Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración

CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL HERNIA, EVENTRACIÓN Y EVISCERACIÓN

Rafael J. Jover Clos

Unidad Hospitalaria de Cirugía Nº 1 Hospital Nacional de Clínicas

Año 2006

Imagen de la portada tomada de

Correspondiente a herniotomías (arriba) y hernias inguinales (abajo)

Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración © Rafael José Jover Clos Docente de la Unidad Hospitalaria de Cirugía Nº 1 Hospital Nacional de Clínicas Versión 1.0 – mayo de 2006

Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración – Rafael Jover Clos – U.H.C. N° 1 – Página 1 de 35

PARED ABDOMINAL: HERNIA, EVENTRACIÓN Y EVISCERACIÓN

Este es un importante capítulo de la Cirugía por múltiples razones: la alta incidencia de la patología, su tratamiento privativamente quirúrgico, la complejidad anatómica de las regiones afectadas, la diversidad de técnicas empleadas y la gran variación de los conceptos anatómicos y técnicos a lo largo de la historia. Existen excelentes libros y capítulos de libro sobre el tema, pero debido a la necesidad de unificar y simplificar criterios, de exponer los conceptos tal como los entendemos en la Cátedra y de dar una visión actual del tema es que redactamos el presente escrito. DEFINICIONES

• Hernia: Protrusión del contenido abdominal a través de una zona de debilidad anatómicamente constituido de la pared.

• Eventración: Protrusión del contenido abdominal a través de una zona de debilidad adquirida (por traumatismo o cirugía) de la pared. (en la literatura médica anglosajona son denominadas “hernias incisionales”)

• Evisceración: Protrusión aguda del contenido abdominal a través de una solución de continuidad de la pared (herida traumática o quirúrgica), carente de saco.

EPIDEMIOLOGÍA Estas patologías son sumamente frecuentes, con una incidencia aproximada del 5% de la población. La prevalencia aumenta drásticamente con la edad. Es siete veces más frecuente en hombres que en mujeres. En Estados Unidos (datos del año 2003) se realizaron las siguientes cirugías de plástica herniaria:

Inguinocrural: 800.000 Umbilical: 175.000 Otras: 80.000 Eventraciones: 105.000

Esto significó un gasto quirúrgico anual por estos procedimientos de U$S 2.500.000.000. ETIOLOGÍA

Factores Predisponentes (que generan debilidad de pared)

• Anatómicos: La disposición de las aponeurosis, las fascias y los músculos: por ejemplo, en la región inguinal un triángulo de Hessert (delimitado arriba por el oblicuo menor, abajo por la arcada crural y medialmente por el recto anterior) amplio, debido a una inserción alta del oblicuo menor, deja un área débil cubierta solamente por fascia transversalis mayor en algunos sujetos que en otros. Lesión nerviosa: Luego de una incisión de Mc Burney por apendicectomía, aumenta la incidencia de hernias inguinales derechas, por denervación muscular.

• Bioquímicos: Alteraciones del colágeno (Aumento del tipo III, inmaduro y con menos resistencia mecánica respecto al tipo I). Esta alteración cuantitativa y cualitativa del colágeno está relacionada con el aumento de ciertas enzimas (metaloproteasas 2 y 9, colagenasa y elastasa) y deficiencia de otras (α-1-antitripsina), por causas genéticas o por acción del cigarrillo (los fumadores tienen una incidencia de hernias y eventraciones muy superiores al resto de la población).

• Genéticos: Desórdenes del tejido conectivo: Esteogénesis imperfecta, síndrome de Marfan, enfermedad de Ehlers-Danlos, poliquistosis renal autosómica dominante, síndrome de hipermotilidad articular. Predisposición familiar: El 25% de los pacientes con hernia tiene antecedentes de la enfermedad en familiares directos.

En las eventraciones también hay que mencionar como factores predisponentes: el tipo de incisión y cierre llevado a cabo (hay incisiones más eventrógenas que otras), la infección de la herida (que altera el proceso de cicatrización), la desnutrición, radioterapia previa, vejez, neoplasias, tratamiento con corticoides, obesidad, otras enfermedades concomitantes. En las evisceraciones de origen quirúrgico los factores biológicos antes citados tienen importancia, aunque generalmente son debidas a fallas técnicas en el cierre musculoaponeurótico, que no puede resistir un aumento brusco (tos, vómito) de la presión intraabdominal en el postoperatorio inmediato.

Factores determinantes (que generan aumento de la presión intraabdominal)

Obesidad, prostatismo, EPOC (tos, disnea), constipación, embarazo, esfuerzos frecuentes y continuos (trabajo). ANATOMÍA GENERAL Las hernias y eventraciones en general están constituidas por un saco (peritoneo parietal), en el que se describe una boca (por donde sale el contenido), un cuello (rodeado por el orificio musculoaponeurótico, el anillo), un cuerpo y un fondo. En las hernias inguinales existe acompañando al saco el lipoma preherniario, denominación incorrecta de la grasa preperitoneal arrastrada por el saco herniario. El contenido de la hernia puede corresponder a grasa preperitoneal, o a vísceras intraabdominales (epiplón, intestino) (fig. 1).

contenido

boca

cuello

anillo cuerpo

fondo

saco

Fig.1


CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS

TOPOGRÁFICA (fig. 2) Hernia inguinal (80% de las hernias), crural o femoral (8%), umbilical (7%), epigástrica (3%). Serán descriptas más adelante en detalle.

Fig. 2

Hernias de localización poco frecuentes (2%): Hernia de Spiegel: En la línea semilunar, correspondiente a la inserción de los músculos anchos con el recto anterior del abdomen (fig. 3).

Fig. 3: Izquierda: cortes esquemáticos a nivel de la línea semilunar indicando zonas de debilidad (A y B). Centro: TAC con hernia de Spiegel izquierda (flecha). Derecha: vista intraoperatoria.


Hernias lumbares: En la hernia lumbar superior la zona debilitada corresponde al espacio de Grynfeltt (delimitado por la 12° costilla y el serrato menor, los músculos espinales y el oblicuo menor) y en la inferior al triángulo de Petit (delimitado por el oblicuo mayor, la cresta ilíaca y el dorsal ancho) (fig. 4).

Fig. 4 Hernia obturatriz: Se forma a través del orificio obturador, por donde transcurren los elementos del paquete vasculonervioso que va al muslo. El pubis delimita el orificio herniario por arriba, y la membrana obturatriz por debajo. Suele diagnosticarse cuando se complica (fig. 5). El signo de Howship-Romberg es la presencia de dolor en la cara interna del muslo por compresión del nervio obturador por una hernia atascada.

Fig. 5: Izquierda: TAC que muestra una hernia obturatriz atascada. Derecha: Visión laparoscópica del asa atascada en el orificio obturador. Hernias isquiáticas: Protruyen por la gran escotadura ciática, por debajo del músculo piramidal o por la escotadura ciática menor. Muy raras.


Hernias perineales: Son las que se producen en el piso pelviano, en puntos débiles del elevador del ano o entre éste y el cóccix y el músculo sacrococcígeo. Pueden protruir formando un tumor en la piel perineal o en la mucosa vaginal posterior (elitrocele) o rectal anterior (hedrocele) (fig. 6).

**

* Fig. 6: Izquierda: Hernia perineal. Derecha: Diafragma pelviano, los asteriscos muestran los sitios de mayor debilidad. Hernias intersticiales: El saco transcurre entre los planos musculares del abdomen (fig. 7)

Fig. 7

Hernias internas: El saco se introduce en las fosas periviscerales retroperitoneales (paraduodenales, paracecales e intersigmoideas), el hiato de Winslow, defectos en epiplón, mesos y ligamento ancho, o en las fosas supravesicales. No tienen manifestaciones externa, los síntomas son puramente digestivos y se diagnostican complicadas durante una cirugía.


CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CONDICIÓN Hernia reductible: Aquélla que mediante maniobras de taxia (maniobras manuales tendientes a dirigir el contenido herniario hacia la cavidad peritoneal) pueden ser reintroducidas al abdomen. Irreductible: El contenido no puede ser reintroducido. Hernia coercible: Aquélla cuyo contenido se mantiene dentro del abdomen luego de su reducción. Incoercible: Al menor esfuerzo o espontáneamente se exterioriza. Hernia recidivada: La que vuelve a formarse luego de una cirugía correctiva. Hernia de Richter: Cuando el contenido corresponde al borde antimesentérico del intestino (fig. 9). Hernia de Littré: El contenido es el divertículo de Meckel (fig. 10). Hernia de Amyand: Contiene el apéndice cecal (fig. 11).


Hernia atascada o incarcerada: Hernia que después de un esfuerzo aumenta de tamaño y se torna irreductible (por un aumento súbito de su contenido líquido o gaseoso), dolorosa, y si contiene intestino puede generar un cuadro de oclusión intestinal. No hay aún compromiso de la vitalidad del contenido. Hernia estrangulada: Es una hernia atascada en la que empieza a comprometerse la circulación del contenido (el flujo venoso primero y el arterial después) por compresión a nivel del anillo y aumento de la presión en el saco herniario. Se altera la vitalidad del órgano afectado (habitualmente intestino), produciéndose una necrosis isquémica de la pared y al cuadro oclusivo se suma un cuadro perforativo, que clínicamente se manifiesta por exacerbación del dolor, desasosiego, taquicardia, shock. Requieren la resección en la cirugía del intestino necrosado. Es común que la hernia crural y las de localización poco frecuente debuten de esta forma. (fig. 12)

Fig. 2 Fig. 2 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11

Fig. 12: Izquierda: El saco con contenido oscuro se observa luego de la incisión de piel. Centro: Dentro del saco se halla un asa intestinal necrosada. Derecha: Resección intestinal. Hernia por deslizamiento: Parte del saco herniario está constituido por una víscera que tiene alguna porción retroperitoneal (vejiga, ciego, colon sigmoides). No son infrecuentes en hernias inguinales grandes, especialmente las directas. Suelen ser irreductibles, y durante el acto quirúrgico hay riesgo de lesionar la víscera involucrada al tratar el saco herniario (fig. 13).

Fig. 13: Izquierda: Fotografía de una hernia inguinal derecha con deslizamiento de colon. Las pinzas sostienen el saco peritoneal herniario que se continúa con la pared del colon. Centro: Esquema de la foto. Derecha: Corte sagital esquemático de una hernia por deslizamiento

HERNIA INGUINAL Y CRURAL Son las hernias que se producen a través del orificio miopectíneo de Fruchaud (fig. 14), área cubierta solamente por la fascia transversalis. Sus límites son: arriba, borde inferior del músculo oblicuo menor y transverso; medialmente, el borde externo de la vaina del recto y abajo, la cresta pectínea del pubis. La debilidad de la fascia transversalis a este nivel es la que permite la formación de las hernias inguinales y crurales (también llamadas femorales).


Fig. 14: El orificio miopectíneo delimi-tado en la imagen por líneas de puntos.

ANATOMÍA DE LA REGIÓN INGUINAL El trayecto inguinal posee una pared posterior, una anterior, una superior, otra inferior, un orificio profundo (lateral) y otro superficial (medial). Tiene una dirección de la profundidad a la superficie y de lateral a medial, trascurriendo oblicuamente por la pared abdominal (Fig. 15 a 20). La pared posterior está formada por la fascia transversalis. Esta fascia es el epimisio o aponeurosis profunda del músculo transverso del abdomen. Se inserta en la cresta pectínea y ligamento de Cooper (ambos en la rama horizontal del pubis, terminan medialmente en la espina del pubis). En la fascia transversalis se describen zonas con mayor resistencia: el arco del transverso (corresponde al borde inferior del músculo), la cintilla iliopubiana de Thompson (de la espina ilíaca a la espina del pubis, acompañando por atrás a la arcada crural), el ligamento de Hesselbach (proviene de la envoltura fibrosa de los vasos femorales y delimita medialmente el orificio profundo del trayecto inguinal) y el controvertido ligamento de Henle (dependiente de la vaina de los rectos, medial). La fascia transversalis penetra en el muslo acompañando a los vasos femorales (conducto femoral), cuya entrada es el anillo crural. Éste está delimitado por el ligamento de Cooper (engrosamiento del periostio en el pubis) por debajo, la cintilla iliopubiana por delante y arriba, y externamente por la cintilla iliopectínea (que va de la cintilla iliopubiana a la cresta pectínea). La pared superior corresponde al borde inferior de los músculos transverso y oblicuo menor, que medialmente en algunos casos llegan a formar el tendón conjunto. La pared inferior es la arcada crural, reflexión de la aponeurosis del oblicuo mayor y se inserta en la espina del pubis y en la espina ilíaca anterosuperior. Es acompañada en un plano más profundo por la cintilla iliopubiana. Emite una prolongación que se inserta en el ligamento de Cooper, que junto a fibras de la fascia lata que se insertan en la cresta pectínea constituyen el ligamento de Gimbernat. La pared anterior está constituida por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. El orificio profundo corresponde a la fascia transversalis reforzada por dentro por el ligamento de Hesselbach que depende de los vasos epigástricos y por fuera y arriba por el borde del oblicuo menor. El orificio superficial es el medial, está formado por dos pilares (interno y externo) que son la aponeurosis del oblicuo mayor, fibras arciformes que unen los mismos


por arriba y afuera y medialmente por el pilar interno del oblicuo mayor contralateral que traspasa la línea media (pilar posterior o ligamento de Colles).

Ligamento de Gimbernat

Cintilla iliopubiana de Thompson

Vasos epigástricos

Músculo psoas

Vasos ilíacos externos

Ligamento de Hesselbach

Ligamento de Cooper

Ligamento de Henle

Conducto deferente

Cintilla iliopectínea

Vasos espermáticos

Orificio profundo

Músculo recto


Fig. 15: Vista posterior del trayecto inguinal derecho, sin peritoneo

Peritoneo

Vejiga

Espina

Vasos epiEspina ilíaca

anterosuperior

Arcada crural

del pubis

gástricos

Ligamento de Cooper

Cresta pectínea

Fig. 16: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, sólo con peritoneo

Fascia transversalis Peritoneo

Espacio preperitoneal Cintilla

Iliopubiana De Thompson

Cordón espermático

Músculo recto

Conducto femoral

Fig. 17: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, sólo con fascia transversalis

Músculo transverso

Arco aponeurótico del transverso

Tendón conjunto

Arcada crural

Fascia transversalis

Vaina del recto

Fig. 18: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del transverso


Músculo oblicuo menor

Nervio abdominogenital mayor

Nervio abdominogenital menor

Cremáster

Fig. 19: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del oblicuo menor

Aponeurosis del músculo oblicuo mayor

Orificio superficial

Fig. 20: Vista anterior del trayecto inguinal derecho, en el plano del oblicuo mayor (pared anterior)

El contenido del trayecto en el hombre es el cordón espermático (fig. 21). Éste está formado por el conducto deferente, la arteria deferencial (rama de la vesical inferior o de la hemorroidal media), la arteria espermática (rama de la aorta), la arteria funicular (rama de la arteria epigástrica), el paquete venoso anterior (drena en la vena cava inferior a la derecha y en la vena renal izquierda a la izquierda) y el posterior (drena en la vena epigástrica), los vasos linfáticos que drenan en los ganglios lumbares y filetes nerviosos autónomos. Todo esto está envuelto por la fibrosa común y la fascia transversalis que lo acompaña desde el orificio profundo. El músculo cremáster (dependiente del oblicuo menor) envuelve el cordón. En la mujer contiene el ligamento redondo del útero y vasos de poca importancia.


Fig. 21

Las estructuras vasculares a tener en cuenta en la región son los vasos ilíacos externos, que se trasforman en femorales comunes al salir por el orificio crural y los vasos epigástricos (rama de los femorales), que dirigiéndose hacia arriba se introducen en la vaina de los rectos, y refuerzan el borde interno del anillo profundo. Los nervios de la región son el abdominogenital mayor (iliohipogástrico), abdominogenital menor (ilioinguinal), genitocrural (genitofemoral) y femorocutáneo (cutáneo femoral lateral), dependientes del plexo lumbar. El nervio crural desciende al muslo junto al músculo psoas. Las estructuras anatómicas son dinámicas. Durante el esfuerzo, el cordón espermático se engrosa por acción de la contracción del cremáster, la pared anterior y posterior se aproximan complementándose sectores débiles con fuertes, y el orificio profundo reduce su diámetro (por la contracción del transverso que tensa la fascia transversalis y lleva el orificio hacia fuera y arriba y la del oblicuo menor que desciende cual cortina). Variaciones en la inserción del transverso y del oblicuo menor, donde no llegan hasta el ligamento de Cooper y la espina del pubis, determinan un área de debilidad mayor en la pared posterior (fig. 22), al igual que un triángulo de Hessert (delimitado arriba por el oblicuo menor, abajo por la arcada crural y medialmente por el recto anterior) muy abierto (fig. 23).

Fig. 22: A la derecha: Disposición que genera debilidad. Normal a la izquierda.


Fig. 23: Derecha: Triángulo de Hessert cerrado. Izquierda: Triángulo de Hessert abierto. Las hernias que protruyen por el orificio inguinal profundo se denominan hernias inguinales indirectas, las que lo hacen por la pared posterior del trayecto inguinal mediales a los vasos epigástricos se denominan hernias inguinales directas, y las que se exteriorizan por el anillo crural, hernias crurales (fig. 24).

Hernia inguinal indirecta

Hernia inguinal directa

Hernia crural

Fig. 24: Hernia inguinal indirecta (oblicua externa), directa (oblicua interna) y crural

CLASIFICACIÓN Existen muchas clasificaciones, creemos que la más completa y sencilla es la de Gilbert (ampliada por Rutkow y Robbins). En esta clasificación, los tipos 1, 2 y 3 son indirectas y los tipos 4 y 5, directas.


Tipo 1: el saco pasa por un anillo profundo intacto (no admite un pulpejo del dedo: < 1 cm), con pared posterior firme. Tipo 2: el saco pasa por un anillo profundo de no más de 2 cm (admite un pulpejo), con pared posterior firme. Tipo 3: el saco pasa por un anillo profundo demás de 2 cm (admite dos pulpejos). Frecuentemente tienen deslizamiento. La pared posterior medial al anillo profundo está debilitada. Tipo 4: ruptura total o múltiple de la pared posterior. No hay saco peritoneal y el anillo profundo está intacto. Tipo 5: recurrencias en la espina del pubis o hernias diverticulares primarias. No hay saco peritoneal y el anillo profundo está intacto. Tipo 6: hernia doble. Tipo 7: hernia crural.

Descriptores (Palabras que se agregan al tipo): L: lipoma, Desl.: deslizamiento, Inc.: incarceración o atascamiento, Estrang.: estrangulamiento. CLÍNICA La hernia inguinal es percibida por el propio paciente como una tumoración en la zona, la crural es más difícil de apreciar, porque tienen menor tamaño y debutan con la complicación. Al examen, que debe realizarse con el paciente de pie en primer lugar, se ve el tumor, que según sus características puede orientar al diagnóstico de tipo: las directas son más mediales y redondeadas, la indirectas son más alargadas y externas, y si llegan hasta el escroto se las denomina inguinoescrotales, las crurales se observan por debajo del pliegue inguinal (fig. 25). Con el paciente en decúbito dorsal y relajado, si no se ha reducido espontáneamente, mediante delicadas maniobras de taxia (fig. 26) se reintroduce el contenido herniario (en ese momento se puede sacar conclusiones acerca del contenido, así, la presencia de ruidos hidroaéreos indica un contenido intestinal).


Fig. 25: a) Hernia crural, b) Hernia directa, c) Hernia indirecta, d)Hernia crural (mujer)

Fig. 26: Maniobras de taxia.

Se indica al paciente que realice un esfuerzo (Maniobra de Valsalva) y se observa la salida de la hernia. Estando reducida, se introduce el dedo índice arrastrando el escroto en dirección al orificio superficial, y se palpa la pared posterior del trayecto inguinal, tratando de obtener los datos descriptos arriba (clasificación de las hernias inguinales) (fig. 27).

Fig. 27 Si al realizar la maniobra de Valsalva se pericbe la tumoración herniaria con el pulpejo del dedo, se trata de una hernia indirecta, y si se percibe sobre la superficie


palmar del dedo, es una hernia directa (maniobra de Andrews). La maniobra de


testículos en busca de cualquier anomalía, y en los

IAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

tras tumoraciones de la región inguinal que pueden ser confundidas con hernias,

, renitente, se puede palpar el cordón (a diferencia de la

res inguinales: Cualquier componente del cordón puede ser fuente de tumores,

ica en ganglios, lesiones inflamatorias o tumorales

stencia segmentaria del conducto peritoneovaginal. Son

lor inguinal crónico sin hernia aparente. Puede ser

Landívar o Coley también ayuda a determinar el tipo de hernia: Se obstruye el orificio profundo (que se proyecta en superficie 1,5 cm por arriba de la mitad de la línea que une la espina del pubis y la espina ilíaca anterosuperior,) y se invita a toser al paciente. Si la hernia es directa, se manifestará, si es indirecta, al estar tapado el orificio profundo, no saldrá. Es importante Examinar loshombres mayores de 45 años es imprescindible el tacto rectal para determinar el estado de la glándula prostática. D Olas más frecuentes son: Hidrocele: Es irreductiblehernia inguinoescrotal) y con transiluminación ofrece un aspecto característico (fig. 28). Tumomalignos o benignos (fig. 29). Adenopatías: La región es rpueden provocar confusión. Quistes del cordón: Por persiredondeados, renitentes y fijos. Es frecuente la consulta por docausado por: Hernia oculta, daño muscular, distensión del aductor, lesión tendinosa, bursitis del psoas, osteítis pubiana, osteítis del pubis, desórdenes lumbosacros, enfermedades del tejido conectivo, neuralgias, epididimitis, infección urinaria, patología intraabdominal, etc.

Fig. 28: Hidrocele. A la dere ransiluminación positiva.

Fig. 29: Schwannoma maligno de cordón. A la derecha: Pieza quirúrgica.

cha: T


ÉTODOS COMPLEMENTARIOS

abitualmente la clínica es suficiente para la toma de decisiones terapéuticas. En

Fig. 30: Hernia inguinoescrotal

Fig. 32: Hernia crural

ERNIA INGUINAL EN NIÑOS

n su ontogenia, el trayecto inguinal se relaciona íntimamente al descenso del

M Hciertos casos dudosos, se puede recurrir a la radiología, inyectando contraste iodado en la cavidad abdominal, de esta forma se realiza una herniografía (fig. 30). El método más utilizado es la ecografía de pared, por su sencilla realización, no invasividad y buen rendimiento diagnóstico (fig. 31). Se recurre a la tomografía computada (fig. 32) o la resonancia magnética (fig. 33) en caso de abdomen agudo de origen incierto, y allí pueden diagnosticarse hernias de localización infrecuente complicadas.

Fig. 31: Hernia inguinal

Fig. 33: Hernia obturatriz H Etestículo desde el abdomen a las bolsas (fig. 34). La persistencia del conducto peritoneovaginal es la causa de las hernias inguinales del recién nacido, que en general deben ser resueltas quirúrgicamente ante su diagnóstico. La cirugía consiste solamente en el tratamiento del saco (fig. 35), es decir la disección del mismo separándolo de las estructuras del cordón, hasta el cuello, su ligadura y la resección del peritoneo sobrante. Este es el primer paso de la cirugía de las hernias del adulto, el siguiente corresponde a la plástica para reforzar la pared posterior del trayecto inguinal, innecesario en los niños.

Fig. 34

Fig. 35

TRATAMIENTO La patología herniaria es una de las primeras en ser reconocida y tratada (fig. 36). El estudio de los procedimientos para solucionar las hernias es un capítulo muy rico y extenso, se puede encontrar desde los desvaríos más inverosímiles hasta las soluciones más lógicas y elegantes. Existen cientos de técnicas para el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal, lo que demuestra que ninguna ha sido lo suficiente buena para dar por terminada la discusión. Recién en el siglo XXI -con el auge de la medicina basada en la evidencia, el buen diseño de trabajos, comparando en forma randomizada distintas técnicas, contemplando los distintos parámetros referidos a la evaluación de los resultados, con seguimientos superiores a 10 años- empieza a crearse un consenso sobre cuál es la cirugía más adecuada para esta patología.


Aquí mencionaremos las técnicas que actualmente mantiene su vigencia, dejando de lado otras que no han resistido el paso del tiempo. El tratamiento médico, con restricción de la actividad física y el uso de bragueros (fig. 37) no tiene lugar en la actualidad, ya que el riesgo latente de estrangulamiento (que requiere de una cirugía de urgencia) es mayor que el de una cirugía electiva que puede realizarse incluso con anestesia local.

Fig. 36: Sección de anillo

en hernias estranguladas.

Fig. 37: Arriba: Vendaje herniario (Paré). Derecha: Braguero moderno.

La hernioplastia puede ser realizada bajo anestesia local, infiltrando por planos, con control del anestesista. El alta temprana (cirugía ambulatoria) es una opción. La anestesia regional (raquídea y peridural) es la más utilizada. En casos en que el paciente lo solicite o en cirugía laparoscópica, está indicada la anestesia general. En el postoperatorio, el paciente debe deambular apenas lo permita la anestesia. La única indicación del uso de faja es para evitar la formación de un seroma, ya que no protege ante un mal cierre de pared o una plástica deficiente, y en operaciones abdominales altas restringe los movimientos respiratorios. La cicatrización de las estructuras aponeuróticas es casi completa a los 90 días, tiempo que clásicamente duraba el reposo relativo (sin esfuerzos). Si la plástica utiliza prótesis, este tiempo se reduce a 15 días.


Prótesis o mallas Las prótesis que actualmente más se utilizan son las de polipropileno (Marlex®, Prolene®). Es un tejido de fibras monofilamento con un entramado que impide que se desbarate al ser seccionado. Se comercializa en distintos tamaños y formas. Se incorpora a los tejidos generando poca reacción. No puede estar en contacto con el intestino, ya que produce su adhesión y fistulización. En caso de infección existe posibilidad de rescate con un tratamiento local y antibiótico adecuado. Posteriormente surgieron las prótesis de politetrafluoroetileno expandido (PTFE). Son microporosas. Si se infectan deben ser retiradas. Su precio es superior a las de polipropileno. Pueden estar en contacto con el intestino sin generar fístulas. Existen actualmente muchos otros tipos de prótesis (fig. 38) de composición diferente o variantes mixtas de las anteriores (Dualmesh®), o con formas especiales (Prolene Hernia System®). Las prótesis de material reabsorbible puro no tienen lugar en la reparación de hernias o eventraciones por su rápida pérdida de resistencia.

Fig. 38: Arriba: Microfotografía de una

prótesis de polipropileno (derecha), PTFE (centro). Arriba a la derecha: Prótesis de PTFE. Abajo a la derecha: Distintas prótesis de polipropileno.

Las técnicas las clasificaremos de acuerdo al abordaje (vía anterior y vía preperitoneal) y al material utilizado para la plástica: uso de los tejidos propios del paciente (técnicas anatómicas) o prótesis o mallas de tejidos artificiales (técnicas protésicas): Vía anterior:

• Bassini

protésicas

anatómicas• Shouldice (“pure tissue”) • Anson-McVay • Lichtenstein (“tension free”) • “Mesh-Plug” Gilbert Henia System


Vía preperitoneal:

• Nyhus anatómica


• Stoppa y Wantz • Videoscópica: Trasperitoneal protésicas Preperitoneal

BASSINI Es la primera técnica que ofreció buenos resultados, y a pesar de haber sido descripta en 1881 aún sigue utilizándose. No obstante tiene un índice de recidiva del 30%. La técnica es la siguiente: Incisión en piel paralela a la arcada crural, sección del tejido celular subcutáneo y de las fascias que contiene (Camper y Scarpa). Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, control del cordón, apertura del mismo para el tratamiento del lipoma y del saco si es una hernia indirecta, resección del cremáster, apertura de la fascia transversalis (en nuestro medio este paso es reemplazado por una plicatura -“Bassini americana”-), sutura con hilo irreabsorbible y puntos separados tomando por arriba la “triple capa” (oblicuo menor, transverso y fascia transversalis) y por abajo la arcada crural. Se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor, tejido celular y piel (fig. 39).

Fig. 39: De izquierda a derecha: esquema de la cirugía, ilustración original y foto de Bassini.

SHOULDICE Este cirujano modificó la técnica de Bassini en 1954, reemplazando los puntos separados por un surget de hilo irreabsorbible que toma los mismos elementos anatómicos que la técnica arriba descripta, solo que suturando en la ida y vuelta del surget las distintas capas musculoaponeuróticas por separado (fig. 40). La superposición de estructuras refuerza así la pared posterior. Ofrece una recidiva en manos expertas del 1%.

Fig. 40

Mc VAY En el año 1942 describe la técnica que utiliza el ligamento de Cooper. En casos de que la arcada crural sea débil o esté dañada por cirugías previas, lleva las estructuras del borde superior del trayecto inguinal al ligamento de Cooper, hasta llegar a los vasos femorales, continuando a partir de allí sobre la arcada crural. De esta manera refuerza todo el orificio miopectíneo. Esta técnica pone las estructuras demasiado tensas, por lo que suele ser acompañadas de incisiones de descarga (secciones de la vaina anterior del recto). También es útil para la cirugía sin prótesis de las hernias crurales y de las hernias inguinales en mujeres (ya que no predispone a la formación de hernias crurales por elevamiento de la arcada crural como la técnica de Bassini o Shouldice) (fig. 41)

Fig. 41

LICHTENSTEIN Las técnicas arriba descriptas se caracterizan por juntar estructuras separadas entre sí, generando tensión. La tensión impide una correcta cicatrización y genera limitaciones de movimientos y dolor en el postoperatorio. Por otro lado está utilizando los tejidos del propio paciente, que pueden ser intrínsecamente débiles. Para salvar estos problemas, Lichtenstein en 1974 publica su técnica: luego del abordaje anterior coloca una prótesis suturada a la cara anterior del oblicuo menor con puntos separados y a la arcada crural con un surget, rodeando la emergencia del cordón con la misma prótesis, que debe permanecer laxa (“tension free”, libre de


tensión). Esta técnica es sencilla, tiene un índice de recidiva menor al 1% y permite una reincorporación a las actividades cotidianas en 15 días. Es actualmente considerada el “gold standard” de las cirugías abiertas de la hernia inguinal (fig. 42).

Fig. 42

“MESH PLUG” La técnica de Gilbert consiste en la colocación de un “tapón de prótesis” en la zona debilitada, que se puede fijar a los tejidos vecinos. Muy utilizada en Estados Unidos, en nuestro medio no goza de aceptación (fig. 43 A). El “Henia System” es una prótesis doble que se coloca por vía anterior en el espacio preperitoneal, quedando otra lámina sobre la cara anterior de la fascia transversalis. Ofrece buenos resultados (fig. 43 B).


A B

Fig. 43

NYHUS En el año 1959 este autor describe el abordaje preperitoneal. La incisión que se realiza es por arriba del trayecto inguinal, de tal forma que disecando un espacio por delante del peritoneo y la grasa que lo recubre accedemos a la cara posterior de la fascia transversalis debilitada, sin necesidad de seccionar todas las paredes del trayecto ni manipular su contenido. Por esta vía trata el saco y se sutura el arco aponeurótico del transverso al cintilla iliopubiana (fig. 44). Esta técnica aporta un acceso más lógico al área debilitada, pero es poco utilizada. Herederas de esta técnica son las descriptas a continuación.

Fig. 44 STOPPA En el año 1973 el autor francés describe una técnica para solucionar hernias bilaterales, mediante la confección de un amplio bolsillo preperitoneal y la colocación de una prótesis que retiene toda la bolsa peritoneal y obtura todos los orificios herniarios de la zona inguinal (fig. 44 A). Si se aplica este principio para una hernia solamente, se denomina operación de WANTZ (fig. 44 B).


Fig. 41

B A

CIRUGÍA VIDEOENDOSCÓPICA La aparición de la videolaparoscopia introdujo otra forma de solucionar las hernias inguinales. Se describió por primera vez en 1990. Está indicada fundamentalmente en las hernias bilaterales y en las recidivadas operadas previamente por vía anterior. Aborda la cara posterior del trayecto inguinal de dos formas: Transabdominal y preperitoneal.

Transperitoneal (TAPP: Trans Abdominal Pre-Peritoneal repair) Se colocan los trócares en la cavidad abdominal, se insufla el abdomen, se secciona el peritoneo que cubre la cara posterior del trayecto inguinal, si es una hernia indirecta se tira del saco, que queda abandonado y vacío, o se lo reseca a nivel del cuello si lo anterior no es posible. Se coloca una prótesis amplia que cubra bien las zona débil, teniendo cuidado al fijarla para no comprometer los vasos y nervios de la zona. Se cierra el peritoneo. Esta técnica tiene como desventaja que requiere anestesia general, que se ingresa a la cavidad peritoneal (riesgo de lesionar vísceras, adherencias) y el gasto. Tiene un bajo índice de recidivas, pero las complicaciones reportadas suelen ser más graves (lesión vascular) que las habituales en otras técnicas. Su principal ventaja es el poco dolor postoperatorio (fig. 42).

Fig. 42: TAPP en hernioplastia inguinal izquierda Preperitoneal (TEP: Totally Extra-Peritoneal repair) Se crea un área de trabajo preperitoneal con la insuflación de un balón introducido a través del trocar umbilical. Se coloca una prótesis que requiere mínima fijación. Tiene las ventajas de la TAPP, a las que se agrega la posibilidad de ser realizada con anestesia regional y de no involucrar la cavidad abdominal. Su aprendizaje es más dificultoso (fig. 44).


Fig. 44: Arriba: confección del espacio de trabajo preperitoneal con trócar balón. Izquierda: prótesis colocada y fijada en ese espacio

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LA HERNIA CRURAL Las técnica más adecuadas son: sin el uso de prótesis (en caso de contaminación local por necrosis de asa estrangulada): Mc Vay o Nyhus. Con prótesis: Wantz, “mesh plug”, Lichtenstein modificada (con una configuración de la prótesis que permita ser fijada al ligamento de Cooper) y videoendoscópica. COMPLICACIONES Durante el acto operatorio están sujetas al daño directo estructuras vasculares (vasos femorales), vísceras abdominales (vejiga, intestino), que requieren una solución inmediata. Son más frecuentes en las cirugías videoendoscópicas. La manipulación del cordón puede llevar a la lesión de los vasos sanguíneos que nutren el testículo, produciendo una orquitis isquémica en el postoperatorio inmediato y dejando como secuela una atrofia testicular. Esta complicación es la principal causa de juicios por mala praxis en la cirugía de la hernia inguinal. En caso de cirugía bilateral en pacientes jóvenes es imprescindible un espermatograma preoperatorio de control. La lesión del conducto deferente lleva a la pérdida de la función reproductiva del testículo si no es reparado. La inclusión de los nervios de la región en los puntos de sutura o su involucro en el proceso inflamatorio que rodea a una prótesis genera dolores neuríticos de muy difícil resolución, que pueden requerir complicadas cirugías para ser resueltos. No es infrecuente la formación de seromas, que se pueden evitar disminuyendo los espacios muertos y con compresión en el postoperatorio inmediato, realizando drenajes por punción cuando sea necesario. La detección de un hematoma puede requerir la reintervención para su drenaje. Un caso particular es la lesión de los vasos epigástricos, que debido a su disposición anatómica producen grandes colecciones que pueden pasar desapercibidas en un examen superficial.


La infección de la herida no es una eventualidad frecuente, ya que es una cirugía limpia. No obstante hay trabajos que demuestran la utilidad de la profilaxis antibiótica (cefalotina 1 gr endovenoso antes de la cirugía y dos dosis posteriores), especialmente si se ha colocado una prótesis. Las prótesis son un serio problema cuando se infectan, ya que al actuar como cuerpo extraño entorpecen la normal actividad de los macrófagos, y en algunos casos puede ser necesaria su remoción para conseguir la curación. Algunos pacientes reaccionan de forma exagerada a su presencia, produciendo lo que el la literatura anglosajona se denomina “meshoma”. Éste produce dolor por compromiso nervioso, y requiere la extracción de la prótesis y el tejido fibroso redundante. Se ha demostrado que el contacto directo de la prótesis con el conducto deferente puede alterar su permeabilidad. La recidiva o recurrencia es el fracaso de la cirugía con reaparición de la hernia. Esto puede ocurrir hasta 10 años después de la cirugía. Las reoperaciones en estos casos son mucho más dificultosas que la cirugía inicial por la distorsión de la anatomía de la región, y tienen un mayor índice de complicaciones. En general, las reparaciones protésicas tienen un índice de recidiva 10 veces menor a las anatómicas.

HERNIA UMBILICAL ANATOMÍA El ligamento redondo (vena umbilical obliterada) llega al anillo umbilical y por debajo se une al uraco y a las arterias umbilicales obliteradas. La fascia umbilical de Richet cubre por detrás esas estructuras. Cuando esta fascia es inexistente se pueden formar las llamadas hernias umbilicales directas. Si el borde superior de la fascia de Richet está firmemente adherido al anillo pero libre en su borde inferior, permite el paso de las hernias umbilicales indirectas inferiores (fig. 45). Más infrecuentes son las hernias umbilicales indirectas superiores, que se producen cuando queda libre el borde superior de la fascia. Esta zona está sujeta a la tracción divergente de los músculos anchos del abdomen y al aumento de la presión intraabdominal. El 20% de los pacientes con ascitis desarrollan esta hernia, de difícil tratamiento. El onfalocele congénito y la hernia umbilical infantil son patrimonio de la cirugía pediátrica.

Fig. 45 Fig. 46


CLÍNICA Tumor, a veces de difícil reducción por la adherencias del contenido, que suele ser epiplón (fig. 46). TRATAMIENTO En el año 1898 William Mayo describe la técnica que consiste en tratar el saco y realizar una imbricación de la solapa aponeurótica superior sobre la inferior (fig. 47). Si la imbricación es al revés se denomina operación de Zeno. La invaginación transversal múltiple se denomina operación de Morestin. Estas técnicas tienen una recidiva del 20%, especialmente en aquéllas con un anillo de más de tres centímetros. Los mejores resultados se obtienen con la colocación de prótesis (preperitoneal, supraaponeurótica, “mesh plug”) o con la técnica laparoscópica.

Fig. 47: Arriba: Los distintos pasos de la técnica de Mayo (resección de la piel en losange incluyendo el ombligo, tratamiento del saco y superposición aponeurótica). A la Izquierda: Colocación de prótesis en el espacio preperitoneal.


HERNIA EPIGÁSTRICA

Se producen a través de entrecruzamientos de las fibras de la línea blanca. Suelen ser pequeñas, conteniendo grasa preperitoneal (fig. 48). El principal síntoma es el dolor, que se exacerba al palpar la zona. Puede generar molestias digestivas por mecanismos reflejos. No debe confundirse con una condición muy frecuente, la diastasis de los rectos (fig. 49) que no requiere necesariamente tratamiento y es una separación mayor a lo normal de los músculos rectos anteriores. El tratamiento es quirúrgico, y a pesar de tener un orificio pequeño, es preferible la colocación de una prótesis al cierre simple o la la imbricación de los tejidos.

Fig. 48 Fig. 49 EVENTRACIONES Es una complicación común después de las cirugías abdominales. Su incidencia global es del 1%, aumenta a 11% si hay infección postoperatoria y a 30% luego de evisceración y re-sutura. El diagnóstico es clínico fundamentalmente (tumor que aumenta con los esfuerzos, dolor) (fig. 50). El tratamiento es quirúrgico por el riesgo de atascamiento y estrangulación. La cirugía consiste generalmente en la resección de la cicatriz previa, disección del saco hasta llegar a aponeurosis sana, tratamiento del saco con o sin apertura, y la plástica de refuerzo. La plástica con los propios tejidos del paciente tiene recurrencias altas (40%). El uso de prótesis reduce las recidivas al 10%. La prótesis puede colocarse sobre la aponeurosis (técnica de Chevrel, tiene mayor riesgo de infección y formación de seroma), retromuscular o preperitoneal (técnica de Rives-Stoppa, de mayor complejidad), o intraperitoneal (requiere prótesis que no produzcan adherencias y fístulas intestinales) (fig. 51). La cirugía laparoscópica tiene una recurrencia menor al 10% y ofrece un postoperatorio mucho más confortable. Implica la colocación de una prótesis intraperitoneal (fig. 52).


Fig. 50: Izquierda: Dos eventraciones de gran tamaño. Derecha: vista laparoscópica del anillo

eventrógeno (arriba), y de los hilos en una reparación recidivada (abajo)

A

B

C

Fig. 51: Sitios de colocación de la prótesis: A) supraaponeurótica, B) retromuscular o preperitoneal, C) Intraperitoneal

Fig. 52: Colocación de prótesis por videolaparoscopia

Neumoperitoneo progresivo de Iván Goñi Moreno


En el año 1947 este cirujano argentino publica una técnica, aún vigente, para poner a pacientes con hernias o eventraciones gigantes en condiciones de ser intervenidos. La reintroducción a la cavidad abdominal de un gran volumen de vísceras elevan el diafragma y produce una insuficiencia respiratoria que puede ser fatal. Goñi Moreno propuso inyectar aire en forma progresiva (diariamente, a lo largo de semanas, actualmente puede realizarse en forma ambulatoria) en la cavidad

peritoneal. Esto genera la relajación de la pared muscular, mejora la mecánica respiratoria y en el momento del acto quirúrgico facilita el cierre del defecto parietal (fig. 53).

Fig. 53: Izquierda: Inyección de aire controlando la presión intraperitoneal.

Derecha: Comprobación radiológica del neumoperitoneo. HERNIAS Y EVENTRACIONES ATASCADAS Y ESTRANGULADAS Tienen una alta incidencia: 12,7 casos por cada 100.000 habitantes. Ante un paciente que consulta por dolor en la tumoración herniaria, aumento de su tamaño, irreductibilidad y eventualmente signos de oclusión intestinal (distensión abdominal, vómitos, cese de eliminación de gases y materia fecal, ruidos hidroaéreos aumentados) es importante conocer el tiempo de evolución del proceso y el estado general del paciente. Clásicamente se considera 6 horas como límite para inferir la posibilidad de necrosis intestinal. Si el paciente es añoso o vasculópata este período es menor. Si se recibe un paciente poco tiempo después del comienzo de los síntomas y es joven, puede intentarse reducir la hernia. Se coloca al paciente en un ambiente tranquilo, en posición de Trendelemburg (para que las vísceras tiren hacia arriba), se inyecta un antiespasmódico y un miorrelajante (diacepam) para cortar el ciclo de dolor – aumento de presión abdominal – empeoramiento del cuadro – dolor. Se le deja reposar unos minutos y luego se procede delicadamente a realizar maniobras de taxia para reintroducir el contenido. Si se logra, es conveniente controlar la evolución (por la posibilidad de haber reintroducido una víscera perforada). Se indicará una cirugía electiva a realizar lo antes posible. Si el cuadro lleva varias horas de evolución o el paciente es añoso, conviene proceder directamente y sin dilaciones al tratamiento quirúrgico de urgencia. Las técnicas a utilizar son las descriptas arriba. Si el intestino no se recupera, es resecado y se realiza una anastomosis. En este caso no es conveniente utilizar prótesis, por la mayor incidencia de infecciones.


EVISCERACIONES

Se considera evisceración a la protrusión aguda del contenido abdominal a través de una solución de continuidad de la pared (herida traumática o quirúrgica), carente de saco (fig. 54). Lleva implícita una dehiscencia del cierre quirúrgico del plano musculoaponeurótico. La dehiscencia aguda de la pared abdominal tras una intervención quirúrgica con salida de las vísceras abdominales, también denominada evisceración total, tiene una incidencia entre un 0,4 y el 3,5% de las laparotomías.

Fig. 54: Asas intestinales evisceradas.

Puede ser incompleta o cubierta (fig. 55) (se abre la aponeurosis, pero la piel continúa cerrada) o completa (todos los planos abiertos). Estas últimas se clasifican en tres grados: • Primer grado: las vísceras no alcanzan la piel. • Segundo grado: las vísceras sobrepasan la piel pero el borde mesentérico

permanece en la cavidad. • Tercer grado: el borde mesentérico sobrepasa la piel (Fig. 56).

Fig. 55: Dehiscencia del plano musculoaponeurótico con evisceración cubierta


Fig. 56: A) Tipo 1, B) Tipo 2,

C) Tipo 3. Para una correcta cicatrización es necesario unir tejidos bien vascularizados con un buen contacto entre los bordes y mantenerlos aproximados durante un tiempo suficientemente prolongado. En su etiopatogenia se encuentra implicada la suma de varias causas, como la edad, el estado nutricional (obesidad, delgadez, estados carenciales), parámetros bioquímicos (anemia, hipoproteinemia, uremia, ictericia), enfermedades asociadas (el 70% de los enfermos presentan alguna enfermedad grave asociada, como enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cáncer o enfermedades infecciosas), la cirugía de alto riesgo (intervenciones urgentes por peritonitis y oclusión intestinal, cirugía en grandes obesos, cirugía en carcinomas di-seminados y grandes laparotomías xifopúbicas), la medicación con corticoides, los fallos técnicos o estratégicos al realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del hilo de sutura, malos nudos, tomas muy cercanas, excesivo intervalo entre puntos, sutura lacerante, mala relajación del enfermo, cierre con prisa, ostomías y drenajes en la incisión) y problemas postoperatorios, como la infección de la herida, el meteorismo, los esfuerzos de la tos, los vómitos, el hipo persistente, la ascitis, la actividad motriz sostenida, el levantamiento precoz. La clínica suele aparecer entre el primer y el séptimo días postoperatorios: el paciente operado se nota mojado, con el apósito manchado por la filtración de un líquido rosado (serosanguinolento como “agua de lavado de carne”) entre los hilos o los puntos de la sutura cutánea; posteriormente hay un abultamiento de la herida (hay que procurar no introducir pinzas para explorarla, ya que pueden lesionar las vísceras subyacentes). En ocasiones, el paciente tiene dolor agudo y refiere “que algo se ha roto por dentro”; hay otras situaciones en las que predomina el íleo paralítico persistente. El tratamiento es la intervención quirúrgica urgente y se ha de iniciar tratamiento antibiótico. Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatación de asas de intestino delgado y del edema de los mesos, se puede realizar un cierre simple, una sutura de retención, reparación con prótesis o dejar un abdomen abierto y contenido. Habitualmente se recurre a la colocación de suturas gruesas (por ejemplo, catéteres de polietileno K30) que toman en masa toda la pared abdominal, en lo posible


extraperitoneales para no lesionar por decúbito las vísceras subyacentes (fig. 57). Cuando se usaba hilo, para evitar que corte la piel se recurría a los capitones (gomas sobre los que ejerce presión el hilo). La morbilidad es importante y supera el 30%: infección de pared, absceso intraabdo-minal, dehiscencia repetitiva, fístulas entero-cutáneas, síndrome compartimental abdominal y eventración tardía. La mortalidad promedio es del 25%, las causas del fallecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis . En la prevención de esta grave complicación quirúrgica se puede actuar de varias formas: corregir los diversos déficit (anemia, hipoproteinemia, deficiencias vitamínicas o de cinc) o actuar en las enfermedades de base (ascitis, bronquitis, diabetes, hipertensión arterial); realizar incisiones más pequeñas y transversas, uso de técnicas laparoscópicas, prevención de la infección y cierre de la pared con buena relajación del paciente, sin prisa por terminar y realizado con esmero. En la actualidad, la tendencia en el cierre de laparotomías es un cierre en bloque con suturas no absorbibles continuas y tomas amplias de aponeurosis (unos 2 cm) y un intervalo corto entre los puntos.

Fig. 57

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Cirugía de la pared abdominal: Hernia, eventración y evisceración