định, cần

giảm nhẹ ở người già. Ở bệnh nhân nhược giáp đang có thai nên tăng liều T4 để

giữ mức TSH bình thường. Sự phát triển mới, bệnh không phụ thuộc tuyến giáp

theo thời gian sẽ giới hạn sự nhận định kết quả test chức năng tuyến giáp.

8.3.3. Bệnh viêm tuyến giáp:

Sự viêm TG có thể cả hoạt động quá mức và giảm hoạt động của tuyến.

* Viêm tuyến giáp do hoạt động quá mức:

+ Viêm tuyến giáp tự miễn dịch (điển hình là bệnh Hasimoto): là lý do phổ

biến của suy chức năng TG và được xem xét một cách chi tiết, cẩn thận. Tuy

nhiên trong giai đoạn sớm của quá trình tự miễn dịch gây hại đến tuyến, sự

phóng thích của hormon dự trữ ở một vài bệnh nhân có thể dẫn đến cường giáp

thoáng qua. Điều này kéo dài ít nhất hơn 6 tháng trước khi tổn thương tiếp diễn

dẫn đến sự hồi phục trạng thái bình thường, thường tiến triển qua vị trí đặc biệt

này rồi mới dẫn đến giảm năng tuyến giáp kéo dài. Một hiện tượng tương tự có

thể thấy trong trường hợp viêm tuyến giáp sau xương ức.

Chẩn đoán và điều trị: chẩn đoán viêm TG tự miễn được mô tả dưới đây.

Tính chất tạm thời và mức độ cường giáp nhẹ thường xuyên có nghĩa là điều trị

cơ bản đem lại kết quả. Sử dụng ức chế õ không chọn lọc sẽ loại trừ một số triệu

chứng trong suốt thời kỳ hoạt động quá mức của tuyến giáp.

171

Kết quả nhược giáp của bệnh Hasimoto: thể thông thường của viêm tuyến

giáp miễn dịch, kết quả của viêm tuyến giáp phá hủy từ cả hai cơ chế tấn công

thể dịch và qua trung gian tế bào trên mô TG. Phụ nữ thường chịu tác động nặng

nề hơn nam giới. TG lớn lên điển hình nhưng nhỏ và chắc trong những ca đến

sớm, với cảm nhận được thùy hình chóp. Ở giai đoạn này, sự hoạt động quá mức

của TG có thể xuất hiện thoáng qua, nhưng đẩy mạnh sự tổn thương tuyến một

cách nhanh chóng dẫn đến nhược giáp thường xuyên, trong giai đoạn đó bướu

giáp mất dần đi và thay vào đó là tổ chức xơ hoá.

Chẩn đoán: những tự kháng thể trực tiếp tuyến giáp được miêu tả sớm hầu

như luôn có mặt trong những pha sớm của bệnh, mặc dù chúng có thể mất sau

vài năm. Sau thời kỳ đầu TG hoạt động quá mức, điểm đặc trưng kinh điển của

nhược giáp được tìm thấy, với nồng độ TSH cao và nồng độ T4 toàn phần và tự

do.

Quét đồng vị phóng xạ iod (Radioiodine isotope scans): cho hình ảnh hấp thu

rất thấp hay không hấp thu (cả ở những bệnh nhân mà chế độ ăn trước đây ít iod).

Bằng chứng miễn dịch và sinh hoá của những bệnh tự miễn các cơ quan riêng

biệt như bệnh đái tháo đường, bệnh thiếu máu ác tính, bệnh Adison, bệnh thiểu

năng tuyến cận giáp cũng có thể được tìm thấy.

* Những thể khác của viêm TG:

+ Viêm TG De Quervain: là một trường hợp hiếm gặp mà thường theo sau

một bệnh do virut gây ra. Những bệnh nhân điển hình thường đau tuyến giáp và

vùng cổ kèm theo sốt và tình trạng khó chịu. Những test chức năng TG cho kết

quả cường giáp thoáng qua sau đó nhược giáp trước khi điều chỉnh về bình

thường, hiếm khi nhược giáp kéo dài, có thể có sau nhiều chu kì lập lại. Viêm TG

Riedel là một trường hợp không rõ căn nguyên. Nhược giáp là một biến chứng

hiếm gặp.

+ Viêm tuyến giáp và giai đoạn sau xương ức (post partum period):

Viêm TG sau xương ức do bệnh TG tự miễn phát triển suốt giai đoạn sớm

sau xương ức và thường thì mô học và sinh hoá giống bệnh Hasimoto, có thể sinh

ra nhược giáp, đôi khi kéo theo cường giáp thoáng qua. Người ta công bố một

loạt các gợi ý là có tất cả 5 - 9% biểu hiện triệu chứng và 40% bệnh nhân không

hồi phục được TG bình thường sau 1 năm phát bệnh. Một tỷ lệ đáng kể bệnh

172

nhân hồi phục chức năng tuyến giáp bình thường, nhưng trong số này hơn 20 -

30% trở nên nhược giáp trong vòng 3 - 4 năm. Sau giai đoạn đầu nguy cơ tương

lai của sự phát bệnh tăng lên trong quá trình thai nghén. Mặc dù sự có mặt của

kháng thể kháng giáp trong thời kỳ thai nghén là một yêu tố nguy cơ của bệnh

TG sau xương ức, chỉ một nửa số phụ nữ này sẽ tiếp tục phát triển thành suy giáp

thực sự. Biết được tình trạng chức năng TG hầu như chắc chắn góp phần giải

quyết nguyên nhân của sự suy nhược sau sinh đẻ và nên kiểm tra cẩn thận chức

năng TG ở tất cả bệnh nhân như thế.

8.3.4. Bệnh ung thư tuyến giáp:

Ung thư TG ít gặp nhưng rõ ràng chiếm phần quan trọng trong tất cả những

bệnh tuyến giáp. Những type ung thư giáp tiên phát và thứ phát được trình bày

trong bảng 2.8.10.

Bảng 2.8.10: Ung thư tuyến giáp điển hình.

+ Các u tân sinh chính:

- Ung thư biểu mô nhú.

- Ung thư biểu mô nang.

- Ung thư biểu mô thuật tự ghép.

- Ung thư biểu mô tủy xương (bài tiết calcitonin; có thể là một trong các triệu chứng

của các bệnh của nhiều tuyến nội tiết).

- U lympho.

- Sarcoma xơ.

+ Các u tân sinh khác:

- Bệnh lắng đọng thứ phát của các khối ung thư ngoài tuyến giáp.

Chẩn đoán: ung thư (thường là ung thư biểu mô) hầu hết thường xuất hiện

với khối u chắc nhỏ ở TG, thường phát triển to lên rất nhanh và cũng thường có

tiền sử chiếu xạ đầu và cổ trước đó để điều trị những bệnh khác. Những nghi ngờ

về lâm sàng của chẩn đoán sẽ tăng lên do tìm thấy trên siêu âm TG là khối đặc,

chẩn đoán ung thư biểu mô TG phải dựa vào xét nghiệm mô học TG. Sự đánh giá

hoá sinh (xác minh tình trạng của tuyến giáp bình thường của bệnh nhân và tìm

ra chứng cứ của tiến trình tự miễn dịch) góp một phần nhỏ vào chẩn đoán. Việc

đo thyroglobulin huyết tương không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán.

173

+ Điều trị: điểm chú ý của phương pháp điều trị phẫu thuật lấy đi phần tuyến

giáp bị bệnh và những phần xung quanh nó sau đó là chụp hình lấp lánh toàn

thân (đưa vào cơ thể nguyên tố đánh dấu phóng xạ, ghi những tia sáng phát ra từ

chất lấp lánh khi được chiếu xạ với các cường độ khác nhau, bằng cách chọn lấp

lánh cơ thể theo từng mặt cắt, người ta có được một bản đồ về hoạt động phóng

xạ trong nhiều vùng cơ thể, giúp cho việc chẩn đoán ung thư hay các rối loạn

khác), và có thể xạ trị sử dụng 131I đối với tuyến giáp chức năng còn lại. Điều trị

duy trì liều ức chế hormon TG được sử dụng tiêu biểu, đôi khi lặp lại việc quét

ảnh toàn thân và xạ trị thêm ở tại chỗ hay nơi di căn khi cần thiết. Trước khi chụp

huỳnh quang cần phải ngừng điều trị thay thế TG và cho phép TSH tăng (khoảng

hơn 50 mU/l) để làm tăng lên đến cực đại khả năng khám phá tổ chức tân sinh.

+ Tumour marker:

Sự đo lường thyroglobulin huyết thanh là tiêu chuẩn quan trọng trong việc

điều trị ung thư giáp khi theo dõi những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến để

kiểm soát liều ức chế hiệu lực của hormon TG. Trong những trường hợp này mức

thyroglobulin vẫn còn thấp, tăng lên trong u tái phát. Carcinoma trung tâm TG

giải phóng calcitonin nên nó được dùng làm tumour marker. Khối u nằm rải rác

hoặc thành nhóm và vì sự liên quan với những triệu chứng của bệnh u tân sinh

của nhiều tuyến nội tiết (MEN). Bệnh nhân nên được loại trừ những biểu hiện

của MEN (ví dụ: cường chức năng tuyến cận giáp và u tế bào ưa crom). Nếu

bệnh nhân được chẩn đoán là MEN, những liên hệ đầu tiên của chỉ số của bệnh

nhân cũng nên được sàng lọc với bệnh này. Sự điều chỉnh ung thư giáp nên thực

hiện đồng thời với giám định đặc biệt tại chỗ.

8.3.5. Triệu chứng của kháng hormon tuyến giáp:

Những rối loạn di truyền hiếm gặp này được đặc trưng bởi sự tăng lên của

nồng độ hormon TG toàn phần và tự do, thiếu TSH huyết tương và đáp ứng bình

thường hoặc quá mức với TRH. Bệnh nhân kháng hormon TG thường có tuyến

giáp khoẻ mạnh, sự thiếu này có thể nằm ở recepter T3 của mô. Những trường

hợp với sự kháng tuyến yên có chọn lọc là cường giáp. Giảm chế tiết TSH do

liều T3 cao và đáp ứng của TSH với TRH sẽ khác sau rối loạn của u chế tiết TSH.

Sự bất thường có thể trong RCT T3 của tuyến yên hoặc enzym 5’-monodeiodinase

174

của tuyến yên (Franklyn, 1991 để biết những thông tin mới của chủ đề này).

8.3.6. Sàng Lọc:

Việc sàng lọc bệnh TG có phải là một việc đúng? Chắc chắn trong vài nhóm

bệnh nhân được xét nghiệm chức năng TG, dùng FT4 và đo TSH nhạy là thoả

đáng nếu không có bằng chứng về lâm sàng của bệnh TG. Câu hỏi về việc sàng

lọc hiện nay đã được thảo luận. Việc sàng lọc bảo đảm tất cả bệnh nhân có tiền

sử bệnh TG trước đó hoặc đã từng xạ trị ở cổ, bệnh mắt Grave, loạn nhịp nhĩ có

tiền sử bướu giáp hoặc viêm TG. Người ta thấy ở những bệnh nhân có dùng

thuốc kháng giáp thì suy chức năng tuyến giáp kéo dài chiếm ưu thế, nhóm cá thể

này nên được kiểm tra chức năng TG.

Việc sàng lọc bệnh nhân có tăng mỡ máu (người có tỷ lệ cao trong chứng

nhược giáp hơn quần thể bình thường). Sàng lọc ở người có tiền sử cá nhân

hoặc gia đình khoẻ mạnh đối với bệnh tự miễn các cơ quan riêng biệt cũng thoả

đáng, nhưng trường hợp này ít rõ ràng hơn. Trường hợp sàng lọc ở phạm vi lớn

dùng quần thể thông thường như quần thể phụ nữ cao tuổi hay quần thể không

phải là bệnh nhân trong bệnh viện. Trong mẫu đã được định hình của một

chương trình sàng lọc như thế tạo một cân bằng chống lại sự tăng tỷ lệ giả và sau

đó việc tìm ra sự ảnh hưởng của của bệnh lý ngoài TG dường như làm giảm giá

trị của việc sàng lọc trong những trường hợp này. Dù sao chương trình sàng lọc nên

đặt trước mục tiêu cho tốt, ở những cá nhân có nguy cơ trong cộng đồng hơn là trên

quần thể bệnh viện diện rộng.

8.3.7. Ý nghĩa của kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp:

Không một test sinh hoá đơn lẻ nào về chức năng TG có thể được dùng để

chẩn đoán hay điều chỉnh tất cả các dạng suy chức năng TG. Sự hướng dẫn ý

nghĩa trong bảng 2.8.9 dựa trên các xét nghiệm TSH và FT4, với XN FT3 chỉ

được thực hiện khi cần. Chẩn đoán phổ biến nhất trong mỗi trường hợp được đưa

ra trong mỗi loại. Đối chiếu với thông tin lâm sàng trong việc quyết định chẩn

đoán và do đó những xét nghiệm khác nên được tiến hành.

Bảng 2.8.11: Ý nghĩa của kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp.

TSH thấp TSH bình thường TSH cao

175

FT4 thấp Bệnh lý ngoài tuyến

giáp nặng. XN lại

sau khi hết bệnh.

Nhược năng tuyến

yên. Làm những XN

chức năng tuyến yên

khác.

Bệnh tuyến giáp

thông thường. XN lại

khi bệnh lý ngoài

tuyến giáp khỏi.

Nhược năng tuyến

yên. Làm những XN

chức năng tuyến yên

khác.

Nhược giáp. Không cần

xác định lại.

Điều trị thay thế T4 không

đủ

FT4 bình

thường

Nhiễm độc giáp: FT3

cao, kiểm tra tự

kháng thể.

Nhiễm độc giáp còn

bù: FT3 bình thường,

kiểm tra tự kháng thể

Được điều trị nhiễm

độc giáp: FT3 bình

thường hoặc cao.

Điều trị trước đó với

T4 quá liều.

Tuyến giáp khoẻ

không cần xác định

thêm.

Thay thế T4 không

đủ. Không cần xác

định thêm

Nhược giáp còn bù: kiểm

tra tự kháng thể.

Điều trị thay thế T4 không

đủ

FT4 cao Nhiễm độc giáp: FT3

cao, kiểm tra tự

kháng thể.

Nhiễm độc giáp song

song bệnh lý ngoài

tuyến giáp.

Bệnh tuyến giáp

thông thường. XN lại

khi bệnh lý ngoài

tuyến giáp khỏi.

Điều trị thay thế T4

hiệu quả không ổn

định.

Tự kháng thể T4 (và

T3): FT3 có thể cao.

XN tự kháng thể

kháng hormon TG,

thử một phương

pháp khác kiểm tra

FT4.

Điều trị thay thế T4 hiệu

quả không ổn định.

Kháng hormon TG: FT3

cao, TSH đáp ứng bình

thường hoặc quá mức với

TRH, nghiên cứu phả hệ.

U tuyến yên chế tiết TSH:

FT3 cao, không đáp ứng

với TRH hoặc T3, làm

những test khác kiểm tra

chức năng tuyến yên.

Những thay đổi albumin:

thử phương pháp khác

kiểm tra FT4.

8.4. Xét nghiệm chức năng tuyến cận giáp:

Thông thường, người ta hay xét nghiệm canxi toàn phần huyết tương để

đánh giá chức năng tuyến cận giáp.

176

90% bệnh nhân tăng canxi máu là do cường chức năng tuyến cận giáp, u

tuyến cận giáp hay u hạt.

Giảm canxi máu trong sarcoidosis, suy thận và cường chức năng tuyến giáp

thường được phát hiện sau khi các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ rệt.

8.5. Những rối loạn chức năng TG:

Từ hình 2.8.1 ta thấy rằng nếu vùng dới đồi và tuyến yên được coi là tồn tại

đơn lẻ có 4 rối loạn có thể có của trục tuyến yên - tuyến giáp, với mỗi loại có đặc

điểm sinh hoá riêng được trình bày trong bảng 2.8.12. Sự rối loạn chức năng

tuyến giáp là phổ biến; ngược lại sự rối loạn của tuyến yên thì hiếm thấy, suy

chức năng tuyến yên hiếm hơn 1000 lần so với bệnh tuyến giáp và u tuyến yên

giải phóng TSH là hiếm gặp. Tuy nhiên mô hình mẫu này bị phức tạp hoá bởi

những nhân tố ngoài tuyến giáp mà có lẽ đã gây xáo trộn ‘invivo” hoặc test "

invitro":

Hình 2.8.1: Trục vùng dưới đồi-Tuyến yên - tuyến giáp.

Bảng 2.8.12: Nồng độ TSH & hormon TG trong các rối loạn trục tuyến yên -

tuyến giáp:

Rối loạn T4 (T3) TSH

TG mạn tính

Thiểu năng TG

Tuyến yên mạn tính

Thiểu năng tuyến yên

Thấp

Cao

Thấp

Cao

Cao

Thấp

Thấp

Cao

Vùng dưới đồi

Tuyến yên

Tuyến giáp

177

Những nhân tố ngoài tuyến giáp có thể tác động đến chức năng TG:

+ Tuổi :

Nồng độ thyroxin và TSH có thể phát hiện được trong huyết thanh thai nhi từ

10 - 12 tuần tuổi. Trong huyết thanh thai nhi T3, T4 toàn phần, T3, T4 tự do, TBG

và albumin tăng lên trong suốt thời kỳ thai nhi. T4 toàn phần và T4 tự do đạt mức

người lớn ở 36 tuần tuổi nhưng T3 toàn phần và T3 tự do đạt giá trị thấp hơn ở

người lớn trong cùng thời gian đó. Nồng độ TSH cũng tăng lên với tuổi thai nhưng

ở trong hay trên giá trị tham khảo của người lớn trong suốt thời kỳ bào thai.

Trong suốt 24h đầu sau khi sinh, trong thời gian ngắn sự phóng thích TSH và

T4 xảy ra, có lẽ là do nhiệt độ xung quanh thấp lúc sinh, tác dụng này có thể bị

yếu đi ở đứa trẻ đẻ non mà không chết, chứng nhược giáp bẩm sinh nên được

xem xét ít nhất sau 3 ngày để tránh kết quả không chính xác.

Trong suốt thời thơ ấu, nồng độ T4 và TSH huyết thanh là trong giới hạn của

người trưởng thành nhưng T3 tự do lại cao hơn. Sau tuổi dậy thì không có sự thay

đổi chức năng tuyến giáp sinh lý trừ phụ nữ có thai. Trong huyết tương tuổi già

thì nồng độ T4 có thể giảm chút ít không đáng kể và nhu cầu T4 ngoại sinh trong

tuyến giáp thiểu năng cũng giảm xuống.

+ Thời kì mang thai:

Trong thời kì mang thai bình thường thì có một lượng lớn chất kích thích

oestrogen(oestrogen - inđuce) tăng nồng độ TBG huyết thanh và giảm albumin,

T3 và T4 toàn phần vì vậy mà tăng lên rõ rệt. Hormon TG tự do có thể tăng nhẹ

ngay từ đầu, có lẽ do sự kích thích tuyến giáp yếu của hCG, có nồng độ rất cao

và sớm trong thời kỳ thai nghén. Sau đó hầu hết các phương pháp ước lượng

nồng độ hormon tự do chỉ ra sự giảm xuống như là sự phát triển thai nghén, mặc

dù hầu hết các giá trị vẫn còn trong giới hạn bình thường của người không có

thai.

Có thai thời kỳ sung huyết (nôn dữ dội trong 3 tháng đầu tiên của thời kỳ thai

nghén) liên quan với nồng độ hormon TG toàn phần hoặc tự do cao làm cho khó

để phân biệt điều này với nhiễm độc giáp nặng (khủng hoảng tuyến giáp), điều

này thường mất đi vào 3 tháng giữa của thời kỳ bào thai.

TRH có thể vượt qua nhau thai đến thai nhi, nhưng TSH thì không thể. Có bằng

chứng khẳng định có thể vượt qua nhau thai vào 3 tháng giữa của quá trình mang thai.

Iod và thuốc kháng giáp cũng vượt qua nhau để đến bào thai, làm cho sự điều trị

178

nhiễm độc giáp trong thời kỳ bào thai khó khăn, và việc đi qua nhau thai của kháng

thể kháng giáp là một lý do của nhiễm độc giáp và nhược giáp sơ sinh thoáng qua.

+ Bệnh không phụ thuộc tuyến giáp:

Mặc dù có sự thay đổi lớn trong các test chức năng tuyến giáp ở những bệnh

nhân mắc bệnh ngoài tuyến giáp nặng, vẫn có những tranh luận về bản chất và

đặc điểm lâm sàng của những thay đổi quan trọng trong chức năng tuyến giáp và

các tổ chức liên quan xảy ra “invivo”. Để làm sáng tỏ kết quả của test thì nên lấy tư

liệu trong suốt lúc mang bệnh và cả khi bình phục ở bệnh nhân trong tình trạng

không ổn định.

Trong suốt thời gian mắc bệnh ngoài tuyến giáp thì sự chuyển T4 thành T3

giảm xuống, vì vậy T3 toàn phần và T3 tự do huyết tương giảm xuống đồng thời

tăng rT3. Nó được hiểu là cơ chế bảo toàn năng lượng vì rT3 không hoạt động

chuyển hoá. Thêm vào đó độ thanh thải của rT3 giảm trong khi độ thanh thải của

T4 tăng, nồng độ của protein liên kết giảm và TSH có thể hạ thấp hoặc ở mức

không phát hiện được. Nồng độ của acid béo tự do và những chất khác có thể

cạnh tranh với hormon TG để liên kết với protein có thể tăng. Trong ‘invivo’ có

thể tạo ra sự tăng tam thời T4 tự do sau đó là giảm sút. Những thuốc cạnh tranh

với vị trí liên kết T4 sẽ có hiệu lực như nhau. Sự hấp thu hormon vào tế bào sẽ bị

giảm do sự ức chế một cách gián tiếp hay trực tiếp là kết quả của của sự suy yếu

hoạt động của hệ thống vận chuyển hormon của tế bào.

Những vấn đề gặp phải trong những phương pháp khác nhau cũng như sự

trầm trọng của bệnh đã được nghiên cứu. Trong invitro những thiếu sót trong

phương pháp dẫn đến kết quả phân tích hormon tự do có những lỗi nghiêm trọng.

Nhiều nghiên cứu chỉ ra FT4 thấp, nhưng một số khác cho rằng bình thường hoặc

ở mức cao. Cuối cùng sự kiểm soát của corticosteroid hay dopamin có thể hoàn

toàn ngăn cản sự phóng thích TSH. Sự bình thường trở lại hay hồi phục ngắn

ngủi của các chỉ số tuyến giáp có thể thấy trong suốt quá trình hồi phục của bệnh

lý ngoài tuyến giáp hay ăn trở lại sau khi đã nhịn đói.

Mặc dù một số nghiên cứu vẫn không rõ ràng cho lắm, nhược giáp tổ chức

trong khi mắc bệnh ngoài tuyến giáp xuất hiện được hay không, và nếu vậy đây

là sự thích nghi có lợi cần để bảo toàn năng lượng. Mặc dù tính phức tạp của sự

giảm nồng độ T4 tự do có thể báo trước kết quả không thuận lợi ở bệnh nhân cần

chăm sóc đặc biệt, sự thử nghiệm điều tiết T4 trong bệnh ngoài tuyến giáp rất khó

khăn và chưa từng được cải thiện kết quả.Tuy nhiên sự sàng lọc những bệnh

179

nhân như vậy đối với bệnh suy chức năng tuyến giáp trước khi về đến bệnh viện

chưa được đề cập đến. Test thăm dò chức năng tuyến giáp chỉ nên thực hiện ở

những bệnh nhân nội trú nếu có dấu hiệu của sự rối loạn chức năng tuyến giáp

hay sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Nếu người bệnh thật sự suy giáp TSH

sẽ tăng lên nhưng chẩn đoán cường giáp ở người ốm rất khó khi T3 tự do bình

thường giả và việc tìm ra sự giảm TSH thì không chẩn đoán.

+ Suy thận mạn tính:

Nồng độ T3, T4 giảm so với bình thường trong suy thận mạn tính, điều đó

phản ánh nồng độ protein liên kết thấp. Cách tính nồng độ hormon tự do huyết

thanh bằng phương pháp phụ thuộc trở nên thấp so với các phương pháp tương

tự, cao hay bình thường với những phương pháp khác. Mô hấp thu T4 có thể bị

suy yếu. Sau khi thẩm tách vào máu nồng độ T4 tăng lên; lý do có thể diễn ra ở

đây là sử dụng heparin làm chất chống đông trong suốt quá trình thẩm thấu.

Heparin hoạt hoá lipoprotein lipase, sự giải phóng acid béo không este.

Chương 9

XÉT NGHIỆM VỀ TUMOR MARKER

VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH UNG THƯ

Ung thư là một trong các bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất. Có nhiều bệnh ung

thư tùy theo nơi nó phát sinh như: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng,

ung thư vòm họng, ung thư bàng quang, ung thư gan… Ung thư ở những nơi

khác nhau thì có tỷ lệ tử vong khác nhau.

Tumor marker (TM) - chất chỉ điểm bệnh ung thư - dấu ấn ung thư (chất chỉ

điểm ung thư) được hiểu theo một nghĩa rộng là bất cứ chất nào có liên quan đến

sự xuất hiện của khối u hoặc liên quan đến sự phát triển của ung thư thì được gọi

là TM. Trong trường hợp ung thư, các mô lành không sản xuất ra TM mà do

chính các tế bào ác tính sản xuất ra nên các TM này có thể đặc trưng cho ung thư

đó. Các nhà Hoá sinh lâm sàng thì cho rằng: TM là chất được tiết ra từ khối u và

có thể định lượng được nồng độ của chúng trong dịch cơ thể – xa vị trí u (ung

thư). Trái lại, các nhà Mô bệnh học thì cho rằng: các TM là các chất có trên bề

mặt của TB khối u và có thể phát hiện được qua các mẫu sinh thiết. Trên thực tế

TM ở cả chất tiết và trên bề mặt TB khối u đều được ứng dụng rộng rãi trên lâm

sàng. Chất chỉ điểm ung thư trên bề mặt TB (bao gồm chất chỉ điểm (bệnh) bạch

cầu, thụ cảm thể bề mặt tế bào và gen ung thư)...

180

Các TM được sản xuất tại u, bởi TB ác tính hoặc TB đệm, thì được coi là

mang nguồn gốc của u, còn những chất chỉ điểm được sản xuất bởi các TB không

ác tính (TB bình thường) là hậu quả của u thì được coi là có mối liên kết với u,

ví dụ như alkaline phosphatase ở những bệnh nhân tắc mật ngoài gan. Chương

này chỉ đề cập đến chất chỉ điểm nguồn gốc của u.

+ Có nhiều yếu tố gây ung thư như:

- Các chất hóa học như hydrocarbua đa vòng (HCPC).

- Yếu tố vật lý như tia X, tia a, b…

- Yếu tố sinh học như virut gây viêm gan B (HBV), virut gây viêm gan C

(HCV). HBV, HCV là 2 virut có khả năng gây ung thư gan nguyên phát.

+ Để chẩn đoán bệnh ung thư (K), người ta có thể sử dụng nhiều phương

pháp khác nhau như phương pháp vật lý, phương pháp giải phẫu bệnh và phương

pháp hóa sinh thông qua việc xác định các dấu ấn ung thư “Tumor marker”. Mỗi

phương pháp có ưu và nhược điểm riêng. Ví dụ: phương pháp giải phẫu bệnh

cung cấp cho chúng ta thông tin "vàng" về khối u, nhưng hạn chế về mặt tâm lý,

đau khi chọc hút sinh thiết. Phương pháp hóa sinh “enzym - miễn dịch” xác định

chính xác các “Tumor marker”, chỉ cần lấy máu hoặc nước tiểu để xét nghiệm

nên đơn giản hơn, cũng cho kết quả chính xác bệnh ung thư mà lại không gây đau đớn

nhiều cho bệnh nhân.

+ Tumor marker - dấu ấn ung thư - chất chỉ điểm bệnh ung thư, gồm những

chất có bản chất như:

- Là chất do tế bào ung thư sinh ra, được đưa vào máu như AFP, CEA, CA-125,

CYFRA 21-1...

- Là hormon như b-HCG hoặc là chất chuyển hóa như CPR (Protein C hoạt

động), LDH, GGT.

+ Các ưu điểm "hoàn hảo"của TM: chất chỉ điểm bệnh ung thư có thể được

ứng dụng trong các lĩnh vực sau:

- Sàng lọc: thành công của việc sử dụng TM để phát hiện ra ung thư nguyên

phát trước khi có nghi ngờ trên lâm sàng sẽ là một thành tựu lớn và mở ra khả

năng sàng lọc trên quy mô lớn. Thường thì những chất chỉ điểm bệnh ung thư đã

biết có độ đặc hiệu thấp và/hoặc độ nhậy không cao sẽ làm giảm hiệu quả sàng

lọc. Tuy nhiên, thiếu độ đặc hiệu có hoặc không kèm thiếu độ nhậy về những

chất chỉ điểm bệnh ung thư đã biết là giảm giá trị hiệu quả dưới mức cho phép.

Vì thế, ứng dụng của TM trong sàng lọc còn có nhiều hạn chế, và đáng được thu

hẹp lại để nguy cơ rủi ro là dưới mức phổ biến. Ví dụ: phụ nữ mang thai có mối

181

liên quan tới phân tử gam dạng nước trong phép đo chất kích thích tuyến sử dụng

phôi ở người b-HCG như là một bằng chứng sàng lọc ung thư nhau thai.

- Chẩn đoán:

Chẩn đoán ung thư nguyên phát trên một bệnh nhân thường dựa vào bằng các

triệu trứng lâm sàng, kết hợp với X.quang và mô bệnh học. Kết quả kết hợp (+)

với các TM trong huyết thanh có thể hỗ trợ hay khẳng định lại chẩn đoán, có thể

giúp chẩn đoán xác định bởi những chất chỉ điểm đặc hiệu cho ung thư và một số

trường hợp có thể cung cấp chỉ điểm ung thư cơ bản. Kết quả (-) chất chỉ điểm u

không loại trừ ung thư nguyên phát (ngoại trừ một số ít các trường hợp mà chất

chỉ điểm u có độ đặc hiệu 100% với týp u đặc trưng).

- Tiên lượng:

Ở một số ít trường hợp nồng độ các TM ở thời điểm có ý nghĩa chẩn đoán có

mối liên quan chặt chẽ với kích thước và sự hoạt động (tiến triển) của u. Vì thế

có thể tiên lượng được trên lâm sàng. Ví dụ: trong ung thư nhau thai, nồng độ õ-

HCG trong huyết thanh liên quan tới khối u và nồng độ õ-HCG ở thời điểm chẩn

đoán càng cao thì tiên lượng càng nặng.

- Đánh giá kết quả phẫu thuật:

Mức giảm nồng độ TM sau phẫu thuật có thể cho biết thời gian kéo dài của

bệnh và sự cần thiết của trị liệu hỗ trợ (có cần không). Điều này đòi hỏi phải đo

nồng độ TM thường xuyên, ví dụ: AFP được đo 2 lần/1 tuần ngay sau phẫu thuật

ở một bệnh nhân nam 27 tuổi được chẩn đoán u ác tính. Kết quả cho thấy thời

gian bán hủy của AFP là 6 ngày, trên giới hạn thời gian bán hủy của AFP trong

điều kiện bình thường, gợi ý có thể u đã được loại trừ hoàn toàn.

- Theo dõi kết quả điều trị:

Chất chỉ điểm u đã được chứng minh là không có giá trị cao đối với việc

đánh giá kết quả trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị cho điều trị bệnh ban

đầu. Thật vậy, nồng độ TM được sử dụng là một số liệu chỉ phản ánh sơ lược

kích thước, sự hoạt động của khối u, sự cải thiện một vài thông số trong quá trình

điều trị khối u. Một vài nhóm nghiên cứu đã bị cuốn hút vào việc sử dụng sự thay

đổi % nồng độ TM để đánh giá hiệu quả điều trị và thuật ngữ nồng độ TM đã

được chọn. Tuy nhiên, những thuật ngữ như thế có thể bị mất định hướng. Ví dụ:

trong điều trị có thể lập ra hoặc thay đổi bởi vì sự tiến triển u có bằng chứng rõ

ràng trên X.quang bất chấp nồng độ chất chỉ điểm u có đạt ngưỡng nhận biết

được hay không. Nồng độ chất chỉ điểm u có đạt được có thể là dấu hiệu giảm

tần suất giám sát, nhưng điều này không có nhiều ý nghĩa trong điều trị.

182

- Nghiên cứu tiếp:

Nếu việc điều trị bằng thuốc có khả năng đạt kết quả, công việc tiếp theo là

giám sát bệnh nhân thông qua nồng độ TM kết hợp, thậm chí sau khi nồng độ

chất này ổn định, bình thường hoặc chưa định lượng được. Nghiên cứu sau này

mang ý nghĩa hơn, nghiên cứu sâu hơn về nồng độ chất chỉ điểm u có thể cung

cấp cơ sở đầu tiên lặp lại quy trình điều trị và bắt đầu điều trị hỗ trợ. Các nhà hoá

sinh lâm sàng đóng một vai trò thiết thực đảm bảo bất cứ nghiên cứu sâu nào

cũng mang ý nghĩa gắn liền với bệnh nhân tuyến cơ sở.

Một thầy thuốc không bao giờ kê đơn chỉ dựa vào kết quả (+) TM đơn lẻ

nhưng lại luôn yêu cầu kết quả xét nghiệm nhanh chóng. Ví dụ: nồng độ AFP

phát hiện được ngày thứ 151 là 7 kU/l, đến ngày 157 là 12kU/l, một kết quả đáng

chú ý, mặc dù 2 kết quả đều nằm trong khoảng không có u, tức là < 15 kU/l. Hoá

trị liệu lặp lại đã tiến hành sau khi kết quả ngày thứ 162 là 20 kU/l.

+ Một số ưu điểm của các Tumor marker:

Các Tumor marker có những ưu điểm chính sau:

- Đặc hiệu cho ung thư (vị trí khu trú).

- Nồng độ Tumor marker tỷ lệ với thể tích khối u.

- Phát hiện được từ giai đoạn sớm của bệnh.

- Xác định được một cách chính xác nồng độ Tumor marker.

+ Định lượng Tumor marker cho phép theo dõi:

- Tiến triển của bệnh.

- Hiệu quả điều trị.

- Tiên lượng tình trạng bệnh nhân.

9.1. Cơ chế gây ung thư:

Các chất hóa học (như HCPC), các yếu tố vật lý (như tia X, tia a, b) có thể

làm thay đổi bộ máy thông tin di truyền ở người, biến đổi gen tiền ung thư

(Proto-oncogen) thành gen ung thư (Oncogen = gen K). Virut đưa thông tin của

chúng vào cơ thể, hợp nhất với thông tin của tế bào người, tổng hợp ADN theo

mã thông tin virut, kết quả là tổng hợp nên ADN, ARN của virut trong tế bào ng-

ười. Có thể tóm tắt cơ chế gây ung thư theo sơ đồ sau:

HCPC, tia (x, a, b...)

Proto-oncogen Oncogen

183

Reverce transcriptase

Virut (ARN) ADN ARN

+ Tiêu chuẩn của Tumor marker:

Các marker để chẩn đoán bệnh ung thư có một số tiêu chuẩn sau:

- Đặc hiệu tổ chức, khác với phân tử do tế bào lành (bình thường) tổng hợp ra.

- Đặc hiệu cơ quan, chỉ điểm được cơ quan bị ung thư.

- Dễ lấy, dễ bảo quản các bệnh phẩm như huyết tương, nước tiểu.

- Có độ nhạy cao và phản ánh được tiến triển của khối u.

- Phá0t hiện được ở nồng độ thấp do đó có khả năng phát hiện sớm (chẩn

đoán sớm) được bệnh.

9.2. Phương pháp enzyme - miễn dịch xác định Tumor marker (phương pháp

Sandwich):

+ Marker là một kháng nguyên được chêm (kẹp) giữa 2 kháng thể đơn dòng.

Kháng thể thứ nhất được gắn vào thành ống nghiệm, kháng thể thứ 2 được gắn

với chất phát tin (có thể là chất đồng vị phóng xạ, là chất huỳnh quang hoặc là

enzym), nên khi có kháng nguyên do tế bào ung thư tiết ra trong huyết tương thì

kháng thể sẽ kẹp lấy, tạo thành phản ứng kháng nguyên - kháng thể, phức hợp

KN - KT này sẽ được phát hiện nhờ chất phát tín hiệu:

- Tia phóng xạ với chất phát tín là phóng xạ.

- Phát ánh sáng huỳnh quang nếu chất phát tín hiệu là chất huỳnh quang.

- Nếu chất phát tín hiệu là enzym thì nhờ phản ứng enzym - màu để xác định.

Thường dùng enzym peroxidase (POD) để phân hủy H2O2 thành H2O và oxy,

oxy này oxy hóa một chất không màu thành chất có màu, cường độ màu tỷ lệ với

nồng độ phức hợp KN - KT, tức là tỷ lệ với nồng độ kháng nguyên cần xác định.

Kỹ thuật xác định Tumor maker theo phương pháp này có thể tóm tắt như sau

(hình 2. 9.1):

184

12

3

4

E

Hình 2. 9.1: Phương pháp Sandwich.

Trong đó:

(1) Pha rắn (Steptavidin) - một lớp tráng gắn vào mặt trong thành ống nghiệm.

(2) Kháng thể đơn dòng I - gắn vào thành ống nghiệm.

(3) Kháng nguyên (Tumor Marker) - có trong huyết tương do tế bào ung thư tiết ra, lúc đó kháng thể I gắn với kháng nguyên tạo phức hợp KN - KT (nhưng chưa phát hiện được).

(4) Kháng thể II gắn chất phát tin (phóng xạ, huỳnh quang, enzym) sẽ kết hợp với phần KN thích hợp. Như vậy, 2 kháng thể đã kẹp kháng nguyên vào giữa (Sandwich), lúc này phức hợp KN - KT nhờ chất phát tín mà ta có thể phát hiện và xác định được.

+ Phương pháp hóa sinh thường dùng chất phát tin là enzym và phản ứng

phát hiện kháng nguyên - kháng thể như sau:

KN-KT-enzym

(POD)

H2O2 H2O + O

Chất không màu Chất màu.

Trong đó: POD là peroxidase.

Sau khi thực hiện phản ứng cần rửa bỏ kháng thể thừa, chỉ còn phức hợp KN

– KT - chất phát tín hiệu. Hiện nay kỹ thuật mới TRACE (time resolved amplified

criptate emission) không cần giai đoạn phải tách rửa do dùng fluorophore gắn với

kháng thể đặc hiệu.

9.3. Một số bệnh ung thư và các tumor marker để chẩn đoán bệnh ung thư:

9.3.1. Ung thư tế bào mầm:

Sử dụng TM có bản chất glycoprotein AFP và õ-HCG có ưu thế, chủ yếu để

phát hiện u tế bào mầm. Trong đó, lactate dehydrogenase (LDH) có thể chứng

minh khả năng chỉ điểm u, đặc biệt khi AFP và õ-HCG bình thường. Bảng 2.9.1

185

ghi lại đặc tính riêng của AFP và õ-HCG và bảng 2.9.2 tóm tắt sự khác nhau giữa

các tuýp u tế bào mầm, sự sản xuất AFP và õ-HCG cùng với phương pháp điều trị.

Ung thư tế bào mầm phổ biến là ung thư hỗn hợp và không thuần nhất. Trong

lâm sàng người ta chia ra ung thư tinh seminom và ung thư tế bào mầm không

tinh. Sự có mặt của AFP cả trong sinh hoá miễn dịch hay nồng độ tăng trong máu

chỉ ra ung thư tế bào không tinh (thường là u ác) hơn là ung thư tinh seminom.

Sự cân xứng mang ý nghĩa của HCG trong u tinh seminom có thể ở tiểu thể

hơn là phân tử nguyên vẹn và điều này rất quan trọng kéo theo sự chọn lựa xét

nghiệm với HCG, AFP phụ thuộc nhau được chỉ ra là một chất chỉ điểm ung thư

tinh semimom, nhưng sự phát triển của xét nghiệm đã hạn chế khả năng (lợi ích)

của chất này.

Nếu ung thư tế bào mầm được chẩn đoán và điều trị sớm thì 95% bệnh nhân

được chữa khỏi. Mặc dù 1 - 2% bệnh nhân có tiên lượng tốt, ung thư tế bào mầm

không tinh chết vì tác dụng độc hại của điều trị. Quyết định điều trị là dựa hoàn

toàn vào nồng độ TM và cần cho sự đảm bảo được phân tích kỹ lưỡng. Hiện tại

chỉ 40 - 60% trường hợp bệnh tiến triển được chữa khỏi, nhưng kết quả điều trị

bệnh đang phát triển, thành công hơn nữa vì áp dụng phẫu thuật và tác dụng rộng

của thuốc và xạ trị đã được phối hợp để đạt tối đa mức AFP và/hoặc HCG xuống

thấp. Sử dụng TM cho sự khác biệt đáng kể trong hiệu quả điều trị không thấy rõ

trong ngày, trái lại phải mất hàng tuần thì những biến chuyển có ý nghĩa của xạ

trị mới xuất hiện.

+ Chẩn đoán:

Bất cứ nam giới mà dưới 45 tuổi có khối u nghi ngờ ở tinh hoàn hoặc không

rõ nguồn gốc ác tính và phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ có căn nguyên ác tính tiềm ẩn

đều nên định lượng AFP và HCG. Cần lưu ý là: nồng độ AFP và HCG thấp ở

giai đoạn ủ bệnh cũng không loại trừ được mức độ ác tính; có tới 25% u tế bào

mầm không tinh không có AFP và HCG trong máu và chỉ một lượng nhỏ tỷ lệ

bệnh nhân u tinh seminoma hoặc u loạn phát TB mầm là có tăng nồng độ HCG.

Nồng độ AFP tăng phải được kết hợp với lâm sàng và X.quang vì AFP có thể

tăng trong bệnh nhân viêm gan nhẹ, ung thư gan nguyên phát và một vài bệnh lý

ác tính của dạ dày - ruột, còn HCG tăng ở phụ nữ mang thai và ở các bệnh nhân

có các u TB không phải TB mầm khác. Định lượng AFP và HCG trong dịch não

tủy có thể chẩn đoán di căn nếu nghi ngờ có khối u ở não.

186

Bảng 2.9.1: Các tumour marker có thể được sử dụng trong việc theo dõi ung

thư kết hợp. Các marker ở một nhóm cụ thể là cần thiết cho công việc này.

Khối u TM - Dấu ấn ung thư

Ung thư tinh hoàn và các khối u tế

bào mầm khác Alphafetoprotein (AFP).

Hormon gonadotrophin(là FSH và LH)

ở rau thai người.

Phosphatase kiềm của rau thai.

Lactate dehydrogenase

Ung thư tử cung Hormon gonadotrophin (là FSH và

LH) ở rau thai người.

Ung thư buồng trứng CA125.

Ung thư tuyến tiền liệt Acid phosphatase của tuyến tiền liệt.

KN đặc hiệu của tuyến tiền liệt.

Ung thư GI

Tuyến nội tiết

Tuyến ngoại tiết

Các hormon của tế bào APUD.

Kháng nguyên ung thư phôi (CEA).

CA19-9 và các kháng nguyên tương

tự.

Ung thư tế bào gan nguyên phát Alphafetoprotein (AFP).

Ung thư nguyên bào gan Alphafetoprotein (AFP).

Ung thư nguyên bào thần kinh/

Ung thư tế bào ưa crôm

Catecholamin.

Enolase đặc trưng của tế bào thần kinh.

Ung thư vú Thụ cảm thể ostrogen (của mô).

CA15-3 và các kháng nguyên tương

tự.

Ung thư tế bào nhỏ của phổi Enolase đặc trưng của tế bào thần kinh.

Ung thư tuyến giáp

Vùng tủy

Calcitonin.

187

Vùng khác Thyroglobulin.

U tuyến nội tiết Hormon Appropriate.

U hạch 5-Hydroxyindoleacetic acid.

Ung thư tủy xương Paraprotein.

2- Microglobulin.

Bảng 2.9.2: Các ung thư tế bào mầm, sản phẩm của chúng là AFP và (hoặc)

HCG và liệu pháp điều trị thích hợp.

Ung thư tế bào mầm

(vị trị khởi nguyên)

Sản xuất

AFP

Sản xuất

HCG

Điều trị

Giới hạn bệnh Bệnh tiến triển

Ung thư noãn (buồng trứng)

Không Thỉnh thoảng

Phẫu thuật + theo dõi Phẫu thuật + hóa trị liệu

Ung thư mào tinh (tinh hoàn)

Không Thỉnh thoảng

Phẫu thuật + theo dõi Phẫu thuật + hóa trị liệu

U quái (bất kì

vị trí nào)

Thường

xuyên

Thường

xuyên Phẫu thuật + theo dõi

Phẫu thuật +

hóa trị liệu

Ung thư lá nuôi phôi hoặc tử cung

(không mang thai)

Không Luôn

luôn Phẫu thuật + theo dõi

Phẫu thuật +

hóa trị liệu

Ung thư túi ối hoặc

xoang nội bì

Luôn

luôn Không Phẫu thuật + theo dõi

Phẫu thuật +

hóa trị liệu

+ Tiên lượng:

Sự có mặt hay vắng mặt của thành phần túi noãn hoàng trong thành phần mô

ở khối u có ý nghĩa rất quan trọng, nó giúp cho việc tiên lượng và là một yếu tố

để xác định bệnh ở tinh hoàn và buồng trứng có cần hỗ trợ hoá trị liệu sau khi

phẫu thuật hay không. Trước khi hoá trị liệu, nồng độ AFP và HCG huyết thanh

có giá trị tiên lượng tốt, nói chung là nồng độ các chất này càng cao thì tiên

lượng càng nặng. Theo FIRP, AFP 1000 kU/l hoặc HCG 10.000 U/l là tiên

lượng xấu.

Giá trị nồng độ AFP và HCG huyết thanh mang ý nghĩa tiên lượng trước

phẫu thuật ban đầu còn chưa rõ ràng. Những bệnh nhân có u to nhưng chưa di

188

căn có thể có nồng độ AFP và HCG rất cao và có thể trở về bình thường sau phẫu

thuật. Việc định lượng cả AFP và HCG trên tất cả bệnh nhân ung thư tế bào mầm

trước và sau phẫu thuật đều giúp đánh giá bệnh còn tồn tại sau phẫu thuật hay

không và ý nghĩa của sự giảm AFP, HCG phải được xem xét trên từng bệnh nhân

cụ thể.

+ Nhận định bệnh còn tồn tại sau phẫu thuật:

Nếu bệnh chỉ ở tinh hoàn hoặc buồng trứng thì sau khi phẫu thuật nồng độ

AFP và/hoặc HCG huyết thanh sẽ giảm xuống và về bình thường với thời gian

bán hủy của AFP là 5 - 6 ngày, của HCG là 1 - 2 ngày. Nếu AFP, HCG vẫn tăng

cao, hoặc xác định bằng X.quang thấy đã di căn được thì bệnh nhân cần được

tiếp tục điều trị.

Tỷ lệ của HCG trong huyết thanh so với dịch não tủy là một chỉ số rất nhậy

để nhận biết sự di căn lên não nếu tỷ lệ đó < 10:1 đến 60:1. Nếu tỷ lệ đó là > 60:1

thì nghi ngờ di căn não.

+ Lựa chọn và giám sát hoá trị liệu:

Liệu pháp hoá trị liệu dựa vào việc tiên lượng bệnh nhân. Giá trị AFP thay

đổi trong suốt quá trình điều trị một bệnh nhân có tiên lượng xấu được chỉ ra ở

hình 2.9.2. Mức tăng ban đầu có thể tiếp tục cho đến 3 tuần mặc dù nồng độ AFP

thường bắt đầu giảm sau 10 ngày. Sau đó, AFP và HCG giảm dần theo thời gian.

Bất cứ đoạn bằng phẳng nào của đồ thị đều là nguyên nhân cần quan tâm, gợi ý

sự kháng thuốc. Sự thay đổi thuốc có thể được xem xét hoặc chọn phương pháp

phẫu thuật phù hợp nếu khối u được khu trú. Thời điểm phẫu thuật là rất quan

trọng vì nó chắc chắn sẽ đạt hiệu quả tối đa khi TM có nồng độ thấp nhất sau khi

hỗ trợ bằng hoá trị liệu.

Hoá trị liệu vẫn nên tiếp tục thậm chí sau khi AFP và HCG về “bình thường”

với mục đích diệt tận gốc tất cả các tế bào K. Người ta ước lượng là chỉ với nồng

độ HCG là 1U/l thì vẫn còn 105 tế bào ung thư còn sống sót. Cần lưu ý là hoá trị

liệu có thể độc với gan, sản xuất tăng nồng độ AFP trên bệnh nhân có u sản sinh

HCG tinh khiết.

189

Sự tồn tại trước đó của TM trong huyết thanh bệnh nhân u ác có ý nghĩa là

gợi ý để giảm liều điều trị. Với bệnh nhân tiên lượng tốt với mục đích giảm tối đa

độc tính của thuốc.

Hình 2.9.2: Nồng độ AFP ở bệnh nhân ung thư di căn

không đáp ứng với điều trị bằng phẫu thuật.

+ Nghiên cứu tiếp:

Tất cả những bệnh nhân được điều trị cần phải được theo dõi tiếp tục vì rất

khó để loại trừ tận gốc các tế bào ung thư, nhất là trên các bệnh nhân có tần suất

tái diễn bệnh đã được xác định từ trước. Tần suất tái diễn bệnh được xác định

trong khoảng thời gian sau kể từ khi bệnh được chẩn đoán, nó phụ thuộc vào

phương pháp và mục đích điều trị. Việc theo dõi trên lâm sàng, X.quang rất quan

trọng cho việc nghiên cứu tiếp theo, đặc biệt là những bệnh nhân mà TM âm tính.

9.1.2. Ung thư rau thai:

Ung thư rau thai thời kỳ thai nghén có thể xuất hiện bất cứ phụ nữ ở thời kỳ

sinh đẻ nào, sảy thai hay thai lạc chỗ hoặc chửa trứng. Nguy cơ ung thư rau thai

khoảng từ 0,003% sau thời kỳ sinh đẻ bình thường tới 3% sau chửa trứng, phổ

biến ở châu Âu và Bắc Mỹ. Vì ung thư phát sinh từ lá nuôi nhau thai nên nó

thường sản xuất lượng HCG tương ứng với số lượng tế bào ung thư. HCG huyết

thanh hoặc nước tiểu có thể được sử dụng để chẩn đoán ung thư rau thai.

190

Để xét nghiệm HCG không “bị hiệu ứng quá liều” khi mà nồng độ HCG

vượt quá 106 U/l thì mẫu đó cần phải làm loãng ra.

Vì khoảng 50% trường hợp ung thư rau thai sau chửa trứng nên HCG được

sử dụng để sàng lọc nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và tất cả những ca chửa

trứng ở Anh đều được lưu lại. 10 - 15% bệnh nhân chửa trứng có nồng độ HCG

tăng hoặc tăng kéo dài sau bài tiết đều phải được điều trị lâu dài, mặc dù không

phải tất cả các trường hợp là ung thư rau thai.

Nồng độ HCG huyết thanh là một trong vài yếu tố được đem ra xem xét khi

đánh giá tiên lượng với từng cá nhân ung thư rau thai. Tiên lượng bệnh nhân tốt,

trung bình hay xấu sẽ quyết định liều hoá trị liệu. Nói chung, HCG có ý nghĩa

với ung thư rau thai cũng như AFP và HCG có ý nghĩa với ung thư tế bào mầm,

HCG ngày càng trở thành chất chỉ điểm lý tưởng cho ung thư rau thai vì người ta

thấy rằng loại ung thư này tương đối thuần nhất.

9.3.3. Ung thư buồng trứng:

Những týp chính của ung thư buồng trứng và TM phù hợp được trình bày ở

bảng 2.9.3; việc sử dụng thích hợp AFP và HCG được thảo luận trong mục ung

thư tế bào mầm.

CA 125 là chất chỉ điểm u được sử dụng rộng rãi nhất trong ung thư tế bào

không mầm của buồng trứng, hiệu quả nhất là ung thư biểu mô tuyến huyết

thanh. CA 125 là một glycoprotein có nồng độ cao trong máu không chỉ ở ung

thư buồng trứng mà còn ở các ung thư phụ khoa khác, ung thư không phải thuộc

về phụ khoa và rất nhiều trường hợp bệnh lý khác.

Bảng 2.9.3: Những týp chính về mặt mô học của ung thư buồng trứng và

các tumour marker được đề xuất.

Các týp chính của u buồng trứng Đã được xác minh

là hữu ích

Vẫn còn được xác định

giá trị thích hợp

Biểu mô:

Trong huyết thanh

Ở tuyến nhầy

Ở nội mạc tử cung

Tế bào thu dọn

CA125

CA125

CA125

PLAP

CEA

CA19-9

CA125

191

Chất đệm ở đường sinh dục:

Tế bào hạt

Tế bào: mầm

Ung thư noãn

Xoang nội bì

Ung tử cung

U quái

Ostradiol Inhibin

(chất ức chế)

HCG

AFP

HCG

AFP, hCG

PLAP

CA125

+ Sàng lọc:

Test sàng lọc với ung thư buồng trứng được yêu cầu phải nhanh gọn vì đây là

một bệnh khó chẩn đoán cho đến khi bệnh biểu hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên,

phương pháp định lượng CA 125 đang được sử dụng hiện nay nhìn chung vẫn

chưa đáp ứng đầy đủ các điều kiện cần thiết cho chẩn đoán đặc hiệu trong sàng

lọc bệnh. Tính đặc hiệu của CA 125 đối với ung thư buồng trứng là 97%, sử

dụng ngưỡng 30kU/l ở phụ nữ sau mãn kinh và có thể so sánh với việc khám âm

đạo. Mặc dù độ đặc hiệu có thể đạt gần tới 100% nếu kết hợp cùng các phương

pháp khác, ví dụ như kết hợp giữa định lượng CA 125 với siêu âm, nhưng thậm

chí nếu độ nhạy đã là 100% thì yêu cầu độ đặc hiệu 99,6% vẫn sẽ được đặt ra để đạt

tới giá trị dự đoán (+) là 100% với ung thư buồng trứng.

Vì thế người ta vẫn chưa xác định được là sàng lọc áp dụng với nhóm bệnh

nhân nào (nhóm có nguy cơ ung thư buồng trứng cao hay nhóm phụ nữ sau mãn

kinh) thì sẽ mang lại hiệu quả hơn và sẽ cải thiện thời gian sống của bệnh nhân.

+ Chẩn đoán:

Nồng độ CA 125 trong huyết thanh không thể sử dụng đơn lẻ để chẩn đoán

ung thư buồng trứng nhưng nó sẽ rất có giá trị nếu kết hợp với việc khám lâm

sàng và siêu âm. Người ta đang nỗ lực trong việc nghiên cứu đánh giá CA 125

như là một “chỉ số nguy cơ ác tính” nhằm mục đích đánh giá các khối u trong

chậu hông trước phẫu thuật.

+ Tiên lượng:

Việc sử dụng CA 125 để phân loại bệnh nhân có tiên lượng tốt hay xấu đã đạt

được thành công nhất định. Chỉ số gợi ý tiên lượng tốt là nồng độ CA 125 <

250kU/l trước khi sử dụng hoá trị liệu, xuống thấp hơn 7 lần trong tháng đầu hoá

trị liệu, thời gian bán hủy < 20 ngày suốt đợt trị liệu và nồng độ CA 125 < 35kU/l

192

trước đợt hoá trị liệu thứ 3. Tuy nhiên trên thực tế nhiều bệnh nhân không được

phân loại để theo đó chọn lựa phương pháp điều trị.

+ Đánh giá tình trạng bệnh sau mổ:

Định lượng CA 125 trong máu chỉ phù hợp với số ít bệnh nhân bệnh khu trú

ở buồng trứng (loại I), đây là những bệnh nhân không được tự động tiếp nhận

điều trị thêm. Những bệnh nhân này cần thiết phải định lượng CA 125 ít nhất 1

lần/1 tuần để kiểm tra tỷ lệ giảm CA 125. Thời gian bán hủy của CA 125 có thể

là 5 ngày.

+ Theo dõi đáp ứng hoá trị liệu:

Nồng độ CA 125 trong huyết thanh có mối tương quan với đáp ứng điều trị ở

hơn 90% bệnh nhân u buồng trứng. CA 125 tăng lên hoặc giữ nguyên trong đợt

hoá trị liệu đầu tiên, thứ 2, thứ 3, nghĩa là đáp ứng lâm sàng không tốt. Điều này

chỉ ra phải tăng cường hoá trị liệu cũng như thay đổi phương pháp điều trị hoặc

chỉ giới hạn điều trị với mục đích tạm thời.

Người ta cho rằng tăng nồng độ CA 125 >35 kU/l vào cuối đợt điều trị

thường liên quan đến sự tồn tại của bệnh vẫn còn, nhưng trái lại thì không đúng,

nồng độ CA 125 thấp (<10 kU/l) không loại trừ bệnh đang hoạt động và tất nhiên

không có nghĩa là bệnh đã được chữa khỏi.

+ Nghiên cứu tiếp sau:

Vấn đề chính là CA 125 sẽ tăng trước khi có bằng chứng của bệnh tái phát

trên lâm sàng, nhưng CA 125 chỉ thích hợp để tiếp tục theo dõi bệnh nhân nếu

thấy cần thiết điều trị thêm nữa với bệnh nhân. Hiện tại người ta đang tranh luận

về việc điều trị tuyến sau có làm tăng tỷ lệ sống của bệnh nhân không, trái ngược

với ung thư tế bào mầm thì điều trị thêm có thể chữa khỏi cho một tỷ lệ tương đối

bệnh nhân.

9.3.4. Ung thư tuyến tiền liệt:

Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư hay gặp đứng hàng thứ 2 ở nam giới. Từ

nhiều năm nay, prostatic acid phosphatase (PAP) được biết đến là một chất chỉ

điểm bệnh ung thư và 10 năm trở lại đây, cùng với tiến bộ y học thì kháng

nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được dùng làm chất chỉ điểm bệnh ung

thư.

+ PAP- acid phosphatase ở tiền liệt tuyến TLT:

193

PAP được định lượng bằng xét nghiệm enzym hoạt động và cả bằng xét

nghiệm miễn dịch khi có mặt protein ở khối u. Nói chung, xét nghiệm miễn dịch

có giá trị chẩn đoán đặc hiệu và có độ nhạy cao hơn so với xét nghiệm enzym hoạt

động nhưng lại có giá thành cao hơn. Độ đặc hiệu chẩn đoán của PAP trong ung

thư TLT từng týp là 80 - 90%. Độ nhạy của PAP thường thấp (8 - 30%) bởi có tổn

thương trong vỏ capxit tế bào (giai đoạn cấp I), ung thư tăng đáng kể với tình trạng

phát triển nghiêm trọng của bệnh tới 60 - 95% bệnh nhân đã có di căn xa (giai

đoạn IV).

Tuy hậu quả nghiêm trọng của ung thư TLT, độ nhạy thấp của xét nghiệm

PAP trong giai đoạn I của bệnh, sàng lọc vẫn có ý nghĩa nhất định. PAP không

thay thế được xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết) nhưng nó nhanh có kết quả.

Định lượng PAP có ít ý nghĩa về giai đoạn bệnh và giá trị tiên lượng bệnh.

PAP có giá trị nhất trong theo dõi đáp ứng điều trị và nó cung cấp sớm, nhanh

những bằng chứng của sự tiến triển ung thư. Tuy nhiên, mặc dù tồn tại lượng nhỏ

PAP (+) mà PSA (-) thì ngày nay PSA vẫn được coi là TM ưu việt và PAP đã

được thay thế dần bằng PSA với vai trò chất chỉ điểm u đã được lựa chọn trong

ung thư TLT.

+ Kháng nguyên đặc hiệu TLT (PSA):

PSA là glycoprotein chuỗi đơn mà sự xuất hiện của nó có thể hạn chế TB

tuyến tiền liệt và biểu mô ống tuyến. PSA có trong huyết thanh ở hầu hết nam

giới, nó có xu hướng tăng theo độ tuổi và tăng rõ ở cùng các triệu chứng lâm

sàng ở bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt (BPH). Vì thế độ đặc hiệu chẩn

đoán của dấu ấn ung thư PSA phụ thuộc vào ngưỡng sử dụng và tuổi của đối

tượng nghiên cứu. Ở ngưỡng 4 g/l PSA, độ đặc hiệu là 99% ở nam < 40 tuổi và

97% ở nam > 40 tuổi. Ở ngưỡng 4g/l PSA, độ nhạy là 67% cho giai đoạn I, tăng

lên tới 88% cho giai đoạn IV, những số liệu trên giảm xuống 30% và 66% ứng

với ngưỡng 10g/l PSA.

Sự chồng chéo của nồng độ PSA huyết thanh giữa nam phì đại lành tính

tuyến tiền liệt và ung thư TLT chỉ ra rằng PSA không có ý nghĩa sàng lọc. Mặc

dù xét nghiệm PSA kết hợp siêu âm TLT qua trực tràng có giá trị nhưng cũng

không được làm. Không một TM trong huyết thanh nào có thể thay thế chẩn

đoán bệnh học nhưng nồng độ PSA cao có thể cho phép nhà tiết niệu học có thể

nhận bệnh nhân khả năng ung thư tiềm tàng. Trái lại, ở bệnh nhân nam sức khoẻ

194

yếu, tuổi già mà có PSA< 20g/l thì không có gì chắc chắn trên lâm sàng là ung

thư TLT.

PSA được sử dụng tăng lên vì có giá trị phân chia giai đoạn ung thư TLT và

có thể làm giảm nhu cầu phức tạp và đắt tiền của X.quang. Mặc dù, mức sử dụng

PSA cân đối, phù hợp với thể tích TLT và giai đoạn bệnh, nhưng những chỉ số

không đặc hiệu (như giảm cân) thường cung cấp hướng dẫn tiên lượng tốt hơn.

Mức giảm PSA được dùng để dự đoán tình trạng bệnh sau mổ và với bệnh nhân

điều trị bằng sự thiếu hụt hormon nam thì PSA giảm nhanh chóng. Giải thích

nồng độ PSA huyết thanh sau xạ trị, bệnh nhân tăng di căn có thể là sau xạ trị

nồng độ PSA thấp hơn bệnh nhân ung thư không điều trị.

Mặc dù sự tăng PSA sẽ đi trước sự tăng chỉ số khác khi bệnh tiến triển nhanh

trong 1 năm nhưng theo dõi bệnh nhân đã được điều trị có nồng độ PSA cao cũng

không tiên lượng được sự tái phát của bệnh. Một loạt (seri) xét nghiệm PSA được

khuyến cáo, qua đó thấy những bệnh nhân có nồng độ PSA cao hoặc tăng thì nên

giám sát chặt chẽ hơn bệnh nhân có PSA thấp, ổn định.

9.3.5. Ung thư đường tiêu hoá:

U ở bộ máy tiêu hoá có thể phân ra u tuyến nội tiết và u không thuộc tuyến nội

tiết. U bắt nguồn từ ngoại bì thần kinh thì khử cacbon và giải phóng amin vào lòng

ống (APUD) để tiết hormon. U APUD của đường tiêu hoá có thể ác tính hoặc lành

tính, có thể tiết một hoặc nhiều hormon, gồm gastrin, insulin, pancreatic,

polypeptide và vasoactive intestinal pepticle-peptide đường ruột kích hoạt mạch.

Nói chung, thừa hormon là một triệu chứng của u bất thường xuất hiện và

định lượng nồng độ hormon có ý nghĩa chỉ điểm u. Trong trường hợp này thì

hormon nhạy với u nhưng độ đặc hiệu thấp hơn và phụ thuộc vào từng ngưỡng có

giá trị vì hormon có mặt trong tất cả các trường hợp u. Xem xét chi tiết về nội tiết

đường tiêu hoá nằm ngoài phạm vi của chương này.

U không thuộc tuyến nội tiết của đường tiêu hoá là một trong số ung thư hay

gặp ở Anh. Từ nhiều năm nay CEA (kháng nguyên phôi ung thư biểu mô) là chất

chỉ điểm bệnh ung thư duy nhất cho ung thư đường tiêu hoá nhưng ngày nay

CEA cùng kết hợp với các chất chỉ điểm khác (CA 19-9 được nói đến nhiều nhất)

để chỉ điểm u.

+ CEA:

195

Bình thường CEA cũng có trong máu và trong nhiều trường hợp u lành cũng

tăng cao. Vì thế, độ đặc hiệu chẩn đoán của CEA trong ung thư đường tiêu hoá

phụ thuộc vào ngưỡng tiếp nhận, khoảng 85% ở nồng độ 2,5g/l. Với cùng

ngưỡng thì độ nhạy của CEA với ung thư đại trực tràng dao động trong khoảng

30 - 85%, cao hơn ở ngưỡng bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Số liệu giống

nhau cũng có thể thuộc ung thư đường tiêu hoá khác.

Định lượng CEA không nên dùng để sàng lọc phổ biến ung thư mà CEA

cũng chỉ có vai trò định hướng chẩn đoán ung thư trực tràng. Nồng độ cao CEA

trước điều trị gợi ý tiên lượng xấu nhưng nếu thấp thì tiên lượng còn cần kết hợp

thêm theo dõi bệnh nhân và tùy giai đoạn lâm sàng. Mức giảm CEA cho biết tình

trạng bệnh sau mổ, nhưng nồng độ CEA ít liên hệ với kích thước u, vì thế mà hạn

chế trong test theo dõi đáp ứng điều trị. Tăng CEA có thể dùng chỉ điểm u tái

phát và điều này cho thấy giá trị của phép đo CEA.

+ CA 19-9 và kháng nguyên liên quan:

CA 19- 9 là 1 KN liên quan chất nhầy kết hợp với kháng thể đơn dòng đặc

hiệu (ở chuột) tăng lên chống lại dòng TB (người) có nguồn gốc từ ung thư đại

trực tràng. Nhưng CA 19-9 có ý nghĩa chỉ điểm tốt với ung thư biểu mô tuyến tụy

hơn ung thư đại trực tràng.

Nồng độ trong máu của CA 19-9 tăng lên 80% bệnh nhân ung thư tuyến tuỵ

nhưng chỉ ở lượng nhỏ bệnh nhân u tụy lành tính. Đáng tiếc là vai trò của CA 19-

9 bị giảm bớt vì ung thư tuyến tụy tiến triển có triệu chứng lâm sàng muộn nên

điều trị không hiệu quả. Những thông tin trên gợi ý rằng chỉ riêng CA 19-9,

không phân loại được ung thư ở giai đoạn sớm và không chắc là có giá trị sàng

lọc hoặc chẩn đoán sớm. Tương lai về vai trò CA 19-9 phải đợi chờ thành công

trong điều trị ung thư tuyến tụy, để là chất chỉ điểm u có thể tiên lượng, đánh giá

tình trạng bệnh sau mổ, theo dõi đáp ứng điều trị và nghiên cứu tiếp.

CA 19-9 tăng cao trong 20 - 30% bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại trực tràng

sớm, nhưng CA 19-9 ít giá trị trong theo dõi đáp ứng điều trị so với CEA và sử

dụng cả 2 chất chỉ điểm u này cũng ít hiệu quả. CA 19-9 tăng ở gần 1 nửa bệnh nhân

ung thư dạ dày, tăng cao hơn nữa khi bệnh tiến triển. Tuy nhiên, mặc dù ý nghĩa

lâm sàng chưa tìm ra một cách tường tận nhưng có thể kết hợp CA 19-9 và CEA

cho chỉ điểm ung thư dạ dày.

196

CA 50 và CA 195 là những kháng nguyên liên quan chất nhầy giống CA 19-9

và cũng là chất chỉ điểm ung thư đường tiêu hoá. Người ta chưa đánh giá được

biết mối liên quan giữa CA 50, CA 195, CA 19-9 và CEA.

9.3.6. Ung thư gan nguyên phát (PHC):

Ung thư gan nguyên phát là một ung thư hiếm gặp ở các nước phát triển,

nhưng là ung thư hay gặp nhất ở Trung Quốc, Đông Nam Á và vùng châu Phi

cận Sahara. AFP máu tăng ở 65 - 90% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát liên

quan đến bất cứ dạng xơ gan nào, nhưng chỉ tăng ở < 50% bệnh nhân ung thư

gan nguyên phát không có xơ gan. AFP ở bệnh nhân gan rất phức tạp vì nồng độ

500 kU/l đã được biết trên bệnh nhân gan lành tính và trong cả mối liên quan bị

rối loạn với sự tân tạo gan. Thực tế AFP tăng vừa ở bệnh nhân có nguy cơ ung

thư gan nguyên phát.

Lợi ích của AFP trong sàng lọc ung thư gan nguyên phát phụ thuộc vào thói

quen cũng như căn nguyên của ung thư gan nguyên phát. Sàng lọc có thể xếp

thành những nhóm có nguy cơ cao như mang virút viêm gan B ở những nước có

ung thư gan nguyên phát phổ biến bởi vì chẩn đoán sớm có khả năng kiểm soát

được khối u. Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát nên dựa vào mô bệnh học vì u

đường tiêu hoá cũng có thể tiết ra AFP. AFP trong giới hạn bình thường cũng

không loại trừ ung thư gan nguyên phát. AFP ít giá trị tiên lượng trong ung thư

gan nguyên phát. Khả năng cắt bỏ hoàn toàn khối u hoặc thay gan bằng ghép

gan đem lại triển vọng tốt nhất. Mức giảm AFP có thể sử dụng để đánh giá ung

thư gan nguyên phát đã được cắt bỏ không có ý nghĩa dùng để theo dõi đáp ứng

hoá trị liệu trong ung thư gan nguyên phát nhưng AFP tăng lên trong máu dự

đoán u tái phát sau phẫu thuật. Tuy nhiên cần lưu ý là không phải u nào tái phát

cũng tiết AFP.

9.3.7. U ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:

+ U tế bào mầm:

TM tế bào mầm ác tính được sử dụng là AFP và HCG. TM nay phù hợp ở

thời kỳ thai nghén và cao hơn lúc mới sinh.

+ U nguyên bào gan:

Nồng độ AFP tăng quá cao trong máu (ví dụ: 106kU/l) được thấy ở bệnh nhân

u nguyên bào gan và có thể dùng để chẩn đoán. Tiếp sau đó, AFP có thể dùng để

theo dõi điều trị và nghiên cứu thêm.

197

+ U nguyên bào thần kinh:

NSE (enolase đặc hiệu thần kinh) trong máu có ý nghĩa tiên liệu u nguyên

bào thần kinh vẫn chưa thay thế được chuyển hoá catecholamin niệu để theo dõi

bệnh nhân.

9.3.8. Ung thư vú:

Không có một chất chỉ điểm bệnh ung thư nào được coi là hữu ích, thiết thực

trong ung thư vú. Từ rất nhiều năm nay, thành công trong việc dùng CEA làm

chất chỉ điểm ung thư vú là rất hạn chế, gần đây, nổi bật lên chất chỉ điểm

glycoprotein giống chất nhầy (bảng 2.9.4). Sử dụng đơn lẻ cũng như kết hợp

những chất chỉ điểm u đó cũng không có ý nghĩa độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán, để

sàng lọc hoặc chẩn đoán.

+ Tiên lượng: đo ERS (thụ cảm thể gắn Oestrogen) trong sinh thiết u cung cấp

tiên lượng xạ tốt hơn do bất cứ chất chỉ điểm u nào do u tiết ra. Bệnh nhân ERS

(+) cần cải thiện cho đạt ERS (-) và nồng độ ERS càng cao, tiên lượng càng tốt.

+ Những ứng dụng khác:

Chất chỉ điểm glycoprotein giống chất nhầy có thể đánh giá tình trạng bệnh

sau mổ ở bệnh nhân nhưng thường không tác động đến điều trị. Vai trò của

những chất này trong tương lai không xa có thể theo dõi đáp ứng điều trị ở

trường hợp bệnh nặng và chất này tăng nồng độ có thể chỉ ra cần dừng việc điều

trị, mà chỉ cần điều trị tạm thời. Không may là không có chất nào nhạy cảm có ý

nghĩa cho phép loại trừ bệnh hoạt động nếu ở nồng độ bình thường.

Tính không thuần nhất của ung thư vú nghĩa là sử dụng chất chỉ điểm là

glycoprotein chưa đủ cơ sở có ý nghĩa đánh giá giá trị của chế độ hoá trị liệu mới.

Nếu điều trị kéo dài được thời gian sống cho bệnh nhân thì TM sẽ thường xuyên

đánh giá được tình trạng bệnh tái phát trước khi biểu hiện lâm sàng rõ rệt.

Bảng 2.9.4: Mucin tương tự các glycoprotein được xem là các tumour marker

của ung thư vú. Một số trong các marker này nhận ra các epitopes khác của

kháng nguyên tương tự.

198

CA15-3.

- Mucin- like cancer- associated antigen (MCA) (Mucin-kháng nguyên kết hợp giống ung thư)

- Mammary serum antigen (MSA) (kháng nguyên tuyến vú trong huyết thanh)

- CA549

- HMFG1

- HMFG 2

9.3.9. Ung thư phổi:

Theo mục đích điều trị, ung thư phổi được chia ra ung thư tế bào nhỏ và ung

thư không phải là tế bào nhỏ. Ngày nay, chỉ ung thư TB nhỏ được điều trị bảo tồn

cải thiện thời gian sống của bệnh nhân hơn phẫu thuật. Một vài chất chỉ điểm ung

thư TB nhỏ và ung thư không phải TB nhỏ được trình bày ở bảng 2.9.5. Do

nguồn gốc TK nội tiết mà u TB nhỏ có thể sản xuất nhiều hormon liên quan tới

TB APUD. Từ trước tới nay, CEA là chất chỉ điểm u phổ biến nhất nhưng ít giá

trị trong theo dõi bệnh nhân.

Bảng 2. 9.5: Một số tumour marker được đề xuất trong ung thư phổi.

Ung thư tế bào nhỏ của phổi Ung thư tế bào lớn của phổi

- Carcinoembryonic antigen (CEA)

(kháng nguyên ung thư bào thai).

- Lactate dehydrogenase (LDH).

- Neuron- specific enolase (NSE)

(Enolase đặc trưng của tế bào thần kinh).

- Hormon do tế bào APUD tiết ra như

mACTH, calcitonin.

- Carcinoembryonic antigen (CEA)

(kháng nguyên ung thư bào thai).

- Squamous cell carcinoma ntigen(SCC)

là kháng nguyên ung thư tế bào vẩy

n(chỉ có ở u tế bào vẩy).

+ Neuron specific enolase (NSE):

NSE là một chất chỉ điểm mới hiệu quả của TB APUD. Nhưng vì nó chỉ có ở

mô thần kinh của não và hệ thống TK ngoại vi nên NSE không đủ đặc hiệu cũng

như độ nhạy để sàng lọc hay chẩn đoán ung thư phổi TB nhỏ. Tuy nhiên, nồng

độ NSE tăng kéo dài phù hợp với lâm sàng, X.quang có thể đưa ra chẩn đoán xác

định. NSE có thể tiên lượng ung thư phổi TB nhỏ nhưng trên thực tế nó không

được dùng để phân loại bệnh nhân tiên lượng tốt hay xấu bởi vì kết quả NSE

không đủ nhanh để tiên lượng bệnh nhân. Lactate liên quan đến bệnh và có thể

199

dùng để theo dõi đáp ứng hoá trị liệu. NSE tăng trước khi bệnh tái phát có triệu

chứng lâm sàng và vì thế cần nghiên cứu thêm. Tuy nhiên với điều trị phác đồ

điều trị linh hoạt nên lợi ích kể trên còn bị hạn chế trong việc kéo dài thời gian

sống của bệnh nhân.

+ KN liên quan đến ung thư tế bào hình vảy:

KN này được tinh chế từ ung thư TB vảy của cổ tử cung và được nhiều

nghiên cứu kiểm định giá trị kháng nguyên này là một chất chỉ điểm ung thư cổ

tử cung. Nghiên cứu chỉ ra KN này được sản xuất ở bệnh nhân ung thư phổi

không TB nhỏ là một điều khá thú vị nhưng vai trò làm chất chỉ điểm u thì chưa

được công nhận.

9.3.10. Ung thư tuyến giáp:

Thyroglobulin là một glycoprotein lớn được tổng hợp từ TB nang và được

chứa trong một hồ keo. Nó tồn tại trong tất cả các mô tuyến giáp và không có gì

khác giữa ung thư tuyến giáp lành tính và ác tính. Với chức năng là một chất chỉ

điểm u, thyroglobulin không có ý nghĩa sàng lọc hay chẩn đoán ung thư tuyến

giáp và cũng không có giá trị tiên lượng. Tuy nhiên, là một chất chỉ điểm mô

tuyến giáp thyroglobulin có vai trò quan trọng với bệnh nhân ung thư tuyến giáp

được điều trị bằng cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp (phẫu thuật hoặc iod xạ trị). Ở

những bệnh nhân này, nồng độ thyroglobulin máu có thể <10ng/l vài tuần sau cắt

tuyến giáp và duy trì ở nồng độ thấp. Thyroglobulin cao hoặc tăng lên là bằng

chứng của mô tuyến giáp còn lại hoặc tái phát bệnh.

Đo thyroglobulin chính xác hơn khi bệnh nhân không có hormon giáp thay

thế, mặc dù là nồng độ thay thế cao chỉ điểm bệnh ác tính hoặc kéo dài. Đo

thyroglobulin rất quan trọng thay đổi nồng độ 131I vì nó có thể phát hiện di căn

không rõ chức năng.

9.3.11. U khác:

Chương này không thể chỉ ra được đầy đủ lợi ích của toàn bộ chất chỉ điểm bệnh

ung thư đã đóng góp cho hoá sinh lâm sàng. Chúng ta thấy rõ có phần chưa đầy đủ,

một vài trong số đó được nói rõ ở chương khác. Ví dụ giá trị của paraprotein trong

chỉ điểm u tủy.

200

Trước đây kháng thể đơn dòng đã mang lại ảnh hưởng mạnh mẽ với ngành

ung thư học. Nhiều TM mới được khám phá và phương pháp xét nghiệm chất

mới này đã cải thiện và phát triển theo hướng thương mại. Trong nhiều trường

hợp, sự phát triển phương pháp xét nghiệm trước sự đầu tư nghiên cứu về giá trị

lâm sàng của TM. Vì thế, các nhà hóa sinh lâm sàng cần nhận biết rõ giữa vai trò

lý thuyết của TM lâm sàng và vai trò thực tiễn. Điều này rất quan trọng, được

gợi ý qua thử nghiệm lâm sàng và được xây dựng khá vững trong thời gian gần

đây.

Cùng với kinh nghiệm, các nhà Hóa sinh lâm sàng có trách nhiệm hơn gắn

kết với các nhà khoa học và các khoa lâm sàng khác với mục đích đạt lợi ích lâm

sàng cao nhất và những xét nghiệm TM thật hiệu quả. Vì thế các nhà Hóa sinh

lâm sàng cần nắm vững được “quy luật vàng”.

+ Kết quả (-) của một chất chỉ điểm u là ưu tiên cho chẩn đoán và sau điều

trị, không bao hàm cả bệnh tiến triển.

+ Mẫu máu trước điều trị rất cần thiết đóng vai trò cơ bản chống lại bất cứ sự

thay đổi nào của chất chỉ điểm bệnh ung thư đo được do kết quả của điều trị. Mẫu

đo thường xuyên trong suốt thời gian điều trị có thể đạt được lợi ích cao nhất.

+ Chất chỉ điểm u hiếm khi đặc hiệu cho mô và điều trị có thể đạt kết quả

tăng tạm thời nồng độ chất chỉ điểm u từ mô lành.

Trong tương lai, có đủ điều kiện để thiết lập lợi ích của sự tồn tại chất chỉ

điểm bệnh ung thư. Đặc biệt quan trọng là kháng nguyên liên quan chất nhầy

mặc dù chắc chắn một điều là việc cải thiện điều trị đòi hỏi biết trước được sự có

mặt tiềm tàng của ung thư buồng trứng, ung thư vú, ung thư đường tiêu hoá.

Những TM mới sẽ xuất hiện và khởi động quá trình tiến triển lâm sàng lâu dài từ

chất đó có thể được công nhận. Sự hiểu biết sâu rộng hơn về gen ung thư có thể

nhận biết rõ sự phổ biến “nguy hiểm” và sự phù hợp của xét nghiệm chất chỉ

điểm u sử dụng để sàng lọc. Tuy nhiên, bước tiến lớn vẫn là khám phá ra chất chỉ

điểm u có độ nhạy, độ đặc hiệu cho giai đoạn sớm của ung thư phổi, ung thư vú,

ung thư buồng trứng và ung thư tuyến tụy mà ở hiện tại chưa làm được.

Có thể tham khảo các tumor Marker chẩn đoán bệnh ung thư theo bảng 2.9.6

và hình 2.9.2 dưới đây.

201

Bảng 2.9.6: Một số tumor marker chẩn đoán bệnh ung thư.

Tumor Marker Bệnh ung thư

- AFP ( Alphafoeto- protein).

(Bình thường < 10 ng/ml).

- CEA (Carcino- Embrionic antigen).

(Bình thường < 10 ng/ml).

- CA15-3 (Cancer antigen 15-3).

(Bình thường < 30 U/l).

- CA 125 (Cancer Antigen 125).

(Bình thường < 35 U/l).

- CYFRA21-1 (Cytokeratin19 fragment).

(Bình thường < 1,8 ng/ml).

- PSA và FPSA (Prostate specific antigen).

(Bình thường: < 50 tuổi < 1,5 ng/ ml.

> 50 tuổi < 5 ng/ ml).

- Ung thư gan.

- Ung thư trực tràng.

- Ung thư vú.

- Ung thư buồng trứng.

- Ung thư phổi.

- Ung thư tuyến tiền liệt.

- CSC (Squamous cell carcinoma) // CYFRA21-1

- CA72-4 // CA 19- 9, CEA

- Calcitonin // CEA

- TPA (Tissue polypeptide antigen)

- CA 19- 9 // CEA; SCC // CYFRA21- 1

- CA 19- 9 // CEA, CA 50

- b-HCG, AFP

- Ung thư tai-mũi-họng

- Ung thư dạ dày

- Ung thư tuyến giáp

- Ung thư bàng quang

- Ung thư thực quản

- Ung thư tụy

- Ung thư tinh hoàn

Ở bảng trên dấu // chỉ tumor marker cần phối hợp xác định ung thư ở cơ quan

nào

202

Hình 2.9.2: Các Tumor marker và bệnh ung thư.

Để xác định các tumor marker, người ta thường sử dụng phương pháp hóa

sinh: enzym-miễn dịch (Elisa), ngoài ra còn dùng phương pháp miễn dịch điện

hoá (EIA), phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA).

203

Chương 10

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH VỀ DỊCH NÃO TỦY

Xét nghiệm DNT có giá trị chẩn đoán, điều trị và tiên lượng các bệnh cấp

hoặc mạn tính của hệ thống TKTW và TK ngoại vi vì chúng có mối liên quan

mật thiết với nhau. Ví dụ: bệnh giang mai TK, viêm màng não do lao.

10.1. Nguồn gốc:

Dịch não tủy = DNT (Cerebrospinal Fruid = CSF) là dịch đặc biệt bao bọc

TKTW và tủy sống. Nó là dịch siêu lọc của huyết tương nhờ đám rối mạch mạc ở

các não thất. DNT được chứa trong các não thất, trong ống tủy và khoang dưới nhện.

Bình thường ở người lớn lượng DNT có khỏng 100 - 150 ml, luôn được tạo

nên và đổi mới rất nhanh (3 - 4 h).

DNT có vai trò là bảo vệ TKTW khi có biến đổi về áp lực và các sang chấn.

10.2. Một số đặc điểm và tính chất của DNT:

+ Màu sắc và trạng thái: DNT là dịch trong suốt, không màu (có màu thường

là bệnh lý). Tuy nhiên một số ít trạng thái bệnh lý có DNT trong như viêm màng

não do giang mai, virút, lao.

- Dịch não tủy đục gặp trong một số trường hợp như:

. Viêm màng não mủ, áp xe não (do tăng số lượng bạch cầu).

. Viêm màng não do cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, liên cầu khuẩn (do nhiễm khuẩn).

. Viêm màng não lao (do tăng fibrinogen).

- DNT đỏ có xuất huyết, gặp:

. Chấn thương sọ não.

. Xuất huyết màng não tủy.

. Xuất huyết não có lụt não.

. Viêm màng não, não có xuất huyết.

(chú ý: phân biệt với DNT đỏ do chọc phải mạch máu quanh tủy khi chọc dịch).

- DNT vàng:

. Ở trẻ sơ sinh trong 8 ngày đầu (vàng da sinh lý).

. Do tan máu, hemoglobin thoái hóa tạo bilirubin, hoặc do bilirubin máu tăng

cao trong hội chứng vàng da.

+ Tính chất và thành phần hóa học:

204

- Tỷ trọng: 1,003 - 1,008 (dao động từ 1,001 - 1,010).

- pH = 7,3 - 7,4 (trong lâm sàng có thể thấp hơn, từ (7,10 - 7,20).

- Bicarbonat (HCO3-): 24 - 29 mmol/l (~ HT).

- pO2: ~ 30 mmHg.

- pCO2: ~ 50 mmHg.

Thành phần hoá học chính của DNT so với huyết thanh (bảng 2.10.1)

Bảng 2.10.1: Một số thành phần hóa học chính của DNT so với huyết

thanh:

Thành phần Huyết thanh DNT

Lactat ((mmol/l))

Glucose (mmol/l)

Protein (g/l)

Ure (mmol/l)

Acid uric (mol/l)

Bilirubin (mol/l)

Natri (mmol/l)

Kali (mmol/l)

Calci (mmol/l)

Clorua (mmol/l)

0,66 - 2,22

4,4 - 6,1

60 - 80

2,5 - 6,7

120 - 420

< 17,1

135 - 145

3,5 - 5,5

2,4 - 2,6

100 - 110

0,89 - 1,66

2,8 - 4,2

0,10 - 0,25

2,5 - 6,7

35 - 40

0

130 - 148

2,3 - 3,2

1,15 - 1,40

120 - 130

Ure (2,5 - 6,7, Bicarbonat (24 - 29 mmol/l), pH = 7,4 giống nhau ở cả HT và

DNT).

Một số thành phần chú ý như: lactat, glucose, protein, clorua.

+ Áp lực DNT thay đổi theo vị trí và tư thế nằm hoặc ngồi khi chọc lấy dịch.

- Chọc sống lưng:

. Tư thế nằm: 100 - 150 mm nước.

. Tư thế ngồi: 110 - 200 mm nước (cộng 10 - 50 so với số liệu trên ở tư thế nằm).

- Chọc dưới xương chẩm: - 30 đến + 10 mm so với số liệu chọc sống lưng khi nằm.

Bệnh lý:

- Áp lực DNT tăng trong áp xe não, u não, tụ máu dưới màng cứng, viêm

màng não cấp, lao màng não…

- Áp lực DNT giảm trong u tủy (ở dưới chỗ tủy sống bị chèn ép).

205

10.3. Sự thay đổi DNT trong bệnh lý:

Trong một số bệnh lý các thành phần như glucose, protein, natri clorua, acid

lactic có thể thay đổi; cụ thể như:

10.3.1. Protein:

+ Albumin, globulin phân bố tương tự như ở huyết thanh. Cụ thể các thành

phần protein có thể trình bày như bảng 2.10.2.

-globulin tăng (): viêm màng não cấp, hoặc mạn (viêm màng não do giang

mai, lao, vi khuẩn sinh mủ...). Để đánh giá tăng globulin bất thường trong DNT

thường dùng 2 xét nghiệm là phản ứng Pandy và Nonne-Appelt.

Sự "phân ly protein - tế bào": tăng protein nhưng không tăng BC: gặp trong u

tủy, lao cột sống (chứng Pott)...

+ Protein toàn phần tăng (): một số bệnh của hệ thống TKTW và vỏ não (do

protein từ máu vào hoặc do hủy hoại tế bào) gặp tăng protein của DNT trong

viêm màng não, áp xe não khoảng 10 lần so với bình thường.

+ Sự thay đổi protid và bạch cầu tăng song song gặp trong: viêm màng não

do lao, giang mai, do vi khuẩn khác, do vi rút hoặc xuất huyết màng não.

Bảng 2.10.2: Điện di protein - DNT bình thường.

Các thành phần protein % mg/l

Pre-albumin

Albumin

Globulin ỏ1

Globulin ỏ2

Globulin l

Globulin 2

Globulin

2 - 10

45 - 71

2 - 7

2 - 7

4 - 16

1,5 - 11

5 - 14

9 - 40

149 - 334

7 - 30

7 - 30

12 - 72

8 - 43

13 - 65

+ Sự thay đổi một số thành phần điện di protein DNT:

- Pre-albumin tăng trong teo não.

- Albumin tăng trong viêm nhiễm hệ thần kinh, chèn ép tủy.

- ỏ1-globulin tăng trong u não...

- ỏ2-globulin tăng trong nhiễm khuẩn màng não tủy.

- l-globulin tăng sau chảy máu màng não.

- 2-globulin tăng trong một số bệnh thoái hóa.

- Gamma -globulin tăng trong giang mai, xơ cứng rải rác...

206

+ Điện di miễn dịch: phát hiện khoảng 30 protein.

- IgG (bt : 35 mg/l; tỉ lệ IgG/Protein TP = 5%):

. Tăng trong xơ cứng rải rác.

. Giang mai thần kinh.

. Viêm chất trắng não.

. Viêm màng não.

. U tủy IgA.

- IgA (bt : 2 mg/l): tăng trong viêm nàng não do virút, u tủy IgA.

- IgM (bt< 1 mg/l): tăng trong viêm màng não do vi khuẩn hoặc virút, bệnh

Waldenstrom, u lympho Brukitt.

10.3.2. Glucose:

+ Bình thường, glucose DNT xấp xỉ 60% nồng độ glucose máu.

+ Bệnh lý:

- Glucose DNT, máu đều tăng, gặp trong:

. Đái tháo đường, nhất là trong hôn mê do đái tháo đường.

. Liệt toàn thân, u não...

. Glucose DNT tăng ít trong viêm não.

- Giảm glucose dịch não tủy:

. Viêm màng não mủ (Khi điều trị, nếu glucose DNT tăng trở lại bình thường

là dấu hiệu tiên lượng tốt).

. Lao màng não (giảm nhiều).

. Viêm MN do giang mai, do nấm.

10.3.3. Clorua DNT(dạng NaCl):

+ Bình thường:

- Ở trẻ em là 111 - 130 mmol/l.

- Ở người lớn là 120 - 130 mmol/l.

+ Bệnh lý: tăng, giảm song song với chlorua máu:

- trong bệnh thận mạn có phù, động kinh.

- trong: viêm MN mủ 168 - 190 mmol/l (6,0 - 6,8 g/l),

Lao màng não 140 - 168 mmol/l (5,0 - 6,0 g/l),

U não; xung huyết não 168 mmol/ (6,0 g/l).

207

10.3. 4. Lactat:

+ Bình thường: lactat có trong DNT khoảng 0,89 - 1,66 mmol/l.

+ Tăng: tiểu đường, viêm màng não mủ, viêm màng não lao, sốt rét nặng.

10.3.5. Ure:

Bình thường ure máu và DNT xấp xỉ, trong bệnh lý tăng song hành.

10.4. Xét nghiệm DNT trong một số bệnh:

Tính chất

Protein

mg%

Glucose

mg% NaCl

mg%

TB/mm3 VSV

BT Trong vắt 15 - 25 45 - 80 700 - 750 1 - 3 LB 0

VMN cấp

tính

Đục, có

mủ hơi

vàng

50 - 1500 0 - 45 Giảm 25 - 10000, chủ

yếu là

BCĐNTT, TB

mủ

Nhiều loại

VK

VMN lao Trong, đôi

khi đục

hơi vàng

45 - 500 10 - 45 600 50-300 LB

ít BC khác

Trực

khuẩn

Koch

VMN

lympho

Trong,

không màu

100 - 300 Giảm ít bt 100 - 300 LB rất

ít BCĐN còn

nguyên

virút

VMN

giang mai

Trong,

không màu

30 - 300 Hơi

tăng

bt > 100 LB, MB Xoắn

khuẩn (có

khi không

thấy) .BW

+

Phản ứng

MN các

bệnh NK

Trong,

không màu

bt hơi T Hơi

tăng

bt Số lượng thay

đổi về LB, MB,

BCĐN

Không

thấy

Chảy máu

MN

Hồng, đỏ thay đổi bt bt Rất nhiều HC,

BC các loại

0

Viêm não

tủy do

virút

Trong,

không màu

30 - 200 50 - 90 bt LB, ít MB virút

U tủy Trong hoặc

vàng, đông

80- 2000 bt bt BCĐN không

bị hủy hoại,

phân ly protein

0

208

nhanh - TB

Ghi chú:

MN: màng não, VMN = viêm màng não.

VSV: vi sinh vật; VK: vi khuẩn; NK: nhiễm khuẩn.

BT: bình thường; BCĐN: bạch cầu đơn nhân.

BCĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính.

LB: lympho bào. MB: Mono bào, HC: hồng cầu.

Chương 11

PROTEIN NIỆU VÀ MỘT SỐ

XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU

11.1. Protein niệu:

Đã từ lâu protein niệu đã được phát hiện như là một dấu hiệu phát hiện các

bệnh lý của thận. Các kỹ thuật hiện đại ra ra đời hỗ trợ cho việc phát hiện protein

trong nước tiểu ngày càng chính xác hơn. Hiện tại và trong tương lai, protein

niệu sẽ được xem như là một xét nghiệm thường qui không chỉ trong việc theo

dõi các bệnh lý của thận mà còn ở cả bệnh hệ thống. Trong một số nghiên cứu

nhận thấy có một số liên quan giữa microalbumin niệu với các bệnh lý như:

+ Tiểu đường và biến chứng thận do nguyên nhân TĐ.

+ Các bệnh lý của cơ tim.

+ Một số bệnh viêm nhiễm khác nhau.

+ Chấn thương, thiếu máu cục bộ hay viêm tụy cho thấy có protein niệu.

11.1.1. Protein niệu ở người khoẻ mạnh:

Với các phương pháp định lượng có độ đặc nhạy cao (các phương pháp miễn

dịch) có thể phát hiện được protein trong nước tiểu với một lượng rất nhỏ. Bình

thường một người trưởng thành bài tiết khoảng 300 mg/24h các sản phẩm không

chuyển hoá, trong đó có khoảng 140 mg protein. Khoảng giới hạn có thể thay đổi

209

tùy thuộc vào độ chính xác của phương pháp định lượng. Lượng protein này có

thể do quá trình lọc ở cầu thận, sự bài tiết của các ống thận, sự tái hấp thu ở

các ống thận. Protein huyết tương chỉ có thể thấy trong NT bình thường khoảng

20 - 25 mg/24h (bảng 2.11.1).

+ Sự bài tiết protein nước tiểu sinh lý:

Trong hoạt động sinh lý bình thường, sự bài tiết protein NT phụ thuộc vào

tuổi, giới, vào một số trạng thái hoạt động của cơ thể.

Bảng 2.11.1: Các loại protein huyết tương được tìm thấy trong nước tiểu bình th-

ường.

Protein Giới hạn bài tiết mg/24h

Prealbumin

Albumin

ỏ1 – acid glycoprotein

ỏ1– Antitrypsin

Ceruloplasmin

Haptoglobin

Transferin

Haemopexin

IgA

IgG

0,03 (0,02 – 0,05)

12,7 (8,9 – 21,9)

0,41 (0,29 – 0,68)

0,31 (0,19 – 0,56)

0,06 (0,05 – 0,06)

0,18 (đến 0,42)

0,22 (0,13 – 0,38)

0,20 (0,14 – 0,29)

0,51 (0,37 – 0,61)

2,46 (1,97 – 3,01)

IgM

Những chuỗi nhẹ

Lambda (ở)

Kappa (ờ)

õ2 - Microglobulin

0,34

1,40

2,30

0,03

+ Tuổi và giới tính:

Ở trẻ sơ sinh thì sự bài tiết albumin có xu hướng cao hơn ở những trẻ lớn tuổi

hơn và ở người lớn. Nguyên nhân có thể là hệ thống cầu thận của trẻ sơ sinh đang

210

còn được hoàn thiện dần. Protein toàn phần nước tiểu có xu hướng giảm sau khi

sinh và tăng trở lại theo độ tuổi và đến tuổi trưởng thành thì có xu hướng ổn định.

+ Tư thế:

Ở người lớn và trẻ em thì lượng protein niệu được bài tiết khi đi lại, sinh hoạt

nhiều hơn khi ngủ và khi nằm nghỉ từ 2 đến 10 lần.

+ Luyện tập và sự thay đổi trong ngày:

Ở thế kỷ trước, người ta đã phát hiện protein niệu ở những người lính sau

một khoá huấn luyện hay sau một trận đánh. Còn ở các vận động viên chạy

marathon thì người ta thấy rằng lượng albumin, transferin và globulin miễn dịch

tăng gấp 5 - 100 lần. Cơ chế gây protein niệu sau luyện tập chưa rõ ràng nhưng

người ta cũng thống nhất ý kiến cho rằng các mạch máu đến thận gây ra sự phân

phối lại dòng máu đến thận trong suốt quá trình luyện tập có thể là nguyên nhân

chính.

+ Mang thai:

Trong suốt quá trình thai nghén bình thường thì vẫn có một lượng nhỏ

albumin được bài tiết nhưng nó có thể trở về bình thường ở giai đoạn sau này.

11.1. 2. Cơ chế bệnh sinh của protein niệu trong các bệnh thận:

Bình thường lượng máu qua thận chiếm khoảng 25% lượng máu được tim

bóp đi, xấp xỉ 1,2 lít/phút đối với máu và 650 ml/phút đối với huyết tương. Trong

vòng 24 giờ có khoảng 930 lít huyết tương chứa khoảng 70 g/l protein được vận

chuyển qua thận. Với khoảng 65 kg protein thì có khoảng tối thiểu 100 mg

(0,00015%) xuất hiện trong nước tiểu. Quá trình đào thải nước tiểu bình thường

này phụ thuộc vào áp lực của dòng máu chảy qua thận, quá trình này được tự

động điều chỉnh bởi một hệ thống các yếu tố trong cơ thể. Các yếu tố đó bao gồm:

prostaglandin, kinin, một số peptid và angiotensin, hormon ỏ-adrenergic, thromboxane

A2, noradernalin và vasopressin. Áp lực của dòng máu còn phụ thuộc vào sức bóp

của cơ tim và áp lực ở khoang Bowman. Khi huyết áp giảm xuống dưới 50 - 60

mmHg thì không có áp lực lọc ở thận, có thể dẫn tới thiểu niệu, vô niệu.

211

Xét nghiệm về protein niệu và ý nghĩa lâm sàng của nó có thể trình bày theo

sơ đồ sau:

Cơ chế xuất hiện protein trong NT chủ yếu là:

+ Protein có KLPT nhỏ như protein nhiệt tan (protein Bence-Jones), gặp trong

bệnh đa u tuỷ xương. Một số trường hợp có thể tăng cao trong máu, lên tới 100 g/l.

+ Tổn thương màng siêu lọc của quản cầu thận, protein bị đào thải theo NT ra

ngoài, gặp trong một số bệnh lý về thận như viêm cầu thận cấp, thận hư nhiễm

mỡ, tổn thương ống thận, tổn thương đường dẫn niệu…

Thông qua xét nghiệm protein niệu, đặc biệt là khi protein niệu dương tính

giúp cho người thầy thuốc có thể chẩn đoán, theo dõi, ngăn ngừa biến chứng một

số bệnh lý về thận (hình 2.11.1),…

Protein niệu

dương tính

TNHTNHtính Khám lâm sàng

XN creatinin,

albumin,

cholesterol HT, OGTT

Yếu tố kháng nhân,

C3, C4

Cấy khuẩn nước tiểu

Soi nước tiểu

Một hay nhiều

kết quả bất

thường

Kết quả bình

thường

Chẩ

n

đoá

n

Không

chẩn

đoán

Định lượng

protein/24h

Sinh thiết

thận

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH > 500 mg/24h < 500 mg/24h

THEO DÕI

> 2 g/24h 1-2 g/24h < 1 g/24h

Không đứng

thẳng

Đứng

thẳng

> 500 mg/24h < 500 mg/24h

212

Cơ chế xuất hiện protein trong NT chủ yếu là:

Hiện nay định lượng protein niệu vẫn được xem là một xét nghiệm phổ biến

nhất để phát hiện các bệnh lý của thận và nó vẫn được xem là một xét nghiệm có

giá trị trong theo dõi chức năng thận. Bình thường, đối với người lớn, lượng

protein được bài tiết bình thường trong 24h là <150 mg/24h và ở trẻ em là < 140

mg/24h. Nếu sử dụng các phương pháp miễn dịch để định lượng thì giới hạn

protein niệu bình thường có thể < 500 mg/24h.

11.1.3. Protein niệu bệnh lý:

+ Bệnh lý cầu thận:

Ở người trưởng thành: bình thường, hệ thống ống thận hằng ngày chỉ tái hấp

thu khoảng 2600 mg (2,6g) albumin hàng ngày. Vì thế khi có protein niệu > 3,0

g/l thì không thể giải thích rằng đấy là nguyên nhân do rối loạn tính tái hấp thu

của hệ thống ống thận mà phải nghĩ đến các nguyên nhân gây tăng tính thấm ở

màng lọc cầu thận. Các nguyên nhân gây tổn thương màng lọc cầu thận có thể do

các yếu tố miễn dịch hay hậu quả của bệnh đái tháo đường, thoái hoá dạng tinh bột.

+ Hội chứng thận hư: trong hội chứng thận hư có thể được xác định do

protein niệu dẫn đến giảm protein máu và gây phù nề. Nhìn chung trong hội

chứng thận hư thì lượng protein niệu phải lớn hơn 3,5 g/24h. Tuy nhiên trong

một số trường hợp protein niệu giảm do protein huyết thanh giảm mạnh trong hội

213

chứng thận hư. Có thể tóm tắt các mức độ của protein niệu và các bệnh lý trên

lâm sàng với các bệnh lý khác qua bảng 2.11.2.

- Protein niệu trước thận:

Protein niệu trước thận đã được xác định là chiếm một số lượng rất nhỏ trong

các trường hợp có protein niệu. Người ta thường hay đề cập đến các trường hợp

có protein Bence-Jones trong nước tiểu, myoglobin niệu hay hemoglibin niệu.

Khi đấy nồng độ của các protein này trong huyết thanh sẽ giảm.

Myoglobin được tìm thấy ở tế bào cơ vân xương và tế bào cơ tim. Khi có sự

phá hủy màng tế bào cơ thì nó sẽ giải phóng myoglobin và các loại protein khác

có ở trong cơ vào hệ thống tuần hoàn. Myoglobin có khối lượng phân tử khoảng

17000 Da nên sẽ nhanh chóng lọt qua lỗ lọc cầu thận khoảng 15 mg/l. Các nguyên

nhân gây tình trạng phân hủy bất thường của myoglobin và myoglobin niệu:

. Luyện tập thể thao.

. Chấn thương: vết thương, shock điện, phẫu thuật.

. Tắc mạch máu.

. Bệnh lý chuyển hoá: giảm kali máu, giảm phosphat máu, giảm enzym

phosphofructokinase, ...

. Nhiễm virút (influenza, coxsackie,..)

. Nhiễm vi khuẩn: thương hàn, streptococcus,...

. Nhiễm độc: carbon monoxide, thuốc (steroid, barbiturate...), rượu...

Bảng 2.11.2: Mức độ của protein niệu và các bệnh lý trên lâm sàng.

Mức độ protein

niệu

Bệnh lý trên lâm sàng

Nặng

Trung bình

Nhẹ

Microprotein niệu

- Trong hội chứng thận hư thì protein niệu > 3,5 g/24h, thông thường không có hồng cầu niệu, albumin huyết thanh rất thấp,

lipid huyết thanh rất cao, phù nặng, thể tích nước tiểu có thể bình thường hoặc tăng.

Hay gặp ở hội chứng thận hư trong viêm cầu thận cấp, suy thận cấp.

- Hồng cầu niệu có thể ở mức độ trung bình, albumin huyết thanh bình thường hoặc thấp, lipid huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ, phù nhẹ hoặc không xuất hiện, thể tích nước tiểu giảm.

- Có thể gặp trong suy thận mạn, bệnh cảnh của nó phải kéo dài hàng tháng hoặc hàng năm. Protein niệu ở mức độ trung bình thường là do suy giảm chức năng của cầu thận.

- Protein niệu < 1g/24h và có thể chưa xuất hiện các triệu chứng

214

lâm sàng. Nếu protein niệu > 2g/24h thì là dấu hiệu sớm của

bệnh viêm cầu thận.

Thường liên quan với tình trạng viêm nhiễm hay thiếu máu cục bộ và các bệnh lý của mạch máu.

- Protein niệu không phải bệnh lý của thận:

Sự liên quan giữa protein niệu và các bệnh lý không phải của thận đã được

biết đến trong thời gian gần đây như:

. Sốt cao.

. Suy tim.

. Bỏng.

. Phẫu thuật.

. Viêm tụy cấp...

Nhưng ở các bệnh lý trên thì phải dùng các phương pháp xét nghiệm có độ

nhạy thật cao như ITA, RIA thì mới có thể phát hiện được protein trong nước

tiểu.

11.2. Xét nghiệm 10 thông số nước tiểu:

Hiện nay xét nghiệm 10 thông số nước tiểu được phổ biến rộng rãi, xét

nghiệm nhanh, cho kết quả chính xác giúp cho chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh

thuận lợi hơn so với các xét nghiệm đơn lẻ, làm thủ công trước đây.

Que thử nước tiểu có nhiều loại, có loại thử 2 thông số, 3 thông số,... 10

thông số. Loại thử 10 thông số có 10 ô, mỗi ô thử một thông số.

11.2.1. Nguyên lý chung:

+ Glucose:

Glucose niệu được phát hiện dựa trên trình tự phản ứng do 2 enzym glucose

oxidase và peroxidase xúc tác.

- Glucose oxidase xúc tác phản ứng oxy hoá glucose nếu có trong nước tiểu

tạo thành acid gluconic và peroxid hydrogen (H2O2).

- Peroxidase xúc tác phản ứng của peroxid hydrogen với chất sinh màu kali

iodid để oxy hoá chất sinh màu tạo ra hợp chất có màu từ xanh lục đến nâu.

+ Bilirubin:

Bilirubin kết hợp với muối diazo (dichloroanilin diazo hoá), trong môi trường

acid mạnh, tạo thành phức hợp có màu xám nâu.

+ Thể ceton:

215

Dựa trên phản ứng Legal: acid acetoacetic kết hợp với nitroprussid tạo thành

phức hợp có màu tím hồng.

+ Tỷ trọng:

Dựa trên sự giải phóng proton (H+) từ polyacid với sự có mặt của các cation

có trong nước tiểu. Proton (H+) giải phóng gây ra sự thay đổi màu của chất chỉ thị

bromothymol bleu từ xanh đến xanh lục rồi tới vàng,

+ Hồng cầu:

Dựa trên hoạt tính peroxidase của hemoglobin. Hemoglobin xúc tác phân hủy

một hydrogen peroxid hữu cơ và giải phóng oxy. Oxy giải sẽ phóng oxy hoá chất

chỉ thị 3,3/,5,5/-tetrametylbenzidin tạo ra một màu từ da cam đến xanh lục rồi

xanh đậm.

+ pH:

Dựa trên nguyên tắc chất chỉ thị kép. Các chất chỉ thị đỏ methyl, phenolphtalein

và bromothymol bleu có trong giấy thử cho một gam màu từ màu đỏ da cam đến

vàng rồi xanh lục và xanh ở vùng pH của nước tiểu.

+ Protein:

Dựa trên nguyên tắc nhầm lẫn protein của chất chỉ thị. Tại một pH cố định,

sự có mặt của protein trong nước tiểu tạo ra màu xanh.

Âm tính: màu vàng.

Dương tính: từ vàng xanh đến xanh lục rồi xanh - xanh lục.

+ Nitrit:

Dựa trên sự biến đổi nitrat thành nitrit dưới tác dụng của các vi khuẩn Gram

âm nếu có trong nước tiểu. Nitrit phản ứng với p-arsailic acid tạo thành hợp chất

diazo trong môi trường acid. Hợp chất diazo kết hợp với 1,2,3,4-

tetrahydrobenzoquinolin tạo thành màu đỏ tím.

+ Urobilinogen:

Dựa trên phản ứng Ehrlich cải biên. Urobilinogen phản ứng với muối diazo

bền (p-diethylaminobenzaldehyd), trong môi trường acid tạo thành phức hợp có

màu đỏ hồng.

+ Bạch cầu:

Dựa trên tác dụng của enzym esterase của bạch cầu hạt nếu có trong nước tiểu.

Esterase xúc tác sự thủy phân dẫn xuất naphthyl ester. Naphthyl giải phóng

phản ứng với muối diazo tạo thành màu từ đỏ be tới đỏ tím.

Sau khi nhúng que thử vào nước tiểu, có thể đọc kết quả theo 2 cách:

- Theo bảng màu mẫu, được dán kèm ở hộp đựng que thử:

216

Đặt que thử cạnh bảng màu, so sánh cường độ màu của từng ô thử với dãy

các ô màu mẫu cho từng thông số tương ứng. Khi thấy bằng nhau (tương đương

về màu sắc), đọc kết quả được ghi kèm theo ô mẫu.

- Đo trên máy tự động (xem thao tác đo trực tiếp trên máy):

Đặt que thử đúng vị trí trên máng đỡ. Máy sẽ tự động đo lần lượt từng thông

số, kết quả được hiện trên màn hình và in ra giấy.

11.2.2. Giá trị tham khảo:

Nước tiểu bình thường có:

+ Tỷ trọng: 1,003 - 1,030.

+ pH: 5 - 8.

+ Urobilinogen: 0,2 - 1 đơn vị Ehrlich/dl (EU/dl).

+ Các thông số khác âm tính (Negative ký hiệu neg) hoặc bình thường

(Normal = norm), gồm:

- Glucose (Glu).

- Protein (Pro).

- Ceton (KET).

- Bilirubin (Bili).

- Hồng cầu (Ery).

- Nitrit (Nit).

- Bạch cầu (Leu).

11.2.3. Ý nghĩa lâm sàng:

+ Glucose: bình thường, có một lượng nhỏ glucose được bài xuất ra nước tiểu

bởi thận và test này không phát hiện được (âm tính). Có glucose niệu khi:

- Nếu nồng độ glucose máu lớn hơn 9,5 mmol/l có thể cho kết quả glucose

niệu dương tính (positive thường ký hiệu là Pos) và được coi là bất thường nếu có

kéo dài. Ví dụ điển hình có glucose niệu theo cơ chế này gặp trong bệnh tiểu

đường.

- Nồng độ đường máu có thể bình thường, nhưng ngưỡng thận của bệnh nhân

giảm, gặp trong bệnh tiểu đường do thận.

+ Bilirubin: bình thường không phát hiện được bilirubin trong nước tiểu. L-

ượng vết được coi là bất thường. Bilirubin có trong nước tiểu là bilirubin liên hợp

(trực tiếp) vì nó tan trong nước, qua được màng lọc cầu thận.

Bilirubin dương tính gặp trong một số bệnh như: viêm gan, xơ gan và ứ mật,

tắc mật.

217

+ Ceton: bình thường âm tính. Dương tính có thể gặp trong đói kéo dài, phụ

nữ có thai, luyện tập nặng khi nồng độ các thể ceton tăng cao trong máu, vượt

qua khả năng oxy hoá của chúng ở tổ chức, theo máu đến thận và được thận lọc

và đào thải theo nước tiểu ra ngoài.

Ceton niệu dương tính gặp trong một số trường hợp như: đói kéo dài, tiểu

đường.

+ Tỷ trọng: có thể thay đổi từ 1,001 - 1,035. Nước tiểu 24h của người lớn ăn

uống bình thường có tỷ trọng từ 1,016 - 1,022. Tỷ trọng tăng trong bệnh đái tháo

đường, giảm trong bệnh đái tháo nhạt.

+ Máu: nếu có với lượng vết, cần nghiên cứu tiếp. Máu thường thấy (nhưng

không phải luôn luôn thấy) ở phụ nữ có kinh. Test này có độ nhạy cao với

hemoglobin và do đó bổ sung cho xét nghiệm vi sinh. Máu trong nước tiểu gặp

trong các bệnh về thận như: ung thư thận, lao thận, sỏi thận và viêm đường tiết

niệu.

+ pH: nước tiểu bình thờng có pH ở giới hạn từ 5 - 8. pH nước tiểu acid trong

nhiễm toan chuyển hoá (máu nhiễm acid) trong bệnh đái tháo đường… pH nước

tiểu kiềm gặp trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu…

+ Protein:

- Bình thường protein niệu có một lượng rất nhỏ (< 260 mg/24h), không đáng

kể nên coi như không có.

- Protein toàn phần tăng trong nước tiểu (protein niệu dương tính) chủ yếu

gặp trong các bệnh thận như viêm cầu thận cấp, đặc biệt có nhiều trong hội

chứng thận hư như thận hư nhiễm mỡ. Nguyên nhân tăng protein niệu gặp trong

bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát có thể là do gây tăng tính thấm cầu thận

hoặc gây giảm tái hấp thu ống thận.

- Protein niệu do các nguyên nhân sau thận: thường là nhiễm trùng, chảy

máu, hoặc bệnh ác tính của đường tiết niệu. Tăng protein niệu cũng có liên quan

với các bệnh cấp tính khác như: sốt, stress thể chất hoặc tâm lý.

- Protein niệu còn gặp trong bệnh đa u tủy xương là protein Bence-Jones (còn

gọi là protein nhiệt tan). Đó là protein có khối lượng phân tử nhỏ, qua được màng

lọc cầu thận, khi tăng cao trong máu sẽ xuất hiện trong nước tiểu.

+ Urobilinogen: bình thường là 0,2-1 EU/dl. Khi > 2 EU/dl là bất thường.

Urobilinogen giảm trong tắc mật, tăng trong viêm, xơ gan.

+ Nitrit: bình thường âm tính. Dương tính khi có nhiễm khuẩn đường tiết

niệu.

218

+ Bạch cầu: bình thường âm tính. Dương tính thường do viêm nhiễm âm đạo,

tiết niệu.

Kết quả 10 thông số nước tiểu bình thường và bệnh lý được minh họa ở

hình 2.11.2.

Hình 2.11.2: Một số kết quả xét nghiệm10 thông số

nước tiểu trong lâm sàng.

219

Trước kia các xét nghiệm định tính về nước tiểu như phát hiện đường niệu

(nghiệm pháp Benedict), bilirubin niệu (sắc tố mật, thử nghiệm Harrison, thử

nghiệm Smith), phát hiện hemoglobin niệu (nghiệm pháp Benzidin), protein

niệu… mất nhiều thời gian mới cho kết quả. Hiện nay với các máy xét mhiệm

10,11 thông số nước tiểu, chạy bằng các que thử sau vài phút đã cho kết quả. Kết

quả 10 thông số nước tiểu đã giúp cho thầy thuốc tham khảo cùng với các xét

nghiệm máu để chẩn đoán bệnh hữu hiệu. Ví dụ điển hình một số bệnh nhân bị

tiểu đường nặng (hôn mê do tiểu đường), xét nghiệm 10 thông số nước tiểu cho

kết quả như sau:

- Glucose > = 1000 mg/dl (≥ 10 g/l hay ≥ 55,6 mmol/l).

- KET 15 mg/dl.

- Tỷ trọng (SG) > 1,030.

- pH < 5.

Kết quả như vậy góp phần chẩn đoán, tiên lượng bệnh tốt hơn, nhanh hơn

nhiều hơn so với trước kia.

Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ, của tin học,

các máy xét nghiệm 10 thông số nước tiểu ngày càng hoàn thiện hơn, có cấu trúc

gọn hơn, cho kết quả nhanh hơn (300 - 500 test/giờ), vẫn đảm bảo được độ tin cậy

và độ chính xác.

PHỤ LỤC

1. Các loại đơn vị SI:

220

1.1.Tiếp đầu ngữ SI:

Tên Kí hiệu Hệ số

exa

peta

tera

giga

mega

kilo

hecto

deca

deci

centi

mili

micro

nano

pico

femto

atto

E

P

T

G

M

k

h

da

d

c

m

m

n

p

f

a

1018 1.000.000.000.000.000.000

1015 1.000.000.000.000.000

1012 1.000.000.000.000

109 1.000.000.000

106 1.000.000

103 1.000

102 100

10 10 Hạn chế dùng *

10-1 0,1

10-2 0,01

10-3 0,001

10-6 0,000 001

10-9 0,000 000 001

10-12 0,000 000 000 001

10-15 0,000 000 000 000 001

10-18 0,000 000 000 000 000 001

Đây là tiếp đầu ngữ được dùng để biểu thị các xét nghiệm hoá sinh, huyết

học… trong hệ thống đơn vị SI. Tiếp đầu ngữ chỉ dùng để tạo ra bội số hoặc ước

số của các đơn vị SI.

Thêm tiếp đầu ngữ vào trước tên đơn vị ta sẽ có bội số hoặc ước số của đơn

vị đó. Ví dụ: thêm kilo vào chữ gam sẽ có kilogam là khối lượng bằng 1.000 gam;

thêm micro vào chữ gam sẽ có microgam (bằng một phần triệu gam hay hay 10-6

gam).

* Bốn tiếp đầu ngữ này khác các tiếp đầu ngữ khác ở chỗ, chúng không tiếp

tục nhân với 103 hoặc 10-3.

1.2. Bảy đơn vị SI cơ sở:

Đại lượng Tên Kí hiệu

Độ dài

Khối lượng

Thời gian

Cường độ dòng điện

Nhiệt độ nhiệt động lực

Cường độ ánh sáng

Lượng chất

mét

kilogam

giây

ampe

kelvin

candela

mol

m

kg

s

A

K

cd

mol

1.3. Một số đơn vị SI dẫn xuất đơn giản:

221

Đại lượng Tên Kí hiệu

Diện tích

Thể tích

Vận tốc

Gia tốc

Nồng độ về lượng chất

Nồng độ về khối lượng

mét vuông

mét khối

mét trên giây

mét trên giây bình phương

mol trên mét khối

kilôgam trên mét khối

m2

m3

m/s = m.s-1

m/s2 = m.s-2

mol/m3 = mol.m3

kg/m3 = kg.m-3

2. Đơn vị ngoài SI và một số đơn vị ngoài SI còn được dùng trong y học.

2.1. Đơn vị ngoài SI:

Đại lượng Đơn vị Kí hiệu Trị số tính bằng đơn vị SI

Thời gian

Góc phẳng

Thể tích

Khối lượng

phút

giờ

ngày

phút

giây

lít

tấn

min

h

d

,

,,

l, L

t

60 s

3600s

86.400s

/10.800 rat

/648.800 rat

1 dm3 = 10-3 m3

1000 kg

2.2. Những đơn vị ngoài SI còn được dùng trong y học:

Tên Thuộc đại lượng Kí hiệu Trị số tính bằng ĐV SI

Angstrom

Bar

Khí quyển (bt)

Curi

Rơntgen

Rat

Độ dài

Áp suất

Áp suất

Lực ion hoá

Điện tích

Năng lượng hấp thụ

A0

Bar

Atm

Ci

rat

rd

10-10 m (0,1 nm)

100.000 Pa (0,1 MPa)

101.325 Pa

3,7.10-10 Bq (3,7.10-10 s-1)

2,58.10-4 C/kg

10-2 Gy (10-2 J/kg)

Trong đó: Pa – Pascal (đơn vị dẫn xuất của áp suất).

Bq – becquerel ((đơn vị dẫn xuất của hoạt độ ion hoá).

C – Coulomb (đơn vị dẫn xuất của điện tích).

Gy – gray (đơn vị dẫn xuất của liều năng lượng).

2.3. Nguyên tử lượng. Phân tử lượng và mol.

222

Nguyên tử lượng (A) của một số nguyên tố thường gặp:

Nguyên tố (1) Ký hiệu (2) A (3)

Nhôm Bạc

Asen

Vàng

Bari

Brom

Cadmi

Calci

Carbon

Cesi

Clo

Crom

Coban

Đồng

Sắt

Flo

Hydro

Iod

Kali

Liti

Magie

Mangan

Molypden

Nitơ

Natri

Niken

Oxy

Phospho

Platin

Chì

Lưu huỳnh

Urani

Tungsten

Kẽm

Al Ag

As

Au

Ba

Br

Cd

Ca

C

Ce

Cl

Cr

Co

Cu

Fe

F

H

I

K

Li

Mg

Man

Mo

N

Na

Ni

O

P

Pt

Pb

S

U

W

Zn

29,981 (27) 107,87 (108)

74,921 (75)

196,967 (197)

137,340 (137)

9,909 (10)

112,40 (112)

40,08 (40)

12,001 (12)

140,120 (140)

35,453 (35,5)

51,996 (52)

58,933 (59)

63,540 (63,5)

55,847 (55,8)

18,988 (19)

1,008 (1)

126,904 (127)

39,102 (39)

6,39 (6)

24,312 (24)

54,938 (55)

95,940 (96)

14,007 (14)

22,989 (23)

58,710 (58,7)

15,999 (16)

30,973 (31)

195,09 (195)

207,190 (207)

32,064 (32)

238,030 (238)

183,850 (184)

65,370 (65)

1 mol chứa 6. 1023 thực thể hoá học (nguyên tử, phân tử, ion).

1 mol của ion Na+ (hay 1 ion gam) = 23g (chứa 6. 1023 ion Na+).

1 PTL của glucose (C6H12O6):

C6(12,001 x 6) = 72,006 hoặc 12 x 6 = 72 H12 (1,008 x 12) = 12,086 - 1 x 12 = 12

O6 (15,999 x 6) = 95,994 - 16 x 6 = 96

Phân tử lượng (M) glucose = 180,156 = 180,16 = 180.

223

1 mol (phân tử gam) glucose = 180 g (chứa 6.1023 phân tử) glucose.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế, Vụ khoa học và đào tạo, 2002, Hóa sinh Lâm sàng, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội, 132 - 133.

2. Thực tập Hóa sinh, 2003, Bộ môn Hóa sinh, Học viện Quân y.

3. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương, 1991, Hóa nghiệm sử dụng trong

lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 29 - 88.

4. Phạm Trung Hà, 1998, HBA1C, Fructosamin và Insulin ở bệnh nhân đái

tháo đường typ II, Luận văn Thạc sỹ khoa học, 22 - 26.

5. Bạch Vọng Hải, 2000, Bộ môn Hóa sinh, Hóa sinh Y học, Học viện Quân

y, Nhà xuất bản QĐND.

6. Nguyễn Quang Hiếu, 1995, Bài giảng Nội Tiêu hóa, Nhà xuất bản QĐND,

Hà Nội, 67- 69.

7. Đỗ Đình Hồ, 2002, Sổ tay xét nghiệm Hoá sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y

học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh.

8. Nguyễn Nghiêm Luật, 2001, Bộ môn Hóa sinh, Hóa sinh, Đại học Y Hà

Nội, Nhà xuất bản Y học.

9. Đặng Vạn Phước, 2001, Các thông số cận lâm sàng cần nhớ, Bộ môn Nội,

Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, 25 - 29.

10. Thái Hồng Quang, 2001, “Bệnh thận do đái tháo đường”, Bệnh nội tiết,

Nhà xuất bản Y học, 218 - 361.

11. Lê Đức Trình, Phạm Khuê, Vũ Đào Hiệu (1976), Biện luận kết quả hóa

sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

12. Nguyễn Trọng Viễn, Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của tỷ số độ thanh thải

Amylase/Creatinin và một số chỉ số hóa sinh ở bệnh nhân viêm tụy cấp, Luận

văn thạc sĩ Y học, HVQY, Hà Nội 2002, 14 - 17; 22 - 23; 63 - 64.

13. Lê Minh Thanh, 1999, Đánh giá kết quả dài hạn bệnh nhân cường giáp

điều trị bằng 131I qua 142 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng, Luận

văn Thạc sỹ y khoa, Học viện Quân y, 9 - 34.

14. Trần Thị Thi, 2004, Áp dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ định

lượng microalbumin niệu để chẩn đoán sơm biến chứng thận ở bệnh nhân đái

tháo đường, Luận văn thạc sỹ Y học, 7 - 13, 20 - 22.

15. Nguyễn Xuân Thiều, 1995, Hoá sinh phục vụ hồi sức cấp cứu và kiểm tra

chất lượng trong cận lâm sàng. 10 - 19.

16. Lê Thị Kim Thu, Hoá sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội - 2002.

224

17. Vũ Đình Vinh, 1974, Kỹ thuật Y sinh hóa, Trường Đại học Quân y, 267 -

268, 395 - 396.

18. Vũ Đình Vinh, 1996, Hướng dẫn sử dụng các xét nghiệm sinh hóa, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội, 95 - 112, 133 - 138, 190 - 198, 210 – 216.

19. Agusti A.A, Rodriguer - Roisin R, Echưanges gazeux, pneumologic,

Flammarison, Paris, 1996, p143 - 147.

20. Barham D, Trider P, An improved color reagent for the determination of

blood glucose by the oxydase system; Analyst, 1972, 97: 142 - 145.

21. Butler .J, and Pope R, Clinical Biochemitry 1995, Throid dysfunction,

331 - 354.

22. Cppack S, Clinical Biochemitry, 1995, Diabetes mellitus, 257 - 280.

23. Dominiczak M.H, Clinical Biochemitry, 1995, Lipid and lipoproteins,

201 - 216.

24. Foster- Swanson A, Swartzentruber M, Robert B, et al. Reference

interval studies of the Rate - blanked creatinin/Jaffe Method on BM/ Hitachi

Systems in six U.S, Laboratories, Clin chem, 1994, Abstract No 361.

25. Graham .H, Beastall and E.Jean Mc Allister, Clinical Biochemitry, 1995,

Tumour marker, 705 - 716.

26. P.Gosling, Clinical Biochemitry, 1995, Proteinuria, 143 - 161.

27. Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. List of Analytes; Pre -

analytical variables, Brochure in: Samples from the patient to the laboratory,

Darmstadt; GOT Verlag, 1996.

28. A.F.Jones, Clinical Biochemitry, 1995, Special Liver Function, 346 -

356.

29. Johnson P.J, Clinical Biochemitry, 1995, Acute and chronic liver disease,

237 - 256.

30. Hlastala M.P, Sweson E.R, Blood-gas transport, Fishmans pulmonary

disease and disorder, 3th Ed, Vol I, Meciraw-Hill, New-York, 1998, p 203 - 206.

31. Hortin G.L, Goolsby K. Clin chem , 1977; 43: 34, 408 - 410.

32. Machi BC Philleps JW, Peake MG. Is the Jaffé creatinine assay suitable

for neonates; Clin Biochem Reis, 1998; 19:82.

33. Marenah C.B, Clinical Biochemitry, 1995, Lipid metabolism, hype and

hypolipidaemias and atheroclerois, 621- 640.

34. Irwin R.S, Cythina F.T, Ronand W, 1996, oxygen therapy intensive care

medicine, 3th, littele Brown and Company, Boston.

225

35. Jacques Wallach M.D, Interelation of Dianostic test, New York, 1994.

36. Junge W, Bouman A, 1997 et al. Evaluation of the Assay for total and

pancreatic a-amylase based on 100% cleavage of Et- G7- PNP at 6 European

Clinical Centers; Basel, Switzerland: 12 th IFCC European Congress of Clinical

Chemistry, August, 17 - 22.

37. Krall LP, Beaser RS. Joslin Diabetes Manual, 12 rd edition. Philadelphia,

Pa: Lea & Febiger, 1989.

38. Lorent K; Approved Recommendation on IFCC Methods for the

Measurement of Catalytic Concentration of enzym, Part 9 IFCC Method a-

amylase, clin chem lab Med, 1998; 36, 185 - 203.

39. Mogensen. CE (1987), “Microalbuminuria as a predictor as clinical

diabetis nephropathy (review)”, Kidney Int, 32: 673 - 689.

40. Nathan DM et al. The effect of intensive treatment of diabetes on the

development and progression of longterm complication in insulin- dependent

diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993; 329: 977 - 986.

41. Nadler S.T; Attie A.D. (2001), “Please pass the chips: genomic insights

into obesity and diabetis”, J. Nutr, (131), p 2078 - 81.

42. Rochman H, Hemoglobin A1C and Diabetes Mellitus. Ann Clin lab Sci,

1980; 10(2), 111 - 115.

43. Sacks DB, Carbohydrates in: Burtis CA; Ashwood ER Editors. Tretz text

book of clinical Chemitry; 3rd ed. Philadenphia: WB Saunders Company; 1999;

P750 - 808.

44. Sperling MA, ed Physicians Guide to insulin Dependent (Type I)

Diabetes: Diagnosis and Treatment; Alexandria, Va: American Diabetes

Association,Inc, 1998.

45. Steven E, Weinberger S.E, Disturbances of Respiratory functiọn,

Harrisons, principle of internal Medicine, 14 th Ed, Meciraw-Hill, New-York, Vol

II, 1998, p 1410 - 1417.

46. Tietz NW, Clinical guide to the laboratory tests, 3 rd editior, Philadelphia;

Pa: WB Saunders Co, 1995, 622 – 626.

47. Thomas L, 1998, Clinical Laboratory Diagnotics, 1st ed; Frankfurt. TH-

book Variagsgerel - LS chưaft, P131 - 137.

48. Walters M.I, Gerade RW; Biochem, 15 (1979), 231.

226

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM

HÓA SINH TRONG LÂM SÀNG

Chịu trách nhiệm xuất bản: PHẠM QUANG ĐỊNH

Chịu trách nhiệm bản thảo: HỌC VIỆN QUÂN Y

Biên tập: PHÒNG BIÊN TẬP SÁCH QUÂN SỰ - NXBQĐND

BS. NGUYỄN VĂN CHÍNH

BS. TRỊNH NGUYÊN HOÈ

BS. NGUYỄN DUY HÙNG

CN. TRẦN THỊ HƯỜNG

Trình bày: VŨ THỊ KIM HOA

Bìa: BS. TRỊNH NGUYÊN HOÈ

Sửa bản in: CN. TRẦN THỊ TƯỜNG VI

BS. TRỊNH NGUYÊN HOÈ

CN. TRẦN THỊ HƯỜNG

.. TÁC GIẢ

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

227

23 - LÝ NAM ĐẾ - HÀ NỘI - ĐT: 8455766

In xong và nộp lưu chiểu tháng 10 năm 2007. Số xuất bản 21-2006/CXB/278-335/QĐND.

Số trang 220. Số lượng 1000 cuốn. Khổ sách 19 27. In và đóng xén tại Xưởng in Học viện Quân y.