Cilt/Vol 6 Sayı/Number 22 Haziran/June 2015 p.ISSN: 1308 ... · Dr. Recep Dokuyucu (Hatay) Dr. Mehmet Aydın (Gaziantep) Genel Cerrahi ... hiperlipidemi insidansının da artması

Cilt/Vol 6 Sayı/Number 22 Haziran/June 2015

p.ISSN: 1308 - 7185 eJSSN: 2149 - 3103

M USTAFA KEM AL ÜNİVERSİTESİ TIP DERGİSİ M EDICAL JOURNAL OF M USTAFA KEM AL UNIVERSITY

M ustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını M edical Journal of the M ustafa Kemal University

Yılda 4 kez yayınlanır.Makale gönderim adresi: mkutipdergi@gmail. com

www.mkumedicaljoumal.com

mailto:[email protected]

http://www.mkumedicaljoumal.com

M USTAFA KEM AL ÜNİVERSİTESİ TIP DERGİSİ M edical Journal of M ustafa Kemal University

Mustafa Kemal Üniversitesi adına sahibiRektörü Prof. Dr. Hasan Kaya

Baş Editör:Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Yusuf Önlen

Editörler:Doç. Dr. Faruk Hilmi TURGUT

Doç. Dr. Bilge Bülbül ŞEN Yrd. Doç. Dr. Erhan YENGİL

Yrd. Doç. Dr. Recep DOKUYUCU

Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı Tarafından yayınlanmaktadır.

Dil Editörleri:Prof. Dr. Mehmet Rami HELVACI Yrd. Doç. Dr. Raziye Keskin KURT

Hazırlık ve Baskı:Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi

Biyoistatistik Danışman:Prof. Dr. Cahit ÖZER

Prof. Dr. Tacettin İNANDI Doç. Dr. Nazan SAVAŞ

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:Enver Sedat Borazan

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Sekreteri p.ISSN: 1308 - 7185 e.ISSN: 2149 - 3103

Dergi Sekreterliği:Yrd. Doç. Dr. Ümit Sertan ÇÖPOĞLU

Dr. İbrahim ORTANCA Dr. Gökhan DEMİRKIRAN Arş. Gör. Hatice DOĞAN

Yılda 4 kez yayınlanır.

Makale gönderim adresi: [email protected]

Yazışma Adresi:Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY

Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305

http://www.mkumedicaljournal.com/


Danışma Kurulu / Advisory Board

Ilk ve Acil YardımDr. Mehmet Duru (Hatay)Dr. Ali Karakuş (Hatay)Dr. Mustafa Şahan (Hatay)

Adli TıpDr. Mustafa Arslan (Hatay)Dr. Cem Zeren (Hatay)

Aile HekimliğiDr. Cahit Özer (Hatay)Dr. Erhan Yengil (Hatay)

AnatomiDr. Senem Erdoğmuş (Hatay)

Anesteziyoloji ve ReanimasyonDr. Selim Turhanoğlu (Hatay)Dr. Çağla Özbakış Akkurt (Hatay) Dr. Işıl Davarcı (Hatay)Dr. Sedat Hakimoğlu (Hatay)

Beyin ve Sinir CerrahisiDr. Mustafa Aras (Hatay)

BiyofizikDr. İbrahim Kahraman (Hatay)

Çocuk Sağlığı ve HastalıklarıDr. İbrahim Şilfeler (Hatay)Dr. Fatmagül Başarslan (Hatay) Dr. Ünal Uluca (Diyarbakır)

Deri ve Zührevi HastalıklarıDr. Asena Ç. Doğramacı (Hatay) Dr. Özlem Ekiz (Hatay)Dr. Bilge Bülbül Şen (Hatay)

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik MikrobiyolojiDr. Ömer F. Kökoğlu (K.Maraş) Dr. Yusuf Önlen (Hatay)Dr. Ömer Evirgen (Hatay)Dr. Sabahattin Ocak (Hatay)Dr. Vicdan Motor (Hatay)

Fizik Tedavi ve RehabilitasyonDr. Hayal Güler (Hatay)Dr. M. Turgut Yıldızgören (Hatay)

FizyolojiDr. Cahit Bağcı (Gaziantep)Dr. Cemil Tümer (Hatay)Dr. Ramazan Bal (Gaziantep)Dr. Şeniz Demiryürek (Gaziantep) Dr. Tuncer Demir (Gaziantep)Dr. Fatih Sefil (Hatay)Dr. Recep Dokuyucu (Hatay)Dr. Mehmet Aydın (Gaziantep)

Genel CerrahiDr. Sacid A. Çoban (Gaziantep) Dr. Mustafa Uğur (Hatay)

Göğüs HastalıklarıDr. Sebahat Genç (Hatay)Dr. Ersin Şükrü Erden (Hatay)

Göz HastalıklarıDr. Ali Keskin (Kayseri)Dr. Hüseyin Öksüz (Hatay)Dr. Özgür İlhan (Hatay)

Halk SağlığıDr. Tacettin İnandı (Hatay)Dr. Nazan Savaş (Hatay)Dr. Nilgün Ulutasdemir (G.Antep)

Histoloji Ve EmbriyolojiDr. Ayşe Yıldırım (Hatay)Dr. Ahmet Nacar (Ankara)

İç HastalıklarıDr. Mehmet Rami Helvacı (Hatay)

İç Hastalıkları-EndokrinolojiDr. Cumali Gökçe (Hatay)Dr. İhsan Üstün (Hatay)

İç Hastalıkları-GastroenterolojiDr. Mehmet Demir (Hatay)

İç Hastalıkları-HematolojiDr. Hasan Kaya (Hatay)Dr. Orhan Ayyıldız (Diyarbakır) Dr. Mehmet Gündoğdu (Erzurum) Dr. İmdat Dilek (Ankara)

İç Hastalıkları-NefrolojiDr. Faruk Hilmi Turgut (Mersin)

İç Hastalıkları-Tıbbi OnkolojiDr. Celaletdin Camcı (Gaziantep) Dr. Alper Sevinç (Gaziantep)

Kadın Hastalıkları ve DoğumDr. Ali Ulvi Hakverdi (Hatay)Dr. Dilek Benk Şilfeler (Hatay)Dr. Raziye Keskin Kurt (Hatay) Dr. Ali Baloğlu (İzmir)

Kalp - Damar CerrahisiDr. İyad Fansa (Hatay)

KardiyolojiDr. Nihat Şen (Hatay)Dr. A. Burak Akçay (Hatay)Dr. Mustafa Kurt (Hatay)

Kulak Burun BoğazDr. Ertap Akoğlu (Hatay)Dr. Cengiz Çevik (Hatay)Dr. Şemsettin Okuyucu (Hatay)

NörolojiDr. Taşkın Duman (Hatay)Dr. İsmet Murat Melek (Hatay)Dr. Esra Okuyucu (Hatay)

Nükleer TıpDr. Ebuzer Kalender (Hatay)Dr. Füsun Aydoğdu (Hatay)

Ortopedi Ve TravmatolojiDr. Aydıner Kalacı (Hatay)Dr. Yunus Doğramacı (Hatay)Dr. Hasan Hallaçeli (Hatay)

ParazitolojiDr. Gülnaz Çulha (Hatay)Dr. Özlem M. Kaya (Hatay)

Plastik, Rekonstriktif ve Estetik CerrahiDr. Metin Temel (Hatay)

RadyolojiDr. Sinem Karazincir (Hatay)Dr. Nesrin Atcı (Hatay)Dr. Hanifi Bayaroğulları (Hatay)

Ruh Sağlığı ve HastalıklarıDr. M. Hanifi Kokaçya (Hatay) Dr. Ümit Sertan Çöpoğlu (Hatay) Dr. Haluk Savaş (Gaziantep)

Tıbbi BiyokimyaDr. Ali Özcan (Hatay)Dr. Zafer Yönden (Hatay)Dr. Sedat Motor (Hatay)Dr. Oğuzhan Özcan (Hatay)Dr. Ramazan Akça (Bursa)

Tıbbi BiyolojiDr. Bülent Göğebakan (Hatay)Dr. Müzeyyen İzmirli (Hatay)

Tıbbi FarmakolojiDr. Süleyman Oktar (Konya)Dr. Harun Alp (Hatay)

Tıbbi MikrobiyolojiDr. Burçin Özer (Hatay)Dr. Melek İnci (Hatay)Dr. Nizami Duran (Hatay)Dr. Erkan Yula (İzmir)

Tıbbi PatolojiDr. Mehmet Yaldız (Hatay)Dr. Esin Atik Doğan (Hatay)Dr. Hasan Gökçe (Hatay)Dr. Tümay Özgür (Hatay)

ÜrolojiDr. Ahmet Namık Kiper (Hatay) Dr. Mürsel Davarcı (Hatay)Dr. Sadık Görür (Hatay)Dr. Kerem Gözükara (Hatay)

Editörden,

Değerli Okuyucularımız, Saygıdeğer Bilim İnsanları,

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi (MKUTD)’nin Haziran 2015 sayısını sizlerle

paylaşmaktan büyük mutluluk duymaktayız. Yeni sayımızda yayınlanan özgün araştırma ve

olgu sunumlarını okumaktan keyif alacağınızı ümit ediyoruz.

Bilimin önemli yapıtaşlarından birisi olan çalışmaların değerlendirilip bilim dünyasına

katılımında aracılık yapan dergicilik sisteminde Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi

olarak 5. yılımızı doldurmuş olmanın sevincini yaşamaktayız. İlk sayısı 2010 yılında

yayınlanan dergimizde emeği geçen tüm editör ve yazarlarımıza en içten dileklerimizle

teşekkürler ediyoruz.

Dergimiz "çift-hakem" yöntemiyle çalışmakta olup, İngilizce ve Türkçe yazılmış Özgün

araştırma, derleme ve olgu sunumları değerlendirilerek hakem görüşleri doğrultusunda

uygun görülenleri yayınlamaktadır.

Dergimize yazı göndererek, karşılıksız olarak hakemlik yaparak ve yazılarımıza atıfta

bulunarak katkıda bulunan tüm Dergi dostlarımıza teşekkür ediyor, ilgi ve desteklerinin

devamını diliyoruz. Dergimizin makale kabul ve değerlendirme sisteminde Tübitakla

yaptığımız anlaşma doğrultusunda, yayınlanan yazılara Doi sağlanması başlamış olup Dergi

Park sitesindeki sayfamızdan (www. mkumedicaljournal.com) online sistem aracılığıyla bilime

katkı amaçlı yazılarınızı beklemekteyiz. Dergimizin 2015-Ulusal Katkı Değeri: 0,222 ’dir.

Saygılarımla,

Yrd. Doç. Dr. Recep DOKUYUCU Mustafa Kemal Üniversitesi

Tıp Dergisi Editörü

INDEXING - ABSTRACTING /DİZİNLER

CrossRef - TÜBİTAK

Türk Medline - Google Scholar

HINARI - Academic Keys

Akademik Dizin (Akademik Türk Dergileri İndeksi)

Türkiye Atıf Dizini

http://www.mkumedicaljournal.com/

IÇİNDEKİLER/TABLE OF CONTENTS

ÖZGÜN M AKALE/O RIGINAL ARTICLE

M etabolik Sendrom lu Hastalarda Sağ Ventrikül Fonksiyonlarının Doku Doppler Ekokardiyografi İle Değerlendirilm esiAli Erayman, Esra Karakas, Alper Bugra Nacar, Eyup Buyukkaya, Adnan Burak Akcay, Nihat Sen, Mustafa Kurt, Emine BilenAssessment of Right Ventricular Function in Metabolic Syndrome Patients with Tissue Doppler............................................................................................................................................. 1-7

İnaktif Hepatit B Taşıyıcılarında Nötrofil Lenfosit Oranı ve Ortalam a Trom bosit Hacminin Değerlendirilm esiUnal Uluca, Velat Sen, Ali Gunes, Ilhan Tan, Fesih Aktar, Ercan Cubuk, Muhammed Nurullah SabazEvaluation of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Mean Platelet Volume in Inactive Hepatitis B Carriers....................................................................................................................... 8-13

İkinci Basam ak Bir Hastanedeki Sağlık Çalışanlarının HBV, HCV ve HIV SeroprevalanslarıYusuf Dogan, Ibrahim Koc, Serdar Dogan, Hafize Kilinckaya Dogan, Abdulaziz Kaya, Mehmet Resat CeylanSeroprevalence of HBV, HCV and HIV among Healthcare Workers in a Secondary Care Hospital......................................................................................................................................... 14-18

A Novel M utation of SCL26A4 Gene in Turkish Fam ily with Pendred Syndrom eÖzgür Aldemir, Kadri Karaer, Cengiz Cevik, Haldun Dogan, Cumali GokcePendred Sendromlu Türk Ailede SCL26A4 Geninde Yeni Mutasyon................................ 19-24

DERLEM E/REVIEW

Orak Hücre HastalıklarıMehmet Rami HelvaciSickle Cell Diseases....................................................................................................................25-34

OLGU SUNUM U/CASE REPORT

Savaş M ağdurlarında Nekrotizan Pnömoni: İki Olgu SunumuIbrahim Koc, Abdulaziz Kaya, Yusuf Dogan, Serdar DoganNecrotising Pneumonia in War Victims: Two Case Reports................................................ 35-38

Ovarian Fibrothecoma: A Rare Cause of Ovarian Torsion in Postm enopausal W omanMine Genc, Berhan GencOvarian Fibrotekoma: Postmenopozal Kadinda Over Torsiyonun Nadir Bir Nedeni........ 39-43

Incom plete Kaw asaki Disease Presenting with Pancarditis and Pericardial EffusionHashem E. Khosroshahi, Esra Akyuz Ozkan, Ayse Neslin AkkocaPankardit ve Perikardiyal Efüzyon ile Presente Olan İnkomplet Kawasaki Hastalığı.......44-48

Akut Batının Nadir Bir Nedeni: Serviks Kanserine Bağlı Spontan Uterin RüptürYusuf Yucel, Ahmet Seker, Adnan Incebiyik, Abdullah Ozgonul, Alpaslan Terzi, Resit Ciftci, Ali UzunkoyA Rare Cause of Acute Abdomen: Spontaneous Uterine Rupture Arising from Cervical Carcinoma..................................................................................................................................... 49-52

Doi: 10.17944/mkutfd.58893

ÖZGÜN MAKALE / ORIGINAL ARTICLE

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015

Metabolik Sendromlu Hastalarda Sağ Ventrikül Fonksiyonlarının Doku Doppler Ekokardiyografi İle Değerlendirilmesi

Assessm ent of Right Ventricular Function in M etabolic Syndrom e Patients with Tissue Doppler

A li Eraym an1, Esra Karakas2, A lper Bugra Nacar1, Eyup Buyukkaya1, Adnan Burak A kcay1, NihatSen1, M ustafa Kurt1, Emine Bilen3

1Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Hatay 2Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Anabilim Dalı, Hatay

3'Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara

ÖZET

Amaç: Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon gibi aterosklerotik risk faktörlerini içeren klinik bir durum olarak tanımlanır. Bu çalışmamızda metabolik sendromlu hastalarda sağ ventrikül fonksiyonları doku Doppler ekokardiyografi ile değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 28 metabolik sendrom hastası ve hastalar ile yaş ve cinsiyet açısından eşitlenmiş 30 kontrol dahil edilmiştir. Tüm çalışma grubuna ekokardiyografi yapılmış olup sol ventrikül fonksiyonları normal olan hastalarda sağ ventrikül fonksiyonları doku Doppler ile değerlendirilmiştir.

Bulgular: Metabolik sendrom hastalarının ortalama yaşı 48±6.7 olup kontrol grubunun yaş ortalaması ise 46±8.3'dü ve aralarındaki fark istatistiksel anlamlı değildi. Sağ ventrikül doku doppler sistolik dalga (Sm) değerleri metabolik sendrom hastalarında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı düşük saptandı (10.3±2.4 vs 16.4±3.6; p<0.001). Ayrıca diyastolik fonksiyonun önemli göstergelerinden olan erken diyastolik dalga (Em) velositesi metabolik sendrom hastalarında belirgin olarak düşük saptandı (8.3±3.1 vs 12.5±4.6; p<0.001). Geç diyastolik dalga (Am) velositesi ise iki grup arasında benzer saptandı (14.3±5.4 vs 15.7±5.8).

Sonuç: Sol ventrikül sistolik fonksiyonu normal olan metabolik sendrom hastalarda doku doppler ekokardiyografi ile değerlendirilen sağ ventrikül fonksiyonlarının bozulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Metabolik sendrom, Sağ ventrikül, Ekokardiyografi

ABSTRACT

Aim: Metabolic syndrome is defined as a clinical entity characterized by insulin resistance, abdominal obesity, glucose intolerance or diabetes mellitus, dyslipidemia and hypertension. In the present study, we aimed to evaluate right ventricular function in metabolic syndrome patients with tissue Doppler echocardiography.

Material and Method: The study population consisted of 28 metabolic syndrome patients and sex-age matched 30 control subjects. All the study population underwent echocardiography and right ventricular function was assessed by tissue echocardiography.

Results: The mean age of the metabolic syndrome patients was 48±6.7 and control group was 46±8.3 and there was no statistical significant difference. When compared to the control group, right ventricular function assessed by tissue doppler was found to be significantly lower in metabolic syndrome patients (10.3±2.4 vs 16.4±3.6; p<0.001). Besides, early diastolic wave (Em) velocity, one of the important indicator of the diastolic function, was significantly lower in the metabolic syndrome group (8.3±3.1 vs 12.5±4.6; p<0.001). Late diastolic wave (Am) velocity was found to be comparable between the groups (14.3±5.4 vs 15.7±5.8).

Conclusion: Metabolic syndrome patients with normal left ventricular function had impaired right ventricular function assessed by tissue doppler echocardiography.

Key Words: Metabolik syndrome, Right ventricle,Echocardiography

Gönderme tarihi / Received: 03.04.2015 Kabul tarihi / Accepted: 06.06.2015,İletişim: Ali Erayman, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Serinyol, Antakya 31005, Turkey. Tlf: (326) 291 2525-3046 Fax: +90 326 245 5305 E-posta: [email protected]


Erayman ve ark. 2

GİRİŞ

Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan

abdominal obezite, glukoz intoleransı veya

diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon gibi

aterosklerotik risk faktörlerini içeren klinik bir

durum olarak tanımlanır. Metabolik sendrom

tanısı; artmış bel çevresi (erkeklerde >102cm;

kadınlarda >88 cm), yüksek kan basıncı (>130/85

mmHg), artmış açlık kan şekeri (>110mg/dl),

artmış trigliserid düzeyi (>150mg/dl) ve azalmış

HDL düzeyleri (kadınlarda <50 mg/dl; erkeklerde

<40 mg/dl) göz önüne alınarak bu beş kriterden

üçünün varlığıyla konmaktadır. Metabolik

sendromu oluşturan bileşenler hem tek

başlarına hem de sinerjistik etki ile

kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi

arttırdığı pek çok çalışmada gösterilmiştir.

Günümüzde yaşam süresinin artması ile birlikte

genel olarak obesite, hipertansiyon ve

hiperlipidemi insidansının da artması sonucu

metabolik sendrom sıklığı belirgin olarak artmış

olup erişkinlerde ortalama %22 olarak

bildirilmektedir (1). Ülkemizde ise TEKHARF

çalışması verileri ışığında metabolik sendrom

sıklığı erkek cinsiyette %44 (40-49 yaş aralığı),

kadın cinsiyette ise %56 (60-69 yaş aralığı) gibi

yüksek değerlerde saptanmıştır.

Daha önce yapılan çalışmalarda metabolik

sendromun ve metabolik sendromu oluşturan

her bir komponentinin ayrı ayrı olarak sol

ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül diyastolik

disfonksiyonu ve sol atriyal disfonksiyon ile

ilişkisi gösterilm iştir (2,3,4,5). Bazı çalışmalarda

non-invaziv olarak renkli doku doppler

görüntülemeyle metabolik sendromlu olgularda

sol veya her iki ventrikül disfonksiyonu

saptanmıştır (6,7). Metabolik sendromlu

hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarını ayrıntılı

biçimde değerlendiren veri sayısı oldukça azdır.

Çalışmamızda metabolik sendrom hastalarında

sağ ventrikül fonksiyonlarını doku doppler

ekokardiyografi ile değerlendirmeyi amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışm a grubuBu çalışma, Mustafa Kemal Üniversitesi

Kardiyoloji Anabilim Dalına 15 Ekim 2014- 15

Kasım 2014 tarihleri arasında başvuran 58 hasta

ile yapılmıştır. Metabolik sendrom tanısı Türkiye

Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği'nin 2009

tarihli Metabolik Sendrom Kılavuzuna göre

konmuştur (1). Tüm çalışma grubumuzdan

arteryel tansiyon değerleri, kılavuz önerileri

doğrultusunda sessiz bir ortamda 5 dakika

istirahat sonrasında en az iki ölçümün ortalaması

olarak hesaplanmıştır. Bununla birlikte tüm

grubun bel çevreleri, alt kaburga kenarı ile krista

iliaka arasındaki mesafenin ortasından ayakta

ölçülmüştür. Sinüs ritmi dışındaki hastalar,

koroner arter hastalığı öyküsü olanlar (koroner

anjiografi ile >%50 darlık, pozitif efor testi;

iskemi ile uyumlu miyokard perfüzyon

sintigrafisi bulguları, daha önce

revaskülarizasyon öyküsü, anjina öyküsü olması,

orta-ciddi kapak hastalığı, KOAH ve primer

pulmoner hipertansiyon gibi sağ ventrikül

fonksiyonlarını etkileyebilecek hastalığı olanlar,

kollajen doku hastalığı öyküsü olanlar ve gebeler

çalışma dışı bırakılmıştır. Ayrıca yetersiz

ekokardiyografik penceresi olan hastalar da

çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmamız yerel etik

kurul tarafından onaylanmış olup tüm çalışma

grubumuza rutin biyokimyasal tetkikler, kan

sayımı ve ekokardiyografi yapılmıştır.

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yıl:2015

Erayman ve ark. 3

EkokardiyografiTüm çalışma grubumuza Vivid-7 (General

electric, Norway 2.5 mHz transduser) ile

Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti kriterleri

ışığında ekokardiyografi yapıldı. Sol lateral

dekubit pozisyonda yatarken, B-mode, M-mode,

renkli Doppler, pulse ve sürekli dalga Doppler ve

doku Doppler ölçümleri, parasternal uzun aks,

parasternal kısa aks, apikal dört boşluk, apikal iki

boşluk, apikal beş boşluk görüntüleri kullanılarak

kaydedildi.

Konvansiyonel Doppler parametreleri apikal

dört boşluk görüntüde mitral kapak ve triküspit

kapak uçlarının en iyi göründüğü pozisyonda

kürsör leafletlerin uç kısmına konularak alındı.

Körsörün mümkün olduğunca dik olmasına ve

ekstra atımların alınmamasına özen gösterildi.

Tüm ölçümler en az üç kez alınarak ortalaması

kaydedildi. Trans-mitral ve triküspit akım

kullanılarak pik E ve A akım hızları, E/A oranı,

deselerasyon zamanı, izovolümik relaksasyon

zamanı, izovolümetrik kontraksiyon zamanı

kaydedildi.

Sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek

için Doku Doppler ile apikal dört boşluktan

kürsör sağ ventrikül lateral duvarı ile triküspit

kapak anteriyor leafletin birleştiği yere

konularak sistolik dalga (Sm), erken diyastolik

dalga (Em) ve geç diyastolik dalga (Am) ölçüldü.

İstatistiksel AnalizVeriler SPSS paket programı (16.0 versiyonu)

kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenlerin

dağılımının normale yakın olup olmadığı Shapiro

Wilk testi ile araştırıldı. Sürekli değişkenler

ortalama ± standart sapma veya ortanca

(minimum-maksimum) şeklinde, nominal

değişkenler ise vaka sayısı ve (%) olarak

gösterildi.

Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın

önemliliği Student's t testi ile ortanca değerler

yönünden, gruplar arasında anlamlı farkın olup

olmadığı ise Mann W hitney U testi ile araştırıldı.

Nominal değişkenler Ki-Kare testi ile

değerlendirildi. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel

olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmamıza grubumuz 28 metabolik sendrom

hastası ve bu hastalarla yaş ve cinsiyet açısından

eşitlenmiş 30 kontrol grubundan oluşmaktadır.

Metabolik sendrom hastalarının ortalama yaşı

48+6.7 olup kontrol grubunun yaş ortalaması ise

46±8.3'dü ve aralarındaki fark istatistiksel

anlamlı değildi. Gruplar arasında sistolik ve

diyastolik kan basınçları ve vücut kitle indeksi

açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu.

Çalışma grubunun bazal karakteristikleri Tablo 1.

de özetlenmiştir.

Konvansiyonel ekokardiyografi parametreleri

açısından sol ventrikül diyastol ve sistol sonu

çapları, sol atriyum antero-poteriyor çapı,

septum ve posterior duvar kalınlıkları her iki

grupta benzer saptandı. Her iki grubun

konvansiyonel ekokardiyografi parametreleri

Tablo 2. de özetlenmiştir.

Sağ ventrikül Doku Doppler Sm değerleri

metabolik sendrom hastalarında kontrol grubu

ile karşılaştırıldığında anlamlı düşük saptandı

(10.3+2.4 vs 16.4+3.6; p<0.001) (Tablo 3). Ayrıca

diyastolik fonksiyonun önemli göstergelerinden

olan erken diyastolik Em velositesi metabolik

sendrom hastalarında belirgin olarak düşük

saptandı (8.3+3.1 vs 12.5+4.6; p<0.001). Geç

diyasolik Am velositesi ise iki grup arasında

benzer saptandı (14.3+5.4 vs 15.7+5.8).


Erayman ve ark. 4

Tablo 1. Çalışma grubunun bazal karakteristikleri

aşCinsiyet (%)Sigara(%)

Metabolik Sendrom (n:28)48±6.754.640.345.6 28.9 60.133.4±2.7

Kontrol grubu P değeri(n:30)46±8.3 0.2155.2 0.34

42.7 0.6444.8 0.11

29.4 0.4258.4 0.4030.5±4.1 0.04

Hipertansiyon (%) Diabetes Mellitus (%) Hipertrigliseridemi(%) Vücut kitle indeksi

Tablo 2. Çalışma grubunun konvansiyonel ekokardiyografi bulgularıMetabolik Sendrom (n:28)

Kontrol grubu (n:30)

P değeri

SV-DSÇ (cm) 4.6±0.2 4.7±0.34 0.52

SV-SSÇ (cm) 2.6±0.39 2.7±0.23 0.12SA-PAÇ (cm) 3.9±0.5 3.1±0.4 0.002

Ejeksiyon fraksiyonu (%) 66.5±5.9 65.4±6.2 0.24

Mitral E velositesi (cm/sn) 0.73±0.18 0.82±0.21 0.32Mitral A velositesi(cm/sn) 0.74±0.16 0.72±0.15 0.60

E/A ~ 0.98±0.25 0.95±0.21 0.41

Mitral DT (sn) 256±55.4 180±62.4 0.05SV: Sol ventrikül; DSÇ: diyastol sonu çap; SSÇ: sistol sonu çap; PAÇ: postero-anteriyor çap; DT: deselerasyon zamanı

Tablo 3. Doku Doppler BulgularıMetabolik Sendrom (n:28)

RV-Sm 10.3±2.4RV-Em 8.3±3.1RV-Am 14.3±5.4

Kontrol grubu P değeri(n:30)16.4±3.6 p<0.001

12.5± 4.6 p<0.001

15.7±5.8 p<0.001RV: sağ ventrikül, Sm: sistolik velosite; Em: erken diyastolik velosite; Am: geç diyastolik velosite


Erayman ve ark. 5

m MKU HASTANBSI 3S Ml M I ^ s -02AM/1612fl4:48 AOMCardIac Tla1.1 - : - : - 02*M/1312gfc24

v ^. . ' A v

HRlU

4'Q\

15<

Smî

-.26

PowerFPS

- 20 OopplerScaleLVRejFreq.SVSVDProc.

O dB25.4

54.2 cm/s 0.2 cm/s 2.3 MHz 5.9 mm

10.2 cm 0*0*.5

[cm/s]

________ __________ £I 1 I

•2.0I I I — I------------P -

-1.5 -1 O -0.5— I-----------1---------- 1---------- 1

OjO100tnm/s

— -10

— -20

18$M 88 (9.9:9.9 m) |

TVP Freeze

Com press ~|

Reject

Figür 1. Sağ ventrikül Doku Doppler parametreleri(Sm: sistolik velosite; Em: erken diyastolik velosite; Am: geç diyastolik velosite)

TARTIŞM A

Çalışmamızdaki en önemli bulgusu sol ventrikül

sistolik disfonksiyonu olmayan metabolik

sendrom hastalarda doku Doppler

ekokardiyografi ile saptanan sağ ventrikül anuler

sistolik (Sm), erken diyastolik (Em)

velositelerinde kontrol grubuna göre belirgin

düşük saptanmıştır.

Kalp yetersizliği insidansı metabolik sendromlu

hastalarda artmaktadır. Voulgari ve ark.nın

çalışmasında; 6 yıllık takipte metabolik

sendromlu normal kiloya sahip olgular

metabolik olarak normal sınırlarda obez

bireylerle karşılaştırıldığında kalp yetersizliği

riskinde artış saptanmıştı. Bozulmuş açlık

glukozu, kan basıncı yüksekliği, HDL düşüklüğü

kalp yetersizliği risk artışı ile birlikteyken, artmış

insulin rezistansı ve hsCRP bağımsız olarak kalp

yetersizliği risk artışı ile ilişkiliydi (8). Diğer bir

çalışmada, metabolik

sendrom komponentlerinde artış bağımsız

olarak sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu

sıklığında artışla ilişkiliydi. M etabolik sendromlu

olgular kontrol grubuyla karşılaştırıldığında

transmitral E/A oranında azalma, IVRZ'de

uzama, E/E' oranında artış, global ventrikül

fonksiyonunu yansıtan miyokardiyal performans

indeksinde artış belirlenmişti. Sol ventrikül

sistolik fonksiyonları korunmuştu. Sol ventrikül

hipertrofisi sonucu gelişen sol ventrikül

sertliğinde artış diyastolik disfonksiyon

oluşumundan sorumlu faktörler olarak

bildirilmişti (6). Farklı çalışmalarda ise

nörohormonal aktivasyon sonucu sol atriyum

dilatasyonu veya oksidatif stres artışı,

miyokardiyal iskemi ve fibrozis sonucu (4,5),

HDL, kolesterol, trigliserid seviyelerinde

yükseklik ise inflamasyon ve oksidatif stres

yollarıyla kalp yetersizliğine predispozisyon

oluşturabileceği tesbit edilmiştir (9). Bu bulgular


Erayman ve ark. 6

MS'nin sol ventrikülde yapısal remodelingle

sonuçlanabileceğini göstermektedir.

Daha önceki çalışmalarda ağırlıklı olarak

metabolik sendromun sol ventrikül

fonksiyonlarına etkisi araştırılmış olmakla

birlikte sağ ventrikül fonksiyonlarını da

değerlendiren az sayıda çalışma vardır. Tadic ve

ark. nın çalışmasında; metabolik sendromlu

hastalarda sistolik kan basıncı, bel çevresi,

glukoz düzeyi, sol ventrikül kitle indeksi sağ

ventrikül hipertrofisi ile birlikteydi. Sağ ventrikül

dolum basıncının göstergesi olan triküspit E/e'/t

ile total sağ ventrikül fonksiyonunun göstergesi

olan miyokardiyal performans indeksi ile sol

ventrikül kitle indeksi ve sağ ventrikül

hipertrofisi birlikteydi. Sistolik kan basıncı, bel

çevresi, glukoz düzeyi sağ ventrikül yapı ve

fonksiyonuna bağımsız olarak etkiliydiler (10).

Bu çalışmayla benzer sonuçlar Karakurt ve ark.

nın çalışmasında da elde edilmişti (11). Triküspit

anuler velositelerin doku Doppler

ekokardiyografi ile ölçümü sağ ventrikülün hem

sistolik hem de diyastolik fonksiyonlarını

değerlendirmede kolay, tekrarlanabilir bir

yöntemdir (12). Sm<11,5cm/sn sağ ventrikül

sistolik disfonksiyonunu % 90 duyarlılık ve %85

özgüllükle saptar (13). Çalışmamızda da sağ

ventrikül fonksiyonlarını triküspit anuler

velositeler ile değerlendirdik. Metabolik

sendromlu olgularda kontrol grubuna göre sağ

ventrikül diyastolik disfonksiyonunun göstergesi

olarak Em velositesini azalmış, Am velositesini

değişmemiş olarak saptadık. Sağ ventrikül

sistolik fonksiyonunun belirteci olan Sm

velositesini ise azalmış olarak bulduk. Ayrıca

hasta grubumuzda mitral E/e', SA volüm indeksi

ve sol ventrikül kitle indeksi gibi sol ventrikül

diyastolik fonksiyon göstergelerinin kontrol

grubuna göre bozulmuş olduğunu saptadık. Sol

ventrikül doluş basınçlarındaki kronik yükseklik

sağ ventrikül disfonksiyonuna neden olabilir.

Metabolik sendrom tanısı Türkiye Endokrinoloji

ve Metabolizma Derneği' nin 2009 tarihli

Metabolik Sendrom Kılavuzuna göre konmuştur.

Ayrıca insülin rezistansı değerlendirilmedi. Sağ

ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde

ön yükten bağımsız yöntem ler olan strain/strain

rate ölçümlerinin yapılmaması limitasyon olarak

kabul edilebilir.

Sonuç olarak; sol ventrikül sistolik disfonksiyonu

olmayan metabolik sendromlu hastalarda hem

sağ ventrikül diyastolik hem de sistolik

fonksiyonlarının bozulmuş olduğunu saptadık.

Bu olgulardaki sağ ventrikül disfonksiyonunun

sol ventrikül diyastolik fonksiyonları ile ilişkili

hemodinamik bozukluk sonucu olduğu

kanaatindeyiz.


Erayman ve ark. 7

REFERANSLAR

1. Metabolik Sendrom Kılavuzu. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2009.2. Iacobellis G, Ribaudo MC, Leto G, Zappaterreno A, Vecci E, Di Mario U, et al. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: study in ucomplicated obesity. Obes Res 2002;10:767-73.3. Engeli S, Sharma AM. The renin-angiotensin system and natriuretic peptides in obesity-associated hypertension. J Mol Med 2001;79:21-9.4. Vincent HK, Powers SK, Steward DJ, Shanely RA, Demirel H, Naito H. Obesity is associated with increased myocardial oxidative stres. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:67-74.5. Devereux RB, Roman MJ, Paranicas M, O'Grady MJ, Lee ET, Welty TK, et al. Impact of diabetes on cardiac structure and function: the strong heart study. Circulation 2000;101:2271-76.6. Tadic M, Ivanovic B, Kostic N, Simic D, Matic D, Celic V. Metabolic syndrome and left ventricular function: is the number of criteria actually important? Med Sci Monit 2012;18(5):282-9.7. Paneni F, Gregori M, Tocci G, Palano F, Ciaverella GM, Pignatelli G, et al. Do diabetes, metabolic syndrome or their association equally affect biventricular function? A tissue doppler study. Hypertens Res 2013;36(1):36-42.

8. Voulgari C, Tentolouris N, Dilaveris P, Tousoutis D, Katsi Lambros N, Stefanadis C. Increased heart failure risk in normal weight people with metabolic syndrome compared with metabolically health obese individuals. Jurnal of the American College of Cardiology 2011;58 (13):1343-50.9. Vyssoulis G, Karpanou E, Adamopoulos D, Kyvelou SM, Tzamou V, Michaelidis A, et al. Metabolic syndrome and atrial fibrillation in patients with essential hypertension. Nutrition, Metabolism. Cardiovascular Disease 2011;1-6.10. Tadic M, Ivanovic B, Grozdic I. Metabolic syndrome impacts the right ventricle; true or false? Echocardiography 2011;28(5):530-8.11. Karakurt Ö, Öztekin S, Yazıhan N, Akdemir R. Impaired right ventricular functions in metabolic syndrome patients with preserved left ventricular ejection fraction. Türk Kardiyol Der Arş 2011;39(7):549-56.12. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, et al. Guidelines fort he echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiogaraphy. Journal of the American Society of Echocardiography 2010;23:685-713.13. Meluzm J, Spinarova L, Bakala J, Toman J, Krejd J, Hude P, et al. Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspit annuler systolic motion. Eur Heart J 2001;22:340-48.


Doi: 10.17944/mkutfd.75063



İnaktif Hepatit B Taşıyıcılarında Nötrofil Lenfosit Oranı ve Ortalama Trombosit Hacminin Değerlendirilmesi

Evaluation of Neutrophil to Lym phocyte Ratio and Mean Platelet Volum e in Inactive Hepatitis BCarriers

Unal Uluca1, Velat Sen1, A li Gunes1, Ilhan Tan1, Fesih A ktar1, Ercan Cubuk1,M uham med Nurullah Sabaz1

1Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümü, Diyarbakır, Türkiye

ÖZET

Amaç: Bu çalışmanın amacı inaktif Hepatit B virüs (HBV) taşıyıcılarında nötrofil lenfosit oranı (NLO) ile ortalama trombosit hacmi (MPV) değerlerini araştırmak ve HBV enfeksiyonunda NLO ve MPV ile inflamasyon durumu arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Otuz inaktif hepatit B virüs taşıyıcısı ve yaş ve cinsiyet yönünden hasta grubu ile uyumlu 32 sağlıklı çocuk kontrol grubuna dahil edildi. Hem çalışma hem de kontrol grubunda beyaz küre sayısı, mutlak nötrofil ve mutlak lenfosit sayısı, NLO ve MPV'yi içeren tam kan sayımı parametreleri değerlendirildi.

Bulgular: İnaktif HBV taşıyıcılar (11.9±3.4 yaş) ile kontrol grubu (11.0±2.7 yaş) arasında yaş ortalamaları yönünden fark yoktu (p=0.25). İnaktif HBV taşıyıcılar ile kontrol grubu arasında NLO (sırasıyla 2.90±3.24 ve 1.74±0.87, p=0.82) ve MPV değerleri (sırasıyla 7.9±1.0 fL ve 8.0±1.2 fL, p=0,86) yönünden de fark saptanmadı. Hem hasta hem de kontrol grubunda MPV ile trombosit sayısı arasında negatif korelasyon saptandı (sırasıyla r=-0.44, p=0.01; r=-0.36, p=0.04). Hasta grubunda MPV ile NLO arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.41, p=0.03).

Sonuç: İnaktif HBV taşıyıcılar ile kontrollerkarşılaştırıldığında NLO ve MPV değerleri farklı değildi. Bizim sonuçlarımız kronik HBV infeksiyonunda kronikleşme ve inflamasyon durumunun belirlenmesinde NLO ve MPV değerlerinin uygun olmayabileceğini düşündürmektedir.

A nahtar kelimeler: Hepatit B, kronisite, nötrofil-lenfosit oranı, ortalama trombosit hacmi

ABSTRACT

Aim: The aim of this study was to investigate the neutrophil to lymphocyte ratio (NLR) and mean platelet volume (MPV) levels in children with inactive hepatitis B virus (HBV) carriers and to evaluate the possible association between NLR, MPV and inflammation status in HBV infection.

Material and Method: Thirty inactive HBV carrier children and 32 age and gender matched healthy controls were enrolled as study group. Complete blood count parameters including white blood count, absolute neutrophil count and lymphocyte count, neutrophil to lymphocyte ratio and mean platelet volume were assessed in both study and the control groups.

Results: There was no significant difference in the mean age of inactive HBV carriers (11.9±3.4 years) and the control subjects (11.0±2.7 years) (p=0.25). No significant differences were found in NLR (2.90±3.24 and 1.74±0.87, respectively, p=0.82) and MPV levels (7.9±1.0fL and 8.0±1.2fL, respectively, p=0.86) between inactive HBV carriers and the controls. MPV was found to be inversely correlated with platelet count in both patients and the control groups (r=-0.44, p=0.01; r=-0.36, p=0.04, respectively). A positive correlation was found between NLR and MPV (r=0.41, p=0.03) in patient group.

Conclusion: NLR and MPV levels were not different in inactive HBV carrier children compared to the controls. Our results suggest that NLR and MPV values may not be appropriate for determining of chronicity and inflammation status in chronic HBV infection.

Key words: Hepatitis B, chronic, neutrophil to lymphocyte ratio, mean platelet volume

Gönderme tarihi / Received: 04.04.2015 Kabul tarihi / Accepted: 29.04.2015İletişim: Yrd. Doç. Dr. Ünal Uluca, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümü, Diyarbakır, Türkiye Tel: 0 412 248 80 01 / 5787, Fax: +90 412 248 84 40, Email: [email protected]


Uluca ve ark. 9

GİRİŞKronik hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonu tüm

dünyada yaygın olan ve 360 milyondan fazla

kişiyi etkilediği düşünülen bir enfeksiyondur.

Önemli uzun dönem komplikasyonlarından olan

siroz tanısı için FibroScan gibi invaziv olmayan

yöntem ler geliştirilmiş olmasına rağmen

karaciğer biyopsisi hala nekroinflamasyon

düzeyinin belirlenmesi ve tedavi kararı için

başlıca yöntemdir (1). Ancak karaciğer biyopsisi

invaziv bir yöntem dir ve kanama riski, ağrı

şikayetine sebep olma, yanlış örnek alınma

olasılığı gibi bazı olumsuz faktörler biyopsinin

kullanılabilirliğini sınırlamaktadır (2). Bu da

invaziv olmayan tanı ve takip araçlarının önemini

arttırmaktadır.

İnaktif HBV taşıyıcılar kronik hepatit B

olgularının çoğunluğunu oluşturmakta ve çok az

da olsa hepatoselüler karsinom (HCC) ve siroz

geliştirebilm ektedirler (3). Bu nedenle inaktif

taşıyıcıların HCC ve siroz gelişimi açısından yakın

takibi önemlidir. HCC riskinin nispeten nadir

olması biyopsi gibi invaziv yöntemlerin

kullanımını sınırlamamaktadır. Bu nedenle

inaktif hepatit b taşıyıcılarında inflamasyon ve

kronikleşme düzeyini belirlemek için invaziv

olmayan yöntemlerin kullanımı önem

kazanmaktadır.

Nötrofil lenfosit oranı (NLO) ve ortalama

trombosit hacmi rutin olarak çalışılan tam kan

sayımından elde edilebilen ucuz ve kolay

ulaşılabilen bir belirteçlerdir. Nötrofil lenfosit

oranı akut veya kronik viral hepatitlerde

karaciğer yetersizliği tablosu olduğunda

mortalitenin ön görülmesinde ve karaciğer nakli

sonrası HCC nüksünün belirlenmesinde yol

gösterici olabileceği ifade edilmektedir (4,5).

İnaktif HBV taşıyıcılarında ise NLO'nun rolü ile

ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır ve yüksek

dereceli karaciğer fibrozislerinde NLO'nun daha

düşük olduğu ifade edilmiştir (3). Bu durumda

NLO hem akut ve kronik karaciğer hasarının

gösterilmesinde, hem de malignite

potansiyelinin öngörülmesinde yardımcı olabilir.

Ortalama trombosit hacmi (MPV) de

ateroskleroz ile ilişkili hastalıklarda bir risk

göstergesi olarak kullanılabileceği ifade edilen

bir belirteç olmasının yanı sıra inflamasyonu

yansıttığı da ifade edilmektedir (6,7). Ancak yağlı

karaciğer ile ateroskleroz arasında bir ilişki

olduğu ifade edilmesine rağmen hepatit B

hastalarında böyle bir ilişkinin olup olmadığı net

değildir (6).

Bu çalışmada inaktif hepatit B taşıyıcılarında NLO

ve MPV'nin kronikleşme ve inflamasyonla ilişkili

olup olmadığının değerlendirilmesi amaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma için Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel

Etik Kurulundan onayı alındı. Çalışmaya Dicle

Üniversitesi Çocuk Hastanesine Haziran 2014-

Ocak 2015 tarihleri arasında başvuran, en az 6

aydır hepatit B yüzey antijen (HBsAg) pozitifliği

olan ve inaktif hepatit B taşıyıcılığı (Hepatit B

virüs e antijeni (HBeAg) negatifliği ile beraber

ardışık iki ölçümde ALT değerlerinin normal

olması ve HBV DNA<2000 IU/ml olması) tanısı ile

takipli hastalar çalışmaya dahil edildi. Hepatit B

virüs enfeksiyonu tanısı dışında sistemik

hastalığı olan, batın ultrasonografisinde

karaciğer parankiminde heterojenite olan, yağlı

karaciğeri olan, hepatit B virüs enfeksiyonu

nedeniyle halen tedavi almakta olan veya daha

önceden tedavi almış ve tedavisi tamamlanmış

olanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların verileri

hastane elektronik veri tabanından geriye dönük

olarak incelendi ve en son başvurudaki

laboratuvar değerleri kaydedildi. Hastaların


Uluca ve ark. 10

glukoz, ALT, gama glutamil transferaz (GGT),

albümin, protrombin zamanı, aktive parsiyel

tromboplastin zamanı ve tam kan sayımından

beyaz küre sayısı, nötrofil sayısı, lenfosit sayısı,

trombosit sayısı ve MPV değerleri kaydedildi.

Nötrofil sayısı lenfosit sayısına bölünerek NLO

elde edildi. Kontrol grubuna yaş ve cinsiyet

dağılımı bakımından hasta grubu ile benzer,

bilinen herhangi kronik hastalığı ve enfeksiyon

bulgusu olmayan sağlıklı çocuklar dahil edildi.

Kontrol grubundaki çocukların da tam kan

sayımından beyaz küre sayısı, nötrofil sayısı,

lenfosit sayısı, trombosit sayısı, MPV ve NLO

değerleri kaydedildi. Tüm olguların kan sayımları

hastane merkez laboratuvarına ait, düzenli

olarak kontrolleri yapılan sabit bir cihazda (CELL-

DYN 3700, ABD) ve standart miktarda EDTA

içeren tüplere alınan kan örneklerinin

çalışılmasıyla yapıldı.

İstatistiksel analiz

Sayısal veriler ortalama ± standart sapma,

kategorik veriler ise oran olarak ifade edildi.

Verilerin normal dağılıp dağılmadığı

Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak

değerlendirildi. Normal dağılıma uyan verilerin

istatistiğinde t test kullanıldı. Normal dağılıma

uymayan verilerin karşılaştırılmasında ise Mann-

W hitney U testi kullanıldı. Kategorik veriler Ki-

kare testi ile karşılaştırıldı. Normal dağılıma uyan

verilerin korelasyonunda Pearson korelasyon

testi, normal dağılıma uymayan verilerin

korelasyonunda ise Spearman korelasyon testi

kullanıldı. Tüm verilerin analizi için SPSS 16.0

paket programı kullanıldı.

BULGULAR

Çalışmaya inaktif hepatit b taşıyıcı grubundan 30

hasta, kontrol grubundan ise 32 olgu dahil edildi.

İnaktif HBV taşıyıcılar ile kontrol grubu arasında

yaş (sırasıyla 11.9±3.4 ve 11.0±2.7) ve cinsiyet

yönünden anlamlı fark saptanmadı (p=0.25 ve

p=0.37) (Tablo 1). Gruplar beyaz küre sayısı,

nötrofil sayısı, lenfosit sayısı ve trombosit sayısı

yönünden karşılaştırıldığında gruplar arasında

anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0.37,

p=0.46, p=0.78, p=0.65, p=0.92). Benzer şekilde

gruplar arasında nötrofil lenfosit oranı ve MPV

değerleri yönünden de anlamlı fark yoktu

(p=0.82 ve p=0.86) (Tablo 1).

Hem hasta grubunda hem de kontrol grubunda

trombosit sayısı ile MPV arasında negatif

korelasyon vardı (sırasıyla r=-0.44, p=0.01 ve r=-

0.36, p=0.04). Hasta grubunda trombosit sayısı

ile beyaz küre sayısı arasında pozitif korelasyon

vardı (r=0.46, p=0.01). Hasta grubunda NLR ile

MPV arasında pozitif korelasyon vardı (r=0.41,

p=0.03).

TARTIŞM A

Güçlü immün yanıt hepatit B virüs

enfeksiyonlarında virüsün ortadan

kaldırılmasına katkı sağlar. Zayıf immünite ise

virüsün kolay yayılmasına ve buna bağlı olarak

kronik hepatit ve siroz gelişimine neden olabilir.

Diğer taraftan bazı durumlarda immünite

karaciğer hasarına katkıda da bulunabilir (3). Bu

nedenle HBV ile enfekte bireylerde inflamasyon

düzeyinin belirlenmesi hastaların takibi

yönünden önemlidir. Karaciğerde enfeksiyonla

ilişkili değişikliklerin belirlenmesinde karaciğer

biyopsisi etkili bir yöntem olmakla beraber

invaziv bir yöntem olması kullanımını

sınırlamaktadır (1,2). Bu nedenle basit, ucuz ve

invaziv olmayan yöntemlerin geliştirilmesi bu

hastalarda kronikleşme düzeyinin


Uluca ve ark. 11

belirlenmesinde ve siroza gidişin

öngörülmesinde önemlidir. Nitekim son

zamanlarda karaciğerdeki doku değişikliklerin

değerlendirilmesi ile ilgili olarak araştırılan

FibroScan ve doku elastografisi gibi invaziv

olmayan yöntemlere ilgi gittikçe artmaktadır (1

3).

Tablo 1. Grupların demografik özellikleri ve laboratuvar değerleri

Yaş (yıl)Cinsiyet (E/K)Beyaz küre sayısı (/mm3)Nötrofil sayısı (/mm3)Lenfosit sayısı(/mm3)NLOTrombosit sayısı (103/mm3)MPV (fL)ALT (IU/L)AST (IU/L)GGT (IU/L)Albumin (gr/dl)INRaPTT (IU/L)

İnaktif HBV taşıyıcılar (n=30) Kontrol (n=32) P11.9±3.4 11.0±2.7 0.2518/12 17/13 0.377671±1822 7804±1234 0.464031±1195 4253±1057 0.782760±964 2669±578 0.652.90±3.24 1.74±0.87 0.82302±89 301±54 0.927.9±1.0 8.0±1.2 0.8629.9±11.329.0±9.623.1±31.23.9±0.31.1±0.727.4±2.8

HBV: Hepatit B virüsü, NLO: Nötrofil lenfosit oranı, MPV: Ortalama trombosit hacmi, ALT: Alanin transaminaz, AST: Aspartat transaminaz, GGT: Gama glutamiltranferaz, INR: Uluslararası normalizasyon oranı, aPTT: Aktive parsiyel tromboplastin zamanı

Nötrofil lenfosit oranı ve MPV'nin

kardiyovasküler hastalıklar, maligniteler ve

karaciğer sirozu gibi çeşitli hastalıklarda kronik

inflamasyonu gösteren belirteçler olarak

kullanılabileceği ifade edilm ektedir (7).

Liu ve ark. karaciğer yetersizliği tablosu olan

erişkin hepatit B olgularında NLO'nun 2,36 ve

altındaki değerler için düşük mortalite riski ile,

6,12 ve üzerindeki değerler için ise yüksek

mortalite riski ile ilişkili olduğunu saptamışlardır

(4). Benzer şekilde Chen ve ark. tarafından

yapılan çalışmada da düşük NLO değerlerinin

karaciğer yetersizliği olan erişkin hastalarda hem

kontrol grubuna göre hem de kronik hepatit B

grubuna göre daha yüksek olduğunu

saptamışlardır. Ancak bu çalışmada kronik

hepatit B grubu ile kontrol grubu arasında fark

saptanmamıştır (8). Yılmaz ve arkadaşları erişkin

inaktif hepatit B taşıyıcılarında fibrozis derecesi

2 ve üzerinde olan hastalarda NLO seviyesini

anlamlı olarak düşük saptamışlardır (3). Yine

erişkin yaş grubunda Çelikbilek ve ark.

tarafından yapılan çalışmada ise kronik hepatit

B'li olgular ile kontrol grubu arasında anlamlı

fark saptanmamış.

Çalışmamızda da önceki yapılan iki çalışmaya

benzer şekilde kronik hepatit B grubu ile kontrol

grubu arasında NLO yönünden fark saptanmadı.

Sonuçlarımıza göre NLO inaktif hepatit B

taşıyıcılarında kronikleşme ve inflamasyonu


Uluca ve ark. 12

değerlendirmede uygun bir belirteç değil gibi

görünmektedir. İngilizce literatür taramasında

çocukluk yaş grubu inaktif hepatit taşıyıcılarında

NLO ile ilişkiyi araştıran çalışmaya rastlamadık.

Bu nedenle bilgilerimize göre bu çalışma

çocukluk yaş grubunda bu ilişkiyi araştıran ilk

yazı gibi görünmektedir.

Hu ve ark. erişkin yaş grubunda kronik ciddi

hepatit B'li hastalarda MPV değerlerini akut

hepatit B, kronik hepatit B ve kontrol grubundan

daha yüksek saptamış, kronik hepatit B'li

hastalarda ise MPV değerleri hem akut hepatit B

hem de kontrol grubuna göre yüksek saptanmış

(6). Han ve ark. karaciğer yetersizliği olan erişkin

hepatit B hastalarının MPV değerlerini kronik

hepatit B, siroz grubu ve kontrol grubuna göre

daha yüksek saptamış (9). Karagöz ve ark. erişkin

yaş grubunda yaptığı çalışmada karaciğer

fibrozis skoru yüksek olan hepatit hastalarında

MPV değerleri daha düşük saptanmıştır (10).

Yapılan çalışmaların sonuçlarının çelişkili olması

nedeniyle MPV'nin kronik hepatit B'li olgularda

kronikleşme ve inflamasyon durumunu

yansıtmada bir belirteç olarak kullanımına uygun

olacağı yorumunu zorlaştırmaktadır (6,9-12).

Çalışmamızda ise MPV değerleri inaktif hepatit

B'li grup ile kontrol grubunda benzer saptandı.

Sonuçlarımız ve önceki çalışmaların sonuçlarının

tutarlı olmaması MPV'nin kronik hepatit B'li

hastalarda kronikleşme ve inflamasyon

göstergesi olarak kullanımına uygun olmadığı

fikrini desteklemektedir.

Çalışmamızın temel kısıtlılıkları, popülasyonun

az olması, karaciğer biyopsilerinin olmaması ve

kronik aktif hepatit grubunun olmamasıydı.

Sonuç olarak NLO ve NLR inaktif hepatit B

hastalarında kronikleşme göstergesi ve

inflamasyon belirteci olarak kullanıma uygun

görünmemekle beraber sınırlı sayıda çalışma

olması nedeniyle daha geniş hasta serileriyle

prospektif dizayn edilmiş çalışmalara ihtiyaç

vardır.


Uluca ve ark. 13

REFERANSLAR

1. Sokal EM, Paganelli M, Wirth S, Socha P, Vajro P, LacailleF, Kelly D, Mieli-Vergani G, European Society of Pediatric Gastroenterology H, Nutrition. Management of chronic hepatitis B in childhood: ESPGHAN clinical practice guidelines: consensus of an expert panel on behalf of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Hepatology 2013;59:814-29.

2. Celikbilek M, Dogan S, Gursoy S, Zararsiz G, Yurci A, Ozbakir O, Guven K, Yucesoy M. Noninvasive assessment of liver damage in chronic hepatitis B. World Journal of Hepatology 2013;5:439-45.

3. Yilmaz B, Aydin H, Can G, Senturk Z, Ustuner B, YilmazH, Ozturkler M, Roach EC, Korkmaz U, Kurt M, Celebi A, Senturk O, Hulagu S. The relationship between fibrosis level and blood neutrophil to lymphocyte ratio in inactive hepatitis B carriers. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2014;26:1325-28.

4. Liu H, Zhang H, Wan G, Sang Y, Chang Y, Wang X, ZengH. Neutrophil-lymphocyte ratio: a novel predictor for short-term prognosis in acute-on-chronic hepatitis B liver failure. Journal of Viral Hepatitis 2014;21:499- 507.

5. Xiao GQ, Liu C, Liu DL, Yang JY, Yan LN. Neutrophil- lymphocyte ratio predicts the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma after liver transplantation. World Journal of Gastroenterology: WJG 2013;19:8398-407.

6. Hu Y, Lou Y, Chen Y, Mao W. Evaluation of mean plateletvolume in patients with hepatitis B virus infection. International Journal of Clinical and Experimental Medicine 2014;7:4207-213.

7. Ozer S, Yilmaz R, Sonmezgoz E, Karaaslan E, Taskin S,Butun I, Demir O. Simple markers for subclinical inflammation in patients with Familial Mediterranean Fever. Medical Science Monitor : İnternational medical journal of experimental and clinical research 2015;21:298-303.

8. Chen L, Lou Y, Chen Y, Yang J. Prognostic value of theneutrophil-to-lymphocyte ratio in patients with acute- on-chronic liver failure. International Journal of Clinical Practice 2014;68:1034-40.

9. Han L, Han T, Nie C, Zhang Q, Cai J. Elevated mean platelet volume is associated with poor short term outcomes in hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure patients. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2014.

10. Karagoz E, Ulcay A, Tanoglu A, Kara M, Turhan V, Erdem H, Oncul O, Gorenek L. Clinical usefulness of mean platelet volume and red blood cell distribution width to platelet ratio for predicting the severity of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B virus patients. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2014;26:1320-24.

11. Qi XT, Wan F, Lou Y, Ye B, Wu D. The mean platelet volume is a potential biomarker for cirrhosis in chronic hepatitis B virus infected patients. Hepato- gastroenterology 2014;61:456-59.

12. Ceylan B, Mete B, Fincanci M, Aslan T, Akkoyunlu Y, Ozgunes N, Colak O, Gunduz A, Senates E, Ozaras R, Inci A, Tabak F. A new model using platelet indices to predict liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B infection. Wiener Klinische Wochenschrift 2013;125:453-60.


Doi: 10.17944/mkutfd.23307Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi

Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015


İkinci Basamak Bir Hastanedeki Sağlık Çalışanlarının HBV, HCV ve HIV Seroprevalansları

Seroprevalence of HBV, HCV and HIV am ong Healthcare W orkers in a Secondary Care Hospital

Yusuf Dogan1, Ibrahim Koc2, Serdar Dogan3, Hafize Kilinckaya Dogan1, Abdulaziz Kaya4, M ehmet Resat Ceylan5

1Viranşehir Devlet Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji, Şanlıurfa, Türkiye 2Viranşehir Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye

3Viranşehir Devlet Hastanesi Tıbbi Biyokimya, Şanlıurfa, Türkiye 4Viranşehir Devlet Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye

5 Viranşehir Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye

ÖZET

Amaç: Hepatit B virüs (HBV), hepatit C virüs (HCV) ve İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) enfeksiyonları insan sağlığını tehdit eden önemli sağlık sorunlarındandır. Sağlık çalışanları kan yolu ile bulaşan enfeksiyon hastalıkları açısından önemli bir risk grubudur. Dünyada her yıl 35 milyondan fazla sağlık personeli, kontamine tıbbi aletlerle yaralanmaya maruz kalmaktadır. Enfekte aletlerle meydana gelen yaralanmalar sağlık personeli için risk oluşturmaktadır. Bu çalışmada, Viranşehir Devlet Hastanesi sağlık çalışanlarında HBV, HCV ve HIV seropozitifliğinin araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Sağlık çalışanlarının serum örneklerinde HBsAg, anti-HBs, anti-HCV ve anti-HIV testleri, kemilüminesans esasına dayanan ELISA yöntemi ile çalışıldı.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen gönüllü toplam 247 personelin 144'ü erkek, 103'ü kadın ve yaş ortalaması 28.2±7.36 idi. Meslekleri; 115 hemşire/ebe/sağlık memuru, 24 teknisyen, 12 laborant/biyolog, 53 temizlik, 35 güvenlik ve 8 yemekhane personeli olarak gruplanmıştır. Sağlık çalışanlarının hiçbirinde anti-HCV ve anti-HIV pozitifliğine rastlanmazken %0.8 HBsAg, %79.8 anti-HBs seropozitiflikleri tespit edildi.

Sonuç: Sağlık çalışanları HBV, HCV ve HIV açısından yüksek risk grubunda bulundukları için dönemsel olarak bu virüsler açısından taranmaları ve HBV'ye karşı bağışık olmayanların aşılanmaları gerekmektedir. Personelin standart enfeksiyon kontrol programlarına uyumunun artırılması ve sürekli eğitilmesi önemlidir.

A nahtar Kelimeler: Hepatit B, Hepatit C, HIV,Seroprevalans, Sağlık çalışanları

ABSTRACT

Aim: Hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV) and human immunodeficiency virus (HIV) infections are important health problems that threaten human health. Health care workers are under a major risk for infectious diseases transmitted by blood. Every year more than 35 million health workers in the world, are exposed to injury with contaminated medical devices. Injury with infected cases poses a risk to the health staff. In this study we aimed to investigate the seroprevalences of HBV, HCV and HIV among healthcare workers in Viransehir State Hospital.

Material and Method: Serum samples of healthcare workers for HBsAg, anti-HBs, anti-HCV and anti-HIV markers were measured by ELISA method based on the method of chemiluminescent immunoassay.

Results: In a total 247 volunteers were included in the study in which 144 of them were male and 103 female. Mean age was 28.2±7.36. They were grouped according to specialties; 115 nurse/midwife/ health officer, 24 technician, 12 laboratory assistant/biolog, 53 cleaning staff, 35 security personel and 8 cafeteria staff . We found no positivity for anti-HCV ve anti- HIV among health care workers whereas HBsAg 0.8% and anti-HBs was 79.8% positive.

Conclusion: Healthcare workers are under risk for HBV, HCV and HIV infections thus this stuff must periodically undergo a check-up, and those who are not immunized yet must be vaccinated for HBV. Health care workers compliance with standard infection control program should be increased and it is important to be constantly trained.

Key Words: Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Seroprevalence, Healthcare Providers

Gönderme tarihi / Received: 06.04.2015 Kabul tarihi / Accepted: 25.05.2015İletişim: Uzm. Dr. Yusuf DOĞAN, Viranşehir Devlet Hastanesi, Ceylanpınar yolu 3. km No: 1 Viranşehir/Şanlıurfa Tel: 505 774 77 78, Fax: 414 511 07 55 E-posta: [email protected]


Dogan ve ark. 15

GİRİŞSağlık personeli meslek hayatı boyunca kan ve

diğer vücut sıvılarına maruz kalmakta;

dolayısıyla HIV, HBV ve HCV gibi kan yoluyla

bulaşan virüslerin neden olduğu enfeksiyonlar

açısından risk altında bulunmaktadır. Dünya

Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) 2014 verilerine göre

dünya çapında 35 milyon sağlık personelinin

yaklaşık 3 milyonu (2 milyon HBV, 0,9 milyon

HCV ve 170.000 HIV), kontamine tıbbi aletlerle

yaralanma sonucu kanla bulaşan viral etkenlere

maruz kalmaktadır. Bu yaralanmalar sonucunda

70.000'inde HBV, 15.000'inde HCV ve 500'ünde

HIV enfeksiyonu gelişmekte; bu vakaların

%90'ından fazlasının ise gelişmekte olan

ülkelerde meydana geldiği bilinmektedir (1).

Dünya çapında yaklaşık 240 milyon kişi kronik

HBV taşıyıcısıdır ve her yıl 780.000 kişi HBV'ye

bağlı ortaya çıkan akut veya kronik sonuçlar

nedeniyle ölmektedir (2). Dünyada farklı

bölgelerde endemisite değişmektedir. Ülkemiz

orta endemisite bölgeleri arasında yer

almaktadır ve HBV taşıyıcılığı %2-10 arasındadır.

Sağlık personelinde ise bu oranın 1,5-2 kat daha

fazla olduğu bildirilmektedir (3-5).

Özellikle kronikleşme oranı yüksek (%55-85)

olan bir diğer viral hepatit etkeni hepatit C

virüsüdür. Dünya popülasyonunun yaklaşık 130

150 milyonunun HCV enfeksiyonuna yakalandığı

bilinmektedir ve her yıl 350-500 bin kişi hepatit

C'ye bağlı karaciğer hastalıkları nedeniyle

kaybedilmektedir (6). HCV seroprevalansının

dünyada %0,5-2; ülkemizde ise değişik

çalışmalarda değişik oranlar verilmekle beraber

sağlık personelinde %1,6; kan donörlerinde

%0,016 -0,6 olduğu bildirilmektedir (3,7).

HIV enfeksiyonu da HBV ve HCV

enfeksiyonlarına benzer olarak perinatal,

parenteral, enfekte kişilerle yakın temas ve

cinsel ilişki yoluyla

bulaşır (7). HIV enfeksiyonu asemptomatik

taşıyıcılık durumundan ölümcül hastalıklara

kadar değişen geniş bir klinik tablo ile

seyredebilen bir enfeksiyondur. Hastalığın ilk

tanı aldığı 1981 yılından bu yana yaklaşık 78

milyon HIV(+) olgu görüldüğü ve bu olguların

yarısının AIDS ile ilişkili durumlar nedeniyle

öldüğü bildirilmiştir (8-10). Ülkemizde ilk AIDS

vakası 1985 yılında bildirilmiştir. 2013 Haziran

sonuna kadar bildirilen HIV/AIDS vakası sayısı

6802'dir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Viranşehir Devlet Hastanesi'nde çalışan gönüllü

247 sağlık personeli çalışmaya dahil edildi. Sağlık

çalışanlarının kanları santrifüj edilerek serumları

ayrılıp, lipemik ve hemolizli serumlar çalışmaya

dahil edilmedi. Serum örnekleri bekletilmeden

aynı gün kemilüminesans esasına dayanan ELISA

(Architect I1000, Abbott, USA) yöntemiyle

HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV parametreleri

yönünden çalışıldı. Elde edilen veriler sayı ve

yüzdelik hesaplama kullanılarak değerlendirildi.

İstatistiksel analizVerilerin analizi için SPSS 16.0 paket programı

kullanıldı. Kategorik veriler oran olarak ifade

edildi. Kategorik veriler Ki-kare testi ile

karşılaştırıldı.

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen gönüllü toplam 247

personelin 115'i hemşire/ebe/sağlık memuru,

24'ü teknisyen, 12'si laborant/biyolog, 53'ü

temizlik görevlisi, 35'i güvenlik ve 8'i yemekhane

personeliydi. Çalışmaya katılanların mesleklere

göre dağılım oranları ve tarama sonuçları Tablo

1'de gösterilmiştir. Sağlık çalışanlarının

hiçbirinde Anti-HCV ve Anti-HIV pozitifliğine


Dogan ve ark. 16

rastlanmadı. Laborant/biyologlarda bir, temizlik

personelinde bir HBsAg pozitifliği tespit edildi.

Anti-HBs pozitifliği hemşire/ebe/sağlık

memurunda 108 (%93.9), laborant/biyologda 10

(%83.3), teknisyende 19 (%79.2), güvenlik

personelinde 13 (%37.1), temizlik personelinde

43 (%81.1) ve yemekhane personelinde 4 (%50)

idi. Anti-HBs negatifliği yine sırasıyla 7 (%6.1), 2

(%16.7), 5 (%20.8), 22 (%62.9), 10 (%18.9) ve 4

(%50) olarak bulundu. Hepatit B bağışıklanma

oranı ebe/hemşire/sağlık memuru grubunda

diğer meslek gruplarına göre daha yüksek

saptandı (p<0.05). Cinsiyet dağılımına

bakıldığında ise bağışıklanma oranının

kadınlarda (%92.2) erkeklere (%70.8) oranla

daha yüksek olduğu tespit edildi (p<0.05).

Tablo 1. Sağlık personelinin hepatit ve HIV tarama sonuçları

Bölüm Anti-HbsAg HbsAg Anti HCV Anti HIVPozitif (%) Negatif (%) (+) (+) (+)

Hemşire/Ebe/SağlıkMemuru

115 (46.6) 108 (93.9)* 7 (6.1)

Laborant/Biyolog 12 (4.9) 10 (83.3) 2 (16.7) 1 - -

Teknisyen 24 (9.7) 19 (79.2) 5 (20.8) - - -

Güvenlik 35 (14.2) 13 (37.1) 22 (62.9) - - -

Temizlik 53 (21.5) 43 (81.1) 10 (18.9) 1 - -

Aşcı 8 (3.2) 4 (50.0) 4 (50.0) - - -

Toplam 247 (100.0) 197 (79.8) 50 (20.2) 2 - -

*: P<0.05 (Anti-HbsAg pozitifliği açısından)

TARTIŞM A

Sağlık personeli, kan ve kan ürünleri ile teması

söz konusu olduğu için HCV, HBV ve HIV

bulaşması yönünden risk altında bulunmakla

beraber kanında bu enfeksiyon etkenlerini

taşıyan bir sağlık personelinin virüsü seronegatif

hastalara bulaştırma ihtimali de söz konusudur.

Bu bakımdan hastane personeline düzenli

aralıklarla bu etkenler için serolojik tarama

yapılmasının önemi büyüktür.

Ülkemizde hepatit virüslerine maruziyette en

önemli risk grubunu sağlık personeli

oluşturmaktadır. Hepatitlerin sağlık çalışanlarına

bulaşmasında kan ve kan ürünleri ile temasın

yanı sıra hasta ile temas da önemlidir. Hekimler,

hemşireler, laboratuvar çalışanlarının yanı sıra

örneklerin transportunu sağlayan personel ve

temizlik personeli de risk grubunda

bulunmaktadır (11).

DSÖ ve Uluslararası Çalışma Örgütü 1992 yılında

HBV enfeksiyonunu sağlık çalışanları için meslek

hastalığı olarak kabul etmiş ve Sağlık Bakanlığı

1996'da sağlık çalışanlarının bu virüs açısından

taranarak uygun kişilerin aşılanmasını

başlatmıştır. Sağlık personeline bulaş daha çok

kan veya vücut sıvıları (parenteral), enfekte

kişilerle yakın temas (horizontal) ve perkutan

yaralanmalar ile gerçekleşm ektedir (3,12,13).

Ülkemizde birçok merkezde sağlık çalışanlarında

HBV seroprevalansı araştırılmıştır. Boşnak ve

%n


Dogan ve ark. 17

ark. (3) sağlık personelinde yapmış oldukları

çalışmada HBsAg, anti-HBs seroprevalansını

sırasıyla %0,5 ve %81,4 olarak tespit etmişlerdir.

Altun ve ark. (11) yaptıkları başka bir çalışmada

HBsAg pozitifliğini %1,29 ve anti-HBs pozitifliğini

%88,3 olarak saptamışlardır. Koçak ve ark. (14)

çalışmalarında sağlık personelinin %1,4'ünde

HBsAg, %61,2'inde ise anti-HBs pozitifliği

bulmuşlardır. Çalışmamızda HBsAg pozitifliği

%0,8 ve anti-HBs pozitifliği %79,8 olarak tespit

edildi.

Hastanemizde hemşire/ebe/sağlık memuru

grubunda aşılanmışlık oranı diğer bölümlere

göre oldukça yüksektir. Ancak özellikle aşcı ve

güvenlik personelinde aşılanmışlık düşüktür,

sağlık kurumlarında bu hizmetlerin sıklıkla

değişen personelce yürütüldüğü düşünülürse bu

kişilerin işe başlamadan önce eğitilmeleri ve

aşılanmalarına önem verilmelidir.

Hepatit virüsleri önemli meslek hastalığı

etkenleri olmalarının yanında yüksek

kronikleşme eğilimi de gösterir. Hepatit B %5

civarında kronikleşme gösterirken Hepatit C'de

bu risk çok daha yüksektir. Kronikleşmenin

sonucu olarak karaciğer sirozu ve hepatoselüler

karsinoma tabloları karşımıza çıkabilmektedir.

Bu sonuçları nedeniyle kişilerin özellikle HCV

varlığı yönünden taranması hayati önem arz

etmektedir. Ülkemizde HCV seropozitifliği ile

ilgili değişik çalışmalar yapılmıştır. Bizim

çalışmamız da dahil olmak üzere yapılan

çalışmalarda sağlık çalışanlarında anti-HCV

pozitifliğine rastlanmamıştır (3,11,14).

DSÖ'nün 2013 verilerine göre dünyada ortalama

35 milyon kişi HIV ile enfektedir ve 1,3 milyon

kişi HIV'e bağlı sonuçlar nedeniyle ölmüştür (10).

Yapılan çalışmalarda sağlık personelinde

herhangi bir HIV seropozitifliğine

rastlanmamıştır (3,4,11,13,14). Bizim

çalışmamızda da bu çalışmalarla uyumlu olarak

araştırılan sağlık çalışanının hiçbirinde anti-HIV

pozitifliği saptanmamıştır.

Çalışmamızda tespit edilen oranların düşük

olmasını, çalışan sağlık personeline konuyla ilgili

eğitimler verilmesine, alınan korunma

önlemlerinin etkinliğine, sağlık çalışanlarının

aralıklı kontrolüne ve personelin aşılama

programına alınmasına bağlı olduğunu

düşünmekteyiz. Sağlık kurumlarında özellikle de

sağlıkla ilgili temel eğitim almamış aşçı, güvenlik

görevlisi, hastabakıcı ve temizlik personelinde

tarama ve aşılamaya önem verilmeli, tüm

personele kan yolu ile bulaşan enfeksiyonlardan

korunabilme amacıyla eğitimler verilmelidir.


Dogan ve ark. 18

REFERANSLAR

1. http://www.who.int/injection_safety/toolbox/en/A M_HCW_Safety_EN.pdf?ua=1/ 02/02/2015.

2. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204 /en/ 02/02/2015.

3. Boşnak VK, Karaoğlan İ, Namıduru M, Şahin A. Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi Sağlık Çalışanlarında Hepatit B, Hepatit C ve HIV Seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(1):11-4.

4. Baysal B, Kaya Ş. Bir Eğitim Araştırma Hastanesi Personelinde HBV, HCV ve HIV Seroprevalans. Viral Hepatit Dergisi 2012;18(3):94-7.

5. Demir I, Kaya S, Demirci M, Cicioğlu Arıdoğan B. Isparta ili sağlık personelinde hepatit B virus pozitifliğinin araştırılması. Infeksiyon Dergisi 2006;20:183-7.

6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164 /en/ 10/02/2015.

7. Şanlı K, Sarı ND, Hatipoğlu N. Kan Donörlerin Yapılan Rutin Tarama Testlerinin On Yıllık Değerlendirilmesi. JOPP Derg 2013;5(3):136-141.

8. Şafak B. Balıkesir Atatürk Devlet Hastanesi'ne Başvuran Hastalarda HBsAg, Anti-HCV ve

AntiHIVSeroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(2):43-5.

9. İnci A, Okay M, Güven D. Artvin Devlet Hastanesi'ne Başvuran Hastalarda HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV ve Anti-HIV Seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(1):41-4.

10. http://www.who.int/gho/hiv/en/ 10/02/2015.11. Altun HU, Eraslan A, Özdemir G. İkinci Basamak Bir

Hastanedeki Sağlık Çalışanlarının HBV, HCV VE HIV Seroprevalansları. Viral Hepatit Dergisi 2012;18(3):120-2.

12. Ergönül O, Işık H, Baykam N, Erbay A, Dokuzoğuz B, Müftüoğlu O. Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi'nde sağlık çalışanlarında hepatit B infeksiyonu. Viral Hepatit Derg 2001;2:327-9.

13. İnci M, Aksebzeci AT, Yağmur G, Kartal B, Emiroğlu M, Erdem Y. Hastane çalışanlarında HBV, HCV ve HIV seropozitifliğinin araştırılması. Türk Hij Den Biyol Derg 2009;66(22):59-66.

14. Koçak F, Kiremit E, Akdağ G. Başakşehir Devlet Hastanesi Personelinde HBV, HCV ve HIV Seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(3):162.


http://www.who.int/injection_safety/toolbox/en/AM_HCW_Safety_EN.pdf?ua=1/

http://www.who.int/injection_safety/toolbox/en/AM_HCW_Safety_EN.pdf?ua=1/

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/




http://www.who.int/gho/hiv/en/

Doi: 10.17944/mkutfd.64662



A Novel Mutation of SCL26A4 Gene in Turkish Family with Pendred Syndrome

Pendred Sendrom lu Türk Ailede SCL26A4 Geninde Yeni Mutasyon

Ozgur A ldem ir1, Kadri Karaer2, Cengiz Cevik3, Haldun Dogan5, Cum ali Gokce4

1Mustafa Kemal University, School of Medicine, Department of Medical Genetics, Hatay, TURKEY 2Dr.Ersin Arslan Devlet Hastanesi, Gaziantep, TURKEY

3Mustafa Kemal University, School of Medicine, Department of Otorhinolaryngology, Hatay, TURKEY 4Mustafa Kemal University, School of Medicine, Department of Endocrinology, Hatay, TURKEY

5Intergen Genetic Diagnosis and Research Center, Ankara, TURKEY

ABSTRACT

Aim: This study aimed to investigate the molecular testing of congenital hearing loss by using next generation sequencing technology. Pendred syndrome (PS) is described by severe bilateral sensorineural hearing loss with goiter. The mutations of SCL26A4 gene can cause PS.

Material and Method: We evaluated the feasibility of target- enrichment and massive parallel sequencing technologies to interrogate all mutations of genes (GJB2, GJB3, GJB6, SLC26A4 and for the mitochondrial mutation A1555G) implicated in NSHL, we performed molecular analyses of 14 NSHL families and patients by using Miseq system (Illumina Inc.). Next-Generation sequencing (NGS) technologies provide specificity, sensitivity and reproducibility at levels sufficient to perform genetic diagnosis of hearing loss.

Results: We found two different mutations in SCL26A4 gene such as F354S and I588T in both consanguineous families as diagnosed with Pendred syndrome and we reported a novel mutation in SCL26A4 gene. We found no mutation in GJB2, GJB3, GJB6 gene and A1555G mtDNA in this study.

Conclusion: These results highlight the benefits using targeted gene panels with NGS technologies in the molecular analysis of nonsyndromic, congenital hearing loss patients. This study assessed the frequency of deafness genes in Turkish children with congenital hearing loss who had been treated with cochlear implantation, and we found a novel mutation (I588T) in SLC26A4 gene.

Key Words: Pendred syndrome, Congenital Hearing Loss, Next-Generation sequencing

ÖZET

Am aç: Bu çalışmada konjenital işitme kaybının moleküler testini yeni nesil dizileme teknolojisi kullanılarak araştırmayı amaçladık. Pendred sendrome (PS) yaygın çift taraflı işitme kaybıyla ve guatrla tanımlanmıştır. SCL26A4 gen mutasyonu Pendred sendromuna sebep olur.

Gereç ve Yöntem : Tüm ilgilenilen genlere ait mutasyonların (GJB2, GJB3, GJB6, SLC26A4 genlerinin mutasyonlar ve mitokondrial A155G mutasyonu) incelenmesi masif paralel dizileme teknolojisi ile değerlendirilecektir. 14 NSHL ailenin moleküler genetik analizleri Miseq sistemi kullanılarak gerçekleştirildi. Yeni nesil dizileme teknolojileri, işitme kayıplarının genetik tanısını yapmamızı yeterli düzeyleri spesifite, sensitivite ve üretkenlik sağlar.

Bulgular: Her iki akrabalık olan Pendred sendromu tanılı ailede SCL26A4 geninde F354S ve I588T mutasyonları bulduk ve SCL26A4 geninde yeni mutasyon bildiriyoruz. GJB2, GJB3, GJB6 ve mitokondrial mutasyon saptanmamıştır.

Sonuç: Bu sonuçlar, nonsendromik işitme kaybında moleküler analizlerinde NGS teknolojileri ile hedeflenmiş gen panellerinin avantajlarını vurgulamaktadır. Bu çalışma, kongenital işitme kayıplı kohlear implantlı Türk çocuklarında sağırlık genlerindeki mutasyon sıklığın değerlendirildi ve SCL26A4 geninde I588T mutasyonu saptandı.

Anahtar Kelimeler: Pendred Sendromu, Kongenital İşitme Kaybı, Yeni Nesil Sekanslama

Gönderme tarihi / Received: 08.04.2015 Kabul tarihi / Accepted: 30.04.2015İletişim: Yrd. Doç. Dr. Ozgur Aldemir, Mustafa Kemal University, School of Medicine, Department of Medical Genetics, Hatay, TURKEY. E-posta: [email protected]


Aldemir ve ark. 20

INTRODUCTION

GJB2, GJB3, GJB6 and mt DNA mutations in

congenital hearing loss sensorineural hearing

loss is the most common congenital deafness

disease, occur in approximately 1 in 1000 births

and 50% of these patients are hereditary (1).

Genetic deafness is divided into syndromic and

nonsyndromic forms. Over 20 genes for non-

syndromic autosomal recessive deafness have

been well-characterized. In nonsyndromic

genetic deafness of prelingual or congenital

onset, autosomal recessive inheritance

predominates; autosomal dominant and

mitochondrial forms have also been described.

Mutations in the Connexin 26 (GJB2/Cx26) gene

are responsible for more than half of all cases of

prelingual non-syndromic autosomal recessive

deafness in different populations. Autosomal

recessive genes are responsible for about 80% of

the cases of hereditary non-syndromic deafness

of pre-lingual onset with 23 different genes

identified to date. The wide range of functions

of these DFNB genes reflects the heterogeneity

of the genes involved in hearing and hearing

loss. Mutations in the GJB2 gene encoding

connexin 26 are responsible for as much as 50%

of pre-lingual or congenital deafness (2).

Mutations in the connexin 26 gene (GJB2)

account for probably 20% of the nonsyndromic

congenital deafness (2-4). In some populations

this figure may be higher (especially, 80% in

Jewish Ashkenazi children). The most common

mutations are the 35delG and the 162delT

mutations. Mutations in the connexin 26 gene

are presumed to change cochlear potassium

recirculation via an effect on the gap junctions in

cochlear cells, leading to the accumulation of

potassium ions in the cochlear endolymph, and

resulting hair cell dysfunction and deafness. The

c.35delG carrier frequency, however, differs

significantly between European populations,

highest frequency being in the Southeastern

Europe (4). The other frequent mutations in

specific populations are c.167delT in Ashkenazi

Jews (5), c.235delC in Japanese (6). Biallelic

mutations in 42 different genes have been

reported for autosomal recessive nonsyndromic

hearing loss (ARNSHL), which explains more

than 50% of families with this type of deafness

in different populations. Mutations in GJB2,

encoding 26, are most commonly identified

cause of sensorineural deafness in many

populations. The 35delG mutation in the

connexin 26 gene (GJB2), at the DFNB1 locus, is

the most common mutation in patients with

autosomal recessive sensorineural deafness.

The GJB2 gene is located on chromosome 13q12

at the DFNB1 locus that encodes the connexin

26 protein (7). Mutations in the connexin 30

(GJB6) gene have been reported to cause

autosomal recessive and autosomal dominant,

nonsyndromic hearing loss. The connexin 30

protein functions as a component of gap

junctions channel of cochlea cells. Biallelic GJB3

mutations have been reported once in two

ARNSHL families in which patients were

compound heterozygote mutations (7).

Mitochondrial hearing loss is believed to be

responsible for less than 1 per cent of non-

syndromic HL. Nevertheless, the A1555G

mutation in the 12S ribosomal RNA gene of the

mitochondrial genome related to

aminoglycoside ototoxicity has been reported to

be important in the etiology of NSHL in some

populations (9). Denoyelle et al. found that the

mutation in Cx26 gene underlies the dominant

form of deafness DFNA3. GJB2 mutations can be


Aldemir ve ark. 21

responsible for both a dominant and a recessive

form of deafness (10).

Pendred Syndrom e and SCL26A4 m utationsEverett et al. used a positional cloning strategy

to identify the PDS/SLC26A4 gene at 7q31, and

demonstrated that PDS mutations underlie

most, if not all, cases of Pendred Syndrome. The

SLC26A4 gene mutations could therefore cause

sensorineural hearing loss through impairment

of endolymph ionic and osmotic homeostasis,

pH regulation, thyroid hormone biosynthesis, or

any combination of these mechanisms. The

SLC26A4 gene encodes pendrin, which is a

transmembrane anion exchanger that belongs

to the solute carrier 26 family and exchanges

chloride, iodide, bicarbonate and formate. It is

expressed in different tissues, including thyroid,

kidney, and inner ear. SLC26A4 mutations may

account for as much as 10% of hereditary

deafness in diverse populations. Each ethnic

population has a different mutation spectrum,

with one or few prevalent founder mutations

(7,18). A large consanguineous family from India

with congenital severe NSHL described SLC26A4

gene where Pendred syndrome gene (SLC26A4)

was located in the chromosome 7q31 (15). PS is

characterized by hearing loss, goiter and

hypothyroidism, with/without EVA or other

inner ear malformations. Three known genes

account for nearly half of PDS/DFNB4 cases

were SLC26A4, FOXI1 (<1%), and KCNJ10 (<1%),

suggesting further genetic heterogeneity.

SLC26A4 mutations can cause both Pendred

syndrome and recessive NSHL (DFNB4), two

autosomal recessive disorders that share

hearing loss associated with EVA as the common

feature (17, 20).

Targeted Sequencing W ith Next Generation

Sequencing in NSHL

Sequencing of all many genes by Sanger DNA

sequencing is labor intensive and not cost

effective. Targeted DNA sequencing with Next-

Generation sequencing provide sensitivity,

specificity and reproducibility at levels sufficient

to perform genetic diagnosis of congenital

hearing loss. We have developed a deafness

gene panel to improve the molecular diagnosis

of autosomal recessive nonsyndromic hearing

loss (ARNSHL) by simultaneous sequencing of

the exons of 4 deafness genes (GJB2, GJB3, GJB6,

SCL26A4) and A1555G mutation of mtDNA.

Most of nonsyndromic hearing loss (ARNSHL)

genes consist of long and/or many exons making

classic genetic methods to screen for mutations

very expensive and time-consuming. Next

generation technologies provides a

transformational approach for identifying

causative mutations in Mendelian disorders

such as hearing loss. Different targeted genomic

capture methods and next-generation

sequencing have been successfully applied to

screen mutations in hereditary hearing loss in

relatively small sets of families (3, 4, 6, 8).

Herein, we report the evaluation of a PCR based

enrichment strategy followed by a Miseq system

(Illumina Inc.) in 14 Turkish families using NGS

implicated in ARNSHL.

M ATERIAL AND METHOD

The study informs consents were approved by

the Ethics Committee of the Mustafa Kemal

University School of Medicine. A signed

informed consent was obtained from each

participant or parent.

Clinical and Audiological Data


Aldemir ve ark. 22

We collected peripheric blood samples of

twenty-four patients after examined patients in

Mustafa Kemal University, School of Medicine,

Department of Medical Genetics outpatient

clinic. We examined the patients with facial

features and other features for excluding other

syndromic hearing loss, and we evaluated the

pedigree of these families.We evaluated all the

patients who are suffering with hearing loss.

Most of the families have consanguinity.

Targeted DNA Sequencing W ith Next-

Generation Sequencing

Prim er design was carried out for the coding

regions of the genes of interest (GJB2, GJB3,

GJB6 and SLC26A4) and for the mitochondrial

mutation A1555G. There were 34 primer for the

amplification of 17 amplicons. The sizes of the

amplicons varies between 484 bp and 2316 bp.

DNA samples were obtained with the isolation

from 200 pl blood samples from each individual,

by using QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen

Inc.). PCRs were carried out on isolated DNA

samples, by using the designed primers and the

reactions were checked by using 2% agarose gel

electrophoresis. PCRs belong to each individual

were mixed to obtain PCR pools, which have all

the amplicons of each individual in one tube.

While mixing, the amplification efficiency and

length of the amplicons were taken into

consideration; the volume for each PCR is

directly proportional to the length of the

amplicon and inversely proportional to the

efficiency of the reaction, which were estimated

with the help of gel electrophoresis. The PCR

pools for each individual were purified by using

NucleoFast® 96 PCR kit (Macherey-Nagel

GmbH). The purified pools were quantified and

standardized to 0,2 ng/ul, which was needed for

sample preparation step. The samples were got

ready for Next-Generation sequencing by using

NexteraXT sample preparation kit (Illumina Inc.).

Next-Generation sequencing of the samples

were carried out by using Miseq system

(Illumina Inc.). The data were analyzed on IGV

2.3 software (Broad Institute).

In silico AnalysisWe detected two mutations in SCL26A4 gene in

both consanguineous families; such as F354S

and I588T. We used online data filtering by

MutationTaster, it shows us those mutation as

probably disease causing mutation. We use for

data filtering online databases such as

PolyPhen2/SIFT and MutationTaster.

RESULTSFollowing a detailed history and examination,

we underwent genetic testing, including

searching for GJB2, GJB3, GJB6 and

mitochondrial-DNA A1555G mutation. Genetic

investigation has been completed by searching

for SLC26A4 mutations and we detected a novel

mutation in Family 1 and other heterozygous

mutation was in Family 2 (Table 1). Thyroid

hormones levels dosage (FT4:1.08 ng/dl, TSH:

1.35 uIU/ml) were in the norm in Family 1. The

survey was completed by ultrasonography of

the thyroid, kidney and urinary tract. Exams

were all within normal ranges.

In physical examination, thyroid gland was

palpable. Otoscopy and tympanometry of those

patients were normal. Family 1 of the patients

molecular analysis results were F354S

heterozygote mutation in SCL26A4 gene. Family

2 of the patient was a novel (I588T)

heterozygote mutation in SCL26A4. We analyses

the molecular testing of other two genes of

Pendred Syndrome (KCNJ10, FOXI1), but there is

no mutation on these genes.


Table 1. Summary of all deafness gene mutation panel.

Aldemir ve ark. 23

GJB2 GJB3 GJB6 SCL26A4 Mt DNAA1555G

Family 1 - - - One mutation (F354S)

-

Family 2 - - - Novel mutation (I588T)

-

O ther12 Families

twomutation

- - - -

DISCUSSION

All of the studies of non-syndromic sensorineural

hearing loss patients from Japan, India, South

Korea, no homozygous 35delG mutation were

reported (6, 8, 14). Battelino et al. (2012)

reported six patient with 35delG mutation and

GJB6 mutation was observed in a patient with

mild progressive hearing loss (9). Tarkan et al.

(2012) showed that 12 (12.7 per cent) patient

have been detected in the 35delG mutation of 94

patients with hearing loss in Turkish patients.

According to the 35delG mutation detection

ratio, the present study results are nearly similar

with Tarkan et al. study results (11). This study

evaluated Turkish children with congenital, non-

syndromic hearing loss with cochlear

implantation. We found a high incidence of

35delG mutation in NSHL patients and detected

no mutation in GJB2, GJB3 and GJB6 genes and

in A1555G mtDNA. Tekin et al. (2003) found that

the c.35delG mutation revealed 37 homozygotes

and 21 heterozygotes making the allele

frequency of this mutation 18.5%. One of the

most significant results of their study is to show

that although the c.35delG mutation is quite

high in certain regions, its distribution is

heterogeneous throughout Turkey (13). The

frequency of c.35delG mutations are similar in

the present study and Tekin et al. study. Coyle

et al. (1998) reported four mutations (p.L236P,

p.T416P, p.E384G and IVS8 + 1G > A) in SCL26A4

gene in northern Europe (16). Busi et al. (2012)

reported two novel mutation (IVS2+1delG and

K590X) in SCL26A4 gene and there is no other

mutation in GJB2, GJB3, GJB6 and mtDNA (17).

The results of study showed that there are two

heterozygous mutations (F344S, I588T) in

SCL26A4 gene with Pendred syndrome

phenotype. Yang et al (2009) described the

mutations of KCNJ10 together with mutations of

SLC26A4 cause digenic non-syndromic hearing

loss associated with EVA syndrome (18, 19).

Yazdanpanahi et al. reported two novel

mutations (c.863-864insT and c.881-882delAC)

in exon 7 of SLC26A4 gene (20).

In conclusion, we detected novel mutations

(I588T) in SLC26A4 gene with PS

phenotype. There is a great genetic

heterogeneity between mutations of all

deafness genes in congenital hearing loss

patients. So deafness gene panels are facilitate

to detect a novel mutations and they are

suitable, cost-effective in hearing loss patients.

ACKNOW LEDGM ENTS

This paper was accomplished with grants from

Mustafa Kemal University-Scientific Research

Project Foundation.


Aldemir ve ark. 24

REFERENCES

1. Morton NE. Genetic epidemiology of hearing impairment, Ann N Y Acad Sci 1991; 630:26-31.

2. Tekin M, Akar N, Cin S. Connexin 26 mutations in the Turkish population: implications for the origin and high frequency of the 35delG mutation in Caucasians, Hum Genet 2001; 108:385-99.

3. Walsh T, Shahin H, Elkan-Miller T. Whole exome sequencing and homozygosity mapping identify mutation in the cell polarity protein GPSM2 as the cause of nonsyndromic hearing loss DFNB82, Am J Hum Genet 2010; 87:90-94.

4. Gasparini P, Rabionet R, Barbujani G, Melçhionda S, Petersen M, Br0ndum-Nielsen K, et al. High carrier frequency of the 35delG deafness mutation in European populations, Eur J Hum Genet 2000;8:19-23.

5. Morell RJ, Kim HJ, Hood LJ, Goforth L, Friderici K, Fisher R, et al. Mutations in the connexin 26 gene (GJB2) among Ashkenazi Jews with nonsyndromic recessive deafness, N Engl J Med 1998;339:1500-1505.

6. Ohtsuka A, Yuge I, Kimura S, Namba A, Abe S, Van Laer L, et al. GJB2 deafness gene shows a specific spectrum of mutations in Japan, including a frequent founder mutation, Hum Genet. 2003;112:329-333.

7. Duman D, Tekin M. Autosomal recessive nonsyndromic deafness genes: a review, Front Biosci 2013;17:2213- 2236.

8. Maheshwari M, Vijaya R, Ghosh M, Shastri S, Kabra M, Menon PS. Screening of families with autosomal recessive non-syndromic hearing impairment (ARNSHI) for mutations in GJB2 gene:Indian scenario. Am J Med Genet A 2003;120A(2):180-184.

9. Battelino S, Replic Lampret B, Zargi M, Podkrajsek KT. Novel connexion 30 and connexion 26 mutational spectrum in patients with progressive sensorineural hearing loss. J Laryngol Otol 2012;126:763-769.

10. Denoyelle F, Lina-Granade G, Plauchu H, Bruzzone R, Chaib H, Levi-Acobas F, et al. Connexin 26 gene linked to a dominant deafness. Nature 1998;393:319-320.

11.Tarkan Ö, Sari P, Demirhan O, Kiroğlu M, Tuncer Ü, Sürmelioğlu Ö, et al. Connexin 26 and 30 mutations in paediatric patients with congenital, nonsyndromic hearing loss treated with cochlear implantation in Mediterranean Turkey. J Laryngol Otol 2013;127:33- 37.

12. Denise Y, Tekin M, Blanton SH. Next-Generation Sequencing in Genetic Hearing Loss. Genet Test Mol Biomarkers 2013;17(8):581-587.

13. Tekin M, Duman T, Boguclu G. Spectrum of GJB2 Mutations in Turkey Comprises Both Caucasian and Oriental Variants: Roles of Parental Consanguinity and Assortative Mating. Human Mutat 2003;21(5):552-3.

14. Park HJ, Hahn SH, Chun YM, Park K, Kim HN. Connexin26 mutations associated with nonsyndromic hearing loss. Laryngoscope 2000; 110:1535-1538.

15. Van Hauwe P, Everett LA, Coucke P, Scott DA, Kraft ML, Ris-Stalpers C, et al. Two frequent missense mutations in pendred syndrome. Hum Mol Genet 1998;7:1099- 1104.

16. Coyle B, Reardon W, Herbrick JA, Tsui LC, Gausden E, Lee J, et al. Molecular analysis of the PDS gene in Pendred syndrome. Hum Mol Genet 1998;7:1105- 1112

17. Busi M, Castiglione A, Taddei Masieri M, Ravani A, Guaran V, Astolfi L, et al. Novel mutations in the SLC26A4 gene. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76:1249-54.

18. Yang T, Gurrola JG 2nd, Wu H, Chiu SM, Wangemann P, Snyder PM, et al. Mutations of KCNJ10 together with mutations of SLC26A4 cause digenic non-syndromic hearing loss associated with enlarged vestibular aqueduct syndrome, Am J Hum Genet 2009;84:651- 657.

19. Shin JW, Lee S, Lee H, Park H. Genetic screening of GJB2 and SCL26A4 in Korean Cochlear Implantees: Experience of Soree Ear Clinic. Clin Exper Otorhinolaryngol 2012;5(1):10-13.

20. Yazdanpanahi N, Tabatabaiefar M, Farrokhi E, Abdian N, Bagheri N, Shahbazi S, et al. Mutations in a large Iranian pedigree with Pendred syndrome, Clin Exper Otorhinolaryngol 2014;6(4):201-8.


Doi: 10.17944/mkutfd.34012

DERLEME/ REVIEW

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı:22, Yil:2015

Orak Hücre HastalıklarıSickle Cell Diseases

M ehmet Rami Helvaci

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Antakya, Hatay

ÖZET

Orak hücre hastalıkları (OHH), damar endoteli üzerine uzun süreli, yıkıcı bir süreçtir ve özellikle kılcal damar ağı düzeyinde hasara neden olur. Bu uzun süreli ve yıkıcı süreç doğumda başlar ve yaşamın erken dönemlerinde hızlanmış endotel hasarına bağlı çoklu organ yetmezlikleriyle sonlanır. Kronik tıkayıcı akciğer hastalığı, bacak yarası, çomaklaşma, priapizm, koroner kalp hastalığı, kronik böbrek hastalığı, çevresel damar hastalığı, siroz ve inme muhtemelen OHH'de sonlanma noktalarından sadece birkaçıdır. OHH'de gelişebilecek neredeyse tüm akut olaylar ve acillerde vücutta gelişen yaygın doku hipoksisinin önlenmesinde etkili tedavi yöntemi kırmızı küre desteği olmalıdır. Uzun dönem tedavide, OHH'de gelişebilecek sonlanma noktalarının tümüyle önlenmesinde olmasa da geciktirilmesinde ağızdan alınan hidroksiüre ucuz, güvenli ve etkili bir ilaçtır.

Anahtar Kelim eler: Orak hücre hastalıkları, kronik endotel iltihabı

ABSTRACT

Sickle cell diseases (SCDs) are chronic destructive process on endothelium particularly at the capillary level. The chronic catastrophic process initiates at birth, and terminates with accelerated endotelial damage induced multiorgan failures in early years of life. Chronic obstructive pulmonary disease, leg ulcers, digital clubbing, priapism, coronary heart disease, chronic renal disease, peripheric artery disease, cirrhosis, and stroke are just some of the terminal end points of the diseases. Red blood cell transfusions should be the treatment of choice nearly in all acute events and emergencies of the diseases to prevent disseminated tissue hypoxia all over the body. In long term treatment, an oral hydroxyurea is cheap, safe, and effective drug, not to prevent but to delay the end points of the diseases.

Key W ords: Sickle cell diseases, chronic endothelial inflammation

Gönderme tarihi / Received: 12.05.2015 Kabul tarihi / Accepted: 15.06.2015İletişim: Prof. Dr. Mehmet Rami Helvacı, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hatay/Türkiye E-posta: [email protected]

GİRİŞ

Orak hücre hastalıkları (OHH), damar endoteli

üzerine özellikle de kılcal damar ağı düzeyinde

etkili kronik, iltihabi ve yıkıcı bir süreçtir.

Hemoglobin S (Hb S), kırmızı kürelerin elastik ve

iki yüzü içbükey disk şeklindeki yapısının

kaybolmasına neden olur. Muhtemelen

OHH'nda kırmızı kürelerin şeklinden çok elastik

yapısının kaybolması esas problemdir. Çünkü

beraberinde talasemi minörün eşlik ettiği OHH

vakalarında çevre kanında orak hücrelerin çok

nadir görülmesine karşılık olumsuz sonuçlar çok

değişmemektedir. Bu teoriyi destekler şekilde

insan ömrü kalıtsal eliptositoz ve sferositozda

önemli şekilde etkilenmemiştir. Azalmış kırmızı

küre elastik yapısı muhtemelen tüm insan ömrü

boyunca mevcuttur, ancak vücudun metabolik

hızının arttığı durumlarda alevlenmektedir. Bu

sert hücrelere bağlı özellikle kapiller düzeyde

gelişen ve ömür boyu devam eden damar

endotel iltihabı, ödemi ve fibrozisi tüm vücudu

tutan uzun dönemli bir doku hipoksisi ile

sonuçlanır (1, 2). Diğer taraftan, sertleşmiş

kırmızı kürelerin dokulara dağıtımından çok

taşınmasıyla görevli büyük damar sistemlerinde

aşikar tıkanıklıklar genellikle görülmez. Diğer

ateroskeleroz sebeplerinden farklı olarak OHH,

damar endotelini daha çok kılcal damar ağı

düzeyinde tutar (3), çünkü kılcal damar ağı



Helvacı MR. 26

sistemi bu sert kırmızı kürelerin dokulara

dağıtımından sorumludur (3). Bu sert hücrelere

bağlı gelişen uzun süreli endotel hasarı, iltihabı,

ödemi ve fibrozisi hastaların erken yaşlarında

ilerlemiş bir ateroskeleroza sebep olur (4). Diğer

bir ifade ile OHH esas olarak iltihabi bir süreçtir

ve muhtemelen eşlik eden aneminin

istenmeyen sonuçlara etkisi çok azdır, çünkü

benzer hematokrit seviyesine sahip talasemi

minör hastalarında insan ömrü

kısalmamaktadır. Muhtemelen OHH'de gelişen

damar duvarı iltihabı, ödemi ve fibrozisi, tüm

vücutta damar lümeninden ziyade damar

duvarında bir tıkanıklığa neden olmaktadır.

Kronik tıkayıcı akciğer hastalığı (KOAH), bacak

yarası, çomaklaşma, priapizm, koroner kalp

hastalığı (KKH), kronik böbrek hastalığı (KBH),

çevresel arter hastalığı (ÇAH), siroz ve inme

muhtemelen OHH'nın nihai sekellerinden

sadece birkaçıdır. Sonuç olarak, OHH vücutta

neredeyse tüm sistemleri etkileyen iltihabi bir

süreçtir (5) ve literatürde OHH'nda insan ömrü

bayanlarda 48 sene, erkeklerde 42 senedir (6),

oysa bu değerler ülkemizde sırasıyla 33.3

seneye karşılık 29.9 sene olarak tespit edilmiştir

(4). Aradaki büyük fark muhtemelen ülkemizde

hidroksiüre kullanımın gerektiği şekilde yaygın

olmamasına ve bu hastalarda gelişebilecek acil

durumlarda yeterli ve hızlı kırmızı küre

desteğinin öneminin anlaşılamamış olmasına

bağlıdır (7).

Ağrılı krizler OHH'nin en sık ve rahatsız edici

belirtisidir. Her ne kadar bazı yazarlar ağrılı

krizlerin doğrudan insan yaşamını tehdit ettiğini

düşünmeseler de (8), enfeksiyonlar krizlerin en

sık sebepleridir. Bu nedenle ağrılı krizler

sırasında ölüm riski yüksektir. Diğer yandan ağrı,

muhtemelen kırmızı küreler, endotel hücreleri,

beyaz küreler ve trom bositler arasında

gerçekleşen ve henüz tam anlaşılamamış bir

etkileşimin sonucudur. Sitotoksik enzimler

salgılamak suretiyle beyaz kürelerin ağrılı

krizlerin gelişimine bir etkilerinin olup olmadığı

bilinmemektedir. Nötrofillerin endotel üzerine

etkileri özellikle OHH'de görülen

serebrovasküler hastalıklarda ilgi konusu

olmuştur. Örneğin, herhangi bir enfeksiyonun

olmamasına rağmen bu hastalarda gelişen

lökositoz, hastalık şiddetinin bağımsız bir

göstergesidir (9) ve artmış bir inme riski

taşım aktadır (10). Şiddetli ağrının oluşumunda

kemik iliği damar sisteminin tıkanması, kemik

iskemisi ve enfarktı, iltihabı uyarıcıların

salınması ve sinir dokusunun uyarılması rol

oynayabilir. Klasik ağrılı krizde ağrının şiddeti

nedeniyle çoğu zaman morfin çeşidi ilaçlara

ihtiyaç duyulur (11). Ancak tecrübelerimize göre

şiddetli ağrılı krizler sırasında tekrarlanan kırmızı

küre desteği bu hastalarda hem ağrı

kontrolünde hem de uzun süreli hastalık

zemininde gelişebilecek ani ölümlerin

engellenmesinde oldukça etkilidir. Uzun dönem

tedavide ise hidroksiüre hem ağrılı kriz sayısını

hem de şiddetini azaltmaktadır (3). Böylece

hidroksiüre tedavisi altındaki hastalarda

gelişebilecek acillerde gereken kırmızı küre

sayısı da önemli oranda azalm aktadır (12). Acil

şartlarda kırmızı küre temininin zorluğu da

düşünüldüğünde tek başına bu etki bile bu

şartlarda gelişebilecek ani ölümleri

engelleyebilir (3).

Hayatı tehdit eden enfeksiyonlar bu hastalarda

sıktır. Tekrarlayan damar tıkanıklıkları ve doku

iskemisi ve enfarktı sebebiyle gelişen

otosplenektomi bu enfeksiyonların gelişiminde

önemlidir. Nihayetinde fonksiyonel ve anatomik

olarak dalağın yokluğu vücutta antikor

üretiminin azalması, opsonizasyonun

engellenmesi ve retiküloendotelyal sistemin

fonksiyon kaybına sebep olur. Bunun


Helvacı MR. 27

sonucunda özellikle Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae ve Neisseria

meningitidis gibi kapsüllü bakterilere bağlı

gelişen enfeksiyonların riski artmıştır.

Enfeksiyonlar özellikle de pnömokok

enfeksiyonları erken çocuklukta sıktır ve yüksek

ölüm riskine sahiptir. Bir çalışmada süt

çocuklarında ölümlerin %57'sinin enfeksiyonlara

bağlı geliştiği gösterilm iştir (9). Bir başka

çalışmada çocuklarda görülen ölümlerin en sık

olarak 1 ile 3 yaşlar arası geliştiği ve 20 yaş altı

ölümlerin özellikle pnömokok sepsisine bağlı

geliştiği gösterilm iştir (13). Dokuz yıllık OHH

tecrübemize göre de, bu hastalarda mevcut

uzun süreli hastalık zemini sebebiyle ağrılı

krizlerin enfeksiyon, sepsis, çoklu organ

yetmezliği ve ani ölüm ile sonuçlanma riski

oldukça yüksektir.

Akut göğüs sendromu (AGS), OHH'de önemli bir

ölüm sebebidir (14). Bu hastalarda AGS

genellikle tek bir atak şeklinde gelişir ve

tekrarlarsa yüksek erken ölüm riskine sahiptir.

En sık 2 ile 4 yaşları arasında görülür ve sıklığı

yaşla birlikte azalır (15). Bunun sebebi hem

AGS'na bağlı ölüm riskinin yüksek olması hem

de yaşla birlikte viral ve bakteriyel

enfeksiyonlara karşı vücudun bağışıklık

kazanması olabilir. Saf orak hücre anemisi (Hb

SS) vakalarında daha çok görülür ve yüksek

beyaz küre sayısı da, AGS sıklığını arttırır (14,

15). Muhtemelen AGS, karmaşık ve nihayi bir

son noktadır ve sebepleri ve oluş mekanizmaları

net olarak belirlenememiştir. Zorluklardan birisi

enfeksiyon ile enfarkt arasındaki ayırımın net

olarak yapılamaması ve yağ embolisinin

süreçteki öneminin belirlenememesidir. Tüm

AGS atakları enfeksiyonlara bağlı gelişmez.

Örneğin bazı çalışmalarda atakların %66'sında

bulaşıcı bir odak gösterilemem iştir (14, 15).

Benzer şekilde bir başka çalışmada, 27 atağın

12'sinde yağ embolisi tespit edilmiştir (16).

Tecrübelerimize göre vücutta herhangi bir

enfeksiyon veya gerilim sırasında artan

metabolik hız AGS ile sonuçlanabilir. Bir başka

ifadeyle AGS, tüm vücutta özellikle kılcal damar

ağı düzeyinde gelişen yaygın endotel hasarının

akciğerdeki sonucu olabilir. Çok merkezli bir

çalışmada hidroksiüre tedavisiyle AGS sıklığında

önemli bir azalma tespit edilmiştir (17). Bu

durum da bize AGS ataklarının önemli bir

kısmının, özellikle kılcal damar ağı düzeyinde

gelişen yaygın endotel hasarı, iltihabı ve

ödemine bağlı geliştiğini düşündürmektedir

(17). Bazı çalışmalarda antibiyotik tedavisinin

hastane yatış sürelerini kısaltmadığı

gösterilm iştir (18, 19). Gözlemlerimize göre

neredeyse diğer tüm OHH acil durumlarında

olduğu gibi AGS'nda da, yeterli ve hızlı kırmızı

küre desteği hayati öneme sahiptir ve hastanın

genel durumunun kötüleşmesi beklenmeden

erken dönemde verilmelidir.

Muhtemelen KOAH, esas olarak akciğer damar

sistemini tutan ve yaşlanma, sigara ve fazla

kilonun önemli şekilde hızlandırdığı tüm vücudu

etkileyen, yaygın, iltihabi bir durumdur (20).

Damar endotelinin bu iltihabi durumu

lenfositler tarafından salgılanan çeşitli

kimyasallar tarafından arttırılmakta ve

nihayetinde fibrozis ve hızlanmış ateroskeleroz

ile sonuçlanmaktadır. Muhtemelen bu hızlanmış

ateroskeleroz süreci, KOAH'daki ana yapısal

değişikliktir. Her ne kadar KOAH özellikle akciğer

damar yapısını tutan hızlanmış bir ateroskeleroz

süreci gibi görünse de, bu iltihabi sürecin sadece

akciğer damar yapısı ile sınırlı olmayıp tüm

vücudu etkilediğine ve KOAH, KKH, ÇAH ve inme

arasında çok sıkı ilişkiler olduğuna dair

literatürde çok sayıda yayın mevcuttur (21, 22).

Yaşları 35 ile 60 arasında değişen 5.887 sigara

içicisinde yapılan çok merkezli bir çalışmada,


Helvacı MR. 28

ölümlerin üçte ikisinin kalp ve damar

hastalıklarından ve akciğer kanserinden geliştiği

tespit edilmiş ve KKH'nın da bunlar arasında en

yaygın sebep olduğu tespit edilmiştir (23). Aynı

şekilde kalp ve damar hastalıklarının en sık

hastane yatış sebebi olduğu görülm üştür (23).

Diğer bir çalışmada, orta ve şiddetli KOAH

hastalarında ölümlerin %27'sinin kalp ve damar

hastalıklarına bağlı geliştiği görülm üştür (24).

KOAH, sistemik iltihabi bir süreç olan OHH'nda

da sıktır (5). Bir başka deyişle, çomaklaşma,

pulmoner hipertansiyon, bacak yarası, inme,

siroz, KBH ve KKH'nın yanında KOAH da,

OHH'nın nihayi sonuçlarından sadece bir tanesi

olabilir (5).

Priapizm, herhangi bir uyarı olmaksızın

ereksiyonun 4 saatten fazla sürmesidir (25).

Ağrılı bir durumdur ve tedavi edilmediği

takdirde yaygın damar hasarı, trombüs, iskemi,

korpus kavernozanın fibrozisi, erektil

disfonksiyon, penis nekrozu ve nihayetinde de

kısalmış, sertleşmiş ve ereksiyon kabiliyetini

kaybetmiş bir penise neden olur (25). Özellikle

OHH, lösemi ve talasemi gibi kan

hastalıklarında, Fabry hastalığında ve spinal

kord hastalık ve yaralanmalarında (asılma)

gelişir (26, 27). NADPH seviyesini düşüren

glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde de

(G6PDE) gelişebilir. NADPH, nitrik oksit

oluşumunda bir kofaktördür ve G6PDE, nitrik

oksit seviyesini düşürerek priapizme neden

olabilir. Priapizmin üç tipi vardır: iskemik

(toplardamar tıkanıklığı, düşük akımlı),

tekrarlayıcı iskemik ve iskemik olmayan (atar

damar kökenli, yüksek akımlı) (28). OHH'nda

tekrarlayıcı iskemik tip görülür (28). Bir başka

ifadeyle gördüğümüz priapizmin %95'i iskemik

veya düşük akımlı tiptir ve bunlarda kan

penisten vücuda yeterinde geri

dönem em ektedir ve bu vakalar çok ağrılıdır

(25). Geriye kalan %5'i iskemik olmayan yüksek

akımlı priapizmdir ve genellikle penis damar

sisteminde kısa devre ile sonuçlanan perine

yaralanmalarına bağlı gelişir (25). Yüksek akımlı

priapizmin tedavisi düşük akımlı priapizm kadar

acil değildir, çünkü bunlarda iskemi riski yoktur

(25). OHH dışındaki hastalarda ağızdan

psödoefedrin veya terbutalin tedavide etkili

olabilir. Muhtemelen bu ilaçlar kasılmış korporal

düz kasları gevşetir ve erektil kavernöz dokunun

geçirgenliğini artırarak kanın sinüzoidlerden

toplardamar sistemine geri dönüşünü

kolaylaştırır. Bu tedavilerin etkili olmaması

durumunda yapılacak işlem kanın korpus

kavernozumdan yerel uyuşturma ile

boşaltılmasıdır. Bu işlemin de başarısız olması

durumunda, oluşturulacak distal şantlar kanın

penisi terk edip dolaşıma geri dönmesini

sağlayabilir. OHH'nda ise akut dönemde

seçilecek tedavi seçeneği kırmızı küre desteği

olmalıdır (29). Kırmızı küre desteği dolaşımdaki

orak hücre yoğunluğunu azaltır ve kemik iliğinin

anormal kırmızı küre üretimini baskılar. Böylece,

daha fazla oraklaşmaya bağlı gelişecek penis ve

diğer organ hasarlanmaları önlenir. Dokuz yıllık

OHH tecrübelerimize göre basit kırmızı küre

nakilleri, kırmızı küre değişimine tercih

edilmelidir. Öncelikle basit nakiller kısa sürede

gerçekleştirilebilen kolay işlemlerdir. Böylece

hastaya erken müdahale edilip, hasta ve

yakınların rahatlaması sağlanır. İkinci olarak her

seferinde bir veya iki torba kırmızı küre

karışımının hazırlanması, değişim için gerekli

olan altı veya sekiz torbanın hazırlanmasından

çok daha kolay olduğundan bu hastalarda bu

sürede gelişebilecek ani ölümlerden kaçınılmış

olur. Üçüncü olarak, basit nakiller için uzman

personele ihtiyaç olmadığından değişim için ileri

merkezlere yapılacak nakiller sırasında

gelişebilecek ani ölümler engellenmiş olur.


Helvacı MR. 29

Priapizmin uzun dönem tedavisi ise

hidroksiüredir ve tecrübelerimize göre tedaviye

yaşamın erken dönemlerde başlanılması

durumunda oldukça etkilidir.

Muhtemelen siroz, ağırlıklı olarak karaciğer

damar ağı sistemini etkileyen yaygın iltihabi bir

süreç ve hızlanmış bir ateroskleroz örneğidir.

Yaşlanma, sigara, alkol, yerel ve yaygın iltihabi

olaylar ve fazla kilo bugün için uzun süreli

endotel iltihabının en iyi bilinen sebeplerdir.

Özellikle fazla kilonun sebep olduğu kan basıncı

ve şekeri yüksekliği, dislipidemi ve insülin

direnci gibi metabolik bozukluklar çeşitli

hücresel stres cevaplarına sebep olmakta ve bu

cevaplar da bağışıklık sisteminin aktifleşmesi ve

endotel iltihabına sebep olmaktadır (30).

Alkolün damar endoteli üzerine iltihabi ve

ateroskelerotik etkisi en şiddetli karaciğer

damar ağı üzerine olmaktadır, çünkü portal

sistem dolayısıyla alkol ve metabolitlerinin en

yüksek yoğunlukta ulşatığı organ karaciğerdir.

Uzun süreli iltihabi ve bulaşıcı süreçlerin de

hızlanmış ve tüm vücudu tutan ateroskeleroza

etkileri mevcuttur (31). Örneğin, kronik hepatit

C enfeksiyonunda karotid atar damarı intima-

media kalınlığı artmıştır (31). Virüsün vücuttan

temizlenmesiyle birlikte aminotransferaz

seviyeleri normalleşir ve uzun süreli

enfeksiyonlar ve ateroskeleroza bağlı gelişen

karaciğer yağlanması geriler (31). Hasarlanmış

karaciğer dokusunun, özellikle de karaciğer

arteriolleri endotel hücrelerinin tamirinde

görevli lenfositler tarafından salgılanan çeşitli

kimyasallar mevcut iltihabi süreci

hızlandırmaktadır (31). Uzun süreli iltihabi

sürecin devam etmesi sonucunda karaciğer

dokusunun mimari yapısı değişmektedir, çünkü

endotel üzerine uzun süreli iltihap hızlanmış

ateroskleroz ve doku hipoksisi ve enfarktı ile

sonuçlanmaktadır. Her ne kadar siroz özellikle

karaciğer damar ağı sistemini tutan hızlanmış

bir ateroskleroz örneğiyse de, bu hastalarda

tüm vücudu tutan yaygın bir iltihabi sürece dair

kanıtlar mevcuttur. Örneğin, siroz ile KKH,

KOAH, ÇAH, KBH ve inme arasında altta yatan

yaygın aterosklerotik süreç sebebiyle kuvvetli

ilişkiler mevcuttur (32). Benzer şekilde siroz

hastalarındaki ölümlerin önemli bir kısmı kalp

ve damar hastalıklarına, özellikle de KKH'na

bağlıdır (33). Diğer taraftan, hızlanmış bir

aterosklerotik süreç olması sebebiyle OHH da,

tüm vücudu tutan yaygın aterosklerozun nihayi

sonuçlarını erken yaşlarda bize göstermesi

açısından iyi bir model olabilir (34). Örneğin,

erken yaş ortalamasına rağmen (29.3 sene),

siroz (%5.8), KOAH (%5.8), çomaklaşma (%5.4),

pulmoner hipertansiyon (%11.7), bacak yarası

(%10.9), inme (%4.6) ve ölüm (%5.4), OHH

vakalarında çok yüksek oranlarda görülmüştür

(35) ve muhtemelen siroz bu hastalarda yaygın

aterosklerozun sonlanma noktalarından sadece

bir tanesidir.

KBH böbrek fonksiyonlarının zaman içinde

azalmasıdır. Görülme sıklığı tüm dünyada

artmaktadır (36). Örneğin, ABD'nde 1999 ve

2004 yılları arasında 20 yaş ve üstü insanlarda

KBH sıklığı %16.8 olarak tespit edilmiştir (37).

Tüm dünyada sağlık şartlarının ilerleme

göstermesine rağmen KBH sıklığının artıyor

olması, ortalama insan ömrünün uzaması ve

fazla kilo sıklığının artışı ile açıklanabilir, çünkü

KBH metabolik sendromda görülen tüm vücudu

tutan ve düşük dereceli endotel iltihabının

sonlanma noktalarından birisi olabilir (38).

Yaşlanma yaygın ateroskelerozun önemli bir

sebebidir ve nihayetinde yaygın doku hipoksisi

gelişir ve vücudun tamir ve savunma sistemleri

engellenir (39). Kan basıncı, kan şekeri, kan

kolesterolünün yüksekliği ve artmış insülin

direnci gibi fazla kiloya eşlik eden metabolik


Helvacı MR. 30

sorunların, hızlanmış ateroskeleroza etkileri iyi

bilinmektedir (30, 40). Örneğin, yaş (P= 0.04),

ortalama atar damar basıncı (P= 0.003) ve

diabetes mellitus (P= 0.02) ile ortalama karotid

atar damarı intima-media kalınlığı arasında

anlamlı ilişkiler mevcuttur (38). Sigara, alkol ve

diğer yerel ve yaygın iltihabi süreçler de uzun

dönemde endotel hasarını arttırmaktadır (20).

Sigaranın yaygın ateroskelerotik etkisi KOAH ve

Buerger hastalığında iyi bilinmektedir (20).

Nihayetinde böbrek damar sisteminde hızlanmış

ateroskeleroz, fibrozis ve yaygın doku iskemisi

ve enfaktı gelişir. Muhtemelen KBH, tüm

vücudu tutan hızlanmış bir ateroskelerotik

sürecin sadece böbrek ucudur ve diğer organlar

da belirli oranlarda etkilenmiştir. Diğer bir

ifadeyle KKH, siroz, KOAH, ÇAH ve inme gibi

metabolik sendromun diğer sonuçları ile KBH

arasında sıkı bir ilişki vardır (32). Örneğin,

KBH'nda en önemli ölüm sebebi böbrek

yetmezliğinden ziyade kalp ve damar

hastalıklarıdır (41). Tüm vücut damar ağı

sistemini etkileyen hızlanmış bir ateroskleroz

örneği olması sebebiyle OHH da, bazı

toplumlarda KBH'nın önemli bir sebebidir (42).

İnme de, OHH'nın sık görülen ciddi

sonuçlarından birisidir (43). Bacak yarasında

olduğu gibi Hb SS vakalarında daha sıktır (44).

Artmış beyaz küre sayısı ile inme sıklığı

artmaktadır (45). Oraklaşmaya bağlı yaygın

endotel hasarı, beyaz küre, trombosit ve

pıhtılaşma sistemlerinin uyarılması, hemoliz,

endotel iltihabı, ödemi ve fibrozisi ile sonuçlanır

(46). OHH'nda inme, makrovasküler bir

zeminden ziyade mikrovasküler bir zemine

dayanıyor olabilir ve yaygın kılcal damar ağı

endotel ödemi çok daha önemli olabilir.

Enfeksiyonlar ve diğer iltihabi olaylar, vücutta

metabolik hız artışıyla oraklaşma ve endotel

ödemini arttırarak inmeyi tetikleyebilir. Bacak

yarasında olduğu gibi hidroksiüre tedavisi ile

inme sıklığının da önemli oranda azalması, bize

bu hastalarda inmenin önemli oranda artmış

beyaz küre ve trombosit sayısına bağlı yaygın

endotel ödemine bağlı gelişebileceğini

gösterm ektedir (3).

Hidroksiüre, OHH ve kronik miyeloproliferatif

hastalıklarda etkili bir tedavi seçeneğidir.

Ribonükleotid redüktaz enzimini baskılayarak

deoksirübonükleotidlerin üretimini engeller.

Deoksiribonükleotidler, DNA'nın yapı taşlarıdır,

böylece hücre bölünmesi baskılanmış olur.

Hidroksiüre özellikle aşırı çoğalan hücrelerin

bölünmesini engeller. Her ne kadar bazı

yazarlar, hidroksiürenin OHH'deki etki

mekanizmasının fetal hemoglobin (Hb F) üretimi

için gerekli olan gammaglobulin üretimini

arttırmak olduğunu düşünseler de (47), biz etki

mekanizmasının bu hastalarda sık görülen akut

evre cevapları olan lökositoz ve trombositozu

baskılamak olduğunu düşünmekteyiz. Böylece

bu hastalarda doğuştan itibaren mevcut uzun

süreli damar iltihabı bir ölçüde

engellenm ektedir (45). Aynı etki mekanizması

sebebiyle hidroksiüre, orta şiddette ve ağır

sedef hastalıklarında da aşırı çoğalan cilt

hücrelerinin baskılanmasında kullanılmaktadır.

Muhtemelen viral hepatit vakalarında olduğu

gibi OHH'nda da yaygın iltihabi süreç, hastanın

kendi savunma sistemi tarafından, özellikle de

beyaz küre ve trom bositler tarafından

şiddetlendirilmektedir. Beyaz küre ve

trombositlerin aşırı çoğalmasının baskılanması

tüm vücutta gelişen endotel hasarına bağlı doku

iskemisi ve enfarktını sınırlamaktadır. Bir

çalışmada nötrofil sayısının düşüklüğü daha az

ağrılı krizle birlikte seyretmektedir ve bir doku

enfarktının gelişmesi durumunda da düşük

nötrofil sayısı ağrı şiddetini azaltmakta ve doku

hasarını sınırlandırmaktadır (48). Diğer yandan


Helvacı MR. 31

hidroksiüre kullanımı sonucu Hb F seviyesi

tedavi öncesine göre farklılık göstermemektedir

(48).

Aşikar faydalarına rağmen hidroksiüre çeşitli

sebeplerden dolayı hem çocuklarda hem de

yetişkinlerde yeterince kullanılmamaktadır (49).

Öncelikle hidroksiüre bir kanser ilacıdır ve yakın

zamanda gebelik düşünen bayanlar tarafından

kullanılmamaktadır. Oysa klinik gözlemlerimize

göre hidroksiüre bu hastalarda beyaz küre ve

trombosit sayısını azaltmakta, hematokrit

seviyesi ve vücut ağırlığını arttırmakta ve C-

reaktif protein gibi iltihap göstergelerini

düşürmektedir (12). Bir başka ifadeyle

hidroksiüre bu hastalardaki yaygın iltihabi süreci

azaltmakta ve vücudu bir nebze

normalleştirmektedir. Böylece muhtemelen

uzun süreli hastalık zemininde azalan gebe

kalma şansını arttırmaktadır (49). İkinci olarak,

insanlarda kanser yapıcı etkisi üzerine korkular

mevcuttur (49). Ancak OHH'nda on yıldan daha

uzun süredir kullanılmasına rağmen literatürde

yetişkinlerde böyle bir etki rapor edilmemiştir

(50). Her ne kadar bazı araştırmacılar fetus

üzerine bazı risklere işaret etse de (51),

potansiyel yararları muhtemel zararlarına

baskın gelebilir. Doğumdan bugüne devam eden

yaygın ve şiddetli iltihabi sürecin rahmin kan

dolaşımını da etkilemesi, OHH'nın kendisinin de

bir anemi tipi olması ve ayrıca kronik hastalık

anemisine de sebep olması nedenleriyle bu

hastalarda gebe kalma şansı düşüktür. Ayrıca

gebe kalındığı takdirde düşük ve rahim içi ölüm

riskleri de oldukça yüksektir. Kesin olan şudur

ki, OHH tedavisinde yeni ilaçlara ve tedavi

yaklaşımlarına ihtiyaç vardır. Dokuz yıllık OHH

gözlemlerimize göre daha etkili tedavi

yaklaşımlarının geliştirilmesine kadar, bu

hastaların hepsinde hidroksiüre mutlaka erken

yaşlarda kullanılmaya başlanmalıdır. Zamanla

yaygın endotel hasarının ilerlemesi sebebiyle

hastalık şiddetlenmekte ve aşikar hale

gelmektedir. Hastanemizde daha önce hiçbir

belirti ve bulgusu olamamasına rağmen otuz

yaşından sonra tanı koyduğumuz önemli sayıda

hasta mevcuttur. Bu yüzden hastalık şiddeti

bahane edilerek hidroksiüre tedavisine erken

dönemde başlanılmaması hastalar, hasta

yakınları ve doktorlar açısından riskler

taşımaktadır. Örneğin, çok merkezli bir

çalışmada 299 yetişkin ve ağır Hb SS hastası

çalışmaya alınmış ve plasebo ile hidroksiürenin

etkileri karşılaştırılmıştır (52). Karşılaştırma

kriteri olarak ağrılı krizler, AGS ve kan ihtiyacı

ele alınmıştır. Sonuçlar 22. ayın sonunda

hidroksiüre grubunda o kadar yüz güldürücüdür

ki çalışma erken sonlandırılıp tüm hastalara

hidroksiüre tedavisi başlanılmıştır (52). Yine aynı

çalışmada hidroksiüre tedavisiyle hastane

yatışları %44 azalmış ve düşük beyaz küre

sayısıyla ağrılı kriz sayılarının azalması arasında

çok kuvvetli bir ilişki tespit edilmiştir (52).

Hastalarda senelik ağrılı kriz sayısı 4.5'ten 2.5'e

gerilem iştir (52). Sadece şiddetli ve yetişkin Hb

SS vakalarının ele alındığı bu çalışmaya karşılık

bizim hafif veya şiddetli tüm OHH tiplerini ele

aldığımız bir çalışmada senelik ağrılı kriz sayısı

10.3'ten 1.7'ye (P<0.000) ve ortalama ağrılı kriz

şiddeti de 10 üzerinden 7.8'den 2.2'ye

(P<0.000) gerilemiştir (12). Muhtemelen

hidroksiüre tedavisi ile hafif ağrılı krizlerin çoğu

hissedilmeden geçirilmektedir. Aynı şekilde

dokuz yıllık bir takip çalışmasında sık ağrılı kriz

geçiren yetişkinlerde hidroksiüre tedavisiyle

ölüm oranları belirgin azalmaktadır (53). Her ne

kadar altta yatan hastalık şiddeti esas

belirleyiciyse de, hidroksiüre bu hastalarda

hastalık şiddetini belirgin şekilde azaltmaktadır

(53).


Helvacı MR. 32

OHH'nın doğumla başlayan bir hastalık süreci

olması sebebiyle, bu hastalarda hastalığa bağlı

sağlık sorunlarını süt çocukluğundan itibaren

görmekteyiz. Örneğin kronik hastalık sürecinin

bir sonucu olarak daha düşük hemoglobin

seviyesine sahip süt çocuklarında AGS, ağrılı kriz

ve daha düşük nöropsikolojik değerlendirme

sonuçları elde edilmiş ve hidroksiüre bunların

sıklığını azaltmıştır (54). Erken dönemde

başlanması durumunda hidroksiüre dalak

fonksiyonlarını korur, vücut gelişimini arttırır ve

çoklu organ fonksiyon bozukluklarını yavaşlatır.

Kırmızı küre destek programları da tüm OHH

istenmeyen sonuçlarını azaltır, ancak bulaşıcı

hastalık, allo-antikor gelişimi ve artmış demir

yükü gibi riskler taşır. Belli bir sayının üzerinde

kırmızı küre desteği sonrasında hastaya uygun

kan bulma güçleşmektedir. Bu sebeple bugün

için OHH uzun dönem tedavisinde hidroksiüre

seçilecek tedavi yöntemidir. Ağrılı kriz sayısı ve

şiddetini, beyaz küre ve trombosit sayısını ve

serum bilirubin ve laktat dehidrojenaz

seviyelerini azaltırken, kronik iltihap şiddetini

azaltması sebebiyle vücut ağırlığı ve hematokrit

seviyesini arttırır (12). Bütün bunların bir

sonucu olarak toplam sağ kalımı uzatması da

kuvvetle muhtemeldir (3).

Sonuç olarak OHH, damar endoteli üzerine uzun

süreli, yıkıcı bir süreçtir ve özellikle kılcal damar

ağı düzeyinde hasara neden olur. Bu uzun süreli

ve yıkıcı süreç doğumda başlar ve yaşamın

erken dönemlerinde hızlanmış endotel hasarına

bağlı çoklu organ yetmezlikleriyle sonlanır.

KOAH, bacak yarası, çomaklaşma, priapizm,

KKH, KBH, ÇAH, siroz ve inme muhtemelen

OHH'nın sonlanma noktalarından sadece

birkaçıdır. OHH'nda gelişebilecek neredeyse

tüm akut olaylar ve acillerde vücutta gelişen

yaygın doku hipoksisinin önlenmesinde etkili

tedavi yöntemi kırmızı küre desteği olmalıdır.

Uzun dönemde ise, OHH'nda gelişebilecek

sonlanma noktalarının tümüyle önlenmesinde

olmasa da geciktirilmesinde bugün için

hidroksiüre ağızdan alınan, ucuz, güvenli ve

etkili bir tedavi seçeneğidir.

REFERANSLAR

1. Helvaci MR, Aydogan A, Akkucuk S, Oruc C, Ugur M. Sickle cell diseases and ileus. Int J Clin Exp Med 2014;7:2871-2876.

2. Helvaci MR, Acipayam C, Aydogan A, Akkucuk S, Oruc C, Gokce C. Acute chest syndrome in severity of sickle cell diseases. Int J Clin Exp Med 2014;7:5790-5795.

3. Helvaci MR, Aydin Y, Ayyildiz O. Hydroxyurea may prolong survival of sickle cell patients by decreasing frequency of painful crises. HealthMED 2013;7:2327-2332.

4. Helvaci MR, Gokce C, Davran R, Acipayam C, Akkucuk S, Ugur M. Tonsilectomy in sickle cell diseases. Int J Clin Exp Med 2015;8:4586-4590.

5. Helvaci MR, Erden ES, Aydin LY. Atherosclerotic background of chronic obstructive pulmonary

disease in sickle cell patients. HealthMed 2013;7:484-488.

6. Platt OS, Brambilla DJ, Rosse WF, Milner PF, Castro O, Steinberg MH, et al. Mortality in sickle cell disease. Life expectancy and risk factors for early death. N Engl J Med 1994;330:1639-1644.

7. Helvaci MR, Ayyildiz O, Gundogdu M. Gender differences in severity of sickle cell diseases in non-smokers. Pak J Med Sci 2013;29:1050-1054.

8. Parfrey NA, Moore W, Hutchins GM. Is pain crisis a cause of death in sickle cell disease? Am J Clin Pathol 1985;84:209-212.

9. Miller ST, Sleeper LA, Pegelow CH, Enos LE, Wang WC, Weiner SJ, et al. Prediction of adverse outcomes in children with sickle cell disease. N Engl J Med 2000;342:83-89.


Helvacı MR. 33

10. Balkaran B, Char G, Morris JS, Thomas PW, Serjeant BE, Serjeant GR. Stroke in a cohort of patients with homozygous sickle cell disease. J Pediatr 1992;120:360-366.

11. Cole TB, Sprinkle RH, Smith SJ, Buchanan GR. Intravenous narcotic therapy for children with severe sickle cell pain crisis. Am J Dis Child 1986;140:1255-1259.

12. Helvaci MR, Ayyildiz O, Gundogdu M. Hydroxyurea therapy and parameters of health in sickle cell patients. HealthMed 2014;8:451- 456.

13. Leikin SL, Gallagher D, Kinney TR, Sloane D, Klug P, Rida W. Mortality in children and adolescents with sickle cell disease. Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Pediatrics 1989; 84: 500-508.

14. Poncz M, Kane E, Gill FM. Acute chest syndrome in sickle cell disease: etiology and clinical correlates. J Pediatr 1985; 107: 861-866.

15. Sprinkle RH, Cole T, Smith S, Buchanan GR. Acute chest syndrome in children with sickle cell disease. A retrospective analysis of 100 hospitalized cases. Am J Pediatr Hematol Oncol 1986; 8: 105-110.

16. Vichinsky E, Williams R, Das M, Earles AN, Lewis N, Adler A, et al. Pulmonary fat embolism: a distinct cause of severe acute chest syndrome in sickle cell anemia. Blood 1994; 83: 3107-3112.

17. Charache S, Terrin ML, Moore RD, Dover GJ, Barton FB, Eckert SV, et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. Investigators of the Multicenter Study of Hydroxyurea in Sickle Cell Anemia. N Engl J Med 1995; 332: 1317-1322.

18. Charache S, Scott JC, Charache P. ''Acute chest syndrome'' in adults with sickle cell anemia. Microbiology, treatment, and prevention. Arch Intern Med 1979; 139: 67-69.

19. Davies SC, Luce PJ, Win AA, Riordan JF, Brozovic M. Acute chest syndrome in sickle-cell disease. Lancet 1984; 1: 36-38.

20. Helvaci MR, Aydin LY, Aydin Y. Chronic obstructive pulmonary disease may be one of the terminal end points of metabolic syndrome. Pak J Med Sci 2012;28:376-379.

21. Mannino DM, Watt G, Hole D, Gillis C, Hart C, McConnachie A, et al. The natural history of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006;27:627-643.

22. Mapel DW, Hurley JS, Frost FJ, Petersen HV, Picchi MA, Coultas DB. Health care utilization in chronic obstructive pulmonary disease. A case- control study in a health maintenance organization. Arch Intern Med 2000; 160: 26532658.

23. Anthonisen NR, Connett JE, Enright PL, Manfreda J; Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:333- 339.

24. McGarvey LP, John M, Anderson JA, Zvarich M, Wise RA; TORCH Clinical Endpoint Committee. Ascertainment of cause-specific mortality in COPD: operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. Thorax 2007;62:411-415.

25. Kaminsky A, Sperling H. Diagnosis and management of priapism. Urologe A 2015; 54: 654-661.

26. Anele UA, Le BV, Resar LM, Burnett AL. How I treat priapism. Blood 2015; 125: 3551-3558.

27. Bartolucci P, Lionnet F. Chronic complications of sickle cell disease. Rev Prat 2014; 64: 1120-1126.

28. Broderick GA. Priapism and sickle-cell anemia: diagnosis and nonsurgical therapy. J Sex Med 2012; 9: 88-103.

29. Ballas SK, Lyon D. Safety and efficacy of blood exchange transfusion for priapism complicating sickle cell disease. J Clin Apher 2015.

30. Xia M, Guerra N, Sukhova GK, Yang K, Miller CK, Shi GP, et al. Immune activation resulting from NKG2D/ligand interaction promotes atherosclerosis. Circulation 2011; 124: 29332943.

31. Mostafa A, Mohamed MK, Saeed M, Hasan A, Fontanet A, Godsland I, et al. Hepatitis C infection and clearance: impact on atherosclerosis and cardiometabolic risk factors. Gut 2010;59:1135-1140.

32. Bonora E, Targher G. Increased risk of cardiovascular disease and chronic kidney disease in NAFLD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9:372-381.

33. Anderson RN, Smith BL. Deaths: leading causes for 2001. Natl Vital Stat Rep 2003;52:1-85.

34. Helvaci MR, Kaya H. Effect of sickle cell diseases on height and weight. Pak J Med Sci 2011;27:361-364.

35. Helvaci MR, Sevinc A, Camci C, Keskin A. Atherosclerotic background of cirrhosis in sickle cell patients. Pren Med Argent 2014; 100: 127133.

36. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ 2008; 179: 1154-1162.

37. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors--United States, 19992004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56: 161-165.


Helvacı MR. 34

38. Nassiri AA, Hakemi MS, Asadzadeh R, Faizei AM, Alatab S, Miri R, et al. Differences in cardiovascular disease risk factors associated with maximum and mean carotid intima-media thickness among hemodialysis patients. Iran J Kidney Dis 2012; 6: 203-208.

39. Helvaci MR, Aydin Y, Gundogdu M. Smoking induced atherosclerosis in cancers. HealthMED 2012; 6: 3744-3749.

40. Helvaci MR, Kaya H, Sevinc A, Camci C. Body weight and white coat hypertension. Pak J Med Sci 2009; 25: 916-921.

41. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat C, Fok M, et al. Chronic kidney disease and mortality risk: a systematic review. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2034-2047.

42. Helvaci MR, Aydin Y, Aydin LY. Atherosclerotic background of chronic kidney disease in sickle cell patients. HealthMED 2013; 7: 2532-2537.

43. Gueguen A, Mahevas M, Nzouakou R, HosseiniH, Habibi A, Bachir D, et al. Sickle-cell disease stroke throughout life: a retrospective study in an adult referral center. Am J Hematol 2014; 89: 267-272.

44. Majumdar S, Miller M, Khan M, Gordon C, Forsythe A, Smith MG, et al. Outcome of overt stroke in sickle cell anaemia, a single institution's experience. Br J Haematol 2014; 165: 707-713.

45. Helvaci MR, Aydogan F, Sevinc A, Camci C, DilekI. Platelet and white blood cell counts in severity of sickle cell diseases. Pren Med Argent 2014; 100: 49-56.

46. Kossorotoff M, Grevent D, de Montalembert M. Cerebral vasculopathy in pediatric sickle-cell anemia. Arch Pediatr 2014;21:404-414.

47. Miller BA, Platt O, Hope S, Dover G, Nathan DG. Influence of hydroxyurea on fetal hemoglobin production in vitro. Blood 1987;70:1824-1829.

48. Charache S. Mechanism of action of hydroxyurea in the management of sickle cell anemia in adults. Semin Hematol 1997; 34: 15-21.

49. Brawley OW, Cornelius LJ, Edwards LR, Gamble VN, Green BL, Inturrisi CE, et al. NIH consensus development statement on hydroxyurea treatment for sickle cell disease. NIH Consens State Sci Statements 2008; 25: 1-30.

50. Tefferi A. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J Hematol 2012; 87: 285-293.

51. Campion SN, Davenport SJ, Nowland WS, Cappon GD, Bowman CJ, Hurtt ME. Sensitive windows of skeletal development in rabbits determined by hydroxyurea exposure at different times throughout gestation. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2012; 95: 238249.

52. Charache S, Barton FB, Moore RD, Terrin ML, Steinberg MH, Dover GJ, et al. Hydroxyurea and sickle cell anemia. Clinical utility of a myelosuppressive "switching" agent. The Multicenter Study of Hydroxyurea in Sickle Cell Anemia. Medicine (Baltimore) 1996; 75: 300326.

53. Steinberg MH, Barton F, Castro O, Pegelow CH, Ballas SK, Kutlar A, et al. Effect of hydroxyurea on mortality and morbidity in adult sickle cell anemia: risks and benefits up to 9 years of treatment. JAMA 2003; 289: 1645-1651.

54. Lebensburger JD, Miller ST, Howard TH, Casella JF, Brown RC, Lu M, et al. BABY HUG Investigators. Influence of severity of anemia on clinical findings in infants with sickle cell anemia: analyses from the BABY HUG study. Pediatr Blood Cancer 2012;59:675-678.



OLGU SUNUMU / CASE REPORT

Savaş Mağdurlarında Nekrotizan Pnömoni: İki Olgu Sunumu

Necrotising Pneumonia in W ar Victim s: Two Case Reports

Doi: 10.17944/mkutfd.62782

Ibrahim Koc1, Abdulaziz Kaya2, Yusuf Dogan3, Serdar Dogan4

1Viranşehir Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye 2Viranşehir Devlet Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye

3Viranşehir Devlet Hastanesi Mikrobiyoloji, Şanlıurfa, Türkiye 4Viranşehir Devlet Hastanesi Biyokimya, Şanlıurfa, Türkiye

ÖZET

Nekrotizan pnömoni toplum kökenli pnömoni seyri sırasında akciğer parankiminin nekroze olması sonucu gelişir. Pnömonisi olan hastada ateşin uzun süre devam etmesi ve klinik tablonun bozulması şüphe uyandırmalıdır. Kavitasyonla seyretmesi, tedaviye geç cevap vermesi ve kültürde çoğunlukla üreme olmaması hem tüberküloz gibi kavitasyonla seyreden hastalıklar arasında ayırıcı tanıda hem de tedavide problem oluşturmaktadır. Burada Suriye'de iç savaştan kaçarken nekrotizan pnömoni gelişen iki olgu sunulmaktadır. İlk olgu otuzlu yaşlarda yağmur altında ıslandıktan sonra nekrotizan pnömoni gelişen ve yaklaşık 3 ay tedavi alan bir bayan olgu, ikincisi ise altmış yaşında pnömoni gelişen ve iki ay tedavi alan bir erkek olgudur.

Anahtar kelim eler: Kavite, Nekroz, Pnömoni

ABSTRACT

Necrotising pneumonia develops as a result of necrosis of lung parenchyma during the course of community aquired pneumonia. Long-term fever on patient with pneumonia and deterioration of clinical condition should alert suspicion. Course with cavitation, late response to treatment and no isolation with culture causes problems in treatment and differential diagnosis among diseases like tuberclosis. Here we present two cases of necrotising pneumonia which emerged while running from Syrian civil war. The first case is a female at her thirties at whom necrotising pneumonia has emerged after getting wet under rain and received treatment for three months. Second case is a male at his sixties who received treatment for two months.

Key words: Cavity, Necrosis, Pneumoni

Gönderme tarihi / Received: 06.12.2014 Kabul tarihi / Accepted: 01.02.20 15İletişim: Uzm. Dr. İbrahim Koç, Viranşehir Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıklar ı Kliniği, Şanlıurfa, TürkiyeTlf: (545) 3142502 E-posta: İ[email protected]

GİRİŞNekrotizan pnömoni toplum kökenli pnömoni

seyri sırasında akciğer parankiminin nekroze

olması sonucu gelişir. Bakteriyel pnömoni

gelişen hastaların bir kısmında uygun

antibiyoterapiye rağmen hastalık progrese

olabilmekte ve olay nekrotik proçese

ilerleyebilmektedir. Bu olgularda hastalık hızlı bir

şekilde kötüleşme eğiliminde olup hastalarda

solunum sıkıntısına yol açabilmektedir.

Bakteriyel pnömoni olgularının çoğunda

etiyolojik ajan sıklıkla saptanamaz. Etken

saptanan olgulardan sık olarak Streptococcus

pneumoniae, daha nadir olarak da

Staphylococcus aureus ve Streptococcus

pyogenes sorumludur. Pnömonisi olan hastada

ateşin uzun süre devam etmesi ve klinik

tablonun kötüleşmesi şüphe uyandırmalıdır.

Altta yatan sebepler arasında bireysel

predispozan faktörler olabileceği gibi

mikroorganizmanın virülansı da önemli rol

mailto:%c3%84%c2%[email protected]

Koc ve ark. 36

oynamaktadır. Tutulum akciğerin herhangi bir

yerinde olabilir ancak nekroz daha çok sağ orta ve alt loblar ile sol alt lobda görülmektedir (1).

Kavitasyonla seyretmesi, tedaviye geç cevap

vermesi ve kültürde çoğunlukla üreme olmaması

hem tüberküloz gibi kavitasyonla seyreden

hastalıklar arasında ayırıcı tanıda hem de

tedavide problem oluşturmaktadır. Burada

kliniğimizce takip edilen farklı zaman

dilimlerinde nekrotizan pnömoni saptanan ve

tedavilerinin ardından sekelsiz iyileşen iki olgu

sunulmaktadır.

OLGU 1

Otuz yaşında bayan hasta kliniğimize ateş,

öksürük ve kanlı balgam çıkarma şikayetleri ile

başvurdu. Yapılan sorgulamasında yaklaşık 3 gün

önce Suriye'den savaştan kaçarken şiddetli

yağmur altında ıslandığı ve şikâyetlerinin sonra

başladığı öğrenildi. Fizik muayenede genel

durumu orta, bilinci açık, oryante ve koopere

olan hastada dinlemekle sağ akciğerde yaygın ral

mevcuttu. Ateş 38oC, solunum sayısı 20/dk, kalp

hızı 100/dk, saturasyonu oda havasında %88 idi.

Çekilen akciğer grafisinde sağ akciğerde orta

zonda kaviter lezyon, sağ sinüsü kapalı ve yaygın

infiltrasyon izlendi (Şekil 1). Toraks BT'de sağ

orta ve alt lobda pnömoni ile uyumlu olarak hava

bronkogramları izlendi (Şekil 2). Hasta pnömoni

ön tanısı ile göğüs hastalıkları servisine yatırıldı.

Lokal anestezi altında torasentez yapıldı. 20 cc

seröz vasıfta sıvı alındı. Hastaya seftriakson 1 gr

2x1 intravenöz, klaritromisin 500 mg 2x1 oral

başlandı. Hasta tüberküloz yönünden

değerlendirildiğinde gönderilen 4 balgamın

ehrlich-ziehl-neelsen boyama yöntemi ile

boyandığında sonucun negatif olduğu ve

kültüründe üreme olmadığı görüldü. Hastaya

3x1 gr meropenem başlandı.

48 saat sonra ateşi düşen genel durumu düzelen

hasta takiplerinde taburcu edildi. Poliklinik takiplerinde oral antibiyoterapiye rağmen

kaviter lezyonların yaklaşık 2 ay sebat ettiği 3.

ayda tamamen gerilediği görüldü.

Şekil 1. Çekilen akciğer grafisinde sağ akciğerde orta zonda kaviter lezyon (ok) , sağ sinüsü kapalı ve yaygın infiltrasyon izlendi.

Şekil 2. Akciğerin bilgisayarlı tomografisinde sağ akciğerde pnömonik konsolidasyonla beraber yer yer nekrotik alanlar mevcut.

OLGU 2

İkinci olgumuz 60 yaşında erkek hasta kliniğimize

ateş, öksürük ve bol miktarda balgam çıkarma

şikayetleri ile başvurdu. Anamnezinde 1 hafta

önce Suriye'den savaştan kaçarken soğuk

havada uzun süre dışarda kaldığı ve sonrasında

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı: 22, Yıl:2015

Koc ve ark. 37

şikayetlerinin başladığı öğrenildi. Dinlemekle sol

akciğerde yaygın ral ve alt zonda perküsyonda

matite mevcuttu. Ateş 38,5oC, solunum sayısı

22/dk, kalp hızı 110/dk, saturasyonu oda

havasında %80 idi. Toraks BT'de sol akciğerde

pnömonik konsolidasyon ve kaviter/nekrotik

alanlar ve plevral efüzyon izlendi. (Şekil 3). Hasta

pnömoni ön tanısı işe yoğun bakım ünitesine

alındı. Seftriakson 1 gr 2x1 intravenöz (iv), oral

klaritromisin 500 mg 2x1 başlandı. Lokal anestezi

altında torasentez yapıldı 15 cc kadar seröz

vasıfta sıvı alındı. Sıvısı eksuda vasfında olan

ateşi devam eden hastaya boşaltıcı torasentez

yapıldı 500 cc kadar sıvı drene edildi. Balgam ve

plevral sıvı ehrlich-ziehl-neelsen boyama

yöntemi ile boyandığında sonucun negatif

olduğu ve kültüründe üreme olmadığı görüldü.

Yaklaşık 14 günlük antibiyoterapi sonrası

hastanın genel durumu ve laboratuvar

değerlerinde düzelme olduğu görüldü.

Taburculuğundan sonra yaklaşık 2 ay kadar

ayaktan tedavi sonunda tam iyileşme olduğu

görüldü.

Şekil 3. Akciğerin bilgisayarlı tomografisinde sol akciğerde pnömonik konsolidasyonla beraber yer yer nekrotik-kaviter alanlar izlenmekte.

TARTIŞM A

Nekrotizan pnömoni bakteriyel akciğer

enfeksiyonunun nadir komplikasyonlarındandır.

Genellikle çocuklarda toplum kökenli

pnömoninin komplikasyonu olarak ortaya

çıkmakta ve yetişkinlerde daha nadir

görülm ektedir (1,2). Nekrotizan pnömoni

parankimal multipl nekrotik alanlarla beraber

pnömonik konsolidasyon ile karakterizedir. Bu

nekrotik alanlar birleşme eğiliminde olabilir,

lokalize olduğunda ebseye dönüşebilir veya tüm

bir lobu etkilediğinde gangrene ilerleyebilir (3).

Etkilenen alan yamalı infiltrat, segment, tek lob

ve hatta tüm bir akciğer olabilmektedir (4).

Nekrotizan pnömoni çocuklarda sık görülmekle

beraber yetişkinlerde daha çok altta diyabet,

alkol bağımlılığı ve kortikosteroid kullanımı gibi

durumların olduğu yetişkinlerde de

görülebilmektedir (5) .

İlk olgumuz 30 yaşlarında daha önceden bilinen

herhangi bir hastalığı olmayan bir bayan hasta

idi. Savaşta bombardıman esnasında yağmur

altında kaçarken ıslandıktan sonra şikayetleri

başlamış ve kliniğimize başvurusunda pnömoni

ile uyumlu bulgulara rastlanmıştı. Kaviter-

nekrotik alanların olması tedaviye geç cevap

vermesi ayırıcı tanılar arasında tüberkülozu da

düşünmemize yol açtı. Ancak balgam ARB'leri

(aside dirençli basil) ve tüberküloz kültürü

negatif olarak raporlandı. Takiplerinde klinik

olarak cevap alındıysa da radyolojik olarak

kaviter lezyonlar yaklaşık 3 ay sebat etti. İkinci

olgumuz ise 60 yaşında erkek hasta 30 paket-yıl

sigara kullanım hikayesi olan ancak bilinen

kronik bir hastalığı olmayan bir hasta idi. Yapılan

değerlendirmelerde nekrotizan pnömoni

düşünülen hastanın lezyonları 2 ay kadar sebat

etti. Bu olgumuzda da balgam kültüründe üreme

olmadı.


Koc ve ark. 38

Nekrotizan pnömonilerde çoğu zaman akciğer

grafileri ile tanı konsa da dens lober

konsolidasyon ve plevral efüzyon varlığı

olgularımızda olduğu gibi bazı vakalarda

tomografiyi gerekli kılmaktadır. Radyolojik

olarak parankimal bütünlüğün, hava veya sıvı

dolu kaviter lezyonların ortaya çıkması şüphe

uyandırmalıdır. Patofizyolojik proçesler arasında

masif pulmoner gangren, parankimal

likefikasyon (sıvılaşma) ve nekroz suçlansa da

masif akciğer hasarının sebebi tam anlamıyla

anlaşılamamıştır. Bakteriyel pnömoni olgularının

çoğunda olgularımızda olduğu gibi etiyolojik

ajan sıklıkla saptanamaz.

Tedavide uzun süreli antibiyotik kullanımı

önerilmekte ancak masif nekrotik alanlara

antibiyotik geçişi zorlaşmaktadır. Tedavide

antibiyotik süresinin uzatılması

gerekebilmektedir. Tedavi süresi klinik yanıta

bağlı olarak genellikle 4 hafta veya hastanın

afebril olmasının ardından en az 2 haftadır.

Başlangıç tedavisi mutlaka parenteral

verilmelidir. Fistül, hayatı tehdit eden hemoptizi,

REFERANSLAR

1. Chen KC, Su YT, Lin WL, Chiu KC, Niu CK. Clinical analysis of necrotizing pneumonia in children: three- year experience in a single medical center. Acta Paediatr Taiwan 2003;44:343-8.

2. Hacimustafaoglu M, Celebi S, Sarimehmet H, Gurpinar A, Ercan I. Necrotizing pneumonia in children. Acta Paediatr 2004;93:1172-7.

3. Chen CH, Huang WC, Chen TY, Hung TT, Liu HC. Massive necrotizing pneumonia with pulmonary gangrene. Ann Thorac Surg 2009; 87: 310-1.

4. Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, Klein MB, Gross J, Jones KR. Surgical management of acute necrotizing lung infections. Can Respir J 2006;13:369- 73.

septisemi ve solunum yetmezliği geliştiğinde

cerrahi tedavi düşünülmelidir (3, 6). Nadir

görülen bir durum olduğundan prognoz ve

mortalite ile ilişkili yeterince veri olmamakla

beraber çoğunlukla kötü prognozludur. Bilateral

diffüz hastalık ve önceden kronik hastalık olması

mortaliteyi arttırabilecek faktörlerdir (7).

Nekrotizan pnömoni sağlıklı bireylerde sekelsiz

iyileşmektedir. Nitekim ilk olgumuzda üçüncü

ikinci olgumuzda ikinci ayın sonunda klinik ve

radyolojik olarak tam iyileşme olduğu görüldü.

SONUÇToplum kökenli pnömonilerde tedaviye uzun

süre cevap alınamaması ve kaviter lezyonların

ortaya çıkması tüberkülozla beraber nekrotizan

pnömoniyi de akla getirmeli ve özellikle

radyolojik düzelmenin uzun zaman alabileceği

unutulmamalıdır. Nekrotizan pnömoni altta

yatan kronik bir hastalığı olamayan bireylerde de

ortaya çıkabilmekte ancak sekelsiz iyileşme

görülebilmektedir.

5. Reimel BA, Krishnadasen B, Cuschieri J, Klein MB, Gross J, Jones KR. Surgical management of acute necrotizing lung infections. Can Respir J 2006;13:369- 73.

6. Tsai YF, Ku YH. Surgical treatment of 26 patients with necrotizing pneumonia. Eur Surg Res 2012;47:13-8.

7. Evans B, MacKenzie I, Malata C, Coonar A. Successful salvage right upper lobectomy and flap repair of trachea-esophageal fistula due to severe necrotizing pneumonia. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:896-8.

8. Tsai YF, Ku YH. Necrotizing pneumonia: a rare complication of pneumonia requiring special consideration. Curr Opin Pulm Med 2012;18:246-52.



Cilt: 6, Sayi:22, Yil:2015


Ovarian Fibrothecoma: A Rare Cause of Ovarian Torsion in Postmenopausal Woman

Ovarian Fibrotekom a: Postm enopozal Kadinda Over Torsiyonun Nadir Bir Nedeni

M ine Genc1, Berhan Genc2

1Department of Obstetrics and Gynecology, Sifa University School of Medicine, İzmir, Turkey. 2Department of Radiology, Sifa University School of Medicine, İzmir, Turkey

ABSTRACT

Ovarian torsion is a common gynecological surgical emergency. It is usually associated with a cyst or a tumor, which is typically benign. The most common cause of ovarian torsion is mature cystic teratoma. We herein present an unusual case of torsion in the ovarian fibrothecoma. We report a case of ovarian torsion in a 47-year-old postmenopausal woman who came to the emergency department with acute abdominal pain. In this case report, we highlight Doppler ultrasonography and the magnetic resonance imaging features of ovarian torsion. She underwent an urgent surgery due to a torsion indicated. Total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo- oopherectomy was performed. The final pathologic diagnosis revealed torsion of left ovarian fibrothecoma. Ovarian fibrothecoma are usually asymptomatic. They can become symptomatic when they are torsed.

Key Words: Magnetic Resonance Imaging, Ovarian Fibrothecoma, Ovarian Torsion

ÖZET

Over torsiyonu acil cerrahi müdahele gerektiren bir jinekolojik patolojidir. Genellikle benign over tümörleri ya da kistleri ile ilişkilidir. Over torsiyonunun en sık nedeni matür kistik teratomlardır. Biz burada overde fibrotekoması bulunan, akut karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran ve over torsiyonu izlenen 47 yaşında postmenopozal dönemde olan nadir görülen bir vakayı sunduk. Bu vakada over torsiyonunun doppler ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme özelliklerini vurguladık. Hastamız over torsiyonuna bağlı olarak acil cerrahiye alındı. Total abdominal histerektomi ve biateral salpingooferektomi uygulandı. Patoloji sonucu fibrotekoma bulunan sol overde torsiyon olarak geldi. Ovarien fibrotekomalar genellikle asemptomatiktirler. Torsiyone oldukları zaman bulgu verebilirler.

Anahtar kelimeler: Manyetik Rezonans Görüntüleme, Ovarian Fibrotekoma, Over Torsiyonu

Gönderme tarihi / Received: 22.12.2014 Kabul tarihi / Accepted: 18.03.2015İletişim: Dr. Mine GENÇ, Department of Obstetrics and Gynecology, Sifa University School of Medicine, İzmir, Türkiye Tlf: +90(232)-4460880 Fax: +90(232)-4460770 E-posta: [email protected]

INTRODUCTION

Ovarian torsion results from the rotation of the

ovary about its pedicle, to an extent that the

ovarian arteries and or veins are obstructed.

This condition generally results from a benign

tumor of the ovary and usually occurs in younger

women. Clinical signs include sudden onset of

lower abdominal pain associated with other

constitutional symptoms like nausea, vomiting

and diarrhea.

Ovarian fibrothecomas that accounts for 1-4% of

all ovarian tumors are the most common benign

neoplasias of the ovarian stroma (1,2). They are

included in the sex cord stromal tumors of

ovaries and may present at any age but it occurs

most frequently in the 4th-6th decades of life.

Ovarian fibrothecomas are usually confused

with uterine myomas or malignancy and hardly

diagnosed preoperatively as they appear solid in

ultrasonography (3). These lesions are generally


Genc ve ark. 40

asymptomatic and detected at routine

gynecologic examination (4). However these

tumors are sometimes accompanied by ascites

and cancer antigen 125 (CA 125) elevation in

serum; clinical picture in that case may resemble

that of malign ovarian tumors (4,5). As they

originate from the ovarian stroma, they may

secrete hormone (estrogen) and cause some

clinical signs depending on estrogen release.

CASE REPORT

A 47-year-old postmenopausal woman, (gravida

2, para 2) presented to the emergency

department with an acute onset of right lower

quadrant abdominal pain, which was severe and

progressive in intensity. Gynecological

examination revealed a large fixed fluctuant

abdominal mass within the pelvis and revealed

mild tenderness in the left lower quadrant.

White blood cell count was 7.3X109/L (normal

range, [4 to 11] X109/L). The initial laboratory

workup revealed anemia (hemoglobin was 10.4

g/dl). Cancer antigen 125 (CA-125) was

measured 64.37 IU/ml (normal range <35

IU/ml).

Grey scale transvaginal ultrasonography scan

showed a solid mass arising from the left ovary.

There was no vascular flow in the solid mass on

the color Doppler examination (figure 1). A

contrast-enhanced M R (magnetic resonance)

scan of the pelvis was revealed a large poorly

enhancing, solid mass arising from the left

adnexa, measuring 10,5 cm craniocaudal x 8,3

cm AP (anteroposterior) x 5,7 cm transverse

(Figure 2). Free fluid was detected between

lower intestinal bowel segments and the left

adnexial mass in the pelvis. The patient

underwent laparotomy due to a torsion

indicated by the clinical and imaging findings.

Total abdominal hysterectomy and bilateral

salpingo-oopherectomy was performed.

Pathology showed a hemorrhagic, necrotic

ovarian tumor and measuring 135 mm x 100 mm

x 70 mm. Histology showed torsion and venous

infraction of ovarian fibrothecoma, with no

malignancy.

Figure 1. Color doppler examination shows no vascular

flow in the solid mass

Figure 2. (A) Axial T2W with fat sat image shows a

hypointense- heterogeneous signal intensity m ass (arrows)

in left adnexa. T1W axial fat-saturation image

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayı: 22, Yil:2015

Genc ve ark. 41

/X

CF

/X J

Figure 2. (B) Showing hypointense lesion in left adnexa

(arrows). Axial

Figure 2. (D) fat-suppressed T1W postcontrast images

show poorly contrast enhancament within the left adnexial

mass.

DISCUSSION

Ovarian fibroma/fibrothecomas are the most

common benign tumors of the ovary, which are

included in the sex cord stromal tumors of the

ovary. They are almost always benign and

curable by surgical excision. This tumor is usually

seen in postmenopausal women (2,6). Our

patient was a 47-year-old postmenopausal

woman. It is common to misdiagnose ovarian

fibromas as uterine fibromas or malign ovarian

tumor at the preoperative period (3,7). A

fibrothecoma with atypical ultrasound

appearance may be mistaken for a malignancy,

in particular if associated with fluid in the pouch

of Douglas or ascites, high color content and

raised CA 125 levels (3-5). CA125 serum level

was high in our case and our patient has ascites.

These tumors are generally asymptomatic but

they can become symptomatic when they are

torsed.

Torsion of the ovary is a rare but serious cause

of gynecologic surgical emergency with a


ViFigure 2. Showing hypointense lesion in left adnexa

(arrows) (C) sagital

Genc ve ark. 42

prevalence of 2.7% (8). Early detection of

ovarian torsion is crucial to reduce mortality and

morbidity, and surgical treatment is the keys to

preserve fertility and salvage the twisted ovary

(9). However, the clinical diagnosis of ovarian

torsion usually relies only on non-specific clinical

signs, which delay the diagnosis, such as the

presence of abdominal pain and

ultrasonographic finding of an adnexal mass.

Although adnexal torsion is a common

gynecologic emergency affecting females of all

ages (10), torsion occurs more frequently in

adolescents and young women (11).

Torsion of the pedicle results in occlusion of

blood flow in the ovarian vein, with a risk of

thrombosis. The traditional surgical procedure

for correcting adnexal torsion involves removal

of the affected adnexa (including the twisted

pedicle), in order to prevent the development of

pulmonary embolism caused by migration of the

thrombus from the ovarian vein, and infection

secondary to ovarian necrosis caused by torsion

of the pedicle.

An ultrasound is the first modality to evaluate

the ovary and ovarian torsion. The main

sonographic features of an ovarian torsion

include a morphologically abnormal ovary, with

or without ovarian blood flow. The presence of

blood flow within the ovary does not exclude

ovarian torsion, it suggests that the ovary is

viable and can be salvaged with surgery. As this

patient presented to the emergency

department with severe abdominal pain and a

significant increase in abdominal girth, the first

imaging study ordered in the emergency

department was a contrast-enhanced computed

tom ography (CT) of the abdomen and pelvis,

due to suspected malignancy or any other acute

abdominopelvic process, thus bypassing the

typical first line abdominopelvic ultrasound, to

save time. CT is usually used as an adjunct

modality when diagnosis is not straight forward

on ultrasound and also when a wider field of

view is needed, as in the case of our patient.

Clinical signs of torsion include pain, fever, and

an elevated white blood cell count. The finding

of a well-defined low-signal-intensity mass on

T1- and T2- weighted images, an absence of fat,

and a few patchy areas of increased signal

intensity on T2-weighted images suggested a

diagnosis of torsion in the fibroma.

CONCLUSION

Ovarian fibrothecoma is usually asymptomatic.

They can become symptomatic when they are

torsed. Ovarian fibrothecomas are very difficult

to diagnose with sonography: The differential

diagnosis includes uterine fibroma. MR imaging

is a useful imaging modality and should be

performed when ultrasound does not provide

definitive information for ovarian tumor. The

treatment included fertility -sparing operation

or more radical surgery depending on whether

the patient wishes future childbearing or not.

Although uncommon, ovarian fibrothecomas

should be considered in the differential

diagnosis of ovarian torsion, in addition to

benign entities such as mature cystic teratoma.


Genc ve ark. 43

REFERENCES

1. Andersson S, Mints M. Thermal balloon ablation for the treatment of menorrhagia in an outpatient setting. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:480-483.

2. Gargano G, De Lena M, Zito F, Fanizza G, Mattioli V, Schit- tulli F. Ovarian fibroma: our experience of 34 cases. Eur J Gynecol Oncol 2003;24:429-432.

3. Chechia A, Attia L, Temime RB, Makhlouf T, Koubaa A. Incidence, clinical analysis, and management of ovarian fibromas and fibrothecomas. Am J Obstet Gynecol 2008;199:473:1-4.

4. Paladini D, Testa A, Van Holsbeke C, Mancarı R, Timmerman D , Valentin L. Imaging in gynecological disease: clinical and ultrasound characteristics in fibroma and fibrothecoma of the ovary. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:188-195.

5. Sivanesaratnam V, Dutta R, Jayalakshmi P. Ovarian fibroma clinical and histopathological characteristics. Int J Gynecol Obstet 1990;33:243-247.

6. Shahla Y, Abolhasan A, Majid S, Zinatossadat B, Mohammad A, Faranak L, Mehdi M Meigs' syndrome

with elevated serum CA125 in a case of ovarian fibroma /thecoma Caspian J Intern Med 2014;5(1):43-45.

7. Son CE, Choi JS, Lee JH, Jeon SW, Hong JH, Bae JW Laparoscopic surgical management and clinical characteristics of ovarian fibromas. JSLS 2011;15:16-20.

8. Leung SW, Yuen PM. Ovarian fibroma: a review on the clinical characteristics, diagnostic difficulties, and management options of 23 cases. Gynecol Obstet Invest 2006; 62:1-6.

9. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:456-461.

10. Lin CK, Chu TW, Yu MH. Painless ovarian torsion mimicking a uterine myoma. Taiwan J Obstet Gynecol 2006;45(4):340-2.

11. Valsky DV, Esh-Broder E, Cohen SM, Lipschuetz M, YagelS. Added value of the gray-scale whirlpool sign in the diagnosis of adnexal torsion. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;36: 630-634.

12. Argenta PA, Yeagley TJ, Ott G, Sondheimer SJ. Torsion of the uterine adnexa: pathologic correlations and current management trends. Journal of Reproductive Medicine 2000;45:831-836.



Cilt: 6, Sayı: 22, Yil:2015


Incomplete Kawasaki Disease Presenting with Pancarditis and Pericardial

Effusion

Pankardit ve Perikardiyal Efüzyon ile Presente Olan İnkom plet Kaw asaki Hastalığı

Hashem E. Khosroshahi1, Esra Akyuz Ozkan2, Ayse Neslin A kkoca3

1Department of Pediatric Cardiology, Bozok University Faculty of Medicine, Yozgat, Turkey 2Department of Pediatrics, Bozok University Faculty of Medicine, Yozgat, Turkey

3Department of Family Medicine, Iskenderun State Hospital, Hatay, Turkey

ABSTRACT

Kawasaki disease is an acute self-limiting systemic vasculitis. Although its etiology is unknown, some infectious agents are strongly suspected. Untreated patients may develop severe complications, such as coronary artery aneurysm, congestive heart failure, myocardial infarction, and cardiac dysrhythmia. In this report, eight years-old girl, diagnosed as incomplete KD with pericardial effusion without conjunctivitis and lymphadenopathy, was presented.

Key words: Incomplete Kawasaki disease, Pancarditis, Pericardial effusion

ÖZET

Kawasaki hastalığı akut, kendini sınırlayan sistemik bir vaskülittir. Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte enfeksiyon ajanlarından şüphelenilmektedir. Tedavi edilmemiş hastalarda koroner arter anevrizması, konjestif kalp yetmezliği, miyokardiyal enfarktüs ve aritmi gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu yazıda perikardiyal efüzyonu olup konjonktivit ve lenfadenopatisi olmayan inkomplet Kawasaki hastalığı tanısı konulan sekiz yaşında kız olgu sunulmuştur.

Anahtar kelimeler: İnkomplet Kawasaki hastalığı, Pankardit, Perikardial efüzyon

Gönderme tarihi / Received: 22.12.2014 Kabul tarihi / Accepted: 18.03.2015İletişim: Esra Akyüz Özkan, Department of Pediatrics, Bozok University Facu l ty of Medicine, Yozgat, TurkeyE-posta: [email protected]

INTRODUCTION

Kawasaki disease (KD) is an acute self-limiting

systemic vasculitis although its etiology is

unknown, an infectious agent is strongly

suspected (1). Genetic predisposition is also

likely and seen more commonly among Asians.

KD is primarily afflicts infants and young children

(2,3). It was first described by Kawasaki in 1967

in

Japan. There is any pathognomonic clinical or

laboratory finding for the diagnosis (4). Patients

who do not fulfill the classical diagnostic

requirements and lack some of the cardinal

clinical features but presenting the laboratory

findings which stated in guidelines are said to

have incomplete or atypical KD (5,6). Untreated


Khosroshahi ve ark. 45

patients may develop severe complications

(20% to 25%), such as coronary artery aneurysm,

congestive heart failure, myocardial infarction,

and cardiac dysrhythmia (7). In this report, we

describe an 8 years-old girl diagnosed as

incomplete KD with pericardial effusion without

conjunctivitis and lymphadenopathy.

CASE REPORT

An 8-old girl was admitted to our hospital with

history of high fever and irritability for 10 days

duration. Physical examination revealed high

fever of 39° C, heart rate of 135/bpm,

respiratory rate of 24 breaths per minute, and a

blood pressure of 90/60 mmHg. She had oral

and pharyngeal erythema, strawberry tongue,

generalized erythematous rash, oral aphts,

edema and arthritis on the left hand, knees and

foot, tachycardia with no apparent murmur (Fig.

1-3). There were no signs of meningeal irritation,

conjunctivitis, lymphadenopathy and hepato-

splenomegaly.

Fig. 1. Top left: Arthritis and edema of dorsum of left hand, Top right: arthritis of left knee, Bottom left: arthritis of left ankle, Bottom right: arthritis of right knee.

Fig. 2. Oral aphts, strawberry tongue and angular cheilitis at the time of admission

Fig. 3. Dermal desquamation in first day of admission

Laboratory workup was initiated for suspected

infections and rheumatologic causes. White

blood cell count was 22.8x103/pL with 80%

neutrophils, 20% lymphocyte, hemoglobin level

of 9.76 g/dl and a platelet count of

318.000/mm3. Erythrocyte sedimentation rate

(ESR) was 36 mm/h, C-reactive protein (CRP) 239

mg/L (N < 5 mg/L), total protein 5.4g/dl, albumin

2.5 g/dl, normal levels of serum alanine

aminotransferase (17 ıu/l), gamma glutamyl

transferase and electrolytes levels. Her blood,

throat and urine cultures were negative. She had

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt: 6, Sayi:22, Yıl:2015


steril pyuria. Coxsackie Ig M was negative. The

abdominal ultrasonography was normal.

Electrocardiogram (ECG) and transthoracic

echocardiography were in normal limits on

admission.

After cultures were taken, the patient was put

on intravenous ceftriaxone empirically for

unknown fever with bacterial etiology. On the

3th day of the treatment, fever remained almost

unchanged with any improvement of sign and

symptoms. On the 3th day of admission she

developed 1/6 systolic murmur and friction rub.

Platelet count was 318.000/mm3. Control echo

showed mitral insufficiency and pericardial

effusion (2-3mm).

Because of the prolonged history of unexplained

fever, per oral cheilitis, oral aphts, strawberry

tongue, pharyngeal erythema, dermal rash and

desquamation in the abdomen and inguinal

region, edema and arthritis on the left hand and

foot, extremely high CRP level and mild

elevation in ESR, sterile pyuria,

hypoalbuminemia, thrombocytosis, endo-myo-

pericarditis (tachycardia, murmur and friction

rub) incomplete Kawasaki disease was

considered in this case although lacking some of

cardinal features of disease. The antibiotic was

stopped and per oral aspirin (80 mg/kg/day) was

administered while waiting for obtaining

intravenous immunoglobulin (IVIG). The fever

resolved next day immediately after started

aspirin. Erythematous skin rash, fatigue,

pericardial effusion, tachycardia and arthritis

completely regressed in 2-3 days. On the 3th day

of aspirin treatment, CRP and sedimentation

levels decreased, albumin level was elevated,

arthritis, angular cheilitis and aphthous

stomatitis were subsided dramatically. The

dermal desquamation improved (Fig. 4,5).

Echocardiographic findings were within normal

limits, with any positive findings regarding mitral

insufficiency, pericardial effusion and coronary

artery aneurism. Thrombocytosis was

developed after 4th day of aspirin treatment

(600.000/mm3). Patient was put on aspirin

3mg/kg/day and discharged. Later she visited for

three times with one month apart. During

follow-up she was doing well. Physical exam,

ECG and echocardiographic findings were in

normal limits.

Fig. 4. Oral appearance one week after treatment

Fig. 5. Dermal desquamation one week after treatment



DISCUSSION

Kawasaki disease (KD) is an acute, self-limited

vasculitis. It occurs predominantly in infant and

young children (5). Diagnostic criteria are

summarized and prepared by Japanese

Kawasaki Disease Research Committee (3), and

The American Heart Association (AHA) (1). Fever

for more than 5 days along with four or more of

following findings without any alternative

explanation for the findings may establish the

diagnosis:

1. Bilateral, nonpurulent conjunctivitis;

2. Erythem atous mouth and pharynx,

strawberry tongue, and red, cracked lips;

3. A polymorphous, generalized,

erythematous rash that can be morbilliform,

maculopapular, or scarlatiniform or may

resemble erythema multiforme;

4. Abnormalities of the extremities

consisting of induration of the hands and feet

with erythematous palms and soles, often with

later periungual desquamation; and

5. Acute, nonsuppurative, usually

unilateral, cervical lymphadenopathy with at

least 1 node measuring 1.5 cm in diameter

(4,5,8,9).For the diagnosis of incomplete KD, guideline

developed by AHA can be used (5).

In our case, despite lacking lymphadenopathy,

organomegaly and conjunctivitis, based on

prolonged fever resistant to treatment along

with oral and pharyngeal erythema, strawberry

tongue, erythematous maculopapular rash,

indurations of hands and feet, supporting by

laboratory findings, incomplete Kawasaki

disease was considered. She developed

pancarditis on the 3th day of admission (13th

day of diseases). Fever, pericardial effusion and

murmur surprisingly disappeared immediately

after receiving aspirin (80mg/kg/day) without

IVIG treatment. Sonçaği et al. reported that

pericardial effusion improved

with IVIG administration (10). Although we

obtained IVIG in 24 hours after starting aspirin

therapy, we did not infused it because fever,

murmur and pericardial effusion disappeared

(shown by echocardiography) dramatically and

arthritis subsided and other clinical findings,

including oral aphts and cheilitis, regressed

significantly.

In a prospective study conducted by Chantepie

et al, noted pericardial involvement in 12 of 94

KD cases (%24) (11). Another study reported

pericardial effusion in 6.3 % of 96 patients with

KD and myocarditis is only one case (12). In a

case despite IVIG and high dose

metilprednizolone treatment, the patient

developed cardiac tamponade and died hours

later (13).

Laboratory findings are almost the same in both

typical and incomplete cases. In our patient

laboratory findings were consistent with KD. She

had high leukocytosis with neutrophils

predominance, hypoalbunemia, sterile pyuria

and elevated sedimentation rate and extremely

high CRP levels. Thrombocytosis may occur in KD

three to four weeks after clinical onset and in

our case it occurred 14-15th day of disease was

developed. It is known that coronary aneurysm

may develop in patients with KD in children

under five years of age more frequently. Such a

complication was not observed in our patient

during 3 months follow-up.

In conclusion, pancarditis may develop in

untreated incomplete KD. Aspirin therapy

should not be delayed in case of lacking IVIG.



REFERENCES

1. Freeman AF, Shulman ST, Kawasaki disease: summary of 7.the American Heart Association guidelines. Am Fam Physician 2006 1;74:1141-8.

2. Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamationof the fingers and toes in children. Arerugi 8.1967;16:178-222.

3. Kawasaki T, Kosaki F, Okawa S, Shigematsu I, YanagawaHA. New infantile acute febrile mucocutaneous lymph 9.node syndrome (MLNS) prevailing in Japan. Pediatrics 1974;54:271-6.

4. Barone SR, Pontrelli LR, Krilov LR. The differentiation ofclassic Kawasaki disease, atypical Kawasaki disease, and 10,acute adenoviral infection: use of clinical features and a rapid direct fluorescent antigen test. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:453-6.

5. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, 11.Tani LY, Burns JC, et al. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Diagnosis, treatment, and long-term 12,management of Kawasaki disease: a statement forhealth professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart 13,Association. Pediatrics 2004;114:1708-33.

6. Manlhiot C, Christie E, McCrindle BW, Rosenberg H,Chahal N, Yeung RS. Complete and incomplete Kawasaki disease: two sides of the same coin. Eur J Pediatr 2012;171:657-62.

Dahlem PG, von Rosenstiel IA, Lam J, Kuijpers TW. Pulse methylprednisolone therapy for impending cardiac tamponade in immunoglobulin-resistant Kawasaki disease. Intensive Care Med 1999;25:1137-9.Fujita Y, Nakamura Y, Sakata K, Hara N, Kobayashi M, Nagai M, et al. Kawasaki disease in families. Pediatrics 1989;84:666-9.Sonobe T, Kiyosawa N, Tsuchiya K, Aso S, Imada Y, Imai Y, et al. Prevalence of coronary artery abnormality in incomplete Kawasaki disease. Pediatr Int 2007;49:421-6Sonçaği A, Devrim I, Karagöz T, Dilber E, Celiker A, Ozen S, et al. Septated pericarditis associated with Kawasaki disease: a brief case report. Turk J Pediatr 2007;49:312-4.Chantepie A, Mauran P, Lusson JR, Vaillant MC, Bozio A. Cardiovascular complications of Kawasaki syndrome: results of a French multicenter study Arch Pediatr 2001;8:713-9.Salice P, Pietrogrande MC, Barbier P, Ghiglia S, Laicini E, Fesslova V. [Cardiovascular abnormalities in Kawasaki disease. An Italian prospective study]. Cardiologia. 1998;43:1367-74.Ozdogu H, Boga C. Fatal cardiac tamponade in a patient with Kawasaki disease. Heart Lung 2005;34:257-9.




Akut Batının Nadir Bir Nedeni: Serviks Kanserine Bağlı Spontan Uterin Rüptür

A Rare Cause of Acute Abdom en: Spontaneous Uterine Rupture Arising from Cervical Carcinoma

Yusuf Yucel1, Ahm et Seker1, Adnan Incebiyik2, Abdullah O zgonul1, A lpaslan Terzi1, Resit Ciftci1, AliUzunkoy1

1Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Şanlıurfa, Türkiye

2Harran Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Şanlıurfa, Türkiye

Doi: 10.17944/mkutfd.35306

ÖZET

Piyometrada spontan uterin perforasyon nadir bir komplikasyondur. Klinik belirtiler gastrointestinal traktın perforasyonlarına benzemekle birlikte akut batının nadir nedenleri arasındadır. Pek çok vakada kesin tanı laparatomi ile konulmaktadır. Olgu sunumumuzda; generalize peritonit tanısı ile kliniğimize başvuran ve eksploratif laparotomide serviks karsinomuna bağlı uterin perforasyon tespit edilen 62 yaşında kadın hasta literatür eşliğinde sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Piyometra, serviks karsinomu, peritonit

ABSTRACT

Uterin perforation on pyometra is a rare complication. Clinical symptoms look like gastrointestinal perforation but it is in rare reasons of acute abdomen. In so many cases certain diagnosis can be made by laparotomy. In our case report; a 62 years old female patient presented for literature who came to our clinic with generalize peritonitis diagnosis and uterin perforation due to cervix carcinoma which detected at explorative laparotomy.

Keyw ords : Pyometra, cervical carcinoma, peritonitis

Gönderme tarihi / Received: 06.01.2015 Kabul tarihi / Accepted: 17.04.2015İletişim: Dr. Yusuf Yücel, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Yenişehir Yerleşkesi, Şanlıurfa/Türkiye. Telefon: 0 (414) 318 3140, Faks: (0414) 3183192 E-mail: [email protected]

GİRİŞPiyometra; uterin kavitede pürülan materyal

birikimi olup oldukça nadir görülür. Literatürde

jinekolojik hastalarda insidans % 0,01-0,5

arasında bildirilmektedir. Yaşlı hastalarda ise bu

oran %13'e kadar çıkmaktadır. Spontan uterin

perforasyon oldukça nadir görülmekte olup,

özelikle yaşlı hastalarda mortal olarak

seyretmektedir (1-4).

Etiyopatogenezde; genital bölgenin malign

hastalıkları, kronik servisit, cerrahi sonrası

servikal darlık, endometrial polipler ve

konjenital servikal

anomaliler suçlanmaktadır. Bu hastalıklar

servikste obstrüksiyona neden olmakta,

obstrüksiyon uterusu kapalı bir kompartımana

dönüştürmekte ve sonuçta uterus fundusunda

ortaya çıkan iskemi ve nekroz perforasyona

neden olmaktadır. Perforasyon sonrası kavitede

biriken pürülan materyal karın içine drene

olmakta ve hastada jeneralize peritonit

gelişm ektedir (1, 2).

Akut karnın oldukça nadir nedenleri arasında

olan piyometrada olgular peritonit tanısı ile


Yucel ve ark. 50

acillere başvurmakta olup, genel cerrah ve kadın

doğumcular tarafından ameliyat edilmekte ve

kesin tanı ortaya konulmaktadır. Literatürde şu

ana kadar servikal malignite nedeniyle oluşan

piyometralı 9 olgu bildirilmiştir (2, 5).

Olgu sunumumuzda; kliniğimize şiddetli karın

ağrısı şikâyeti ile başvuran ve yapılan cerrahi

sonrasında serviks karsinomuna bağlı uterin

perforasyon tespit edilen 62 yaşında kadın hasta

literatür eşliğinde sunulmuştur.

OLGU62 yaşında kadın hasta, beş gündür devam eden

aralıklı karın ağrısı, ateş, kusma, gaz ve gaita

çıkaramama şikayetleri ile acil polikliniğimize

başvurdu. Özgeçmiş ve soy geçmişinde herhangi

bir özellik yoktu. TA: 110/70, nabız 90/dk, ve

ateş: 38 °C olarak ölçüldü. Fizik muayenede,

karında yaygın hassasiyet, defans, rebaund,

pozitif olan jeneralize peritonit bulguları

saptandı. Laboratuar tetkiklerinde; lökosit:

10280 /mm3, CRP: 35 mg/L, üre: 116 mg/dL,

kreatinin: 2,37 mg/dL, idrar tahlilinde +++

eritrosit, + lökosit dışında anormal bir bulguya

rastlanılmadı. Ayakta direk batın grafisinde

diyafram altında serbest hava izlendi (Şekil 1A).

Batın ultrasonografisinde yaygın intra

abdominal sıvı koleksiyonları ve sol böbrekte

grade IV hidronefroz mevcuttu. Sağ adneksiyal

alanda yaklaşık 52x54 mm boyutlarında kistik

kitle tespit edildi. Bilgisayarlı tomografik

incelemede de karaciğer anteriorunda intra

abdominal hava imajları izlendi (Şekil 1B), grade

III-IV hidro-üreteronefroz, endometrial kavitede

hava-sıvı seviyesi mevcuttu (Şekil 2).

Şekil 1A: Sağ diafragma altında serbest hava (Ayakta direk batın grafisi).

^

Şekil 1B: Karaciğer anteriorda serbest hava (Abdominal bilgisayarlı tomografi).


Yücel ve ark. 51

9Şekil 2. Uterus kavitesi hava-sıvı seviyesi (Abdominal bilgisayarlı tomografi).

Hastaya sıvı replasmanı yapıldıktan sonra acil

olarak operasyona alındı. Laparotomide 1500 ml

pürülan mayi aspire edildi, kültür alındı ve karın

içi yıkandı. Eksplorasyonda uterus fundusunda

çevresi nekroze 1x2 cm 'lik perforasyon alanı

tespit edildi (Şekil 3). Kaviteden pürülan

materyal drene oluyordu. Batın içi diğer

organlarda herhangi patoloji saptanmadı. Sağ

overde yaklaşık 5x6 cm'lik kitle mevcuttu. Sol

over atrofik izlendi. Serviks elle muayenede sert,

noduler, fiske ve parametrial tutulum mevcuttu.

Kadın Hastalıkları ve Üroloji Kliniklerinden

konsültasyon istendi. Uterin rüptürün

onarımının mümkün olmaması üzerine subtotal

histerektomi ve bilateral salpingooforektomi

işlemi yapıldı. Üroloji kliniği de sol böbrekteki

grade III-IV hidronefroz nedeniyle sistoskopi

yaptı. Sistoskopide mesane trigonuna kitle basısı

gözlendi. Sol orifis daralmıştı. Her iki üretere D-J

kateteri yerleştirildi. Postoperatif ekstübe

olmayan hasta yoğun bakıma alındı. Geniş

spektrumlu antibiyotik (meropenem), albümin,

sıvı-elektrolit desteği sağlandı. Kültürde

meropeneme hassas E. Coli ve B. Fragilis ürediği

için tedaviye aynı ilaçla devam edildi. Günlük kan

gazı, hemogram, biyokimya takibi yapıldı.

Postoperatif takiplerinde herhangi bir sorunla

karşılaşılmayan hasta serviks kanseri için

radyasyon onkolojisi kliniğine devredildi.

Şekil 3. Uterus fundus perforasyon alanı

TARTIŞM A

Piyometra uterus kavitesi içinde pürülan sıvının

birikmesidir (2, 4). Servikal obstrüksiyon spontan

uterus rüptürüne neden olur. Bu durum nadir

olmakla birlikte postmenapozal kadınlarda

premenapozal kadınlardan daha sık olarak

görülm ektedir (1). Yaşlı postmenapozal

kadınlarda morbiditesi ve mortalitesi yüksektir

(4, 6).Servikal açıklığın benign ya da malign nedenlerle

kapanmasıyla uterus kapalı kompartıman haline

dönüşür. Genellikle de uterus fundustan perfore

olur. Hasta akut batın olarak acil servise

başvurur. Viskus perforasyonu ön tanısıyla

ameliyata alınırlar. Tanı çoğunlukla intra-

operatif konulur (5, 7). Yaygın olan semptomları

karın ağrısı ve ateştir. Hastamız karın ağrısı

nedeniyle acil servise başvurdu. Karında yaygın

hassasiyet defans rebaund mevcuttu. Ayakta

direkt batın grafisinde diyafragma altında

serbest hava gözlendi. Viskus perforasyonuna

bağlı akut batın ön tanısıyla ameliyata alındı.


Yucel ve ark. 52

Ancak intra-operatif fundusta uterus

perforasyonu olduğu gözlendi.

Serviks kanseri nedeniyle spontan uterus

rüptürü olan hastalarda genellikle çevre

dokulara tümör invazyonu nedeniyle radikal

cerrahi yapılamaz, peritoneal lavaj-drenaj

uygulanır. Radikal cerrahi uygulanabilen

hastalara da total abdominal histerektomi-

bilateral salpingoooforektomi yapılır (2). Bizim

olgumuzda ise ileri evre serviks kanserinin

olması ve rüptür hattının primer onarımının

yapılamaması nedeniyle subtotal histerektomi

operasyonu uygulandı.

REFERANSLAR

1. Vyas S, Kumar A, Prakash M, Kapoor R, Kumar P, Khandelwal N. Spontaneous perforation of pyometra in a cervical cancer patient: a case report and literature review. Cancer Imaging 2009; 9: 12-4.

2. Sujatha VV, Babu GS. Spontaneous perforation of uterine pyometra a case report and review of literature. Apo Med 2013; 10 (3): 1-3.

3. Yildizhan B, Uyar E, Sismanoglu A, Gulluoglu G, Kavak ZN. Spontaneous perforation of pyometra. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 2006: 26786.

4. Patil V, Patil LS, Shiragur S, Ichalakaranji R. Spontaneous rupture of pyometra - a rare cause of peritonitis in elderly female. J Clin Diagn Res 2013 7 (8): 1735-6.

SONUÇYaşlı, postmenapozal, akut batın ve

pnömoperitoneum ile başvuran hastalarda

ayırıcı tanıda spontan uterus perforasyonu

akılda tutulmalıdır. Hastalık nadirdir ancak

genellikle ölümcül seyreder. Hastaya en kısa

sürede cerrahi müdahale yapılmalı ve

postoperatif kültüre uygun antibiyotik

verilmelidir.

5. Lim SF, Lee SL, Chiow AK, Foo CS, Wong AS, Tan SM. Rare cause of acute surgical abdomen with free intraperitoneal air: Spontaneous perforated pyometra. A report of 2 cases. Am J Case Rep 2012; 13: 55-7.

6. 6. Shapey IM, Nasser T, Dickens P, Haldar M, Solkar MH. Spontaneously perforated pyometra: an unusual cause of acute abdomen and pneumoperitoneum. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94 (8): 246-8.

7. Nuamah NM, Hamaloglu E, Konan A. Spontaneous uterine perforation due to pyometra presenting as acute abdomen. Int J Gynaecol Obstet 2006;92(2):145-6.


MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP DERGİSİ

YAZIM KURALLARI

1. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisinde; klinik ve temel tıp bilimleri ile ilgili deneysel ve klinik çalışmalar, olgu sunumları, derlemeler ve editöre mektup yayınlanır.

2. Dergi 3 ayda bir olmak üzere yılda dört sayı / bir cilt olarak yayınlanır.3. Gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış olması veya başka dergide değerlendirme

aşamasında olmaması gerekmektedir. Hazırlanan yazılar herhangi bir kongrede sunulmuş ise bu durumun gönderilen makalede, kongrenin adı, tarih dipnot olarak bildirilmesi gerekmektedir.

4. Yazıların sorumlulukları yazarlarına aittir. Gönderilen yazının yayınlanabilmesi için, yayın kurulunca tayin edilen danışmanlar tarafından uygun bulunması şarttır. Dergide yayınlanan yazılar için ücret ya da karşılık ödenmez. Kabul edilmeyen yazılar ve ekleri, aksi belirtilmediği takdirde iade edilmez.

5. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Her yayının başında bir Türkçe Özet ve bir İngilizce Abstract olmalıdır. Metinde sade ve anlaşılır bir yazım dili kullanılmalı, bilimsel yazım tarzı benimsenmeli, gereksiz tekrarlardan kaçınılmalı ve kısaltmalar ilk kullanıldığı yerde tanımlanmalıdır.

6. Başvuru mektubunda yazının tüm yazarlar tarafından okunduğu, onaylandığı, yazının bütün yayın haklarının dergimize verildiği, yazıda belirtilen çalışmanın orijinal olduğu, daha önce herhangi bir yerde (kongre bildirileri dışında) yayınlanmadığı, aynı anda başka bir dergiye (Türkçe veya İngilizce) değerlendirilmek üzere gönderilmediği ve yazının Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi'nin yazım kurallarına aynen uyularak hazırlanmış olduğu ifade edilmeli ve bu amaçla yazarlar isimlerinin karşılarını imzalamalıdırlar. Ayrıca mektup, yazı ile ilgili tüm yazışmaların gönderilebileceği yazarın isim, adres, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaralarını içermelidir.

7. Dergiye sunulan çalışmaların "Etik Kurul Onayı" sorumluluğu yazarlara aittir. Bununla beraber Editör, gerektiğinde yazarlardan etik kurul belgesi isteme hakkını saklı tutar.

8. Yazışma adresinde belirtilen yazar; tüm yazışmalardan, makale üzerindeki değişikliklerden (yazar sayı ve sırası dâhil) ve yayına kabul edilen yazıların matbaa provasının düzeltilmesinden sorumludur.

9. Tüm yazılar editörün e-mail adresine postalanmalıdır.10. Yayınlanması istenen çalışmalar; A4 boyutunda, 1.5 Aralıklı, 11 punto ile sayfanın tüm kenarlarında

en az 2,5 cm boşluk olacak şekilde yazılmalı ve toplam 16 sayfayı aşmamalıdır.11. Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisine gönderilen yazılar, aşağıdaki sıraya göre (Başlık, Özet,

Metin, Kaynaklar, Tablolar ve Şekiller) düzenlenmeli, Tablo ve Şekiller ayrı sayfalara basılmalıdır.

Başlık sayfası: Bu sayfada, yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), yazarların tam adları, adresleri ve yazışmadan sorumlu yazarın adı, adresi, faks numarası ve e-posta adresi bulunmalıdır. Başlık kısa, açık ve yazı için uygun olmalıdır. Başlıkta her kelimenin ilk harfi büyük geri kalanı küçük harf ve bağlaçlar küçük harfle yazılmalıdır. Başlık sayfasını takip eden sayfada makalenin sadece başlığı yazar ve kurum adresi vermeksizin yazılmalıdır. Bu yöntem, yazıların uzmanlarca tarafsız bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak amacıyla uygulanmaktadır.

Özet: Türkçe yazılarda Türkçe ve İngilizce özet olmalıdır. İngilizce yazılarda Türkçe özet de gereklidir. Özet, 250 kelimeden daha uzun olmamalı ve aşağıdaki gibi yapılandırılmalıdır: Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç.

Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetlerin hemen altına, en az 3 en fazla 5 kelimeden oluşan "Index Medicus: Medical Subject Headings" ve "Türkiye Bilim Terimleri" standartlarına uygun anahtar sözcükler bulunmalıdır. Tıbbi Konu Başlıkları için http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ve/ya http://www.bilimterimleri.com adreslerine başvurulabilir.

Metin: Araştırma çalışmalarında; Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma bölümleri, olgu sunumlarında ise; Giriş, Olgu Sunumu ve Tartışma bölümleri olmalıdır. Bölüm başlıkları büyük harflerle yazılmalıdır. Araştırmaya finansman sağlayan kuruluşa veya çeşitli katkıları için ilgili kişilere kurumları

I

http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html

http://www.bilimterimleri.com/

II

belirtilerek teşekkür edilmeli ve bu bölüm Tartışma ile Kaynaklar arasında yer almalıdır. Yazılarda ''Systeme International (SI)'' birimleri kullanılmalıdır.

Kaynaklar: Metin içindeki kullanım sırasına göre numaralandırılmalı ve atıf yapıldığı yerde parantez içine alınarak, tek aralık verildikten sonra gösterilmelidir. Kullanılan kaynakların tümü metin sonunda bir liste halinde sunulmalı ve kaynakların tümü metin içinde kullanılmış olmalıdır. Kişisel görüşler ve yayımlanmamış yazılar kaynak gösterilmemelidir. Referans stilimiz Vancouver'dır. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp "et al" eklenmelidir.

Kaynak dergilerde yayımlanmış ise: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education. Academic Medicine 2000;75:267-71.

Kaynak kitaptan bir bölüm ise: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology 1. Baskı, Baltimore: Williams and Wilkins; 1989. p. 756-760.

Kaynak bir kitap ise: Özcan R. Kalp Hastalıkları 1.Baskı, İstanbul: Sanal Matbaacılık; 2003: 185-194. Çeviri Kitaptan alıntı için: White DO, Fenner FJ. Medikal Viroloji. Doymaz MZ (Çeviren). 1. Baskı,

İstanbul: Nobel; 2000.Kaynak bir tez ise: Zararsız İ. Formaldehitin Sıçan Korteksindeki Prefrontal Alanlar Üzerine Olan

Etkisinin İmmünohistokimyasal Olarak İncelenmesi ve Buna Omega-3'ün Etkisi. Uzmanlık Tezi, Elazığ: Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, 2003.

Kaynak bir internet adresi ise: Wilson AT. Environmental pollution and breast cancer. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Ticari olmayan ve hükümetler ile ulusal ve uluslararası bilimsel kurul ve kuruluşların resmi internet sayfaları erişim tarihi belirtilerek kaynak olarak gösterilebilir.

Tablo ve şekiller: Her türlü çizim, grafik, resim, mikrograf ve radiograf, şekil olarak adlandırılır. Metin içinde yazıdaki tüm şekil ve tablolara atıfta bulunulmalıdır. Şekiller (Tablo, Çizim ve Fotoğraflar) cümle sonunda parantez içinde rakam ile belirtilmelidir. Şekillerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Fotoğraflar yüksek çözünürlükte, JPEG formatında kayıtlı olarak gönderilmelidir.

12. Olgu sunumları: Olgu sunumları 3 sayfayı geçmemeli ve mümkün olduğunca az kaynak ve şekil kullanılarak hazırlanmalıdır. Özet 100 kelimeyi geçmemelidir.

13. Derleme Yazıları: Derlemeler her dergide ancak belirli sayıda yer alacaktır. Derleme yazılarında yazarın konu ile ilgili deneyimi ve akademik unvanı dikkate alınacaktır. Ayrıca makalede, yazarın kendisine ait en az 2 makalesine atıfta bulunmuş olması gereklidir. Derleme yazıları; başlık, İngilizce başlık ve İngilizce özet, alt başlıklarla bölümlendirilmiş olmalıdır.

14. Editöre Mektup: Daha önce basılmış yazılarla ilgili görüş, katkı, eleştiriler ya da farklı bir konu üzerindeki deneyim ve düşünceler için editöre mektup yazılabilir. Bu tür yazımlar 500 kelimeyi aşmamalı ve tıbbi etik kurallara uygun olarak kaleme alınmış olmalıdır. Mektup eğer basılmış bir yazı hakkında ise; yıl, sayı, sayfa numaraları, yazı başlığı ve yazarların adları belirtilmelidir. Mektup bir konu hakkında deneyim, düşünce hakkındaysa verilen bilgiler doğrultusunda dergi kurallarına uyumlu olarak kaynaklar belirtilmelidir.

15. Yayının baskı öncesi matbaa provası yazışmadan sorumlu yazara gönderilir ve üç gün içerisinde kontrol edilerek dergiye geri gönderilmesi istenir.

http://www.who.int/en/

III

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

1. The Medical Journal of Mustafa Kemal University will consider for publication papers in the following categories; experimental and clinical articles about basic and clinical medicine, case reports, reviews, letters to the editor.

2. The journal is quarterly (for issues /one volume) in a year.3. Manuscripts are accepted for consideration by Medical Journal of Mustafa Kemal University should

save not been published previously, and/or are not being considered for publication elsewhere, and have been approved by each author. The name and the date of the meeting should be written as footnote if manuscripts were presented in any scientific meeting.

4. Responsibility for all published papers belongs to the authors. All manuscripts are sent to expert reviewers by the Editor and only those that received a high enough priority are published in the journal. No payment is made for publication of manuscripts to the authors. Rejected manuscripts and their attachments are not returned, unless otherwise specified.

5. Manuscripts should be written in Turkish or English. Each manuscript should accompany two abstracts in Turkish and English before the Introduction. A simple, understandable and scientific writing style should be adopted in preparation of manuscripts. Unnecessary repetition should be avoided and abbreviations defined where the first time it appears.

6. In cover letter, it should be expressed that this manuscript has been read and approved by all authors, all publication rights of accepted manuscripts have been attributed to the Medical Journal of Mustafa Kemal University study in the manuscript was an original, the paper, in whole or in part, has not been published before, is not under consideration by another journal or publication source, and will not be submitted elsewhere unless and until it is declared unacceptable for publication by this journal. If accepted, it will not be published elsewhere in the same form, in either the same or another language, without the consent of the Editors and the Publisher this letter also should state that the authors agree to transfer the copyrights of the article to the Medical Journal of Mustafa Kemal University. The signature of all the authors should accompany their names. This letter must contain the name, address, e-mail address, telephone and fax numbers of the author to whom all correspondence concerning the manuscript should be sent.

7. All authors are responsible for the contents of scientific and ethical points of their papers. Nevertheless, editor has the right to request ethical board document.

8. The author indicated as address for correspondence is responsible for all correspondence regarding the manuscript, all revisions (including names and order of authors) and proof reading of the manuscripts accepted for publication.

9. Manuscripts should be sent to the e-mail address of editors.10. Manuscripts should be type-written as in A4 paper dimension, 1.5-spacing throughout, 11 punts,

at least 2.5 cm wide margins throughout on each of four sides of the paper and should not be more than 16 pages.

11. Manuscripts should be prepared in the following order: Title page, Abstract, Text, References, Tables and Figures. Tables and Figures should be printed on separate pages.

Title page: This page should include title of the study (Turkish and English), the authors, full names, affiliation, the name, address, fax number and e-mail address of the corresponding author. The title should be succinct, clear and informative. Only the first letters of each word should be in capital (except conjunctions). A separate page following the title page should be provided. It should include the title only, but not the authors, names and addresses. This method is intended to help the reviewing process to be done blindly.

Abstract: Manuscripts in English should accompany an abstract in Turkish or vice versa. Abstracts should not exceed 250 words and structured as follows: Aim, Material & Method, Results and Conclusion).

IV

Key words: at least 3 and no more than 5 key words corresponding to "Index Medicus: Medical Subject Headings" and "Turkey Science Terms" standards should be type-written just subsequent to abstracts in English or in Turkish. You may look for Medical Subject in http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html and/or http://www.bilimterimleri.com addresses.

Text: Research papers should be prepared in the following format: Introduction, Materials & Methods, Results and Discussion. Case reports as Introduction, Case Report and Discussion. Section headings should be typed in capital. Systeme International (SI) guidelines should be followed for units and prefixes. All financial, technical and intellectual support from institutions and individuals should be acknowledged. This section should be placed in between Discussion and References.

References: References should be cited in numerical order in the text, and listed in this order at the end of the paper. They should be shown in parenthesis in the text. All items in the Reference list should be cited in the text and, conversely, all references cited in the text must be presented in the list. Personal views and unpublished work cannot be shown as references. Our References style is Vancouver.

For references published in journals: Kaufman DM, Mann KV, Miujtjens AMM, Van der Vleuten CPM. A comparison of Standard setting procedures for an OSCE in undergraduate medical education.Academic Medicine. 2000;75:267-71.

If the reference is a chapter from a book: Emmerson BT. Gout and renal disease. In: Massry SG, Glassock RJ (Editors). Textbook of Nephrology 1. Baskı, Baltimore: Williams and Wilkins; 1989. p. 756760.

If the reference is a book: Ozcan R. Cardiovascular diseases. 1st edition, Istanbul: Sanal Publishing; 2003: p .185-194.

If the reference is a thesis: Zararsiz İ. Investigation of toxic effects of formaldehyde on prefrontal areas in rat cortex immunohistochemically and the effect of this impact of omega-3 fatty acids. Ph.D. thesis, Elazig: Firat University, Medical School Department of Anatomy, 2003.

If the reference is an internet address: Wilson AT. Environmental pollution and breast cancer. http://www.who.int/en/ 29.05.2002. Internet addresses of non-profit organizations, governments, national and international scientific boards and associations can be cited as reference. Date of web access should be indicated.

Tables and Figures: All constructions, graphics, pictures, micrograph and radiograph are accepted as figures. Each figure requires title and should be numbered in the order of their mention in the text. Figures (tables, constructions, pictures) should be numbered as in Rome numerals at the end of the sentences in a parenthesis. Footnotes of the figures should be type-written in separate page. Pictures should have high resolution and should be sent as JPEG formation.

12. Case Presentations: Case reports should not be more than 3 pages and should have less reference and figures as possible as. Abstract should not be more than 100 words.

13. Reviews: Reviews should be placed in each volume but in a limited manner. Academic position of the reviewer and at least two citations to own self articles in the review should be paid attention. Reviews should include title, title in English, abstract in English, subtitles in the text and references. Table, graphic, figure or picture should be arranged as abovementioned. Editorial board has right to consider the manuscript among these principles.

14. Letter to Editor: Opinions, critiques, additional information about previous publications, or experiences, point of views in other issues should be written to editor. These writings should not be more than 500 words and should be in ethical frame. Publication year of the journal, volume, number of the pages, title of the article and names of the authors should be expressed if the letter is about publicated issues. The references should be expressed in abovementioned rules if the letter is about own self experience or opinion.

15. Preliminary pressed article will be send to corresponding author and have to be returned in three days after checking.

http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html

http://www.bilimterimleri.com/

http://www.who.int/en/

Documents

Cilt/Vol 6 Sayı/Number 22 Haziran/June 2015 p.ISSN: 1308 ... · Dr. Recep Dokuyucu (Hatay) Dr. Mehmet Aydın (Gaziantep) Genel Cerrahi ... hiperlipidemi insidansının da artması