看護記録①

看護記録とは

看護記録とは• 看護師の責任で記載する公的な患者個人の記録」（看護学大辞典第2版）

• 「看護記録とは、看護過程の実施を証明するもの」（看護体制検討会1984年）

• 看護実践の記録は、看護職の思考と行為を示すものである。看護実践の内容等に関する記録は、他のケア提供者との情報の共有や、ケアの継続性、一貫性に寄与するだけでなく、ケアの評価及びその質の向上に加え、患者情報の管理及び開示のために貴重な資料となる。看護職は必要な情報を効率よく、利用しやすい形で記録する」（看護業務基準2006年改訂版）

診療情報とは• 診療情報

– 診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について、医師またはその指揮監督下にある医療従事者が知りえた主観的、客観的情報。

• 診療録– 医師法第24条所定の文書

• 診療記録等– 診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績表、エックス線写真、助産録、看護記録、その他診療の過程で患者の身体状況、病状等について作成、記録された書面、画像等の一切

日本医師会「診療情報の提供に関する指針より」

看護記録の法的位置づけ

• 助産録– 保健師助産師看護師法第42条所定の文書

• その他の看護職が記載する看護記録

– 明確な法的な規定はない

看護記録に関する指針の整備1997年 医療法にインフォームド・コンセントが努力規定として明記される。

1998年 「カルテ等の診療情報の活用に関する検討会」報告書（厚生省）において、看護記録を含む診療記録の開示と法制化が提言される。

1999年

「医療提供体制の改革について」（医療審議会中間報告）にて、医療における情報提供の推進が盛り込まれ、レセプトが開示される。

「国立大学付属病院における診療情報の提供に関する指針（国立大学医学部付属病院長会議常置委員会）

「診療情報の提供に関する指針」（日本医師会）

「都立病院における診療情報の提供に関する指針」（東京都）

「看護記録の開示に関するガイドライン」（日本看護協会）

2000年 診療報酬改定において、患者への情報提供を推進し、診療情報の提供・管理体制整備を図る観点から診療報酬上の評価がなされる。

2003年 「診療情報の提供等に関する指針」（厚生労働省）

2005年 「看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針」（日本看護協会）

看護記録の開示に関するガイドライン

• 看護記録を含む診療記録等の開示がなぜ求められているか、開示の意味は何か、看護記録をどのように整えるか等、記録開示を推進するために必要とされる事項をまとめたもの。

• このガイドラインの作成に至るまでの関係省庁・団体の動向や、看護記録の法的位置づけ、情報提供の推進のための環境整備、それにともなう看護管理者の役割、今後の展望などについて書かれている。

看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針

• 2003年の個人情報保護法の成立および、「診療情報の提供等に関する指針」（厚生労働省）を受け、1999年に作成した「看護記録の開示に関するガイドライン」を改定したもの。

• 看護者が専門職として社会的責任を果たすために必要な看護記録および診療情報の取り扱いに関する基本的な考え方を示すものとされ、①診療情報の提供の目的と看護者の役割を明確にする、②診療情報の提供における看護者の主体的な役割を示す、③診療記録開示の目的に適う看護記録のありかたを示す、④看護記録を含めた診療情報等の個人情報の保護に関する基本的考え方を示す、の4点を目的としている。

看護記録の構成要素

① 基礎（個人）情報

② 看護計画

③ 経過記録

④ 看護サマリー

日本看護協会編（2005）看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31

看護記録の構成要素①基礎（個人）情報

• 看護を必要とする人についての属性・個別的な情報が記載されたもの。

• 看護を必要とする人を理解し、現在あるいは今後必要とされるケアや問題を判別したり、ケアを計画し、実行したりするうえで基礎となるもの。

日本看護協会編（2005）看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31

看護記録の構成要素②看護計画

• 看護を必要とする人の問題を解決するための個別的なケアの計画を記録したもの。

• 看護計画は患者に説明し、患者・家族の同意を得ていることを記録する。入院後速やかにその患者に応じたケアを提供するため、患者・家族のニーズを考慮し24時間以内に立案することが望ましい。

• 標準看護計画は、看護を必要とする人の特定の問題を解決するために研究結果を活かした共通する看護実践をあらかじめ記載したもの。実際に患者に適用する場合は個別性を考慮し、追加・修正を行う。

日本看護協会編（2005）看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31

看護記録の構成要素③経過記録

• 看護を必要とする人の問題の経過や治療・処置・ケア・看護実践を記載したもの。

• 看護記録には、叙述的な記録と計画一覧表（ﾌﾛｰｼｰﾄ）がある。

• 叙述的な記録には、経時記録、SOAP、フォーカスチャーティングなどがある。

• 経過一覧表（ﾌﾛｰｼｰﾄ）は、ルーチンのケア、アセスメント、特定の問題の経過等について、項目を設定し、図や記号などで簡潔に状況を記載するものである。日本看護協会編（2005）看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31

看護記録の構成要素④看護サマリー

• 看護を必要とする人の経過、情報を要約したもの。

• 必要に応じて作成する。施設を変わる際や在宅ケアへの以降の際に、ケアの継続を保証するために送付する。

日本看護協会編（2005）看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針、日本看護協会出版社、p31

本日のまとめ

• 看護記録は、診療記録の一つとして非常に重要なものである。

• 看護記録を残すことについて、法的に明確な規定はない

• 日本看護協会の看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針によれば、看護記録「基礎（個人）情報」「看護計画」「経過記録」「看護サマリー」の4つの構成要素からなる。

参考文献• Tony Harington．早野真佐子訳(2002)．アメリカの看護記録の発展とその

未来．インターナショナルナーシングレビュー．25(1)．48‐50

• 日本看護協会(2000)．看護記録の開示に関するガイドライン．日本看護

協会

• 井部俊子他監修(2005)．看護管理概説．日本看護協会出版会

• 井部俊子他監修(2004)．看護経営・経済論．日本看護協会出版会

• 井部俊子他監修(2005)．看護情報管理論．日本看護協会出版会

• 井部俊子他監修(2005)．看護管理基本資料集．日本看護協会出版会

• 上泉和子他著(2003)．看護管理．医学書院

• 日本看護協会看護業務サポートデスクHP 看護記録．(2007．6.8)．http://www.nurse.or.jp/tools/support/kiroku/kiroku_1.html

引用文献

• 南裕子．日本看護協会(2000)．看護記録の開示に関するガイドライン．日本看護協会

• 日本看護協会編(2005)．看護記録および診療情報の取り扱いに関する

指針．日本看護協会．