Colitis microscópicas dr. guillermo rafael aveceves tavares

COLITIS MICROSCÓPICAS

Dr. Guillermo Rafael Aceves Tavares

• Antecedentes • Aspectos Epidemiológicos • Fisiopatología • Asociación con otras Enfermedades • Presentación Clínica e Historia

Natural • Diagnóstico • Tratamiento • Escenario Clínico y Futuro

Colitis Microscópicas

Contenido de la Presentación


ANTECEDENTES

• Primera descripción en 1976

– Colitis Colagenosa

• Descripción en 1980

– Colitis Microscópica

• Descripción en 1989

– Colitis Linfocítica


Aliment Pharmacol Ther 34, 2011

• Colitis Colagenosa (CC)

• Colitis Linfocítica (CL)



• Revisión sistemática de 55 estudios – Sobreposición histológica

considerable – Cuadro clínico y respuesta a

tratamiento casi idénticos – Los datos sobre la patogénesis son

dispersos – Es posible que la CC y la CL sean

diferentes subtipos de la misma enfermedad


¿Dos Enfermedades o Más Bien Subtipos de la Misma?


ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Presentación: – En diarrea crónica 4-13% de todos los casos

– Europa y Norteamérica: • Colitis Colagenosa: 0.6-5.2/100,000 • Colitis Linfocítica: 3.7-5.5/100,000

• CM: • En 1985-1989: 0.8/100,000 • En 1998-2001: 19.1/100,000

• Igual o más frecuente que CUCI o Crohn



Epidemiología

• Presentación:

– Estudio por diarrea crónica: 10% de casos

– Mayores a 70 años: 20% de casos

– También debe de considerarse en pacientes jóvenes:

• Menores a 45 años: 25% de casos • En general raro en la infancia

– Sigue un gradiente norte-sur

J Crohn´s Colitis 6, 2012


Epidemiología

Estudio Pacientes

(n) Incidencia de CC

(105) Incidencia de CL

(105)

Suecia (1984-93) 30 1.8 N/D

España (1993-97) 60 1.1 3.1

Suecia (1993-98) 97 4.9 4.4

Islandia (1995-98) 125 5.2 4.0

EUA (1985-2001) 130 3.1 5.5

Suecia (1984-2004) 115 5.2 5.5

Canadá (2002-2004) 164 4.6 5.4

Age and Ageing 39, 2010

Epidemiología


Gastroenterology 140, 2011

• ¿Realmente viene aumentado su incidencia? – ¿Estamos más alerta clínicamente?

– ¿Hacemos más colonoscopias?

– ¿Usamos más medicamentos relacionados con las Colitis Microscópicas?

– Respuesta aun no disponible

Epidemiología


• Predominancia femenina: – 20:1 en CC pero menos

marcada en CL

• Aumento significativo con la edad: – Más común entre 60 y 70 años

• No hay asociación con cáncer


Aliment Pharmacol Ther 34, 2011 2011 - Age and Ageing 39, 2010

Epidemiología

• Genética

• Asociación familiar

• Asociación con HLA

DATOS NO CONCLUYENTES

• Más frecuente en fumadores (25% vs 14%)



Epidemiología

– Mayor edad – Sexo femenino – Enfermedades autoinmunes – Enfermedad celíaca – Historia de malignidad pasada

o actual – Trasplante de órganos sólidos – Uso de medicamentos

Aliment Pharmacol Ther 34, 2011 2011 - Age and Ageing 39, 2010


Factores de Riesgo

– Enfermedades autoinmunes:

– Concomitante en 53% de Colitis Colagenosa y 43% de Colitis Linfocítica

– Enfermedad Tiroidea: 8.6-21%, 11% historia de hipotiroidismo previo

– Enfermedad Celíaca: CL 6-15%, CC 3-23% (8 veces más que el riesgo de la población general)

– Trasplante de Órganos Sólidos: – 8.8/1000 (50 veces más riesgo)



Factores de Riesgo


FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología

• Probablemente multifactorial:

– Una respuesta mucosa específica a varios agentes nocivos luminales

– Huésped predispuesto

• Mala absorción de sales biliares

• Alteración en absorción o secreción de líquidos y electrolitos

• Infección no identificada

• Autoinmunidad, influencia hormonal

Age and Ageing 39, 2010 - Gastroenterol Hepatol 4, 2009


Medicamentos Relacionados Etiológicamente

ALTO NIVEL DE EVIDENCIA BAJO NIVEL DE EVIDENCIA

AINE Carbamazepina

Lansoprazol y otros IBP Flutamida

Aspirina Lisinopril

Sertralina y otros ISRS Levodopa

Ticlopidina Paroxetina

Ranitidina Tardyferon

Acarbosa Vinburnine

Simvastatina

Age and Ageing 39, 2010 - Gastroenterol Hepatol 4, 2009


Medicamentos Relacionados Etiológicamente



• Anti-inflamatorios no Esteroideos

– Son el grupo de medicamentos con la mejor evidencia positiva: 19/31 vs 3/31 comparado contra intestino irritable

– Factor de confusión: Artralgia como componente del cuadro clínico y más frecuencia de formas de artritis

Fisiopatología



• Estado actual: – Varios mecanismos propuestos

– No se ha determinado un mecanismo dominante

– Aparentemente la causa es más de un mecanismo


ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES

Asociación con Síndrome de Intestino Irritable

n Edad Colitis Microscópicas Colitis Linfocítica

p

SII 226 46.13 ±14.16 SIID 4.32%/SII 3.09% SIID 6/SII 1 <0.045

Control 152 57.01±13.07 0

SII Síndrome de Intestino Irritable

SIID Síndrome de Intestino Irritable/Asociado a Diarrea

BMC Gastroenterology 11, 2011


Asociación con Enfermedad Celíaca



• Importante clínicamente:

– 33% de pacientes con EC tienen en la biopsia cambios consistentes con CM

– 4.3% de pacientes con EC tienen CM, ésto es 72 veces más que quienes no tienen EC

– La CM es más frecuente en pacientes con EC

– Sospecharla en casos de diarrea persistente o falla a la dieta libre de gluten en EC


• La Enfermedad Celíaca no es común en pacientes con CM

• No se requiere hacer pruebas diagnósticas de manera rutinaria

• Considerarla en caso de: • Pérdida de peso significativa • Esteatorrea • Anemia por déficit de hierro no explicada



PRESENTACIÓN CLÍNICA E HISTORIA NATURAL

Gastroenterol Hepatol 4, 2009 -- J Crohn’s Colitis 6, 2012


– Diarrea, crónica o intermitente

– Afección de la calidad de vida

– Pérdida de peso, dolor abdominal

– Incontinencia anal – Artralgias y

asociación con enfermedades autoinmunes

– Dolor abdominal más frecuente en CC

– Inicio brusco en 40% de casos

– Curso más benigno de la CL: Resolución 80%, ataque único 63%

– Colonoscopia: Típicamente normal o cambios mínimos

Cuadro Clínico

– Estudiada en pacientes con Colitis Colagenosa (n=116, Suecia

2009)

• ≥3 evacuaciones por día

• ≥1 evacuación acuosa por día

• Objetivos para considerar remisión

Inflamm Bowel Dis 15, 2009


Impacto en la Calidad de Vida

Estudio Remisión Seguimiento

Gut 45, 1999 59% CL 34% CC

6 meses

Am J Gastroenterol 92, 1997 15% CC 48% CC (tratados)

3.5 años

Gut 52,2003 Gastroenterology 122, 2002 Gastroenterology 123, 2002 Gastroenterology 132, 2007

12-40% (tratados con

placebo)

6-8 semanas

Historia Natural

Gastroenterol Hepatol 4, 2009



DIAGNÓSTICO

– Cuadro clínico sugestivo descartando otras patologías

– Laboratorio clínico no específico

– Mucosa colónica normal o casi normal

– Biopsias endoscópicas con hallazgos histopatológicos característicos • Importancia de la localización de las tomas

de biopsia



Diagnóstico

COLITIS LINFOCÍTICA COLITIS COLAGENOSA

Linfocitos intraepiteliales (≥20 por 100 células epiteliales)

Engrosamiento de la capa subepitelial de colágeno >10 µm

Inflamación lámina propia por linfocitos y células plasmáticas

Inflamación lámina propia por linfocitos y células plasmáticas

Daño epitelial, aplanamiento, esfacelación Daño epitelial, aplanamiento, esfacelación

Capa subepitelial de colágeno no presente o <10 µm

Linfocitos intraepiteliales pueden estar presentes pero no son necesarios para el diagnóstico

Histopatología



Colitis Linfocítica

Colitis Colagenosa

Histopatología y Cuadro Clínico

J Cronh’s Colitis 6, 2012


• No correlación entre síntomas y el grosor de la capa subepitelial de colágena o de linfocitos intraepiteliales

• La inflamación en la lámina propia se relaciona más con la severidad de los síntomas

CM ATÍPICAS

CM con Células Gigantes

CL Paucicelular

CL Criptal

CC Pseudomenbranosa

CM Inflamación Granulomatosa

CM no especificada

Histopatología

World J Gastroenterol 14 (48), 2008



TRATAMIENTO

CL % (n=170) Am J Gastroenterol 97, 2002

CL % (n=199) Gut 54, 2004

CC % (n=163) Gut 39, 1996

Antidiarréicos 73 70 71

Bismuto 73

Colestiramina 65 57 59

Sulfasalazina 42 21 34

Mesalasina 45 50 50

Todos los agentes 5-ASA 42 37 35

Esteroides 87 88 83

AZA/6-MP 20

Tratamiento Resultados



Número de Pacientes

2 w (no diarrea) 6 m (remisión) 44.9 m

(recaídas)

CL 41 84.37% 85.36% 4

CC 23 84.37% 91.3% 3

Tratamiento Mesalasina vs Mesalasina + Colestiramina

J Gastroenterol Hepatol 22, 2007


Budesonida (n) Criterio de Valoración Clínica

Resultados (vs. placebo)

Baert Gastroenterology 122, 2002

9 mg/d, 14 vs 14 x 8w

50% DMI 8/14 vs 3/15 (p=0.05)

Miehlke Gastroenterology 123, 2002

9 mg/d, 26 vs 25 x 6w

≥3 MI/d 20/26 vs 3/26 (p<0.001)

Bonderup Gut 52, 2003

9 mg x 4 w, 6 mg x 2w, 10 vs 10

50% DMI 10/10 vs 2/10 (p<0.001)

Miehlke Gastroenterology 136, 2009

9 mg/d , 21 vs 21, 6w

≤3 MI/D 18/21 vs 10/21 (p<0.01)

Tratamiento Resultados



– Base de Datos Cochrane:

• 10 estudios al azar: incluyeron pacientes con Colitis Colagenosa, 3 estudios Colitis Linfocítica

• 3 estudios al azar: Budesonida como tratamiento de inducción

• 2 estudios al azar: Budesonida como tratamiento de mantenimiento

Am J Gastroenterol 104, 2009


Evaluaciones de Tratamiento

Inducción Mantenimiento NNT

Budesonida 9 mg/d 6-8w 3-6 mg/d 6m

OR 12.32 95% CI

CI 5.53-27.46

OR 8.82 95% CI

CI 3.19-24.37

2

Base de Datos Cochrane: Colitis Colagenosa




Efectivos No Efectivos

Subsalicilato de Bismuto Extracto de Boswellia serrata

Prednisolona Probióticos

Mesalasina

Mesalasina + Colestiramina



Evaluaciones de Tratamiento Base de Datos Cochrane: Colitis Colagenosa

Inducción Mantenimiento NNT

Budesonida OR 9.00 95% CI

CI 1.98-40.93

No disponibles 3



Evaluaciones de Tratamiento Base de Datos Cochrane: Colitis Linfocítica

n=248 Corto Plazo Largo Plazo Mejoría histológica

Recaída

Budesonida (7 estudios)

RR 3.07 (95% CI, 2.06-4.57)

RR 3.22 (95% CI, 1.05-9.89)

RR 3.76 CP RR 2.50 LP

46%-80% a 6 m

Prednisolona (1 estudio)

RR 2.00 (95% CI, 0.38-10.58)

Meta-análisis: esteroides vs. placebo

Clin Gastroenterol Hepatol 9, 2011



Medicamento Dosificación Observaciones

Loperamida 2 mg prn

Bismuto SS 3/262 mg tid 8w Toxicidad

Mesalasina 800 mg tid 6m Superior con Colestiramina

Budesonida 9 mg/6 w, 6 mg/6m >

Prednisona 50 mg/d 2 w luego ↓ ¿Fallas a Budesonida?

AZA/6-MP 2-2.5 mg/kg/d Esteroides dependientes o refractarios

Metotrexato 10-25 mg/w Esteroides dependientes o refractarios

Tratamiento

Can J Gastroenterol 22, 2008


• BUDESONIDA: No existen al momento

actual alternativas basadas en la evidencia a este medicamento

J Crohn’s Colitis 6, 2012



• BUDESONIDA: – Primer paso en hígado muy importante

– Reducción en la producción de iNOS mRNA

World J Gastroenterol 14 (48), 2008



• En general, bueno

• La sintomatología generalmente es leve

• No hay riesgo de malignización

• Recaen un 30% después de tratamiento: – Predecible: Respuesta lenta a tratamiento y

menores de 60 años

Age and Ageing 39, 2010 - Clin Ther 161 (4), 2010 - J Crohn´s Colitis 5, 2011


Pronóstico


ESCENARIO CLÍNICO Y FUTURO

¿Cuándo Sospecharla?

• Cuadro clínico de diarrea crónica

• Mayores a 60 años sobre todo mujeres

• Asociación con autoinmunidad

• Asociación con uso de medicamentos sobre todo AINE e IBP

• Colonoscopia normal, biopsia característica


• Tratamiento inicial con antidiarréicos, bismuto o Mesalasina + Colestiramina

• Si no responde: Budesonida 9 mg diarios por 6 semanas

• Si recae: Reiniciar Budesonida y posteriormente dar mantenimiento con 6mg diarios >6 meses



J Crohn’s and Colitis 6, 2012


• Determinar las alteraciones inmunológicas y fisiopatológicas

• Es una enfermedad con diferentes expresiones o son varias

• Revisión de los criterios histopatológicos

• Conducta ante pacientes que fallan al tratamiento con Budesonida

J Crohn’s Colitis 6, 2012

Futuro

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