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CMS 2010
BPCO : una strana malattiaBPCO : una strana malattia
Claudio M. SanguinettiClaudio M. SanguinettiDirettore Unità Operativa Complessa di Pneumologia eTerapia Semi-Intensiva RespiratoriaDirettore Unità Operativa Complessa di Pneumologia eTerapia Semi-Intensiva Respiratoria
Azienda Ospedaliera S.Filippo Neri ROMAAzienda Ospedaliera S.Filippo Neri ROMA
VICE-PRESIDENTEVICE-PRESIDENTE
27 febbraio 2010
““Visione e Condivisione in Medicina Respiratoria” Visione e Condivisione in Medicina Respiratoria”
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BBroncoroncoPPneumopatianeumopatiaCCronicaronicaOOstruttivastruttiva
CChronichronicOObstructivebstructivePPulmonaryulmonary((LLung)ung)DDiseaseisease
BPCOBPCO
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BPCOBPCOBRONCHIBRONCHI POLMONIPOLMONI
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Enfisema Enfisema polmonare polmonare
B P C OB P C O
Bronchite Bronchite cronicacronica
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Zona di conduzione dell’ariaZona di conduzione dell’aria
Zona di scambio dei gasZona di scambio dei gas
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Il sangue Il sangue venoso misto venoso misto che attraversa iche attraversa icapillari capillari polmonari viene polmonari viene arterializzato, arterializzato, riceve cioè riceve cioè dall’aria dall’aria alveolare alveolare ossigeno e cedeossigeno e cedel’eccesso di l’eccesso di anidrideanidridecarbonicacarbonica
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INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
RIDUZIONE DEL RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREOFLUSSO AEREO
Piccole vie aereeRimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
Parenchima polmonareDistruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolariRiduzione del ritorno elastico
Patogenesi della BPCOPatogenesi della BPCO
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Bronchite cronicaBronchite cronica
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Bronchite cronicaBronchite cronica definita clinicamente come tosse produttiva definita clinicamente come tosse produttiva persistente per 3 mesi e per 2 anni successivi in un paziente in cui persistente per 3 mesi e per 2 anni successivi in un paziente in cui siano state escluse altre cause di tosse produttiva cronicasiano state escluse altre cause di tosse produttiva cronica
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Alveoli normaliAlveoli normali
Alveoli conAlveoli conenfisemaenfisema
Enfisema polmonareEnfisema polmonare
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Enfisema polmonareEnfisema polmonare definito sul piano anatomopatologico come la definito sul piano anatomopatologico come la presenza di una dilatazione permanente degli spazi aerei posti presenza di una dilatazione permanente degli spazi aerei posti
distalmente ai bronchioli terminali, accompagnata dalla distruzione distalmente ai bronchioli terminali, accompagnata dalla distruzione delle loro pareti e senza evidente fibrosi delle loro pareti e senza evidente fibrosi
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La BPCO è La BPCO è una condizione di malattia prevenibile e una condizione di malattia prevenibile e trattabile caratterizzata da limitazione del flusso trattabile caratterizzata da limitazione del flusso aereo non completamente reversibileaereo non completamente reversibile
La riduzione del flusso è di solito progressiva ed La riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni a seguito dell’inalazione di particelle o dei polmoni a seguito dell’inalazione di particelle o
gas nocivi, gas nocivi, principalmente causata dal fumo principalmente causata dal fumo di sigarettadi sigaretta Sebbene la BPCO colpisca i polmoni, produce Sebbene la BPCO colpisca i polmoni, produce anche significative conseguenze a livello sistemicoanche significative conseguenze a livello sistemico
BPCO : DefinizioneBPCO : Definizione
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Fattori di rischio per BPCOFattori di rischio per BPCOFattori di rischio per BPCOFattori di rischio per BPCO
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:• fumo di sigarettafumo di sigaretta• fattori professionalifattori professionali• inquinamento outdoor e indoorinquinamento outdoor e indoor• infezioniinfezioni• stato socio-economicostato socio-economico
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:• deficit di deficit di 11 antitripsina antitripsina• altre alterazioni genetichealtre alterazioni genetiche
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BPCO e fumoBPCO e fumo
0
25
50
75
100
Età in anniEtà in anni
FE
V1
% d
el
pre
de
tto
all
’età
di
25
an
ni
FE
V1
% d
el
pre
de
tto
all
’età
di
25
an
ni
Non Fumatori o fumatori non sensibili agli effetti del fumo
soglia di invalidità
soglia di morte
Fumatore sensibile agli
effetti del fumo
ex-fumatore
25 50 75 85
ex-fumatore
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Fattori di rischio per BPCOFattori di rischio per BPCOFattori di rischio per BPCOFattori di rischio per BPCO
Il fumo di sigaretta è la principale causa Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCOdella BPCO
Negli USA 47 milioni di persone fumano Negli USA 47 milioni di persone fumano (28% dei maschi e 23% delle femmine)(28% dei maschi e 23% delle femmine)
L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmantein modo allarmante
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In Italia cosa succede ?In Italia cosa succede ?
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Legge Sirchia
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La BPCO è La BPCO è una condizione di malattia prevenibile e una condizione di malattia prevenibile e trattabile caratterizzata da limitazione del flusso trattabile caratterizzata da limitazione del flusso aereo non completamente reversibileaereo non completamente reversibile
La riduzione del flusso è di solito progressiva ed La riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni a seguito dell’inalazione di particelle o gas polmoni a seguito dell’inalazione di particelle o gas nocivi, principalmente causata dal fumo di sigaretta nocivi, principalmente causata dal fumo di sigaretta
Sebbene la BPCO colpisca i polmoni, produce anche Sebbene la BPCO colpisca i polmoni, produce anche
significative significative conseguenze a livello sistemicoconseguenze a livello sistemico
BPCO : DefinizioneBPCO : Definizione
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Base geneticaBase geneticaStress ossidativo sistemicoStress ossidativo sistemico
AttivazioneAttivazionecellulare ecellulare e
produzione diproduzione dicitochinecitochine
ImmissioneImmissionein circoloin circolo
di citochinedi citochineproinfiammatorieproinfiammatorie
AttivazioneAttivazionedelle celluledelle cellule
circolanticircolanti
AttivazioneAttivazionedelle celluledelle cellule
circolanti circolanti nelnelloro loro
passaggio passaggio polmonarepolmonare
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Infiammazione sistemica
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Un errore comune è Un errore comune è quello di considerare quello di considerare infatti la BPCO come una infatti la BPCO come una patologia patologia esclusivamente esclusivamente respiratoria, ed invece respiratoria, ed invece deve essere inquadrata deve essere inquadrata come una malattia come una malattia sistemica.sistemica.
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Numero di giornate perse e numero di consultazioni mediche Numero di giornate perse e numero di consultazioni mediche effettuate ogni anno (n/100.000 abitanti) per alcune malattie effettuate ogni anno (n/100.000 abitanti) per alcune malattie
respiratorie in Europarespiratorie in Europa
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
EU* CEE**
Asma
BPCO
Tumore delpolmone
Polmonite
Tbc
Altre
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
EU* CCE**
Asma
BPCO
Tumore delpolmone
Polmonite edinfluenza
Tbc
Altre
Giornate perse ogni annoGiornate perse ogni anno
*EU= Unione Europea*EU= Unione Europea**CEE= Europa Centrale e dell’Est**CEE= Europa Centrale e dell’Est
Consultazioni mediche ogni annoConsultazioni mediche ogni anno
ERS European Lung White Book, 2003ERS European Lung White Book, 2003
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3/4 dei pazienti sottodiagnosticati o con errata dei pazienti sottodiagnosticati o con errata diagnosidiagnosi
Petty TL et al :Respir Care Clin N Am 1998;4:345-358Rudolf M et al :Chest 2000;117 (2 suppl) :29S-32S
Perché ?•I pazienti tendono a minimizzare i sintomi :
“ è la tosse del fumatore”“ tosse e catarro dipendono dal fumo”
Nei pazienti più anziani : “ è l’età”
I medici considerano la tosse e la dispnea dei pazienti più giovani come “sintomi di asma”e iniziano a trattare con steroidi inalatori e/o
antileucotrienici
La BPCO è una delle patologie croniche La BPCO è una delle patologie croniche più sottodiagnosticatepiù sottodiagnosticate
La BPCO è una delle patologie croniche La BPCO è una delle patologie croniche più sottodiagnosticatepiù sottodiagnosticate
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Sobradillo et al. Chest 2000; 118: 981-989
Ter. CorrettaTer. Corretta
2727 ((38%38%))
Ter. non correttaTer. non corretta
4343
((61%61%))
TrattatiTrattati7070 ((89%89%))
Non trattatiNon trattati99
DiagnosticatiDiagnosticati7979 ((22%22%))
Non diagnosticatiNon diagnosticati284 (284 (78% 78% ))
363 casi di BPCO : 9% 363 casi di BPCO : 9% 4.035 individui 4.035 individui
Studio IPERBOK: epidemiologia
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78 % dei pazienti non era stato diagnosticato78 % dei pazienti non era stato diagnosticato
Dei pazienti diagnosticati e trattati : Dei pazienti diagnosticati e trattati :
il il 61 %61 % non effettuava terapia adeguata non effettuava terapia adeguata
Ritardo nella diagnosiRitardo nella diagnosi
• Sintomatologia “ non specifica “• “ Ignoranza sulla malattia” e sul trattamento• Difficoltà di effettuare la spirometria
Sobradillo et al. Chest 2000; 118: 981-989
Studio IPERBOK conclusioni: la BPCO è una malattia sottodiagnosticata
LE CAUSE
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50 % dei pazienti non viene diagnosticato
La BPCO è evidente dopo i 50 anni
Alla diagnosi il FEV1 è < 50 % del predetto
La sopravvivenza a 5 anni: 50 %
……. si rafforza la regola del 50. si rafforza la regola del 50
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Diagnosi della BPCODiagnosi della BPCODiagnosi della BPCODiagnosi della BPCO
• La diagnosi di BPCOLa diagnosi di BPCO dovrebbe essere dovrebbe essere sospettata in tutti i pazienti che riferiscono:sospettata in tutti i pazienti che riferiscono:– Tosse persistenteTosse persistente– Espettorato persistenteEspettorato persistente– Dispnea Dispnea – Storia di esposizione a fattori di rischio per la Storia di esposizione a fattori di rischio per la
malattiamalattia
• La diagnosi di BPCOLa diagnosi di BPCO dovrebbe essere dovrebbe essere sospettata in tutti i pazienti che riferiscono:sospettata in tutti i pazienti che riferiscono:– Tosse persistenteTosse persistente– Espettorato persistenteEspettorato persistente– Dispnea Dispnea – Storia di esposizione a fattori di rischio per la Storia di esposizione a fattori di rischio per la
malattiamalattia
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Diagnosi della BPCODiagnosi della BPCODiagnosi della BPCODiagnosi della BPCO
• LaLa spirometriaspirometria dovrebbe essere dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti che eseguita in tutti i pazienti che riferiscono:riferiscono:– Esposizione al fumo di sigarette e/o a Esposizione al fumo di sigarette e/o a
contaminanti ambientalicontaminanti ambientali– Storia familiare di malattie respiratorie Storia familiare di malattie respiratorie
cronichecroniche– Presenza di tosse, espettorazione o Presenza di tosse, espettorazione o
dispneadispnea
• LaLa spirometriaspirometria dovrebbe essere dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti che eseguita in tutti i pazienti che riferiscono:riferiscono:– Esposizione al fumo di sigarette e/o a Esposizione al fumo di sigarette e/o a
contaminanti ambientalicontaminanti ambientali– Storia familiare di malattie respiratorie Storia familiare di malattie respiratorie
cronichecroniche– Presenza di tosse, espettorazione o Presenza di tosse, espettorazione o
dispneadispnea
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••tosse cronicatosse cronica
••produzione continua di escreato produzione continua di escreato
••dispnea durante uno sforzo lieve dispnea durante uno sforzo lieve e/o che può aver modificato le e/o che può aver modificato le abitudini abitudini
••frequenti bronchiti in “inverno”frequenti bronchiti in “inverno”
••respiro sibilanterespiro sibilante
••nessun elemento clinico per nessun elemento clinico per asmaasma
Fergusson GT et al. Chest 2000; 117: 1146-1161Doberty DE et al. Postgrad Med 2002; 111; 41- 44, 49- 50,
53
BPCO : sintomi clinici per una identificazione BPCO : sintomi clinici per una identificazione precoce della malattiaprecoce della malattia
BPCO : sintomi clinici per una identificazione BPCO : sintomi clinici per una identificazione precoce della malattiaprecoce della malattia
FUMATORE o EX FUMATORE età > 35 aaFUMATORE o EX FUMATORE età > 35 aa
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Numerose evidenze cliniche hanno Numerose evidenze cliniche hanno
confermato che se la BPCO è confermato che se la BPCO è
diagnosticata precocementediagnosticata precocemente si può si può
significativamente rallentare la significativamente rallentare la
progressione della malattia, migliorare progressione della malattia, migliorare
la qualità di vita del paziente e ridurre la qualità di vita del paziente e ridurre
potenzialmente la prematura morbilità potenzialmente la prematura morbilità
e mortalitàe mortalitàCasaburi R et al. Eur Resp J 2002; 19: 217-224Donohue JF et al. Chest 2002; 122: 47-55Vinchen W et al. Eur Resp J; 19: 209-216Hanania NA et al. Chest 2003; 124: 834-843
BPCO :diagnosi precoceBPCO :diagnosi precoceBPCO :diagnosi precoceBPCO :diagnosi precoce
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SINTOMITosse
EscreatoDispnea
ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO
TabaccoAgenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
BPCOBPCOBPCOBPCO
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La BPCO è La BPCO è una condizione di malattia prevenibile e una condizione di malattia prevenibile e
trattabile caratterizzata da trattabile caratterizzata da limitazione del flusso limitazione del flusso aereo non completamente reversibileaereo non completamente reversibile
La riduzione del flusso è di solito progressiva ed La riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una anomala risposta infiammatoria dei associata ad una anomala risposta infiammatoria dei polmoni a seguito dell’inalazione di particelle o gas polmoni a seguito dell’inalazione di particelle o gas nocivi, principalmente causata dal fumo di sigaretta nocivi, principalmente causata dal fumo di sigaretta
Sebbene la BPCO colpisca i polmoni, produce anche Sebbene la BPCO colpisca i polmoni, produce anche significative conseguenze a livello sistemicosignificative conseguenze a livello sistemico
BPCO : DefinizioneBPCO : Definizione
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Nobody would ever think of Nobody would ever think of treating hypertension without treating hypertension without
measuring BPmeasuring BP(Nessuno si sognerebbe mai di trattare (Nessuno si sognerebbe mai di trattare
l’ipertensione senza misurare la pressione)l’ipertensione senza misurare la pressione)
T. PettyT. Petty
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Perché allora dovremmo Perché allora dovremmo diagnosticare e trattare una diagnosticare e trattare una
malattia, che per definizione è malattia, che per definizione è caratterizzata da ostruzione al caratterizzata da ostruzione al flusso aereo, senza misurare flusso aereo, senza misurare
l’ostruzione stessa con la l’ostruzione stessa con la spirometria ?spirometria ?
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Riabilitazione respiratoriaRiabilitazione respiratoria
Altri interventi : LTOT, VMAltri interventi : LTOT, VM
Gestione terapeutica della malattiaGestione terapeutica della malattia
Abolizione fumoAbolizione fumo
A rischioA rischio SintomiSintomi RiacutizzazioniRiacutizzazioni Insuff. RespiratoriaInsuff. Respiratoria
Strategie d’interventoStrategie d’intervento
SintomiSintomi
FEVFEV11
Progressione della malattiaProgressione della malattia
