Clubderevista:AutoregulaciónCerebralGRUPONEUROANESTESIAFSFB

Introducción

•Autoregulación cerebral: habilidad intrínseca de la vasculatura cerebral para mantener un FSCestable sobre un rango amplio de PA.

•Puede ser alterada después de una HSA, la cual se asocia a isquemia cerebral tardía.

•Test de respuesta transitoria a la hiperemia (THRT) método basado en DTC, cambios en FVposterior a una compresión breve de la A. Carótida común directamente proporcional a latasa de autoregulación. Estándar de oro y predictivo para isquemia cerebral tardía.

Introducción

•Coeficientes de correlación basados en NIRS y DTC No requieren estimulaciónfísica o farmacológica de la PA.

•Estudios previos muestran que son predictivos para Isquemia cerebral tardíapero sin evaluación de la interrelación entre estos tres métodos.

Objetivo

DescribirlarelaciónentreTHRTydosíndicescontinuosdeautoregulaciónSxa(DTC)yTOxa(NIRSS),conénfasisensuhabilidadparaidentificarnovelesdePAaloscualeslaautoregulaciónsevecomprometida,asícomoelbeneficiodeuna

evaluaciónmultimodaldelamisma.

MaterialesyMétodos

•AnálisiscomparativobasadoenlaExtraccióndepacientesdeunEstudioobservacionalprospectivodealteracióndelaautoregulacióncerebralposterioraHSArealizadopreviamente.

•Pacientesadmitidosporeldepto.deneurocirugíadelhospitaldeAddenbrooke entrejunio2010yenerode2012condxHSA.

•Aprobaciónporcomitédeéticamedicadelhospitalyconsentimientoinformado

MaterialesyMétodos

Criteriosdeinclusion

HSAaneurismalconfirmadaconTACoangiografía

<5díasdelictus

MonitoriaconTHRT,Sxa yTOxa > 18años

MaterialesyMétodosTratamientoacordeaguíasactuales:Soportecardiovascular,Mantenimientodeeuvolemia,Nimodipino6omgvo cada4horas,Ttoparahidrocefaliaagudacondrenajeventricularexternoodrenajelumbar

Ttoendovascularoquirúrgicodeterminadoporconsensoentrecirujanosyradiólogosintervencionistas

Pacientescondiagnosticodeisquemiacerebraltardía:terapiadeaumentohemodinámicoconcristaloidesparamantenerPVCentre8-12mmHgydosistituladasdevasopresor(noradrenalina- dobutamina)paramantenerPA(mejoríaneurología).

Angioplastiaconbalóny/ovasodilatadorintraarterialnorutinario

EEG:sospechadeconvulsióncomocausadedeterioroneurológicooausenciadeprogreso.

MaterialesyMétodos

•Estudio base isquemia cerebral tardía dentro de los primero 21 días del ictus , basado enalteraciones de la autoregulación dentro de los primeros 5 días esta asociado al desarrollo deeste.

•Análisis metodológico: determinar la relación entre los diferentes índices de autoregulaciónempleados , con énfasis en su habilidad para predecir isquemia.

MaterialesyMétodos

•Isquemia cerebral tardía: dx por equipo neuroquirúrgico

• Nuevo déficit neurológico focal o deterioro neurológico global (disminución > 2 Glasgow) > 2 horas deduración, descartando hemorragia intracraneal, hidrocefalea, convulsión, alteraciones metabólicas einfección. con o sin signos radiológicos de vaso espasmo.

• Inconsciente ausencia de evolución neurológica en ausencia de lo anterior y con evidencia de vasoespasmo cerebral , hipoperfusión en TC o áreas nuevas de infarto no atribuibles a otra causa

MaterialesyMétodos

• 21díassinevento,amenosquereingresaran

NoIsquemia

•Muerteantesde21díascondxprevioocausademuerteIsquemia

MaterialesyMétodos

Vasoespasmocerebral:

◦ DTC:FV>120cm/s,RadiodeLindegaard3.0

◦ Angiografía:estrechamientodelasarteriascerebrales

MaterialesyMétodos

•Estadoneurológico:escalaWFNS

•Sangradosubaracnoideo:escaladeFishermodificada

•Monitoriaytestdeautoregulacióncada1a2díasporelmismoinvestigador

• MonitoriadelaPAinvasivaonoinvasiva• FVBilateralACM(ventanabitemporal,profundidad)• ÍndicedeOxigenacióntisularbilateral,electrodosanivelfrontal(2,5cmarribadelaorbita2,5cmdelalíneamedia)

Parámetros

•THRR:Bilateral,tresconsecutivosconintervalodeunminuto,promedio< 1,09alteracióndelaautoregulación.

•Sxa:coeficientederelaciónentreFVsistólicoyPAM,tiempo30mindemedición

• NIRSS:TOxa,CorrelaciónlinearentreíndicedeoxigenaciónyPAM,tiempo30min

•Índicepositivoperdidadeautoregulación,normal0ocercano

Análisisestadísticos

SPPSDicotomizacionendos

gruposconysinisquemiatardía

ShapiroWilkTest:Distribuciónnormal Niveldesignificación0,005

CorrelaciónlineardePearson:relaciónentrelos

tresíndices

ROC:habilidadparapredecirperdidadela

autoregulaciónconTHRR<1,09yumbralparalamejorsensibilidadyespecificidad.

Regresiónlinear:limitesdeautoregulación

Valorespromediomedidos:prediccióndeisquemiausandolacurvaROC

Índicesdecombinación:beneficiodeusodemúltiplesmétodos

EstadísticaZcomparacióndecurvasROC

Resultados

Resultados

•CorrelaciónconTHRRyentresifuesignificativaparaambaspruebas

•ambosprecisosparapredecirperdidadelaautoregulaciónencomparaciónTHRR

5todíaperdidadelaautoregulación,9nodíaisquemiatardía

Resultados

Correlaciónyhabilidadpara

predecirperdidadela

autoregulación

Resultados

Limitesdeautoregulación

SuperiorSxa 125mmHg,Toxa 105

mmHg,TTHRnoseencontro

ResultadosHabilidaddelosíndices

medidosenlosprimeros5díasparapredecirIsquemia

cerebraltardía

DiscusiónSedemostróqueíndicescontinuospuedenpredeciralteracióndelaautoregulacióncerebralevidenciaporunTHRRnegativo.

Correlaciónaunquesignificativosfueronmoderadas

DiferenciaenpuntosdePAMsuperioresdondesealteralaautoregulación

IgualmentebuenosparapredecirIsquemiacerebraltardía,Valoraciónconlostresmétodos100%especificidadparapredecirisquemia

Medicióndediferentesregionescerebralesylechosvasculares,lesionesfocalespuedeninfluenciarenresultados

Nosepudosepararlimitesdeautoregulacióndelgrupoquepresentoisquemiaversuselqueno

Conclusiones

•Hubo correlación significativa entre los métodos analizados y su precisión para determinaralteraciones de la autoregulación cerebral fue similar

•Todos mostraron buena precisión para predecir isquemia cerebral tardía con alta especificidad sise usan los tres

•Se requieren estudios mas detallados para determinar mecanismos exactos que llevan aisquemia y sus efectos en las diferentes lechos vasculares regionales cerebrales con respecto afalla de la autoregulación.