Código rojo

Prevención de la morbimortalidad por hemorragia obstétrica

Manejo activo del alumbramiento

Código Rojo

Prevención de la morbimortalidad por hemorragia obstétrica


Código Rojo

Facilitador:Grupo Nacer-SSRFacultad de MedicinaUniversidad de Antioquia

Objetivos de aprendizaje

1 • Reconocer la importancia de adoptar un modelo de atención y de realizar simulacros, para el adecuado manejo de la hemorragia obstétrica.

2 • Conocer los principios fundamentales para la atención de la paciente en choque hemorrágico de origen obstétrico.

3 • Capacitarse para reconocer oportunamente a la paciente en choque, iniciar el proceso de reanimación y realizar las funciones pertinentes de

acuerdo con sus competencias.

4 • Reconocer la necesidad del trabajo sistemático, simultáneo y coordinado.

5 • Aprender la ubicación y las funciones de cada una de las personas asignadas en el código rojo

Metas del Milenio (1990-2015)Resolución 55/2 de la Asamblea General de la OMS

Objetivo 5: Reducir, entre 1990 y 2015, la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes

Convenios de Vigilancia y Apoyo para el cumplimiento del Pacto por la Vida y el apoyo a las Metas del Milenios

Dirección Seccional de Salud de Antioquia

Dirección Local de Salud de Medellín

Mortalidad materna en AntioquiaDistribución según causa básica de muerte

Años 2004-2006

Mortalidad materna en AntioquiaDistribución según el momento de la muerteAños 2004-2006

16

28

14,6

41

36

70

21

1617

5,3

17

1,50

10

20

30

40

50

60

70

Antes 24 horas 7 dias > 7 dias

SHAE

SEPSIS

HEMORRAGIA

Retrasos en la atención obstétrica

Tipo 1: No reconocer signos-síntomas, no se toma decisión oportuna para consultar

Tipo 2: No se favorece el desplazamiento al servicio de salud

Tipo 3: Atención inadecuada

Resistencia al manejo activo del tercer período del parto

Aum

enta

n el

ries

go

en la

em

bara

zada

Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia años 2004-2005. Retrasos que condujeron a la muerte

46.3

22

87.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Retraso 1 Retraso 2 Retraso 3

Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia años 2004-2006.

En el 84% de las pacientes que tuvieron su parto hospitalario y fallecieron por hemorragia

posparto…

No se realizó manejo activo del alumbramiento…

Si se ampliara el uso rutinario del alumbramiento activo del 9% al 90% en el

implicaría una reducción de…

770.000 hemorragias

170.000 hemorragias severas

140.000 transfusiones de sangre

América Latina tiene 11.5 millones de partos por año:

Momento de la muerte

Mas del 50% de las muertes ocurren en el posparto

Las primeras 24 horas constituyen el período de mayor riesgo para la muerte materna

La falta de cuidado en el posparto es una tragedia ignorada en los países en desarrollo

International Journal of Gynecology & Obstetrics 54- 1996

Acciones para mejorar la superviviencia y la salud

materna, neonatal e infantil

Alumbramiento Activo y Vigilancia del cuarto período del parto. Medellín 2007-2009

Estándares Historias clínicas parto

Medellín 2007

Medellín 2008

Medellín 2009

Partograma correcto 30% 29% 51%

FCF C/30´ durante el TdeP activo 24% 29% 35%

V/ Expulsivo - 3% 8%

Alumbramiento activo(ocitocina) 86% 99% 95%

Vigilancia del puerperio - 24% 55%

VDRL Periparto - 93% 92%

Estancia posparto > o =24 h. - - 40%

Muestra de HC n= 318 n= 1889 n= 2299


Pérdida de sangre >500 mlPérdida de sangre >500 ml

Pérdida de sangre >1000 mlPérdida de sangre >1000 ml

Hb mat. posparto <9 g/lHb mat. posparto <9 g/l

Alumbramiento >40 min.Alumbramiento >40 min.

Alumbramiento manualAlumbramiento manual

Curetaje pospartoCuretaje posparto

Necesidad de transfusiónNecesidad de transfusión

VómitosVómitos

NáuseasNáuseas

Apgar <7 al 5º min.Apgar <7 al 5º min.

Admisión Unidad NeonatalAdmisión Unidad Neonatal

No amamantamiento al altaNo amamantamiento al alta

0.38(0.32-0.46)0.38(0.32-0.46)

0.330.33(0.21-0.51)(0.21-0.51)

0.400.40(0.29-0.55)(0.29-0.55)

0.180.18(0.14-0.24)(0.14-0.24)

1.211.21(0.82-1.78)(0.82-1.78)

0.740.74(0.43-1.28)(0.43-1.28)

0.340.34(0.22-0.53)(0.22-0.53)

2.19(1.68-2.86)2.19(1.68-2.86)

1.81(1.51-2.23)1.81(1.51-2.23)

1.001.00(0.38-2.66)(0.38-2.66)

0.820.82(0.60-1.11)(0.60-1.11)

0.92(0.82-1.04)0.92(0.82-1.04)

.1.1 .2.2 11 55 1010

OR 95% ICOR 95% IC 5 estudios 6477 mujeres5 estudios 6477 mujeres

R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 2.47(1.15-5.28)R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 2.47(1.15-5.28)


Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado

1

En el primer minuto después del nacimiento del bebéaplicar 10 unidades de oxitocina IM



2

Extraer la placenta mediante tracción controlada del cordón umbilical, presionando simultáneamente sobre el útero en sentido contrario (contratracción)

3

Luego de la expulsión de la placenta, masajear el útero vigorosamente en sentido transversal por encima del abdomen bajo

4 Luego de la expulsión de la placenta y cada 15 minutos durante las dos primeras horas, palpar el útero por sobre el abdomen asegurándose de que no esté blando y verificando la cantidad de sangrado



J Obstet Gynaecol Can 2003; 25(11):952-3


Vigilancia activa del puerperio

Corte tardío del cordón umbilical

¿Porque es importante?

En los países en desarrollo hasta el 50% de los niños sufren de anemia a los 12 meses de vida.

La ligadura inmediata aumenta la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia

Lancet 2006. Vol 367: 1997-2004

Distribución de

sangre entre el

bebé y la

placenta

dependiendo

del momento

del corte del

cordón después

del nacimiento

en bebés de

término

Adapted from Linderkamp O, et al. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992;81:745-50.

Entonces…La ligadura tardía del cordón …

Debe ser considerada en todos los niños que nazcan en los países en desarrollo independientemente del peso neonatal

BMJ 2006. Vol 333:954-958

Contacto piel a piel

Beneficios demostrados …

Ayuda a regular la temperatura del bebé

Aumenta el vínculo madre-hijo

Promueve el inicio temprano de la lactancia materna y se asocia con una duración más larga de la lactancia exclusiva

Cochrane Database of systematic Reviews:2007

Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia años 2004-2005. Descripción del retraso III

Descripción Número Porcentaje

Intervenciones y conductas inadecuadas 26 66.6%

Dificultades con los hemoderivados

21 53.8%

Valoración inadecuada 20 51.3%

Vélez-Alvarez G, Gómez-Davila, JG, Zuleta Tobón, JJ. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia, años 2004 y 2005. Rev Col Obtet Ginecol. 2006; 57

No recibieron oxitocina (%) 50

Cristaloides infundidos en la primera hora (p 25-75)

1500cc(0-2500cc)



Hemoderivado Número de pacientes que los

recibieron (%)

Tiempo de inicio en horas

Mediana (p-p)

Número de unidades administradas Mediana

(p-p)

Glóbulos rojos 20 (48.8)

3 (p5=0,9-p95=7.3)

6 (p5=2-p95=30)

Plaquetas 7 (17.1)

11 (p25=2,5-p75=24.5)

11 (p25=9-p75=14)

Plasma 11 (26.8)

4.5 (p10=1-p90=23.4)

10 (p25=4-p75=13)

Crioprecipitado 6 (14.6)

9 (p25=4.6-p75=19)

7.5 (p25=5.8-p75=32.2)



Código Rojo

Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml

ACTIVE EL CÓDIGO ROJO

La activación del código debe tener un mecanismo que garantice:

• Solicitar y recibir apoyo del equipo de trabajo institucional

• Alertar al laboratorio y-o banco de sangre

• Mensajero o similar: disponible y presente

• Iniciar el calentamiento de la solución de electrolitos para infundir

• Contactar centro regulador para transporte: verificar disponibilidad de ambulancia con paquete de CR, Código azul, aspirador, médico y enfermera

La hora de oro en el choque hipovolémico: supervivencia vs evolución

FIGO- ICM

0

20

40

60

80

100

120

0 10 20 30 40 50 60 90Minutos

Distribución Cardio-torácica

S. Simpático

Coagulación Intravascular Diseminada del Choque hipovolémico

Redistribución periférica del volumenS. Parasimpático

Evolución del Código Rojo

TT00

Activ

ar C

R +

Ayud

aAc

tivar

CR

+ Ay

uda

TT11 TT2020

Volumen Redistribución

TT6060 y más y más

Estabilización yDiagnóstico: •Fuente del Choque•Tipo de Choque•Complicaciones•Acciones correctivas

Mantenimiento:•Hemoterapia•Control de CID•Complicaciones•Decisiones

CID

MantenimientoAvanzado:•Manejo de CID•Manejo de Complicaciones•U.C.I

Tiempo cero: momento del contacto inicial con la paciente

Establecer contacto con la paciente y realizar el diagnóstico de choque con los siguientes parámetros:

1. Estado de conciencia 2. Signos de hipoperfusión periférica: color de la piel, frialdad

y sudoración, llenado capilar 3. Pulso4. Presión arterial

Active el Código Rojo ! Solicite ayuda…

Diagnóstico del Choque hipovolémico

El estadio de choque lo define el peor parámetro encontrado

Perdidade

volumen% - mL entre

50-70Kg

Sensorio Perfusión Pulso

PresiónArterial sistólica (mm/Hg)

Grado del choque

10-15%500-1000

mLNormal Normal 60-90 >90 Compensado

16-25%1001-1500

mL

Normal y/o agitada

Palidez, frialdad

91-100 80-90 Leve

26-35%1501-2000

mLAgitada

Palidez, frialdad, más sudoración 101-120 70-79 Moderado

>35%>2000mL

Letárgica o inconciente

Palidez, frialdad, más sudoración y

llenado capilar > 3segundos

>120 <70 Severo

Primeros 20 minutosEstabilización y diagnóstico

• Canalizar vena con catéteres # 14 o 16 para garantizar el suministro adecuado de volumen.

• Tomar muestras de sangre en tres tubos (Hemoclasificación, Hemoglobina, Hematocrito inicial, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación)

• Iniciar líquidos: bolos de 2000 mL de cristaloides (solución salina o Hartman), precalentados a 39° C (precaución preeclampsia severa y cardiopatía), y continúe suministrando según el diagnóstico inicial y la evaluación del estado de choque. Suministre los líquidos requeridos para controlar la hipoperfusión de los órganos vitales

• Realizar diagnósticos de la causa del choque con los diagnósticos diferenciales

• Iniciar el manejo de acuerdo a la causa

• Bajo condiciones de asepsia evacuar la vejiga, y medir la eliminación urinaria permanentemente


• Mantener la temperatura corporal con frazadas

• Garantizar suministro de oxígeno adecuado (máscara de reinhalación, o sistema Ventury)

• En hemorragia posparto revisar siempre: atonía, canal cervical-vaginal y descartar restos placentarios.

• Si hay atonía uterina, garantizar los uterotónicos: oxitocina, metilergonovina (metergina), Pg E2 (misoprostol) y masaje uterino permanente.

• Utilizar maniobras que reduzcan el flujo sanguíneo al útero: compresión externa de la aorta.

• Reservar 2 Uds de glóbulos O negativo ó positivo. En el caso de un choque severo solicitarlos de inmediato


• Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA.

En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de

reanimación, medicamentos, infusores, oxígeno y equipo humano acompañante entrenado)

Tiempo 20 a 60 minutos

• Si es hemorragia posparto, debe continuar con las actividades de hemostasia (masaje uterino permanente y vigoroso,

uterotónicos), además de las maniobras de compresión externa de la aorta.

• Iniciar sangre específica de grupo y Rh sin o con pruebas cruzadas

• Si ha logrado controlar la hemorragia, mantener un volumen útil circulante de 150-300 ml/hora (precaución con las pacientes con preeclampsia severa y con cardiopatía).

¡ Auscultar frecuentemente los campos pulmonares !

• Garantizar la vigilancia de signos vitales y funcionales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, eliminación urinaria





Tiempo superior a 60 minutos

• Continuar vigilancia avanzada para controlar la CID: medir el estado ácido-básico y repetir pruebas de coagulación

• Conservar el volumen útil circulatorio: 150 a 300 ml/hora si la hemorragia ya cesó (precaución preeclampsia severa y cardiopatía)

• Corregir siempre la CID antes de la cirugía

• Mantener actividades de hemostasia y vigilancia estricta del sangrado durante la remisión o mientras la paciente es llevada a cirugía

• Si la paciente no ha mejorado decidir si se continúa el manejo en el nivel o se remite para cirugía

Tiempo superior a 60 minutos




Organización del equipo de trabajo

Coordinador (médico):

• Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente al lado derecho de la pelvis o de frente a la región perineal

• Busque la causa de shock hemorrágico sea obstétrica o no, e inicie tratamiento

• En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las cuatro ‘T’s: Tono, trauma, tejido y trombina: se debe verificar que el útero esté duro y por debajo del ombligo, realizar la revisión de canal y cavidad uterina

• Bajo asepsia evacue la vejiga y deje sonda Folley conectada a “cystoflow” • Tome la decisión temprana de remisión o asumir el caso, de acuerdo a la

causa y el nivel de atención en el que se encuentre • Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina

los cambios a que haya lugar • Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios

Coordinador

Asistente 1

• Cabecera del paciente, establezca contacto y explique • Aplique oxígeno suplementario: máscaras con bolsa reservorio o

Ventury 35 – 50 % o cánula nasal a 4 litros / minuto (máximo)• Verifique la posición de la paciente con desviación uterina a la

izquierda, si está embarazada y tiene más de 20 semanas. No aplica en el posparto.

• Registre los eventos (Hoja de seguimiento del CR)• Tome la presión arterial y el pulso. Monitorice con oximetría de

pulso si está disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la hipotermia,

• Reevalúe el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informe al coordinador

• Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos si así se requiere


Asistente 1

Asistente 2

• Al lado del acceso venoso de la paciente • Garantice el correcto acceso y funcionamiento de las 2 vías

venosas con catéteres N° 14 ó 16: tome muestras sanguíneas (tres tubos), e inicie la infusión en bolo de los 2 litros de cristaloides precalentados a 39 grados centígrados (microondas: 2 minutos, o con una resistencia al baño de María).

• Realice las órdenes de laboratorio: tres tubos para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea. En el tercer nivel: dímero D y gases arteriales

• En shock severo: solicite 2 U de glóbulos rojos O negativo sin pruebas cruzadas si está disponible, sino utilizar O positivo.

• Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador


Asistente 2

Circulante

• Entregue los primeros 500 mL de líquidos y el equipo de venoclisis. Inicie el calentamiento de los restantes líquidos

• Marque los tubos de muestras sanguíneas, y garantice que estos sean recogidas por el patinador y lleguen oportunamente al laboratorio y se inicie el procesamiento

• Solicite apoyo de otras personas de acuerdo con los requerimientos que determine el coordinador

• Permanezca atento para colaborar con el coordinador en la canalización vesical, y otros procedimientos ej.; revisión del canal cervical vaginal

• Establezca contacto cálido y sincero con la familia y acompañantes para mantener la información que el coordinador suministre


Circulante

Protocolo del Choque hipovolémico

Seguimiento del Código RojoTiempo

Cero Contacto

Total Tiempo 20 a 60 minutos

Presión Arterial (mm de Hg)

Solución HartmanGlóbulos Rojos O negativo

Orina (ml por hora)

Fases del Código Rojo

Hora de evaluaciónSensorioPerfusiónPulso (látidos/minuto)

Diagnósticos

Choque Leve (16%-25%)Choque moderado (26%-35%)Choque Severo (> 35%)Solución Salina 0.9%

Plasma frescoCriprecipitado

Hemoglobina

Remisión

Nombre y Firma del evaluador:

Embolización

Taponamiento Balón Hidrostático

Resultado materno

FibrinógenoDímero D

HematocritoPh - Gases arterialesElectrolitosRe

sulta

dos

de la

bora

tori

o

Observaciones y comentarios para la evaluación del Código Rojo

1. 2. 3. 4.

Otros suministros 1. 2. 3. 4. 5.

5.

Esta

do d

e ch

oque

, Su

min

istr

o pr

oduc

tos

y m

edic

amen

tos,

acc

ione

s av

anza

das


Nombre: H.C. No. Fecha:

Estado de egreso

PlaquetasTiempo protrombinaTpo Parcial Tromboplastina

Glóbulos Rojos O positivoPlaquetas

Nombre de la Institución Fecha:

Nombre de la Paciente: N° Historia:

Diagnóstico: Choque hipovolémico: Código Rojo

Exámenes: Hemoglobina Hematocrito Plaquetas TP TPT Fibrinógeno Hemoclasificación y Pruebas cruzadas Ionograma – pH y gases Dímero D

Preforma de la orden de laboratorio para el Código Rojo

Logros alcanzados …

Tendencia de la mortalidad materna por hemorragia en Medellín 2003-2009

Fuente: Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia

Tendencia de la mortalidad por hemorragia en el departamento de Antioquia 2004-2009

Fuente: Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia

CR: Código Rojo

CR

Razón de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos Antioquia y Medellín, 2004-2008

Fuente: Informe Final: Mortalidad materna, morbilidad obstétrica severa y auditoría de la calidad de los servicios materno perinatales de la ciudad de Medellín 2008 Contrato 4300010498. NACER de la U de A, DLS de Medellín. 2009

www.nacer.udea.edu.co

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