Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2, 2000

Cl III DENTAL İLİŞKİYE SAHİP BiR HASTADA UZLAŞMACI TEDAVi

Yrd. Doç. Dr. Cenk DORUK*

ÖZET Ortognatik cerrahi düşünülmeyen Cl III maloklüzyona

sahip bir hastanın tedavisi sunulmuştur. Protetik rehabilitasyonöncesi tedavinin final sonuçlan değerlendirilmiştir. Bu tedavinincerrahi yaklaşıma göre avantajları ve sınırlan gözden ge-çirilmiştir.

Anahtar Kelime/er: Sınıf III dental ilişki, uzlaşmacı tedavi.

Dt. A. Altuğ BIÇAKÇI*

SUMMARYNon surgical treatment of a Class III patient was reported.

The treatment procedure was presented and final treatment results before prosthodontic was reviewed. The limitations and advantages of this treatment due to the surgical approach was considered.

Key words: Class III dental relation, compromise therapy.

GiRiŞ Edward H. Angell'ın tarif ettiği üzere Cl III mal-

okluzyon, alt birinci moların üst birinci molara göremesialde konumlanması olarak adlandırılabilir.1 Bu malokluzyon tipi maksilla ve mandibulanın birkaçfarklı şekilde konumlanmasıyla ortaya çıkar. 1. Normal bir maksilla, protruziv bir mandibula

2. Retrüziv bir maksilla, normal bir mandibula, 3. Retrüziv bir maksilla, protruziv bir mandi-

bula olarak sayılabilir. Bu hastalarda profil konkav olurken alt dudak üst dudağa göre daha ileride konumlanmıştır. Ayrıcamaksillomandibular ilişkisi iyi olan bir hastada dentalCl III malokluzyona rastlana bilinir. Bazen mandibula, okluzal erken teması önlemek amacıylahasta tarafından öne kaydırılır. Buna fonksiyonel yada pseudo CI III denir.2 Bu durumun sürmesi iseolayı hakiki hale çevirir. Ayrıca bu hastalarda CI III'e bir eğilim de gözlenmektedir.3 Bu malokluzyon popuülasyonun % 1 'in de görüldüğünden4,5

ortodontistlerce CI I ve CI II malokluzyonlar kadarsık tedavi edilmezler.6 Böylelikle bu konuda fazla birtecrübeye sahip olamamaktadırlar. Maksillayamandibulaya yada her ikisine birden müdahaleedilerek iskeletsel problem çözüldüğünden tedavi CII malokluzyon tedavisi gibi basitleşmektedir. Fakat cerrahi tercih edilmediği ve molar ilişkinin CI IIIolduğu durumlarda ise erişkin ortodontisi ilebüyümenin herhangi bir döneminde uzlaşmayayönelik tedaviler uygulanıp dentoalveoler düzensizlikler giderilerek ideal okluzyon sağlanabilir. Fakat genellikle estetik olarak tam memnunetmeyen bir çözüm sağlamış oluruz.

*C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. SiVAS

VAKAHasta Hikayesi; Hastamız 29 yaşındaki Ö.A., 22.04.1998 tari -

hinde üst dişlerinin geride olması şikayetiyle ki ini-ğimize başvurmuş, 19.02.1999 tarihinde tedaviye a- lınmıştır.

Dental Hikayesi; Hastanın daimi dentisyonu bütünüyle tamam

lanmış, sağ üst birinci, sağ ve sol alt birinci molar dişleri derin çürükler nedeniyle muhtelif zamanlarda çekilmiş, herhangi bir protetik rehabilitasyona gidilmemişti. Ayrıca üst sağ birinci premolar, alt sağ ve sol ikinci molar dişlerinde amalgam resto-rasyonlar bulunmaktaydı. Üst sol birinci molar dişe büyük bir çürük neticesinde dört sene önce veneer kron yapılmış ayrıca panoramik radyografide gö-rülmeyen üçüncü molar dişlere ise geçmişte her-hangi bir cerrahi müdahalede bulunulmadığı hasta tarafından belirtilmişti. Böylelikle bu dişlerin germ-lerinin hiç oluşmadığı sonucuna varıldı. Sentrik ok-luzyonda (SO) anterior dört dişte çapraz kapanışve 7 mm. negatif overbite bulunmaktaydı. Sentrik ilişkide (Sİ) ise üst keser dişlerin insizallerinin labial kenarı alt keser dişlerin insizallerinin lingual kenarı ile hafif bir temas sağlıyordu. Alt orta hat yerinde, üst orta hat 1.5 mm. sağda yer alıyordu. Kanin ilişki ise CI I di. Alt ark nispeten düzgün ancak sağ alt birinci molar çekimine bağlı olarak 7 mm.; sol alt birinci molar çekimine bağlı olarak da 9 mm. çekim boşlukları bulunmaktaydı. Üst arkta ise anterior dişlerin sıralanabilmesi için 6 mm. yere ihtiyaç varken sağ birinci moların çekimine bağlı olarak 6 mm. lik bir çekim boşluğu bulunmaktaydı(Resim 1).

90

C.Ü. DİŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000 CiLT: 3, SAYI: 2

Resim 1: Hastamızın tedavi öncesi ekstra oral ve intra oralfotoğrafları

Panoramik radyografinin incelenmesinde isebirinci moların çekim bölgelerinde ve kötü kenaruyumuna bağlı olarak sol üst birinci molar dişindistalinde kemik kaybı izlenmekteydi.

Yüz Görünümü; Hasta konkav bir profile sahip iken herhangi birasimetri saptanmadı. Fakat gülümsemesinde üstorta ve yan kesicilerin palatinal konumuna bağlı olarak kaninlerin görünürlüğü fazla belirgindi (Resim 1).

Tedavi Öncesi Sefalometrik Değerlendirmeler; (Tablo 1) Mandibulanın sagital yönde fazla büyümesine

bağlı olarak hastada ANB negatif bir değer almıştı. Büyüme yönü horizontal eğimli, üst keserler hafif dikleşmiş maksillaya göre geride konumlanmıştı. Altkeserlerin eğimleri de yine benzer olarak dikleşmiş fakat konumları iyiydi.

ORTALAMA TEDAVİ BAŞI TEDAVI SONU

SNA (açı) 82 84 82 SNB (açı) 80 80' 85 ANB (açı) 2 -2 -3 GoGn-SN (açı) 32 3ır 32 FMA (açı) 5 23 25 FACIAL AXIS (açı) 90 89 90 NV-A (mm) 0 mm -2mm 0 mm NV Pog (mm) -4mm 3mm 3mm

U1-SN (açı) 103 102 120

U1-FH (açı) 112 107 127

U1-PP (açı) 112 109 127 U1-NA (açı) 22 19 30 U1-NA (mm) 4 mm + 1mm 5mm IMPA (açı) 90 85 85 LI-NB (açı) 25 20 20' LI-NB (mm) 4mm +4mm 4mm Keserlerarası açı (açı) 131 148 130

Tablo 1:

Etiolojik Faktörler; Bu hastada mevcut malokluzyonda birincil fak-

tör maksilla ve mandibulanın uyumsuzluğudur. Hastada sentrik okluzyon konumunda mandibula protruziv bir konum alıyor, ayrıca hasta sentrik ilişki pozisyonunda normal fonksiyonlarını gerçekleş-tiremiyordu. Fonksiyon görebilmek için öne hamle yapmak zorunda olan mandibula yeni konumuna adapte olmuş, bu öne kayış ön çapraz kapanış ve negatif overjet ile sonuçlanmıştı.

Tedavi Hedefleri;1- Sİ ve SO uyumsuzluğunun ve ön çapraz ka-

panışın elemine edilmesi, 2- CIl kanin ilişkisinin korunması, 3- Maksilladaki yer probleminin çözülmesi, 4- Overbite'ın azaltılması, 5- Üst orta hattın düzeltilmesi,

6- Hastanın protetik rehabilitasyonu için gereklihazırlıkların yapılması, mevcut çekim boşluklarınınkorunması.

Tedavi Planı; Hasta fonksiyonel CI III malokluzyona sahipolduğundan ve ön dişlerini başa baş kapanışa geti-riyor olabilmesinden dolayı Üst keser dişlerin 2 X 4mekaniği ile protrüzyonuna karar verildi. 1- Üst dört keserin braketlenmesi; sol 7, sağ 6nolu dişlerin bandlanması, 2- Protrüzyon utility arkı ile keser protrüzyonu

91

C.Ü. DİŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000

nu, gerekirse geceleri reverse headgear kullanımı, 3- Alt molar dişler dışındaki dişlerin braket-lenmesi,

4- Bitim ve okluzal rehabilitasyon, 5- Braketlerin sökülmesi, 6- Essix plaklarla retansiyon, 7- Protetik yaklaşım. Tedavi Süreci;

Tedavi için kayıtlar alındıktan sonra üst dörtkeser diş braketlendi,posteriorda sol 7 sağ 6 noludiş bantlanarak 2x4 mekaniği ile tedaviye başlan-dı.Kapanışın açılabilmesi için alt çeneye pasif akri-lik oklüzyon yükseltici aparey takıldı.18 hafta bo-yunca kademeli olarak 0.16" Begg teli ile keserprotrüzyonu yapıldı.Ön bölgedeki çapraz kapanışdüzeltildikten sonra aynı seans alt üst full braketle-ne yapılarak (alt 5-5 arası)minimal çapraşıklıklarındüzeltilmesi için 12 hafta boyunca 0.16" Nitinol se-viyeleme arkları uygulandı.Üst keser protrüzyonuve alt ark seviyelemesinden sonra overbite miktarı-nın tedavi öncesi planlandığımızdan daha az oldu-nu gözlendi.Bu yüzden alt keser dişlerden toplammm selektif mölleme yapılarak bu dişler alt 3-3 arası uygulanan zincir elastikle geriye toplandı.Butoplama sonrası keserlerde oluşan minimal kontakkırılmaları 0.16"x 0.22" Bio Force Neo Sentalloyarklarda 6 haftalık seviyeleme ile düzeltildi ve iste-nilen overbite sağlandı.Bu aşamada braketler sö-külerek 0.40" essix plaklarıyla pekiştirme safhasına geçildi. Pekiştirme plakları ilk 6 ay gece gündüzikinci 6 ay sadece geceleri olacak şekilde kullandı-

CiLT: 3, SAYI: 2

rılıp 1 sene sonra pekiştirme tamamlandı.

Tedavi Sonuçları ve Tartışma Üst orta hattın tam düzeltilememesi dışında

tedavi sonuçları hasta ve bizim açımızdan yüz gül-dürücü ve tedavi planında düşündüğümüz gibi ger-çekleşti. Sİ ve SO çakıştırıldı.

----Tedavi öncesi

- Tedavi Sonrası

Şekil 1 : Hastamızın tedavi öncesi ve tedavi sonrası sefalometrik çakıştırması

Resim 2: Hastamızın tedavi sonrası ekstra oral ve intra oral fotoğrafları 92

C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000

Kanin konumları mümkün olduğunca korundu. Pozitif bir overjet sağlandı, overbite ise 7 mm' den 3mm'ye düşürüldü. Üst keser palatal düzlem arasıaçıda belirgin olarak artma elde edildi. Böylece üstdudak, üst ön dişlerce desteklenmiş, yüz profilindede kayda değer bir düzelme elde edilmiş oldu.Tedavi sonunda mandibula hala prognatik ve çeneucu da belirgindi. Hasta protetik tedaviler için protetikdiş tedavisi bölümüne yönlendirildi. Şekil 1'dehastamızın tedavi öncesi ve tedavi sonrasısefalometrik çakıştırması görülmektedir. Bir senelik retansiyon sonunda ise yapılanklinik ve radyografik kontrollerde kayda değer birbozulmaya rastlanmadı. Hastanın henüz protetiktedavilerini yaptırmadığı görüldü ve tedavinin bü-tünlüğü açısından önemi anlatıldı (Resim 2).

Ortognatik cerrahi yaklaşım bu tedavinin al-ternatifi olabilirdi.Günümüz cerrahi teknikleri en zorluiskeletsel malokluzyonların tedavisinde bile çözümüretebilmektedir. Fakat hala bazı cerrahi risklerin vekomplikasyonların olduğu bir gerçektir.

Bu hastada belirgin bir iskeletsel bozukluk ol-masına karşın fonksiyonel olarak keserlerini başbaşagetirebilmesi bizim cerrahisiz yaklaşımı düşü-nebilmemizi sağladı. Tedavi sonucunda üst keserinklinasyonlarında normale oranla bir miktar artışoldu. Bu stabilite açısından son derece önemli olankeserler arası açının sağlanmasında gerekliydi. Bu sayede üst dudak desteklenmiş, yüz estetiğine katkıda bulunulmuş olundu. Alt keserlerde ise birmiktar dikleşme elde edildi. Bu da ideal bir overjet veoverbite' ın sağlanması için gerekliydi.

Hastanın periodontal sağlığına tedavinin her safhasında çok dikkat edildi. Alt keserler bölgesinde yapışık dişeti genişliği bu tip Cl II' hastalarda kritiktir. Ayrıca üst keser dişlerin proklinasyonu dü-şünülmeden o bölgedeki dişetinin sağlıklı olup ol-madığı mutlaka değerlendirilmelidir. Fakat hastada tedavi sırasında ve sonrasında herhangi bir pe-riodontal sorunla karşılaşılmadı.

Cerrahi yöntem ile artan maliyet ve uzayan tedavi zamanı da bu tedavileri düşünürken göz önünde bulundurulmalıdır. Eğer cerrahisiz bir tedavi benzer veya yakın sonuçları ortaya koyabilecekse neden alternatif bir tedavi olarak düşünülmesin?

KAYNAKLAR 1. Angell E.H., Treatment of malocclusion of the teeth and

fractures of the maxillae, Angell's system. 6th. Ed. Philadelphia: SS White Dental Manufacturing, 1900. 2. Proffit W.R., Contemporary Orthodontics. St. Louis: CVMosby, 1986.

3.Litton S.F., Ackerman L.V., Isaacson R.J., Shapiro B. AGenetic Study of Class III Maloccusion. Am. J. Orthod. 58: 565-577,1970. 4. Kelly J.E., Sanchez M., Van Kirk L.E. An Assessment

CiLT: 3, SAYı: 2

of the Occlusion of the Teeth of Children. Washington OC Nati-onal center for health statistics, US Public Health Service, 1973; DHEW publication no. 74-1612.

5. Kelly J., Harvey C. An assessment of the teeth of yo-uths 12-17 years.Washington, OC : National cebter for health statistics, US Public Health Service; 1977; DHEW Publication no. 77-1644.

6. Thomas W.P., Christel G.M., Jeffrey A.S., Nonsrgical treatment of a Class III dental relationship: A case report. Am. J. Orthod. 23: 203-211,1993.

YAZIŞMA ADRESi: Yrd. Doç. Dr. Cenk Doruk Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti A.D. SiVAS

93