CLINICA Y COMPLICACIONES DEL ESTREÑIMIENTO

PUNTOS CLAVE

1. Es muy importante no ignorar la presencia de síntomas de estreñimiento, ya que por un lado debemos detectar el pequeño porcentaje de niños estreñidos que presentan una enfermedad orgánica y por otro, existe relación entre el inicio precoz del tratamiento, su efectividad y la duración del estreñimiento o la aparición posterior de complicaciones.

2. Aprender a reconocer las señales que nos deben hacer pensar en que el

estreñimiento podría ser debido a una causa orgánica.

3. Es especialmente relevante detectar los síntomas en los lactantes e iniciar el tratamiento de manera rápida y eficaz, ya que hasta el 50% de niños estreñidos inician síntomas durante el primer año de vida.

4. Clásicamente, los niños con incontinencia fecal han sido tratados desde unidades de psiquiatría, pero como veremos, es importante diferenciar la causa, porque tanto la etiología como el enfoque terapéutico son diferentes.

5. Entre la patología anorectal describiremos el prolapso rectal, que aunque alarma mucho a los padres, suele tratarse de un proceso leve.

1. INTRODUCCIÓN La prevalencia del estreñimiento en los diferentes estudios es variada, básicamente por las dificultades que nos encontramos a la hora de definir los síntomas y la duración de éstos para establecer el diagnóstico y cómo se recogen los datos de los pacientes al realizar el estudio. El pico de prevalencia lo encontramos generalmente alrededor de la etapa preescolar.

En este módulo vamos a comentar cuáles son los síntomas típicos del niño estreñido, los síntomas que pueden ir asociados al estreñimiento y cuáles son los signos de alarma. También comentaremos las particularidades del estreñimiento en el lactante. En cuanto a las complicaciones, nos referiremos a la incontinencia fecal y el prolapso rectal y finalmente, unos apuntes de patología anorectal.

2. SÍNTOMAS TÍPICOS DEL NIÑO ESTREÑIDO Y SÍNTOMAS ASOCIADOS

Los motivos de consulta suelen ser: evacuación intestinal infrecuente, heces pequeñas y duras, dificultad o dolor al evacuar heces de gran tamaño e incontinencia fecal (emisión voluntaria o involuntaria en la ropa interior) Es muy importante no ignorar la presencia de estas quejas, ya que por un lado debemos detectar el pequeño porcentaje de niños estreñidos que presentan una enfermedad orgánica y por otro lado sabemos que los niños con estreñimiento funcional se beneficiarán de un tratamiento precoz y eficaz. El retraso o la inadecuación de la intervención pueden resultar en un comportamiento de retención, con empeoramiento de los síntomas y consecuencias psicosociales. Para detectar los síntomas del estreñimiento es imprescindible realizar una buena historia clínica. Hay que preguntar sobre el número de deposiciones por semana (frecuencia), forma, consistencia y tamaño de las mismas, tanto en el momento actual como previamente. Los niños estreñidos efectúan pocas deposiciones (habitualmente menos de 3 por semana) y sean pequeñas o grandes, suelen ser muy duras. Podemos ayudar mostrándoles la escala de Bristol (Fig 1) para que nos indiquen el aspecto de las deposiciones que realiza el niño. Preguntaremos al niño si presenta dolor al defecar, ya que éste es uno de los síntomas principales del estreñimiento (más incluso que el número de deposiciones) y el que hará fracasar el tratamiento si no lo controlamos correctamente. Muchos niños desarrollan maniobras de retención con el fin de evitar el dolor producido por la defecación. Estas maniobras pueden ser confundidas por los padres como esfuerzos inútiles por defecar. Los tranquilizaremos explicándoles que cuando el niño se pone muy rojo, se esconde en cuclillas debajo de la mesa, arquea la espalda, se queda rígido en un rincón, a veces de puntillas o parece que baila, en realidad está intentando evitar la defecación. En los criterios de Roma III, utilizados para diagnosticar el estreñimiento funcional, se incluyen todos estos ítems:

- frecuencia de las deposiciones - dureza de las mismas, - tamaño, - presencia de incontinencia fecal o - retencion voluntaria de la defecacion. Deben estar presentes por lo menos durante un mes en lactantes y preescolares y durante dos meses en los niños más mayores. A menudo los padres refieren historia familiar de estreñimiento y en ocasiones de incontinencia fecal. Aunque las razones no están claras, podrían ser debidas a una combinación de factores genéticos, ambientales y dietéticos. El hallazgo de sangre fresca en las heces nos indicará generalmente la presencia de una fisura, muy relacionada con el dolor al defecar o la sensación de picor tras la evacuación. El dolor abdominal, generalmente de tipo cólico, puede ser el único síntoma, por ejemplo, en niños que defequen diariamente de manera incompleta. Debemos saber si el niño ensucia la ropa interior. Como veremos posteriormente, un gran porcentaje de niños estreñidos lo hace. También es importante saber si el paciente toma algún medicamento en el momento de la visita o lo ha tomado antes y preguntar si los síntomas empeoran con el mismo. Por ejemplo, un tratamiento antitusígeno cuando está resfriado o tiene tos, podría desencadenar o empeorar la clínica. Siempre preguntaremos por el tipo de dieta, ya que desviaciones de lo que debería ser una dieta equilibrada se encuentran muchas veces en el inicio y el mantenimiento del estreñimiento. Existen datos en la historia clinica que sugieren etiología funcional, como el inicio coincidiendo con cambios en la dieta, el entrenamiento de esfínteres o la presencia de conducta de retención.

Historia clínica

Número de deposiciones por semana

Consistencia y tamaño de las heces

Dolor al defecar

Sangre en las heces / Fisuras

Ensuciamiento

Dolor abdominal

Nauseas / Vómitos

Pérdida de peso / Anorexia

Edad de inicio

Comportamiento de retención

Cómo fue la retirada de pañal

Dieta

Medicamentos

Cuadros previos similares

Fig. 1 Escala de Bristol

3. SIGNOS DE ALARMA

Son señales que nos deben hacer pensar en que el estreñimiento podría ser debido a una causa orgánica.

- Retraso en la evacuación del meconio: En el 90% de recién nacidos a término, la primera deposición suele producirse durante las primeras 24-36 horas de vida; en la enfermedad de Hirschsprung, sólo el 10% de los niños lo hacen. En otras ocasiones, este retraso puede darse sin que haya patología, como ocurre en los RN pretérmino; en éstos a menudo existe el antecedente de emisión del meconio más allá de las primeras 48h de vida, debido a la inmadurez de las funciones motoras del colon/recto. En un estudio reciente se vio que este antecedente se hallaba entre el 52% de niños que se estudiaron por estreñimiento, sin hallarse entre ellos patología orgánica. Los mismos autores no hallaron relación entre presentar retraso en la evacuación del meconio y desarrollar posteriormente estreñimiento funcional o que éste fuese de peor evolución.

- Inicio neonatal: Menos del 5% de niños que se presentan por primera vez con estreñimiento tienen una enfermedad orgánica demostrable. Esta causa se halla frecuentemente en neonatos, por lo que es imprescindible realizar una exploración física cuidadosa en la Nurseria, confirmando la normal posición anatómica y la correcta permeabilidad del ano. También se buscará la presencia de signos de alarma como la ausencia del reflejo cremastérico, la ausencia de agujero anal, la presencia de hoyuelo pilonidal o la disminución del tono, reflejos o fuerza de las extremidades inferiores. Se debería anotar la hora de la primera emisión de meconio en el Carnet de Salud. - Retraso psicomotor: Estos pacientes suelen ser mayores al diagnóstico y suelen presentar una mayor duración de los síntomas, como ocurre por ejemplo en los niños con trastornos del espectro autista. Los niños con parálisis cerebral

Signos de alarma - Retraso en la evacuación del meconio - Inicio neonatal - Retraso pondoestatural / psicomotor - Distensión abdominal persistente - Vómitos / Anorexia - Abdominalgia severa - Ampolla rectal vacía en el tacto rectal - Hipotonía - Alteraciones vesicales - No incontinencia fecal ni retención - No respuesta a tratamiento convecional

también presentan estreñimiento con mucha frecuencia, debido a hipotonía intestinal y parálisis motora. - Retraso pondoestatural: no es habitual en niños sin alguna enfermedad orgánica. Cuando haya retraso o estancamiento de peso o talla, pensaremos en procesos como la celiaquía, hipotiroidismo, fibrosis quística de páncreas o enteropatía alérgica. - Distensión abdominal persistente, ampolla rectal vacía en el tacto rectal y en ocasiones, vómitos, junto con inicio neonatal precoz y retraso en la evacuación del meconio, nos hará sospechar de la enfermedad de Hirschsprung. - Anorexia/ hiporexia: Debemos descartar enfermedad orgánica sobretodo si se asocia a retraso pondoestatural. De todas maneras, a menudo se ve en niños pequeños, siendo más intensa a medida que pasan los días sin presentar una defecación efectiva. - Hipotonía: Buscaremos la presencia de asimetría o atrofia de la musculatura de los glúteos, alteración de los reflejos de las extremidades inferiores o deformidades de las mismas, así como déficits motores o sensoriales. Ausencia de reflejo cremastérico.

- A nivel de la zona sacra, alteraciones en el color de la piel, presencia de

mechones de pelo, hoyuelos o tumoraciones. - Alteraciones vesicales: Dado que las funciones anorectales y urinarias bajas están interrelacionadas, los niños estreñidos a veces explican sensación de urgencia para miccionar, aumento o disminución de la frecuencia miccional o hipoactividad vesical. En estos casos hay que descartar la presencia de trastornos neurogénicos. El tratamiento correcto del estreñimiento será importante para mejorar la disfunción vesical. En algunos casos aislados podemos encontrar enuresis o infecciones de orina. - Una historia de fisuras anales recurrentes, con eritema o edema perianal sugerirá una alergia, principalmente a las proteínas de la leche de vaca, sobretodo si además el paciente presenta rinitis, dermatitis o broncoespasmo. - Sangrado rectal (no atribuible a fisuras anales): En la exploración buscaremos la presencia de fisuras, celulitis o infecciones, fístulas o repliegues cutáneos, estos últimos sugestivos de enfermedad de Crohn. - El prolapso rectal, como veremos más adelante, puede hallarse de forma aislada o relacionado con otras enfermedades como fibrosis quística de páncreas, celiaquia o parásitos.

4- PARTICULARIDADES DEL ESTREÑIMIENTO EN EL LACTANTE.

Como ya se ha comentado en el módulo anterior, la época de lactante es la que más variabilidad presenta respecto al número de deposiciones; la media de defecaciones diarias va desde las 2,2-4 en los menores de 1 año, 1,4 entre 1-3 años y 1 al día a partir de esta edad. En general, recordaremos que a medida que aumenta la edad, disminuye la frecuencia pero aumenta el tamaño de las deposiciones. Esta frecuencia es modificada por la dieta, así en el caso de niños que reciben lactancia materna exclusiva, la media es de 3 deposiciones al día, aunque hay algunos lactantes que realizan una deposición después de cada toma y otros que pueden defecar hasta cada 7-10 días, sin presentar patología orgánica en absoluto. En algunos estudios se ha visto que entre los niños que no reciben lactancia materna, hay un porcentaje mayor de estreñimiento. En los que toman lactancia artificial, la media es de 2 deposiciones al dia, aunque los que reciben fórmulas de soja pueden presentar heces algo más formadas y los que reciben una fórmula hidrolizada presentan deposiciones más verdosas y sueltas. La prevalencia del estreñimiento en lactantes varía según los estudios, con un rango que oscila entre 0.3-8% en los menores de 4 años. Otro estudio mostró que hasta el 16% de los padres de niños de 22 meses creen que van estreñidos.

Hasta el 50% de niños estreñidos inician síntomas durante el primer año de vida. Es especialmente importante en esta época detectar los síntomas e iniciar el tratamiento de manera rápida y eficaz, ya que el círculo de: defecación dolorosa—retención de las heces—impactación fecal—más dolor es muy relevante a esta edad, como nos muestra un estudio en el que el 63% de niños con incontinencia fecal explicaban una historia de defecación dolorosa que se inició antes de los 3 años de edad. Empezar tarde, el rechazo a colaborar y la presencia de estreñimiento se relacionan con una adquisición de hábitos tardía. Generalmente las niñas completan el entrenamiento antes que los niños (2-3 meses antes en un estudio retrospectivo) Las épocas de más riesgo para el inicio de estreñimiento funcional e incontinencia fecal son el paso de triturados a comida sólida, época de

Un factor que motiva el inicio del estreñimiento en los lactantes es la “urgencia” en retirar el pañal (porque es verano, porque “ya toca” o porque en la guardería lo hacen todos a la vez…) La edad a la que se debe iniciar el entrenamiento de esfínteres varía según condiciones sociales, culturales y económicas. En 1947, la mayoría de niños eran continentes a los 18 meses de edad. Hoy en día, generalmente lo consiguen entre los 24 y los 36 meses. Un inicio demasiado precoz respecto a la maduración del niño se correlaciona con una mayor duración del entrenamiento.

entrenamiento de esfínteres y el inicio de la escuela o guardería; todas estas situaciones coinciden con el periodo de lactante-preescolar. En el informe de Roma III se definen específicamente los criterios diagnósticos de los trastornos funcionales de la defecación en lactantes y niños preescolares: 1- Disquecia del lactante

Ante un lactante que muestre estos síntomas, deberemos realizar una buena historia clínica y dietética, con exploración física completa y evaluación de la curva de crecimiento. Ante la sospecha clínica, nuestra actitud consistirá en tranquilizar a los padres, explicándoles la fisiología y la naturaleza benigna del trastorno. Los síntomas son debidos a:

Teniendo en cuenta que la resolución de este trastorno es espontánea, desaconsejaremos la utilización de tratamientos laxantes o manipulación del esfínter anal, que sólo conseguirá entorpecer el necesario aprendizaje.

Fallo coordinación entre aumento de la presión intraabdominal y la necesaria relajación del suelo pélvico

Cuando se coordina:defeca-va madurando y aprendiendo

Estado prolongado de esfuerzo con llanto, gritos y cara roja o púrpura durante 10-20 minutos, hasta la emisión de heces blandas o líquidas, en lactante sano, menor de 6 meses edad.

NO Laxantes

Estimulación rectal

2- Estreñimiento funcional en lactantes y preescolares.

Los criterios son iguales que los que presentan los niños mayores, excepto en que la duración de la clínica es más corta (1 mes en lactantes vs 2 meses en niños mayores) y el reconocimiento de molestias como irritabilidad, anorexia o saciedad precoz cuando el lactante se encuentra lleno de heces.

4. INCONTINENCIA FECAL

La incontinencia fecal, término que el panel de expertos que elaboró los criterios diagnósticos de Roma III recomienda utilizar frente a los previamente utilizados, como encopresis o ensuciamiento (soiling), se refiere al paso repetido de heces, de manera voluntaria o involuntaria, en lugares inapropiados en niños a partir de los 4 años, porque se considera que a esta edad ya se deberían controlar correctamente los esfínteres, tras haberse realizado el entrenamiento de los mismos de manera satisfactoria. La prevalencia global se estima entre el 0.8-7.8%, según las series. Muchos estudios indican que la demanda de ayuda médica se produce alrededor de los 7-8 años de edad. Suele ser más frecuente en niños que en niñas (ratios de 3:1-6:1) Entre los factores de riesgo se reconocen algunos de tipo social, como bajo nivel socioeconómico, retraso en la demanda de ayuda médica, vivir en zonas urbanas o de guerra, bullying en la escuela, maltrato del niño u hospitalización por otra enfermedad; de tipo psicológico como ansiedad, depresión, stress; o de comportamiento: niños agresivos, conductas disruptivas, excusion social, conducta oposicionista. También hallamos dificultades en el aprendizaje y la educación. Recientemente se ha descrito un mayor porcentaje de estreñimiento e incontinencia fecal en niños con TDAH. Clásicamente, estos niños han sido tratados desde unidades de psiquiatría, pero como veremos, es importante diferenciar la causa, porque tanto la etiología como el enfoque terapéutico son diferentes.

Debe incluir 1 mes de al menos dos de los siguentes síntomas en lactantes y niños hasta 4 años de edad:

- dos o menos deposiciones por semana - al menos un episodio por semana de incontinencia, una vez

adquirido correcto control de esfínteres - historia de retención fecal - historia de defecación dolorosa o heces duras - presencia de gran masa fecal en el recto - historia de heces muy grandes, que pueden embozar el WC

Además, puede haber irritabilidad, anorexia y/o saciedad precoz que mejora tras la emisión de una deposición abundante.

Como vemos, la IF puede ocurrir en el contexto de: 1- niños afectos de estreñimiento funcional (incontinencia fecal asociada a estreñimiento funcional) - la IF es uno de los 6 criterios diagnósticos Roma III del estreñimiento funcional tanto en lactantes - preescolares (una vez que éstos hayan adquirido el control de esfínteres) como en niños entre 4 y 18 años y se presenta hasta en el 75-90% de niños estreñidos. Al ser ésta la causa más frecuente, cuando estudiemos una IF siempre deberemos asegurarnos de que no haya estreñimiento (preguntar por tamaño y consistencia de las heces, tanto las que efectúa en el WC como en la ropa interior y la frecuencia de las deposiciones) Suele ser útil pedir a los padres que elaboren un calendario anotando los episodios de incontinencia y las defecaciones que realiza el paciente entre visitas. Entre los niños estreñidos, no se han visto diferencias claras en cuanto a la fisiopatología o la psicología entre los que presentan o no IF. ¿Por qué ocurre la IF en el estreñimiento?

Comportamiento de retención y defecación dolorosa. Supresión voluntaria de la defecación—se alarga el Tiempo de tránsito total y colon

Disminución de la sensibilidad rectal y de la percepción de urgencia para defecar

Acumulación de heces en recto y colon (megarecto, megacolon)

Disminución de la fuerza de propulsión musculartura rectal

La distensión mecánica del recto inhibe actividad motora colon D e I, sigma y suprime la defecación: más absorción de agua y heces duras

Al suceder de forma crónica, el esfinter anal interno (EIA) se relaja, permitiendo el escape de heces semilíquidas entre la masa fecal y la pared del recto a través del canal anal. El volumen de heces que se escapan suele ser pequeño y sólo mancha la ropa interior. Por estos motivos, los niños que retienen voluntariamente las heces tienen más riesgo de presentar incontinencia fecal.

2- niños sin estreñimiento ni retencion fecal, en este caso hablaremos de incontinencia fecal funcional no retentiva. El diagnósico lo realizaremos ante niños mayores de 4 años, que presentan durante al menos dos meses: defecación al menos una vez al mes en lugares inadecuados socialmente, sin enfermedad de base que lo justifique y sin evidencia de retencion fecal. Aunque las causas no estan claras, a menudo existe asociación con trastornos del comportamiento, de atención y del espectro autista; también se relaciona con síntomas depresivos o de ansiedad. Pueden unirse a situaciones que el niño identifica como desagradables, como la visita a un padre divorciado, tener que acudir a la escuela o alguna actividad extraescolar no deseada. Hasta 1/3 de los niños presentan problemas de comportamiento y trastornos psicológicos. En otro 1/3 de los casos el problema reside en que el entrenamiento de esfínteres no se realizó de forma satisfactoria, lo que sugeriría un problema físico o causa ambiental de larga duración. Muchas veces queda la duda de si los trastornos psicosociales son causa o consecuencia de la incontinencia. La IF funcional es un diagnóstico de exclusión, por lo que deberemos descartar, mediante las exploraciones que sean necesarias, procesos orgánicos tales como: alteraciones anatómicas o trastornos de motilidad o sensoriales que causen incontinencia fecal orgánica. Dada la frecuente asociación a trastornos del desarrollo, se recomienda realizar una evaluación cuidadosa del desarrollo psicomotor. El tratamiento de la IF funcional no retentiva debe ser multidisciplinar y habitualmente requiere la intervención un profesional de salud mental. No se han hallado beneficios con el uso de laxantes, fibra ni biofeedback. Aproximadamente el 15% de niños con IF funcional no retentiva persisten con los mismos síntomas a los 18 años. 3- Causas orgánicas de incontinencia fecal son la parálisis cerebral, hipotonias o miopatías que afecten el suelo pélvico y el esfinter anal externo, retraso mental, enfermedad neurológica degenerativa, situaciones de postcirugía de malformaciones anorectales o Hirschsprung y alteraciones de la médula espinal como disrafismos, tumores o traumatismos.

La clínica en todos los tipos de incontinencia es la pérdida de materia fecal que ensucia la ropa interior. Debemos saber que en algunas ocasiones, la queja de los padres puede ser la diarrea (diarrea paradójica), que en el caso de la incontinencia por estreñimiento y retención detectaremos fácilmente por la presencia de abundantes heces en el abdomen en la palpación abdominal. La incontinencia fecal nocturna suele ser un signo de gran acumulación de heces en el recto.

Es frecuente la asociacion con dolor abdominal, que puede llegar a ser severo y a menudo existen síntomas urinarios, hasta un 29-34% de los pacientes presentan escapes diurnos y un 11% presentan infecciones del tracto urinario. Al realizar la historia clínica, debemos tener presente que tanto a algunos adultos como sobretodo a los niños, suele avergonzarles hablar de la incontinencia por lo que a veces niegan tanto la presencia de heces como el olor secundario. A menudo estos niños son estigmatizados, rechazados, son víctimas de bullying en la escuela, por lo que no es infrecuente que rechacen acudir al colegio o esten aislados socialmente. Siempre deberemos tener presente la posibilidad de abusos sexuales, problemas de violencia doméstica o escolar, depresión, ansiedad o transtornos alimentarios.

5. PATOLOGIA ANORECTAL

5.1 PROLAPSO RECTAL

El prolapso rectal consiste en la extrusión de parte o toda la mucosa rectal a través del esfínter anal externo. La mayoría de veces ocurre en niños que no tienen patología de base ni factor predisponente, generalmente entre la época de lactante y los 4 años de edad, produciéndose el pico de mayor incidencia durante el primer año de vida. La frecuencia es igual en niños que en niñas. Aunque alarma mucho a los padres, se trata de un proceso leve, que se ve favorecido durante los dos primeros años de vida por las condiciones anatómicas de la pelvis del niño a esta edad, que permite el estiramiento excesivo de las estructuras pélvicas, permitiendo el prolapso. Existen dos tipos de prolapso: tipo I o parcial, el más frecuente y en el que protruye solamente la mucosa, y el tipo II o prolapso completo, menos frecuente, implica la salida de toda la pared rectal. Existen razones anatómicas que pueden contribuir a la aparición del prolapso, y factores predisponentes como el aumento de la presion intraabdominal (estreñimiento crónico, tos, vómitos, dificultad para orinar, como en fimosis) , la presencia de diarrea (aguda o crónica: debemos pensar en parásitos y

Los síntomas de las lesiones anorectales son: dolor anal, sangrado por el recto, secreción purulenta o mucosa, prolapso, prurito anal, presencia de hinchazon o protuberancia alrededor del ano, estreñimiento o obstruccion fecal, dificultad para defecar e incontinencia fecal o de flatos.

Fuente: Adam Inc

enfemedad celíaca), la fibrosis quística de páncreas, mielomeningocele, malnutrición (debido al edema de mucosas producido por la hipoproteinemia y la debilidad del suelo pélvico). Otros factores son pólipos inflamatorios, hiperplasia linfoide, Enfermedad de Hirschsprung y abuso sexual. El estreñimiento es la principal causa de prolapso y hasta un 15-65% de los niños estreñidos puede presentarlo. En un 20% de los casos no se halla causa aparente. El diagnóstico suele ser fácil, ya que se observa la protrusión de una masa roja que sale del recto durante el esfuerzo defecatorio. A veces puede verse mucosidad y pequeño sangrado, ya que la mucosa es friable y puede edematizarse si permanece mucho tiempo fuera. Generalmente es indoloro, aunque algo molesto. En el caso del prolapso interno, puede ser de dificil diagnóstico, ocurre en niños más mayores-adolescentes que pueden quejarse de tenesmo y dolor anorectal, junto con la emisión de sangre y moco. En la mayoría de ocasiones se reduce espontáneamente y lo diagnosticaremos gracias a la descripción que aportarán los padres o alguna fotografía del momento. El principal diagnóstico diferencial será con el prolapso de un pólipo rectal, invaginación ileocecal y con las hemorroides rectales.

En casos rebeldes puede ser necesario sedar al niño para poder reducirlo y en las pocas ocasiones en que falle la reducción manual o el prolapso se produzca con frecuencia, recurriremos a la reducción quirúrgica. Existen diversos procedimientos, que el cirujano elegirá según su preferencia y experiencia. 5.2 MALFORMACIONES ANORECTALES Se trata de defectos congénitos en los cuales el ano y el recto no se desarrollan correctamente durante la gestación. Son la causa más frecuente de obstruccion intestinal congenita. La incidencia aproximada es de 1 cada 5000 RN vivos, siendo algo más frecuente en niños que en niñas.

Fuente: Adam Inc

El tratamiento será conservador y dirigido a diagnosticarlo y buscar factores predisponentes, como la diarrea o el estreñimiento. Una vez producido, se recomienda la reducción manual lo más rápidamente posible, para evitar heridas en la mucosa expuesta al exterior. La técnica que explicaremos a los padres para reducirlo precozmente será: poner al niño en posición prona con las rodillas en el pecho (con el ano “en pompa”), sujetar los bordes de la mucosa prolapsada con una gasa y utilizando unos guantes lubricados, ejercer una presión suave pero firme para conseguir reducir la mucosa prolapsada.

Generalmente la causa es desconocida, aunque en algunas familias se ha demostrado predisposición genética; además, es más frecuente en cromosomopatías y hasta en el 60% de los casos se asocian a otras malformaciones, principalmente cardíacas, del aparato digestivo o traqueoesofágicas, genitourinarias, columna vertebral, médula espinal y ginecológicas, también se ven formando parte de síndromes como el VACTERL. Anteriormente se las clasificaba como malformaciones altas o bajas, dependiendo de la altura en donde se encontrara el recto en relación al haz pubo rectal. Actualmente se utiliza una clasificación anatomo-funcional que describe la totalidad de las variantes observadas y orienta las estrategias de los tratamientos, de acuerdo a si existe comunicación con la vía urinaria y si requiere o no la realización de una colostomía. Las más frecuentes en los varones son: fístula perineal, fístula recto-uretral, fístula recto-vesical, ano imperforado sin fístula y atresia/estenosis rectal. En las mujeres, fístula perineal, fístula recto-vestibular, cloaca persistente, ano imperforado sin fístula y atresia/estenosis rectal.

El diagnóstivo se suele realizar al nacimiento, debido a la falta de emisión de meconio, pero en casos con fístulas, puede retrasarse debido a la aparente normal evacuación durante las primeras semanas de vida.

En todos los casos, la reparación será quirúrgica.

La secuela más frecuente de la intervención es la incontinencia fecal, ya que a menudo no existe esfinter anal interno, el externo es débil, no existe sensación en el canal anal reconstruido o hay alternaciones de motilidad y de distensión del rectosigma. En estos casos, the objetivo es evitar el ensuciamiento durante el día, por lo que se intruye a las familias para conseguir limpiar el colon cada 24 horas, con enemas y medicaciones que disminuyan la motilidad colónica entre los enemas administrados diariamente.

ANO DESPLAZADO ANTERIORMENTE. El ano desplazado anteriormente causa estreñimiento probablemente sólo cuando el ano esta substanciamente desplazado. Hay poca evidencia sobre si un desplazamiento moderado o leve del ano contribuye al estreñimiento. Pare detectarlo, debemos fijarnos en que la apertura anal no se encuentra en el centro del área pigmentada del periné. El diagnóstico se apoya midiendo el Anal position index (API) o indice anogenital, que sirve como guía.

Si estos niños presentan estreñimiento intratable, deben ser evaluados por un experto para valorar cirugía anorectal.

PERIANITIS ESTREPTOCÓCICA Generalmente ocurre en niños menores de 10 años. Suelen presentar estreñimiento de corta evolucion. Observaremos eritema doloroso perianal, con exudación seropurulenta en algunos casos y fisuras anales que provocan dolor al defecar y conducta de retencion secundaria. Si no se diagnostica y trata, las fisuras anales persistirán. El cultivo del exudado es positivo a streptococo β hemolitico del grupo A. El tratamiento se realiza con antibioterapia oral durante 10 días. Hay que tener en cuenta que puede recidivar.