system Level 1 Level 2 Level 3

Clinical Data Quality Control

- มการเกบขอมลประวต ผลการตรวจรางกาย

ค าวนจฉยโรค การท าหตถการ การใหยา การ

รกษา และรหส ICD ของผปวยนอกและ

ผปวยในทกราย ไมนอยกวารอยละ 80

- มระบบตรวจสอบคณภาพความครบถวน และ

ความถกตองของขอมล

- มการเกบขอมลประวต ผลการตรวจรางกาย

ค าวนจฉยโรค การท าหตถการ การใหยา การ

รกษา และรหส ICD ของผปวยนอกและ

ผปวยในทกราย ไมนอยกวารอยละ 95- เรมมการจดเกบขอมลอยในรปแบบ

Structured Data in

database (not

scanned record)

- มขอมลทสามารถน ามาวเคราะหเพอเพม

คณภาพดานQuality and

Safety of Care Improve Clinical Outcomes

Clinical Data Quality Control

Clinical Data Quality Control

1. แนวทางการประเมนคณภาพการพฒนาขอมล

2. การตรวจสอบคณภาพเวชระเบยนผปวยนอก และการใหรหส ICD

3. การตรวจสอบคณภาพการเวชระเบยนผปวยใน และการใหรหส ICD

แนวทางการประเมนคณภาพการพฒนาขอมล

ระดบท 1

การพฒนาเนนเรอง การสรางระบบก ากบควบคมคณภาพขอมลส าคญในการดแลผปวยของโรงพยาบาลใหเปน

ขอมลทมคณภาพด ท งขอมลผปวยนอก และผปวยใน เพอเปนรากฐานท าใหเกดขอมลทนาเชอถอได และ

สามารถน ามาวเคราะหเพอหาทางพฒนาคณภาพการดแลผปวยใหดขนได

คณภาพขอมล ประกอบไปดวย ความครบถวน ความถกตอง มรายละเอยดทด และการบนทกขอมลได

ทนเวลาทนสมย ระดบท 1 จะวดความครบถวนเปนหลก

แนวทางการประเมนคณภาพการพฒนาขอมล

ระดบท 1สงทโรงพยาบาลตองม และแสดงใหคณะกรรมการตรวจประเมนเหนถงการพฒนา

กระบวนการท างาน ผลผลต

1. การจดมาตรฐานแบบฟอรม / หนาจอการบนทกขอมล

- แบบฟอรม / หนาจอการบนทกขอมลของรพ. ท งผปวยนอก และผปวยใน(ออกแบบเองได แตตองไดมาตรฐานตามกระทรวงก าหนด ตามคมอมาตรฐานการเกบรวมรวม

และบนทกขอมลในสถานพยาบาล พ.ศ. 2559)

มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลในสถานพยาบาลกระทรวงสาธารณสข

ผปวยนอก ผปวยใน

• วนทและเวลาทมารบบรการ

• อาการส าคญ

• ประวตปจจบน ประวตอดต ประวตสวนตว

• ผลการตรวจรางกาย

• ผลการตรวจทางหองปฏบตการหรอการตรวจพเศษอนๆ

• ผลการรกษาในกรณทนดตดตามผล

• ค าวนจฉยโรค

• การรกษา

• การใหค าแนะน า

• วนทนดตดตามผล

• ชอและการลงลายมอชอของผรกษา

รายละเอยดเหมอนกบผปวยนอก เพมเตมมากกวา ดงน

• ประวตการเจบปวยของผปวยใน

• ผลการตรวจรางกายแรกรบ

• ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

• ผลการตรวจทางรงสวทยา

• ผลการตรวจพเศษอนๆ

• รายการปญหา

• แผนการรกษา

• บนทกการส งการรกษาของแพทย

• บนทกการใหค าปรกษา

• บนทกการท าผาตดหรอหตถการ

• บนทกความกาวหนา

• บนทกทางการพยาบาล

• บนทกการคลอด

• บนทกกจกรรมเวชศาสตรฟนฟ

• บนทกการรกษาแบบแผนไทย แผนจน หรอการแพทยทางเลอก

• สรปการรกษา

• แบบฟอรมการใหขอมลและการขอความยนยอมเพอรกษา

• บนทกอนๆ เชน บนทกการใหยาระงบความรสก

จดเนน

- การตรวจรางกายควรบนทกสงทตรวจพบได กรณ check list ปกต ไมควรใช

- โปรแกรมตองมชองบนทกค าวนจฉยโรคทเปน text แยกจากชองการบนทกรหส ICD

(รหส ICD ไมใชค าวนจฉยโรค)

มาตรฐานการเกบรวบรวมและบนทกขอมลในสถานพยาบาลกระทรวงสาธารณสข

แนวทางการประเมนคณภาพการพฒนาขอมล

ระดบท 1

กระบวนการท างาน ผลผลต

2. การฝกอบรมการบนทกขอมลและการใหรหส

ICD ใหไดมาตรฐาน

- รายงานการประชม/โครงการอบรม/แนวทางการบนทก

ขอมลตางๆ

กระบวนการท างาน ผลผลต

3. การจดระบบการตรวจสอบคณภาพขอมล - คณะผตรวจสอบคณภาพเวชระเบยน

- คมอการตรวจสอบคณภาพเวชระเบยนป 2558 กระทรวงฯ

- กจกรรมด าเนนการตรวจสอบคณภาพเวชระเบยนอยางนอย

ทก 3 เดอน

- รายงานผลการตรวจสอบคณภาพเวชระเบยน

(Form A1,A2,B1,B2 และรายงานสรป)

แนวทางการประเมนคณภาพการพฒนาขอมล

ระดบท 1

แนวทางการประเมนคณภาพการพฒนาขอมล

ระดบท 1กระบวนการท างาน ผลผลต

4. การสรางกลไลพฒนาคณภาพขอมล - Flow /แนวทางพฒนาคณภาพขอมลของรพ./กจกรรมทแสดงใหเหนถงวฒนธรรมการใสใจคณภาพขอมล/

ตวชวดทแสดงถงการใสใจผลงานการพฒนาคณภาพ

- ตวอยางการน าขอมลมาวเคราะหเพอใชประโยชนในการ

วางแผนพฒนาคณภาพการรกษาโรค

- ความสมบรณเวชระเบยนทกดานไมนอยกวารอยละ 80

1. การตรวจสอบคณภาพเวชระเบยนผปวยนอก และการใหรหส ICD

1) การสมตวอยางขอมลผปวยนอก

2) การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ

3) การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD

4) การจดท ารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา

การสมตวอยางขอมลผปวยนอก

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอก

1. วนและเวลาทมารบบรการ

2. อาการส าคญ CC / เหตผลทมารบบรการ

3. ประวตการเจบปวย

4. ผลการตรวจรางกาย และผลการตรวจชนสตร

5. ค าวนจฉยโรค

6. การรกษา

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอก

Form A1

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการผปวยนอก

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยนอก

1. การตรวจสอบคณภาพของรหสโรคหลก

2. การตรวจสอบคณภาพของโรคอนๆ และสาเหตภายนอก

3. การตรวจสอบคณภาพรหสหตถการ

สญลกษณแสดงผลการตรวจสอบการใหรหส

รหสโรคหลก รหสโรคอนๆ และสาเหตภายนอก รหสหตถการ

Y : ถกตอง

A : ใหรหสโรคหลกผดพลาด

B : มรหสโรคหลกท งทไมมค าวนจฉย

C : รหสโรคหลกเปนรหสดอยคณภาพ

D : รหสโรคหลกมตวเลขไมครบทกต าแหนง

E : ใชสาเหตภายนอกเปนโรคหลก

F : รหสโรคหลกมตวเลขมากเกนไป

Y : ถกตอง

A : ใหรหสผดพลาด

C : รหสเปนรหสดอยคณภาพ

D : รหสมตวเลขไมครบทกต าแหนง

F : รหสมตวเลขมากเกนไป

G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบ

H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

Y : ถกตอง

A : ใหรหสหตถการผดพลาด

B : มรหสหตถการท งทไมมการบนทก

D : รหสมตวเลขไมครบทกต าแหนง

F : รหสมตวเลขมากเกนไป

G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบ

H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

Form A2

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหรหส ICD กรณผปวยนอก

การจดท ารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา

2. การตรวจสอบคณภาพการเวชระเบยนผปวยใน และการใหรหส ICD

1) การสมตวอยางขอมลผปวยใน

2) การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการ

3) การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD

4) การจดท ารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา

การสมตวอยางขอมลผปวยใน

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน

Form B1

การตรวจสอบคณภาพขอมลการใหบรการผปวยใน

การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ผปวยใน

1. การตรวจสอบคณภาพของรหสโรคหลก

2. การตรวจสอบคณภาพของโรคอนๆ และสาเหตภายนอก

3. การตรวจสอบคณภาพรหสหตถการ

สญลกษณแสดงผลการตรวจสอบการใหรหส

รหสโรคหลก รหสโรคอนๆ และสาเหตภายนอก รหสหตถการ

Y : ถกตอง

A : ใหรหสโรคหลกผดพลาด

B : มรหสโรคหลกท งทไมมค าวนจฉย

C : รหสโรคหลกเปนรหสดอยคณภาพ

D : รหสโรคหลกมตวเลขไมครบทกต าแหนง

E : ใชสาเหตภายนอกเปนโรคหลก

F : รหสโรคหลกมตวเลขมากเกนไป

Y : ถกตอง

A : ใหรหสผดพลาด

C : รหสเปนรหสดอยคณภาพ

D : รหสมตวเลขไมครบทกต าแหนง

F : รหสมตวเลขมากเกนไป

G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบ

H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

Y : ถกตอง

A : ใหรหสหตถการผดพลาด

B : มรหสหตถการท งทไมมการบนทก

D : รหสมตวเลขไมครบทกต าแหนง

F : รหสมตวเลขมากเกนไป

G : ควรมรหสน แตรหสไมปรากฏในขอมลทตรวจสอบ

H : ไมควรมรหสน แตมรหสในขอมลทตรวจสอบ

Form B2

การตรวจสอบคณภาพการใหรหส ICD ผปวยใน

การจดท ารายงานผลการตรวจสอบ การสรปปญหา และแนวทางแกไขปญหา

1. การก าหนดแบบฟอรมมาตรฐานใหม นใจวา สหสาขาวชาชพทเกยวของสามารถบนทกขอมลไดครบถวน ไมขาดขอมล

ส าคญ (แบบฟอรมกระดาษ/หนาจอการบนทก)

2. มระบบตรวจสอบคณภาพขอมลผปวยนอกและผปวยใน ทด าเนนการอยางตอเนองอยางนอยทก 3 เดอน

3. มระบบการตรวจสอบคณภาพรหส ICD ของผปวยนอกและผปวยใน

4. มระบบสะทอนกลบไปยงผทมหนาทรบผดชอบในการบนทกขอมลใหมคณภาพ

5. มรายงานผลการตรวจสอบคณภาพและแนวทางแกปญหา

6. คะแนนคณภาพทกดานไมต ากวารอยละ 80

สรปกจกรรมทรพ.ตองมเพอรบการตรวจประเมนคณภาพการพฒนาขอมล

ระดบท 1