ALI Collective review - Prince of Songkla Universitymedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/2560... · Collective review: Update Management in Acute Limb Ischemia | สาเหตุ

COLLECTIVE REVIEW

UPDATE MANAGEMENT IN ACUTE LIMB ISCHEMIA

จดทาโดย: พญ. ปทมาพร ลมปโนภาส

ท4ปรกษา: อ.พญ. สทธาทพย แซหม

2

Collective review: Update Management in Acute Limb Ischemia |

แนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน

พญ.ปทมาพร ลมปโนภาส

อาจารยท4ปรกษา พญ.สทธาทพย แซหม

นยาม

Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) ป 2007 ไดใหคานยามโรค

หลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน (Acute limb ischemia) [1] [2] คอ ภาวะท4มการลดลงของปรมาณเลอดท4มาเลNยงบรเวณสวน

ปลายของรางกายอยางเฉยบพลน (โดยเกดภายในระยะเวลา < 2 สปดาห) ทาใหเกดการอดตนของหลอดเลอด และสญเสย

การทางานของขา

ผท4มอาการแสดงหลงจากมภาวะขาดเลอดท4ระยะเวลามากกวา 2 สปดาห นบเปนโรคหลอดเลอดขาขาดเลอด

แบบเรNอรง (Chronic limb ischemia)

อบตการณการเกดโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน อยท4ประมาณ 1.5 คนตอ 10,000 คน ตอป [3] และเน4องจาก

อนตรายจากการท4หลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนมอตราสง การวนจฉยไดตNงแตระยะแรก และการใหการรกษาอยางรวดเรว

จงเปนส4งสาคญท4จะชวยรกษาขาจากการขาดเลอดได ทNงนN เปนภาวะฉกเฉนท4ควรไดรบการประเมน (ระยะเวลาท4มอาการ

ระดบความปวด การทางานและการสญเสยประสาทรบความรสก) โดยแพทยผเช4ยวชาญทางดานหลอดเลอดอยางรวดเรว โดย

แพทยผเช4ยวชาญ ทางดานหลอดเลอด อาจเปนศลยแพทยโรคหลอดเลอด แพทยเฉพาะทางรงสรวมรกษา อายรแพทยโรค

หวใจและหลอดเลอด หรอศลยแพทยท4วไปท4เขารบการอบรมพเศษ และมประสบการณในการรกษาโรคหลอดเลอดสวนปลาย

ตบตน ถาไมมแพทยผเช4ยวชาญทางดานหลอดเลอดท4จะสามารถตรวจประเมนไดอยางรวดเรวในโรงพยาบาล ใหพจารณา

สงตวผปวย ไปยงโรงพยาบาลท4มบคลากร และทรพยากรพรอมอยางเรงดวนตามระดบความรนแรงของการขาดเลอด และตาม

ขอจากดทางดานเวลาท4กลามเนNอจะสามารถทนตอการขาดเลอดได ในชวงเวลาประมาณ 4-6 ช4วโมง โดยย4งเวลาผานไปโอกาส

ท4จะสามารถรกษาขาไดย4งลดลง [1]

จากการศกษา 10 ป ในชวง 1993-2003 เปรยบเทยบกบป 1980-1990 ของ Morris-Stiff และคณะ [4] เม4อมการพฒนา

การสงตรวจวนจฉยกอนการผาตด พบวาอตราสาเรจไมมความแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต เน4องจากมความลาชา

จากเวลาท4มอาการจนถงเวลาในการผาตด ดงนNนการท4จะปรบปรงผลสาเรจจาเปนตองมการพฒนาระบบการสงตวผปวยมา

ยงศลยแพทยโรคหลอดเลอดใหรวดเรวขNน

จากการศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน 200 คน ท4เขา FRIENDS (The FReedom from Ischemic

Events: New Dimension for Survival) registry ของ Sue Duval และคณะ ในป 2014 พบวาระยะเวลาท4ขาขาดเลอดท4นานขNน

สงผลตอโอกาสท4จะเกบขาไดลดลง [5]

3


การจาแนกประเภทของโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน

เพ4อแบงระดบความรนแรงของโรค สามารถจาแนกประเภทตาม Rutherford classification ได 3 ระยะ ดงตาราง [6]

(Ref: Cronenwett J.L. et al. "chapter 161 Acute Ischemia: Evaluation and Decision Making," in Rutherford's vascular

surgery) [6]

I. Viable

คอ ภาวะท4ขายงทางานได ไมสญเสยความรสก ไมมกลามเนNอออนแรง เม4อตรวจโดยใชเคร4อง Doppler ฟงเสยง

หลอดเลอดดา และหลอดเลอดแดง ไดยนเสยงปกต

II. Threatened

คอ ระยะคกคาม ภาวะท4ขาสญเสยความรสก หรอมการออนแรง ระดบเลกนอย ถงปานกลาง โดยเม4อตรวจดวยเคร4อง

Doppler พบวาไมไดยนเสยงหลอดเลอดแดง แตยงไดยนเสยงหลอดเลอดดา อาจแบงกลมนNออกไดเปน 2 กลมยอย

- IIa. Marginally threatened ขาสญเสยความรสก แตยงไมมการออนแรง ระยะนNสามารถเกบรกษาขาได หากรกษา

อยางรวดเรว

- IIb. Immediately threatened ขาสญเสยความรสก รวมกบออนแรงของนNวหวแมเทา ระยะนNจาเปนตองไดรบการรกษา โดย

การเปดหลอดเลอดท4อดตนทนท เพ4อท4จะสามารถเกบรกษาขาได

III. Irreversible

คอ ภาวะท4มการบาดเจบตอขาอยางถาวร มการสญเสยเนNอเย4อ หรอเสนประสาทเสยหาย ทาใหขาสญเสยความรสก

และออนแรง และเม4อตรวจดวยเคร4อง Doppler ไมไดยนทNงเสยงหลอดเลอดแดง และหลอดเลอดดา

4


สาเหต กลไกการเกดโรค [6] [2]

สามารถแบงได 2 กระบวนการ คอ


surgery) [6]

1. Acute embolism

เปนภาวะท4เกดจากการมล4มเลอดหลดจากผนงหลอดเลอด และลอยไปตามกระแสเลอดไปอดกNนหลอดเลอด

สวนปลาย ล4มเลอดเหลานNจะลอยและไปอดตนบรเวณหลอดเลอดท4มขนาดเลกกวา โดยเฉพาะอยางย4งบรเวณท4มการเปล4ยน

แปลงขนาด เชน aortic bifurcation (ล4มเลอดขนาดใหญท4เรยกวา saddle emboli จะอดตนบรเวณ aortic bifurcation ปกตได)

หรอตาแหนงท4มการตบของหลอดเลอดอยกอน สวนของขาบรเวณท4พบการอดตนมากท4สดไดแกบรเวณ femoral และ

popliteal arteries สวนของแขนบรเวณท4พบการอดตนบอยไดแกบรเวณ brachial artery bifurcation

ภาวะ Embolic ischemia มกเกดในหลอดเลอดปกตท4ไมมหลอดเลอดแขนง อาการแสดงท4พบบอยคอ ขาซดขาว (white

leg) เฉยบพลน รวมกบสญเสยประสาทรบความรสก เม4อมการขาดเลอดนานขNนจะทาใหเกดล4มเลอดอดตนบรเวณสวนตน

และปลายตอบรเวณท4มการอดตน ถาปลอยนานไปตวล4มเลอดจะเกาะตดผนงหลอดเลอดทาใหเอาออกโดยการใชสายสวน ลาก

ออกไดยาก และไมงายท4จะสลายโดยการใชยาละลายล4มเลอด

Cardiac embolism (สาเหตจากหวใจ)

Atrial and Ventricular เกดในผปวยท4มหลอดเลอดปกต แตล4มเลอดมาจากหวใจซ4งมกประกอบไปดวย platelet-rich

thrombus เม4อลากล4มเลอดออกมาจะเหนเปนสขาว สาเหตหลกมาจากหวใจเตนพลNว ล4มเลอดถกสรางจากหวใจหองบน Left

atrial appendage จากการบบตวท4ไมสมพนธกนของหวใจหองบนและหองลาง หรอมาจาก mural thrombus จากกลามเนNอ

หวใจขาดเลอด ในอดตโรคลNนหวใจเปนสาเหตหลกของการเกดล4มเลอด แตเน4องจากการรกษาท4พฒนามากขNน สาเหตนN จงพบ

ลดนอยลง ทNงนNหลงการผาตดเปล4ยนลNนหวใจ และไดรบยาละลายล4มเลอดพบมการขาดเลอดของหลอดเลอดลดลงในกลมนN

5


Paradoxical embolus คอ emboli จากระบบเลอดดาท4เขาสระบบเลอดแดงผานทางทางลดเลอดในหวใจของผปวย

(patent foramen ovale) โดยเร4มจากมล4มเลอดอดตนท4หลอดเลอดดาขา มกพบในคนอายนอยท4มล4มเลอดอดตนท4หลอดเลอด

ดา

Endocarditis โรคลNนหวใจตดเชNอแบคทเรย มกพบในกลมท4มการใชสารเสพตด มการแทงเสนเลอดดาหรอเสน

เลอดแดง และกลมท4มภมตานทานต4า

Cardiac tumor กลมเนNองอกหวใจ Atrial myxoma ท4หวใจหองบนซาย

Noncardiac embolism (สาเหตจากนอกหวใจ)

Atheroembolism มาจากหลอดเลอดแดงแขงตวและม debris และ embolism ของ cholesterol crystal หลดลอยออกมา

จากหลอดเลอดสวนตน เชน aortic arch หรอ descending thoracic aorta ล4มเลอดอาจประกอบไปดวย platelet-rich thrombus

หรอ plaque ท4ตดหลอดเลอดลอยไปตดท4บรเวณหลอดเลอดสวนปลาย ทาใหเกดเนNอเย4อขาดเลอด เรยกวา “blue toe syndrome”

ทาใหมอาการปวดและผวหนงเปนสคลNาบรเวณนNวเทา กลมนNการลากล4มเลอดออกทาไดยาก และการอดตนของหลอดเลอด

สวนปลายอาจเปนแบบถาวร

Aortic Mural Thrombi เกดในภาวะท4มการแขงตวของเลอดผดปกต ม mural thrombus ในหลอดเลอดแดง

2. Acute thrombosis

เปนภาวะท4มการเกดล4มเลอดอดตนในหลอดเลอดท4มการอดตนอยแลวจากภาวะหลอดเลอดแดงแขงและหนาตว

(atherosclerosis) โดยมกลไกการเกดจากการมการฉกขาดของคราบไขมนท4เกาะหลอดเลอด (plaque rupture) กระตนปจจย

การแขงตวของเลอดทาใหเกดล4มเลอดอดตน มกเกดในหลอดเลอดท4มการแขงตวของหลอดเลอดระดบปานกลางถงรนแรง

อยเดม ในผปวยท4มโอกาสเกดล4มเลอดอดตนไดงาย เชน ภาวะเมดเลอดแดงขน

Atherosclerotic Obstruction ล4มเลอดอดตนเปนผลจากการท4มหลอดเลอดแดงแขงตวมากขNน และเกดการตบแคบของ

หลอดเลอดสวนปลายของขา และเม4อหลอดเลอดตบมากจะมเกลดเลอด และล4มเลอดมารวมตวกนบรเวณนN ทาใหเกดหลอด

เลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ในผปวยกลมนN เน4องจากมการตบของหลอดเลอดอยเดม จงมกมการขยายตวของหลอดเลอดแขนง

รอบๆ (collateral vessel) ทาใหเม4อมการอดตนของหลอดเลอดเฉยบพลนจะพอมทางลดไหลเวยนเลอดไปได ในกรณท4มการ

แขงตวของหลอดเลอดแดงสวนปลายมาก เม4อมการลดลงของเลอดจากหวใจอาจทาใหเกดภาวะหลอดเลอดขาขาดเลอด

เฉยบพลนไดจากการลดลงของเลอดท4มาเลNยงขาโดยไมมล4มเลอดมาอดตน

Hypercoagulable states เม4อมการแขงตวของเลอดผดปกตจากมเมดเลอดเขมขนหรอมการลดลงของความเรวของ

หลอดเลอด อาจทาใหมล4มเลอดเกดขNนได โดยมากมกเกดในหลอดเลอดดา

Vasospasm Raynaud’s disease เปนสาเหตของการขาดเลอด รกษาโดยการให vasodilator หรอ prostanoid

ทางหลอดเลอด และใหยาละลายล4มเลอดเพ4อปองกนการเกดล4มเลอดอดตนตามมา

6


Aortic or Arterial Dissection การเกดหลอดเลอดแดงเซาะท4เซาะเขาบรเวณ aortic bifurcation มกทาใหเกดล4มเลอด

อดตนของหลอดเลอด iliac artery ผปวยมกมอาการแนนอกหรอปวดหลง และมความดนสง บางรายอาจมไตวายจากการ

ท4เลอดเซาะบรเวณเสนเลอดเลNยงไตดวย

Bypass Graft Occlusion เปนอกหน4งสาเหตท4ทาใหเกดการอดตนของหลอดเลอดได โดยมกเกดจากการอดตน

ล4มเลอด เฉพาะตาแหนง

การจะแยกสาเหตการเกดของโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ระหวาง embolism กบ thrombosis นNน อาจพอ

แยกไดคราวๆ จากประวตของผปวย ในกลม embolic cause มกไมมประวตของโรคหลอดเลอดมากอน รวมกบมโรคท4เปน

สาเหตของ embolism ได เชน AF หรอ MI เปนตน ดงนNนผปวยทกรายท4มภาวะหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ควรเขารบ

การตรวจหวใจและหลอดเลอดเพ4อหาสาเหตของการเกดการอดตนของหลอดเลอด

ลกษณะทางคลนก

อาการและอาการแสดง

ผปวยท4มหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ควรไดรบการประเมนการทางานของขาและใหการรกษาท4เหมาะสม

อยางเรงดวน โดยแพทยผเช4ยวชาญ การประเมนประกอบดวยการซกประวตและตรวจรางกาย ดงนN [1]

ประวต

- ปวดขาขณะพก ปวดตลอดเวลา (ischemic rest pain)

- มการสญเสยเนNอเย4อ มแผล หรอมเนNอตายเนา (tissue loss: ulcers or gangrene)

- มอาการปวดขา เดนกะเผลก (Claudication) เม4อออกแรง และดขNนเม4อไดพก

- ปวดบรเวณขาสวนลางท4ไมใชบรเวณขอ เม4อออกแรง (other non-jointed related exertional lower extremity

symptoms)

- มปญหาเร4องการเดน (impaired walking function) มชาขา หรอออนแรงของกลามเนNอขา

- ประวตโรคลNนหวใจ หวใจเตนพลNว และกลามเนNอหวใจขาดเลอด

- ประวตท4สมพนธกบโรคหลอดเลอดแดงสวนปลายตบ รวมถงประวตผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอดขา

- ประวตการแขงตวของเลอดผดปกต

- ประวตการอดตนของหลอดเลอดบรเวณอ4น

- ประวตโรครวมท4มความสมพนธกบการเกดหลอดเลอดขาขาดเลอด ไดแก เบาหวาน ความดน ไขมนในเลอดสง

ตลอดจนประวตสบบหร4

7


ตรวจรางกาย

- คลาชพจรบรเวณขาไดเบา หรอไมได

- ดสของขา: white leg ในรายท4มการอดตนเฉยบพลนโดยไมมเสนเลอดแขนง จากนNนจะเปล4ยนเปนสคลNา (dusky blue)

จากการท4มเสนเลอดดาขยาย

- ตรวจระดบความรสก การขาดเลอดจะสงผลตอเสนประสาทรบความรสกเปนอนดบแรก และการทางานของ

กลามเนNอขาจะสญเสยเปนลาดบตอมา ทาใหมการออนแรงของกลามเนNอขา จากนNนมผลตอผวหนง และกลามเนNอ

จากการลดลงของเลอดท4มาเลNยง

- ตรวจ capillary refill ยาวหรอไมม

- ฟงเสยงหลอดเลอดไดเสยงฟ (vascular bruit) จากการตบของหลอดเลอด

- อ4นๆ เชน ยกขาสงจะมองเหนขาและเทาซด (elevation pallor) หรอ เทาบวมและมสมวงเม4อน4งหอยขา (dependent

rubor)

สรปอาการและอาการแสดงในผปวยท4มหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ดงตอไปนN (6Ps)

§ ปวด (pain) เปนอาการแสดงแรก และพบบอยท4สด อาจมอาการปวดบรเวณนองหรอเทา รวมกบกดเจบบรเวณ anterior

หรอ posterior compartment

§ สซด (pallor)

สซดเปนอาการแสดงถงการขาดเลอด และถาหากการขาดเลอดยงดาเนนตอไมไดรบการแกไข ผวหนงจะเปล4ยนส

เปนสคลNา และมลกษณะเปนจNาสนN าตาล ดาท4ผวหนง (mottling) หากกดบรเวณผวหนงชวงแรกสจะจาง แตเม4อเวลา

ผานไปจNาบรเวณนNจะคงท4กดแลวไมจางหายไป ซ4 งลกษณะขาดงกลาวนNมกเปนระยะท4เกบขาไมไดแลว

§ คลาชพจรไมได (pulselessness) การคลาชพจรโดยละเอยดจะทาใหสามารถระบตาแหนงของการอดตนได

การตรวจ capillary refill หากยงตรวจไดแสดงวายงมเลอดไปเลNยงสวนปลายได

§ อณหภมเยน (poikilothermia) เม4อเทยบกบอกขาง

§ ชา (paresthesia) เปนอาการแสดงท4เกดจากการท4มประสาทรบความรสกเปล4ยนแปลงไปจนมอาการเจบปวด

คลายมเขมท4ม เหนบ หรอตะครวบรเวณขา โดยจะเร4มเสย fine touch และ proprioception กอน

§ ขยบไมได หรอ อมพาต (paralysis)

การตรวจวนจฉย (investigation)

โรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน สามารถวนจฉยไดจากการซกประวต และตรวจรางกายโดยละเอยด

การสงตรวจเพ4มเตมมบทบาทเพยงแคชวยเสรมการวนจฉย อยางไรกตามหากอยในภาวะวกฤตอาจไมมเวลาในการสง

8


ตรวจเพ4มเตม ศลยแพทยอาจตองพจารณาทา on-table angiography ในหองผาตด

1. Laboratory

- CBC, Plasma viscosity เปนการตรวจเพ4อหา Polycythemia vera, thrombocytosis, hyperviscosity syndrome

- BUN, Cr

- Coagulation study เพ4อหาภาวะการแขงตวของเลอดผดปกต

- CXR เพ4อเตรยมตวผาตด

- Echocardiogram และ EKG monitoring

การประเมนหวใจและหลอดเลอดซ4งอาจเปนสาเหตท4ทาใหเกดโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนได

มประโยชนมากในผปวยท4ไมไดมภาวะหลอดเลอดสวนปลายตบ (underlying PAD) และควรทาอยางละเอยดอกครN ง

ภายหลงจากการรกษาดวยการเปดหลอดเลอดท4อดตนแลว

การประเมนประกอบดวย การตรวจคล4นไฟฟาหวใจ เพ4อหาความผดปกตของการเตนของหวใจ เชน ภาวะ

หวใจหองบนส4นพลNว (AF) โรคกลามเนNอหวใจตาย และการตรวจหวใจดวยคล4นความถ4สง เปนการตรวจเพ4อด

ประสทธภาพการทางานของหวใจ และ หาสาเหตของการเกดล4มเลอดอดตน เชน การตดเชNอท4ลNนหวใจ (valvular

vegetation), ล4มเลอดในหวใจหองซาย (Left atrial or Left ventricular thrombus), ทางลดเลอดในหวใจ (intracardiac

shunt), เนNองอกหวใจ

- FBS, HbA1c, Lipid profile เพ4อหาโรครวม

2. การสงตรวจเพ4มเตม

2.1 การตรวจวด Doppler (Fixed wave Doppler examination)

การใช Doppler ตรวจการไหลเวยนของหลอดเลอด ทางานโดยสงคล4นออกจากหว probe คล4นจะสะทอนกบเมดเลอด

แดง และสะทอนกลบมาท4หว probe โดยปกตควรฟงได biphasic การสญเสยสญญาณหลอดเลอดแดงจากการฟง Doppler

เปนขอบงชNวาขากาลงอยในภาวะเส4ยงตอการเกดการคกคาม และการสญเสยสญญาณหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดดา

จากการฟงเปนขอบงชNวาขานาจะเขาสภาวะสญเสยการทางานอยางถาวร เน4องจากการคลาชพจรมความแมนยาต4า ดงนNนผปวย

ท4สงสยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนควรตรวจวด Doppler ทกราย [2]

2.2 การตรวจวดดชนความดนเลอดเทยบหลอดเลอดแดงแขนกบขา (ABI) คอ

9


อตราสวนระหวางคาความดนตวบนของขอเทา (dorsalis pedis และ posterior tibial artery) ใชคาท4สงกวา ตอคาความ

ดนโลหตตวบนของแขน (brachial artery) ขางท4มคาสงกวา ในทานอนหงาย ตรวจโดยใช Doppler เปนการตรวจเพ4อคดกรอง

ภาวะหลอดเลอดแดงตบท4ขา หรอวนจฉยในกรณท4มอาการ เปนการตรวจท4สะดวก รวดเรว ไมเจบตว ประหยด และปลอดภย

กวาการฉดสหลอดเลอด มความไวและความจาเพาะคอนขางดสาหรบการวนจฉยเม4อมอาการ ในแงการคดกรองนN มความไว

ไมดแตมความจาเพาะมาก

การแปลผลการตรวจ

คาท4ไดจากการวด ABI นามาแปลผลได ดงนN

§ ABI > 1.4 : ภาวะท4ไมสามารถบบกดเสนเลอดได (Non-compressible vessels)

ซ4 งพบไดในผท4มภาวะเสนเลอดแขงตว

§ ABI 1.00-1.40 : อยในเกณฑปกต (normal)

§ ABI 0.91-0.99 : มความเส4ยงตอการตบของหลอดเลอด (borderline)

§ ABI </= 0.9 : มการตบของหลอดเลอดท4ขา

§ ABI < 0.3 : มการตบของหลอดเลอดระยะวกฤต

แนะนาใหตรวจ Toe-brachial index (TBI) หากสงสยหลอดเลอดท4ขาตบเม4อวด ABI ไดคามากกวา 1.4 เน4องจาก

หลอดเลอดแดงมความแขงมาก ทาให cuff ไมสามารถบบหลอดเลอดท4ขอเทาได เม4อวด ankle pressure จงไดคาสงกวา

ความเปนจรง โดยใช cuff ขนาดเลก พนรอบนNวหวแมเทา และวดความดน คาปกต TBI = 0.8-0.9

ในผปวยท4มอาการปวดขาเม4อออกแรง แตวด ABI ขณะพกไดคา > 0.9 และ </= 1.4 ควรทา exercise treadmill ABI

เพ4อประเมนภาวะหลอดเลอดแดงสวนปลายตบ

10


2.3 Duplex ultrasound

มประโยชนในการวนจฉยตาแหนง และความรนแรงของการตบ ในผปวยท4หลอดเลอดสวนปลายตบ ท4พจารณาทา

การสวนหลอดเลอด โดยทาไดรวดเรว แตมเฉพาะในบางรพ.ท4มผเช4ยวชาญทางโรคหลอดเลอด

2.4 เอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอด Computed tomography angiography (CTA)

เปนทางเลอกในการสงตรวจเพ4มเตมในภาวะเรงดวนของโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน โดยการฉดสารทบ

รงสรวมกบการทาเอกซเรยคอมพวเตอรจะชวยทาใหเหนภาพหลอดเลอดไดชดเจนเทยบเทาการฉดสหลอดเลอด การสงตรวจ

วธนN มประโยชนโดยเฉพาะในรายท4มการอดตนบรเวณ aorto-iliac ในการใหขอมลท4มประโยชนตอการวางแผนการรกษา

การอดตนบรเวณใตขาหนบ (infra-inguinal) ขอเสยของการสงตรวจวธนN คอสารทบรงสมผลตอการทางานของไต

2.5 คล4นแมเหลกไฟฟาหลอดเลอด Magnetic resonance angiography (MRA)

การทา MRA with gadolinium มประโยชนนอยเม4อเปรยบเทยบกบการทา CTA หรอ ultrasound และใช

เวลานาน

2.6 ฉดสหลอดเลอด Angiography

เปนอปกรณหลกท4ใชในการวนจฉยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน แตเขาถงไดยากกวาการทา CTA การฉดส

หลอดเลอดสามารถระบตาแหนงของการอดตน และบางครN งสามารถบอกสาเหตของการอดตนได โดยในรายท4มเสนเลอด

แขนงเปนหลกฐานของการมหลอดเลอดแดงแขงตวดงนNนมโอกาสท4จะเปนสาเหตจาก thrombosis มากกวา หรอมการอดตน

หลายระดบมโอกาสท4จะเกดจาก emboli มากกวา

11


การฉดสหลอดเลอดเปนทางเลอกท4ดท4สดเม4อทา Endovascular เพราะการใหยาละลายล4มเลอด การสลายล4มเลอดผาน

ทางสายสวน สามารถทาไดในครN งเดยวกน โดยการฉดสหลอดเลอดมขอจากดคอไมเหนหลอดเลอดสวนปลายเน4องจากการ

หดตวของหลอดเลอด หรอการไมมเสนเลอดแขนง

ตาแหนงการอดตนของหลอดเลอด

ตาแหนงของการอดตนของหลอดเลอดย4งสงยอมทาใหเกดอาการ และการสญเสยขามากขNน การทราบตาแหนง

ของการอดตนจะสามารถทาใหวางแผนการรกษาไดอยางเหมาะสม ตอไปนN เปนอาการแสดงของโรคตามตาแหนงของการอดตน

1.) Aorto-iliac occlusion

ในภาวะท4มการอดตนของหลอดเลอด aorto-iliac artery อยางฉบพลน ทาใหเกดอาการขาดเลอด และปวดท4บรเวณ

สะโพก ฝเยบ และขา 2 ขาง ขา 2 ขางไมมแรง คลาชพจรไดเบาลง หรอคลาชพจรไมไดตNงแตท4ขาหนบ (femoral a.) >> ใตเขา

(popliteal a.) >> เทา (dorsalis pedis and posterior tibial a.) ทNง 2 ขาง โดยการอดตนบรเวณนNอาจมสาเหตจากหลอดเลอดแดง

เซาะ ซ4 งการเซาะของหลอดเลอดนNอาจไปถงเสนเลอดไต ทาใหเกดภาวะไตวาย การรกษาโดยการเปดหลอดเลอดท4อดตน

จะฟN นฟเลอดท4ไปเลNยงกลามเนNอมดใหญๆ แตผลของการขาดเลอดและมเลอดกลบมาเลNยงใหมกอาจมผลเสยตอไตเพ4มได

โดยถาหากผปวยมการอดตนของหลอดเลอดแบบเรNอรงมากอน อาจซกประวตไดวาผปวยมอาการปวดเม4อยบรเวณ

สะโพก ตนขา หรอนอง (claudication) และในเพศชายจะทาใหมอวยวะเพศไมแขงตว (erectile impotence) เรยกรวมภาวะ

ดงกลาวา “Leriche’s syndrome” ตามช4อของศลยแพทยชาวฝร4งเศส Rene Leriche ท4นาเสนอภาวะนN

2.) Iliac occlusion

คลาชพจร femoral artery ไมได ขาขางนNนมสคลNา ออนแรงตNงแตบรเวณขาหนบลงมา กลมนNควรนกถงสาเหตจาก

หลอดเลอดแดงเซาะไวดวย

3.) Common femoral artery occlusion

ภาวะนNมกจะม embolism อดตนบรเวณ femoral artery bifurcation ผปวยจะมอาการขาดเลอดของขาตNงแตบรเวณตน

ขาลงมา มอาการปวดเม4อย คลา femoral pulse ไดเบาลง และคลาชพจรขางท4มการอดตนไมไดตNงแตบรเวณตนขาลงมา

4.) Superficial femoral artery occlusion

ตาแหนงนN เปนตาแหนงท4พบวามการอดตนของหลอดเลอดบอยท4สด ทาใหมอาการปวดเม4อยบรเวณนอง โดยม

โอกาสนอยท4จะทาใหเกดขาเนา เน4องจากมการขยายตวของหลอดเลอดแขนงรอบๆ (collateral circulation) ผานทาง profunda

femoris artery เยอะ ตาแหนงท4พบวามการอดตนมากท4สดคอชวงท4เสนเลอดว4งไปทางดานหลงบรเวณเหนอเขา บรเวณ

12


adductor hiatus (Hunter’s canal)

5.) Popliteal artery occlusion

การอดตนของหลอดเลอดบรเวณนNทาใหมอาการปวดบรเวณนองขามาก และทาใหเกดการขาดเลอดอยางรนแรง

เน4องจาก collateral circulation ท4สาคญระหวาง profunda femoris artery และ popliteal artery คอ genicular artery

มาเลNยงถงบรเวณเหนอตอตาแหนงท4อดตน

6.) Crural artery occlusion

การอดตนบรเวณนN คอการอดตนของ anterior tibial artery, posterior tibial artery, และ peroneal artery

การอดตนของหลอดเลอดเพยงเสนเดยว ไมเพยงพอท4จะทาใหเกดอาการขาดเลอดของขา เน4องจากยงมหลอดเลอดอก 2

เสนสามารถเลNยงเนNอเย4อท4เหลอไดเพยงพอ

การรกษา

การรกษาโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนควรไดรบการดแลโดยผเช4ยวชาญเฉพาะทางดานโรคหลอดเลอด

จดประสงคของการรกษาเพ4อปองกนการเกดล4มเลอดอดตนท4มากขNน และไมใหเกดภาวะการขาดเลอดท4แยลง การปรบ

เปล4ยนพฤตกรรมและการออกกาลงกาย การใชยา การควบคมโรคประจาตว และการผาตดเพ4อเพ4มเลอดไปเลNยงบรเวณขา

1. การรกษาดวยการใหยา (Medical therapy)

เม4อผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน จาเปนตองไดรบการรกษาดวยการใหยา

ละลายล4มเลอด (anticoagulant) แนะนาใหเปน Unfractionated heparin (UFH) ทางหลอดเลอดดาทนท เวนแตมขอบงหาม เพ4อ

ลดการสะสมของล4มเลอด (thrombus propagation) ชวยลดการอกเสบของเนNอเย4อ และลดความรนแรงจากการขาดเลอดลง

เร4มจากการให bolus dose 80 U/kg ตามดวยการให 18 U/kg/h แบบตอเน4อง เน4องจาก UFH จะจบกบ plasma protein ในรางกาย

กอนทาใหออกฤทธ_ ไมเทากนในแตละคน [7] ในระหวางนNควรมการตดตามคา aPTT (activated partial thromboplastin time)

และปรบขนาดยาเพ4อใหไดผลเลอดอยในชวง 60-100 sec หรอ 2.0-3.0 เทาของคาปกต [6]

ในปจจบนยงไมมขอมลสนบสนนการใหยาละลายล4มเลอดอ4นๆ สาหรบโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน

เน4องจากสวนใหญออกฤทธ_ ชา และไมมยาตาน (antidote) หากจาเปนตองแกระดบการแขงตวของเลอด ยกเวนผปวยม

ขอหามของการให Heparin เชน เคยมประวต Heparin-induced thrombocytopenia สามารถเล4ยงไปใช direct thrombin inhibitor

ได

นอกจากการใหยาละลายล4มเลอดแลว ยงมการรกษาอ4นๆ (Ancillary support) คอการใหสารนNาอยางเพยงพอ

13


ใหออกซเจน และยาแกปวด เน4องจากจะสามารถชวยเพ4ม oxygen delivery ของรางกาย ลดความรนแรงของ tissue ischemic

response ได รวมทNงการใหสารนNาจะชวยลดการเกด contrast – induced nephropathy จากการเอกซเรยและฉดสารทบรงสได

ผปวยท4เปนระยะท4 I สามารถใหการรกษาดวยการใหยาละลายล4มเลอดเพยงอยางเดยว การเปดหลอดเลอดท4อดตน

สามารถทาเปน elective case ได

ทNงนNควรใหการรกษาโรครวมท4มความสมพนธกบการเกดโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนดวย เชน เบาหวาน

ความดน ไขมนในเลอดสง โดยไมควรทาใหการรกษาโรคหลกลาชา

2. การรกษาดวยการเปดหลอดเลอดท4อดตน (Revascularization)

เหมาะสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ระยะ I และ II

- ระยะท4ขายงทางานไดปกต (I) การรกษาโดยการเปดหลอดเลอดท4อดตนควรทาอยางเรงดวน (ภายใน 6-24 ช4วโมง)

- ระยะคกคาม (IIa และ IIb) ควรไดรบการรกษาดวยการเปดหลอดเลอดท4อดตนแบบฉกเฉน (ภายใน 6 ช4วโมง)

เพ4อใหไดผลลพธท4ดท4สด

การผาตดแบบเปดเพ4อเอาล4มเลอดอดตนออก และการผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอด เปนการรกษาหลกมานานหลายป

[8] ตอมาไดมการพฒนาการผาตดแบบดNงเดม (Conventional open surgery) มาสการรกษาแบบใสสายสวนเขาไปรกษาตาแหนง

ท4มความผดปกต (Endovascular, peripheral vascular intervention) ซ4 งแนะนาใหใชในกลมผปวย Rutherford category I และ IIa

โดยการรกษาดวยการใสสายสวนมประวตดงตอไปนN [9]

ค.ศ.1953: Sven-Ivan Seldinger ไดแสดง Minimal invasive arterial access โดยการใชเขมแทงเขาไปในหลอดเลอด

artery จนเหน Pulsatile arterial blood flow แลวสอดลวด (Wire) ผานทางรเขมไปในหลอดเลอดกอนท4เขมถกดงออก

แลวถกแทนท4ดวย Catheter โดยท4ลวดเปนแกนกลาง จากนNนเล4อนไปดานหนารวมกนกอนจะทาการฉดสารทบแสง

ซ4 งเทคนคนN เปนท4ทราบกนในช4อของ Seldinger’s technique

ค.ศ. 1963: Thomas Fogarty และคณะ ไดรายงานการใช Balloon-tipped catheter เพ4อลาก Thrombus และ/หรอ

Embolus ท4อยภายในหลอดเลอดขNนเปนครN งแรก [10] โดยไมตองผาเปดหลอดเลอด โดยมอตราการรอดชวตท4 80%

และอตราการเกบรกษาขา 96.4% ตามลาดบ [11]

ค .ศ . 1964: Charles Theodore Dotter ไดใช Rigid Te on dilator ถางหลอดเลอดแดงท4ตบผานทาง Radiopaque catheter

sheath

ค.ศ. 1974: Andreas R Gruntzig ไดรายงาน Percutaneous transluminal angioplasty โดยการใช Silastic Balloon

ค.ศ. 1985: Palmaz และคณะไดออกแบบ Metallic Stent

ค.ศ. 1991: Juan Parodi ไดแสดงการผาตด Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair ไดเปนผลสาเรจ

จากการศกษา Retrospective review ของ Vikram S. และคณะ ท4 Cleveland Clinic Foundation ตNงแตป ค.ศ. 2005-2007

14


ทาการศกษาในผปวย 119 คน 129 ขา รกษาผปวยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนระยะ I-IIb ดวยยาละลายล4มเลอด (rt-PA

0.5-1 mg/h) และรกษาเสรมดวยการใสสายสวนหลอดเลอดและผาตดแบบเปด (การผาตดแบบเปดเพ4อเอาล4มเลอดอดตนออก,

การทาทางเบ4ยงหลอดเลอด, การขยายหลอดเลอดดวยบอลลน และการใสขดลวด) เพ4อรกษาจดท4เปนปญหา “Culprit lesion”

พบวาการใหยาละลายล4มเลอดไมเกน 3 วนเพ4มอตราการเกบขา และไมเพ4มอตราการเกดภาวะแทรกซอนเร4องเลอดออก

และการรกษาโดยการใสสายสวนหลอดเลอดรวมกบการใหยาละลายล4มเลอดเปนทางเลอกในการรกษาภาวะขาขาดเลอดท4มประ

สทธภาพในการรกษาท4ด [12]

ผปวยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนท4ไดรบการรกษาโดยการเปดหลอดเลอดอดตนท4ขา ควรไดรบการเฝาระวง

และรกษาภาวะความดนในชองกลามเนNอสง (compartment syndrome) อาจพจารณาทาการผาตดเปดเนNอเย4อเพ4อลดความดน

(fasciotomy) ตามขอบงชN

การเปดหลอดเลอดอดตนท4ขาสามารถทาได 3 วธ คอ

2.1 การรกษาโดยการใสสายสวนหลอดเลอด (Peripheral Vascular Intervention; Endovascular)

เปนการเปดหลอดเลอดท4มการบาดเจบนอย วธนN มประสทธภาพดในผปวยหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนระยะ

ปกต และระยะคกคามท4ยงสามารถเกบรกษาขาไวได (ผปวยระยะ I และ IIa) แบงออกเปน 2 วธ

2.1.1 การใหยาละลายล4มเลอดผานทางสายสวน (Catheter-directed thrombolysis)

เปนการรกษาโดยการใสสายสวนเขาไปบรเวณท4เกดการอดตน และฉดยาละลายล4มเลอด (rt-PA, Urokinase,

Streptokinase) ผานทางสายสวน ไปยงบรเวณท4มการอดตนโดยตรง เพ4อเพ4มประสทธภาพ และลดภาวะแทรกซอนจากยา

วธนNจาเปนตองให thrombolytic agent อยางตอเน4อง และทาการฉดสหลอดเลอดซN าเปนระยะทก 4-6 ช4วโมง จนล4มเลอดท4

อดตนสลายไปหมด โดยมขอบงชN [13]

- เพ4งมการอดตนของหลอดเลอดทNงหลอดเลอดแท และทางเบ4ยงหลอดเลอด (recent occlusion of previous bypass graft

or native artery)

- มล4มเลอดอดตนในหลอดเลอดเทยม (thrombosis of synthetic grafts)

- มล4มเลอดอดตนภายในขดลวด (stent thrombosis)

- มล4มเลอดอดตนในรายท4มความเส4ยงสงในการผาตด

- มล4มเลอดอดตนของหลอดเลอดแดงบรเวณใตเขาท4โปงพอง (acute thrombosis of popliteal artery aneurysm)

ทาใหมการขาดเลอดของขาอยางรนแรง

ขอหามสาหรบผปวยท4ไมสามารถใชวธนN ได (Absolute contraindication) [1] [13] ไดแก

- ม Cerebrovascular disease event (ยกเวน TIA ในระยะเวลา 2 เดอน)

- มภาวะผดปกตของการแขงตวของเลอด (Bleeding diathesis)

15


- มประวตเลอดออกในทางเดนอาหาร (ในระยะเวลา 10 วน)

- มประวตผาตดระบบประสาท (intracranial, spine) ในระยะเวลา 3 เดอน

- มประวต Intracranial trauma ในระยะเวลา 3 เดอน


surgery) [6]

ซ4 งผลของการใหยาละลายล4มเลอดผานทางสายสวนหลอดเลอด (Catheter-directed thrombolysis) พบวาจากการศกษา

แบบ RCT ของ Rochester [14] ป 1994 เปรยบเทยบการรกษา โดยใช Urokinase ผานทางสายสวนหลอดเลอด เทยบกบการ

ผาตดเปดหลอดเลอดท4อดตน (Surgical revascularization) ในผปวยหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ระยะ IIb พบวาอตรา

การตายในกลม Catheter-directed thrombolysis นอยกวา Surgical revascularization ท4 16% และ 42% ตามลาดบ แตในแงของ

การเกบรกษาขาไมแตกตางกนท4 82% โดยแยกผปวยท4มขอบงหามในการไดรบยาละลายล4มเลอด (ผท4เขารบการผาตดใหญ

ภายใน 14 วน, แผลในกระเพาะอาหาร, เนNองอกในสมอง, ประวตโรคหลอดเลอดสมอง) คาไตมากกวา 2.5 หรอไมขยบตNงแต

กอนมหลอดเลอดขาขาดเลอด ออกจากการศกษา

นอกจากนNการศกษาแบบ RCT ของ STILE Trial [15] ป 1994 เปรยบเทยบ การใหยาละลายล4มเลอดผานทางสายสวน

หลอดเลอด (rt-PA หรอ UK) เปรยบเทยบกบการผาตดแบบเปด ในผปวยท4มหลอดเลอดขาขาดเลอดพบวาอตราการตดขา

ไมแตกตางกน แตการผาตดใหประสทธภาพดกวา และพบวาการใหยาละลายล4มเลอดไดผลดในกลม Acute bypass graft

occlusion ท4มอาการนอยกวา 14 วน โดยไมมความแตกตางทNงประสทธภาพและความปลอดภยระหวาง rt-PA และ UK

ในป 1996 มการศกษา Prospective ของ Comerota และคณะ [16] เปรยบเทยบการรกษาโดยการใหยาละลายล4มเลอด

ผานทางสายสวน (CDT) กบการผาตดแบบเปดในผปวยหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน พบวากลมท4ไดรบ CDT

16


มอตราการเกบขา ไดมากกวาอยางมนยสาคญท4ระยะเวลา 1 ป สอดคลองกบการศกษาของ Diffin และ Kandarpa ในปเดยวกน

[17] วาการรกษา โดยการใหยาละลายล4มเลอดผานทางสายสวนใหผลสาเรจท4 1 ปในการเกบขา และลดอตราตายไดดกวากลม

ท4ผาตดแบบเปด 89% vs 73% และ 8% vs 29% ตามลาดบ

และจาก TOPAS Trial [18] ป 1998 ศกษาแบบ RCT ในผปวย 272 คน ตดตามท4ระยะเวลา 12 เดอน พบวาขนาด

แนะนาของ Urokinase คอ 4000 IU/min ใน 4 ช4วโมง ตามดวย 2000 IU/min จนครบ 48 ช4วโมง หรอจนกวาล4มเลอดละลาย

หมด และเม4อใหตามขนาดแนะนาแลว เปรยบเทยบการรกษาแบบ CDT กบการผาตดเปดหลอดเลอดในผปวยโรคหลอดเลอด

ขาขาดเลอดเฉยบพลน พบวาทNง 2 กลมม Amputation free survival rate (65% และ 70%) และอตราการตาย (8.8% และ 5.9%)

เทากน แตกลมท4ได Urokinase สามารถลดอตราการผาตดไดอยางมนยสาคญทางสถต

Taha และคณะ ศกษาเปรยบเทยบการรกษาผปวยในระยะ II ชวงป 2005-2011 ระหวางรกษาแบบ Endovascular กบ

การผาตดแบบเปด พบวาอตราการเกบขาไดไมแตกตางกนในสองกลม แตอตราเสยชวต (5.4% vs 13.2%) และอตราสาเรจ

ในการผาตด (75% vs 90%) สงกวาในกลมผาตดแบบเปดในผปวยท4ผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอดไมสาเรจ [19]

การให rt-PA ม 2 วธคอให low-dose regimen ให 1 mg bolus ตามดวยใหตอเน4อง 0.5-1 mg/h นาน 10-12 ช4วโมง

โดยให heparin ทางสาย 300-500 U/hr เพ4อปองกนภาวะล4มเลอดอดตนรอบสายสวน และการให high-dose regimen 10 mg

pulse-spray bolus ตามดวย 0.05 mg/kg/h (ไมเกน 4 mg/h) ใหนาน 6 ช4วโมง วธนN มประสทธภาพมากโดยไมเพ4มภาวะ

แทรกซอนเลอดออก โดยตองมการตดตามระดบ fibrinogen ทก 4 ช4วโมง และหยดใหยาถาระดบ fibrinogen ต4ากวา 100 mg/dL

(Ref: Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007) [2]

ภาวะแทรกซอน

- เลอดออก จาก TOPAS trial [18] พบภาวะเลอดออกมาก 12.5% ในกลม r-UK เปรยบเทยบกบ 5.5% ในกลมผาตด

- Compartment syndrome หลงมเลอดกลบมาเลNยง

- ไตวายจาก Rhabdomyolysis

- Distal emboli

2.1.2 การเอาล4มเลอดอดตนออกโดยการใสสายสวน (Percutaneous thrombectomy)

การเอาล4มเลอดท4อดตนออกโดยการใสสายสวน สามารถใชไดทNงหลอดเลอดแดง หลอดเลอดดาและหลอดเลอดเทยม

17


วธนN ไดผลดในล4มเลอดท4เกดไดไมนาน เหมาะสาหรบผท4ทา CDT ไมสาเรจ ซ4 งสามารถแบงประเภทออกไดเปน 2 สวน คอ

1.) Percutaneous Aspiration Thrombectomy (PAT) การสลายล4มเลอดโดยการดดผานทางสายสวน

การสลายล4มเลอดวธนN ถกนามาใชครN งแรกโดย Starck และคณะ [20] โดยใสสายสวนรวมกบการใหยาละลายล4ม

เลอด (streptokinase หรอ UK) พบวามผลสาเรจสงถง 93% การใช Fogarty catheter ยงคงเปนทางเลอกท4เหมาะสมในการเอา

ล4มเลอดท4อดตนของเสนเลอด Aorto-iliac ออก แตสาหรบในเสนเลอดท4มขนาดเลกลงมาใตตอบรเวณ inguinal ligament (SFA,

popliteal a., tibila a.) จากการศกษานNพบวาการใช PAT ใหผลท4ดกวา ในปจจบนการใสสายสวนหลอดเลอดเพ4อดดล4มเลอด

ท4อดตนออกไดถกนามาใชในโรคหลอดเลอดแดงอดตนเฉยบพลน (Acute arterial occlusion) และหลอดเลอดเทยมอดตน (Graft

occlusion) โดยหลกการคอการใชสายสวนหลอดเลอดท4มขนาดใหญท4สดท4สามารถผานหลอดเลอดได ผานไปยงจดท4มการ

อดตนโดยใชเคร4องเอกซเรย Fluoroscopic เปนตวนาทาง จากนNนตอหลอดดด (Syringe) เขากบสายสวนหลอดเลอด ดดเพ4อ

สรางระบบสญญากาศ (Negative Pressure) ดดล4มเลอดท4อดตนออก พรอมกบถอยสายสวนหลอดเลอดออกมาซ4งผลของการใช

สายสวนหลอดเลอดเพ4อดดล4มเลอดท4อดตนออก Cleveland และคณะ [21] พบวาความสาเรจจากการใชสายสวนหลอดเลอด

ดดล4มเลอดท4อดตนออกในการรกษาผปวย acute emboli จากการขยายหลอดเลอดสงถง 87% และจากหลายการศกษาพบวา

อตราสาเรจในการรกษาภาวะล4มเลอดอดตนท4เปน infrainguinal region อยในชวง 87-93% [9] [21] ซ4 งขอบงชNในการทา PAT

ท4พบมากท4สดคอ acute emboli หลงจากการทา balloon angioplasty

2.) Percutaneous Mechanical Thrombectomy (PMT) การสลายล4มเลอดอดตนโดยใชแรงกลผานทางสายสวน

เปนการใสสายสวนหลอดเลอด และสลายล4มเลอดโดยใชแรงกลทาใหใชเวลานอยกวาการใหยาละลายล4มเลอด

ผานทางสายสวน (Catheter-directed thrombolysis) ประโยชนของการสลายล4มเลอดโดยใชแรงกลผานทางสายสวน [22] ไดแก

- ใชเวลาสNนในการทา (นาท)

- ใชสายสวน 1 เสนในการรกษาล4มเลอด

- ไมจาเปนตองตดตามอาการในหอผปวยวกฤตหลายวน

- ไมจาเปนตองตดตามผลเลอดซN าเพ4อควบคมประสทธภาพของยาละลายล4มเลอด

- ผลขางเคยงท4พบจากการใชยาละลายล4มเลอด ไดแก เลอดออก, ล4มเลอดอดตนรอบสายสวน, การแพ พบไดนอย

18


จากการศกษาของ Leung และคณะ [23] ทาการศกษาในผปวย 283 คน ในป 2007-2013 สนบสนนการใช PMT

เปนทางเลอกแรกในการรกษาผปวยหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ทาใหมเลอดกลบไปเลNยงไดรวดเรว ใชเวลาในการทา

สNน อตราสาเรจสงถง 83% เกนคร4 งของผปวยกลมนNไมจาเปนตองไดรบการรกษาเสรมดวย CDT และเม4อตดตามไปท4 1 ป

พบวา Amputation free survival rate และ freedom from mortality rate สง 81% และ 91% ตามลาดบ

โดยสามารถแบงลกษณะการทางานไดเปน 4 แบบ

2.1) Hydrodynamic Device

อปกรณในกลมนN มหลกการคอ ใชการฉดสารนNา (Normal saline) แรงดนสงฉดพนเขาสล4มเลอด เพ4อไปทาลาย

ล4มเลอด (Thrombus) และใชหลกการ ของ Venturi หรอ Bernoulli effect (ถาระดบการไหลคงท4 เม4อมอตราเรวเพ4ม ความดน

ของของไหลจะลดลง) สรางระบบ สญญากาศ (negative pressure) จากอตราเรว 40-60 mL/min เพ4อสลายล4มเลอดและดด

กอนเลอดออกมาตามทางสายสวน [22] ซ4 งไมตองใชสารละลายล4มเลอด ดงนNนสามารถใชในผปวยท4มขอหามใน การใชสาร

ละลายล4มเลอดได

ปจจบนไดมการนามาใชมากขNน เชน AngioJet, Hydrolyser, และ Oasis catheter ซ4 ง Angiojet rheolytic thrombectomy

catheter เปนอปกรณ ท4ไดรบการยอมรบจาก US FDA ในการรกษาโรคหลอดเลอดอดตน ซ4 งผลของการรกษาโดย Angiojet ม

อตราสาเรจประมาณ 75-92% โดยมภาวะแทรกซอนท4เกดขNนคอ Distal emboli, bleeding ซ4 งมประมาณ 10% อตราการเสยชวต

ประมาณ 9.3-16% [24] และจาก TOPAS trial [14] กบ Muller-Hulsbeck registry ทาการศกษาในป 1995-1997 ระยะเวลา 2 ป

พบวาอตราการตายและอตราการท4ไมมการตดอวยวะ (Amputation free survival rate) ของ Angiojet กบ r-urokinase เทากบ

20/70% และ 17/65% ตามลาดบ [25] ภาวะแทรกซอนท4พบไดแก ล4มเลอดอดตนสวนปลาย (distal emboli), หลอดเลอดเซาะ,

หลอดเลอดทะลเฉพาะจด, เลอดออกตามรอยเขม

19


2.2) Fragmentation Device

อปกรณกลมนN ใชเคร4องมอท4สามารถลงไปจดการกบล4มเลอดไดโดยตรง เชน Amplatz Thrombectomy Device (ATD),

Thrombus fragmentation combined with simultaneous aspiration (Rotarex) ซ4 งบรเวณปลายสาย Catheter จะมเกลยวอย เวลา

ทางานเกลยวเหลานNจะหมนดวยความเรว ประมาณ 40,000 รอบตอนาท ทาใหเกดการสลายของกอนล4มเลอด และความเรวของ

การหมนยงทาใหเกดสญญากาศดดเศษล4มเลอดท4สลายเขามา ยงสาย Catheter อกดวย ซ4 งผลจากการใชพบวาอตราความสาเรจ

อยในชวง 71-75% และหากรวมกบการรกษารวมจะมอตราความสาเรจประมาณ 95% [22] ทNงนN ยงไมมการศกษาท4ตดตามใน

ระยะยาว สวนภาวะแทรกซอนนNนพบไดนอยมากซ4ง อาจเกดไดจากเศษล4มเลอดขนาดเลกมาก โดยยงไมพบการรายงานของ

ภาวะแทรกซอน

2.3) Ultrasound Device

ใชหลกการโดยการใช Catheter ไปยงบรเวณท4มการอดตน จากนNนตอเขากบอปกรณ Ultrasound ทาใหเกดการส4น

เกดขNน (45 kHz, 21 Ws) ซ4 งการส4นนNทาใหเกดชองวางฟองอากาศ (Cavitations bubble) เกดขNนในกอนล4มเลอดซ4งเกดจากการ

แตกตวของ Fibrin bridges ทาใหมการสลายของล4มเลอด มการศกษาถงการใช Ultrasound device ในการรกษาผปวยโรคหลอด

เลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน คอ PARES Trial [26] ทาการศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอด ในป 2005-2006 ใหยา

ละลายล4มเลอด rt-PA 1 mg/h และใชอลตราซาวดเพ4อสลายล4มเลอดท4อดตน พบวามอตราสาเรจ 100% และ การศกษาของ

20


Motarjeme และคณะ [27] โดยใช Ultrasound device รวมกบการใชสารละลายล4มเลอดเฉพาะท4 พบวาม Total Colt removal 88-

96% ในเวลา 16.4-16.9 ช4วโมง โดยไมมผปวยถกตดขาหรอ เสยชวตเลย และไมพบภาวะแทรกซอนจากการใชสารละลาย

ล4มเลอด

จากการศกษาของ Schrijver และคณะ ทาการศกษาแบบ Prospective study ในป 2008-2009 [28] ผปวยท4มการอดตน

บรเวณ aortofemoral artery โดยแทงสายสวนหลอดเลอดใหปลายสายขNนไปเหนอตาแหนงท4มการอดตน ให UK 100,000 IU/h

รวมกบ systemic heparin และใช US-accelerated thrombolysis catheter (EKOS) ระหวางนN มการตดตามดวยการทา

angiography ทก 12+/- 2 ช4วโมงทกวน จนกวาจะสลายล4มเลอดสาเรจ พบอตราสาเรจ > 95% median time อยท4 26.5 ช4วโมง

และ ABI ดขNนจากกอนทา 0.3 เปน 0.91 โดยไมพบภาวะแทรกซอนเร4องเลอดออกหรอเสยชวตเกดขNน

2.4) Trellis device

Trellis infusion catheter (TIC) เปนเคร4องมอท4ใชหลกการทางานคอสอดปลายสาย catheter ไปยงตาแหนงท4ม

การอดตนและทาใหบอลลนสวนตนและปลายตอจดอดตนโปงออก จากนNนลวดท4อยระหวางบอลลนจะส4นทาใหเกดการสลาย

ของล4มเลอดท4อยระหวางบอลลน จากนNนยบบอลลนสวนท4อย ตนตอล4มเลอดแลวดดเอาล4มเลอดออก โดย TIC ถกสรางขNนเพ4อ

พฒนาขอจากดของการใหยาละลายล4มเลอดผานทางสายสวน (CDT) มเปาหมายเพ4อให thrombolytic agent ออกฤทธ_ เฉพาะ

ตาแหนงท4ตองการ และการสลายล4มเลอดโดยใชแรงกลผานทางสายสวน (PMT) อ4นๆ จากการศกษาคนไขท4มปญหาขา

ขาดเลอดเฉยบพลนทNงหลอดเลอดเดมและ Graft รกษาโดยการใช Trellis device พบอตราการสาเรจเทากบ 92% อตราการ

ไมตดขา 97% มผปวย 3 คนท4ม distal emboli และพบวาอตราสาเรจเทากนในกลม Suprainguinal และ Infrainguinal lesion

โดยไมพบภาวะแทรกซอนเร4องของการเลอดออกมาก [29]

2.2 การผาตดแบบเปดเพ4อเอาล4มเลอดอดตนออก (Surgical thromboembolectomy)

เหมาะสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ระยะ IIb ระยะนNตองการการรกษาอยางเรงดวน ทNงการใส

21


สายสวนและการผาตด โดยการผาตดแบบเปดเพ4อลากเอาล4มเลอดอดตนออกนN เปนวธการผาตดท4ทาไดงาย รวดเรว

ความเส4ยงต4า และหากเปดหลอดเลอดไมสาเรจ สามารถใช intra-arterial thrombolysis และผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอด

ตอไปได

การผาตดแบบเปดเพ4อเอาล4มเลอดอดตนออกโดยใช Fogarty balloon ไดมการเร4มใชครN งแรกในป 1963 โดย Thomas

Fogarty เปนการรกษาโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนท4มประสทธภาพและเปนมาตรฐานในการรกษาหลอดเลอดขา

ขาดเลอด โดยผาเปดเขาไปท4เสนเลอดในแนวนอนโดยตรงเหนอตอ common femoral artery และใส Fogarty catheter เขาไป

เพ4อลากล4มเลอดท4อดตนออกทNงสวนตนและสวนปลายจนกวาจะไมเหนล4มเลอดคาง และมชพจรไดหรอม backflow โดยจาก

การศกษาของ Masuoka และคณะ ในป 1980 ระยะเวลา 8 ป พบวาการใช Fogarty balloon catheter นN มภาวะแทรกซอน คอ

เพ4มความเส4ยงตอการทาลายผนงหลอดเลอด (เสนเลอดแตก, บาดเจบตอผนง intima, มการเซาะของหลอดเลอด) 1-20% [30]

และจากการศกษาของ Baxter-Smith และคณะ ทบทวน 248 เคสในชวง 20 ป การรกษาโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน

โดยการผาตดเปดเพ4อเอาล4มเลอดอดตนออก ตามหลงการใหยาละลายล4มเลอด มอตราการเกบรกษาขาได 62-95% [31]

และมอตราการตายต4า

จากการศกษาของ Parsons และคณะ ในป 1996 [32] เพ4อพฒนาการผาตดโดยนา fluoroscopy มาใชระหวางผาตด

นบเปนการผาตดรวมกบ Endovascular technique ครN งแรกในการรกษาโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน โดยทาการ

ศกษาในสนข 50 กโลกรม ใชเอกซเรย fluoroscope รวมกบการผาตดเปดเพ4อเอาล4มเลอดท4อดตนออก เปนวธการท4ทาไดงาย

และปลอดภยในการรกษาหลอดเลอดขาขาดเลอด หรอ graft อดตน ในผปวยท4มหลอดเลอดแดงแขงตว พบวามความแมนยา

ในการระบตาแหนงท4มการอดตน ตลอดจนชวยลดการทาลายผนงหลอดเลอดและการสญเสยเลอดระหวางการทาบอลลน

ลากล4มเลอด และลดการใชสารทบรงสลงได หลงจากนNนไดมการแนะนาใหใชการตรวจวนจฉยหลอดเลอดระหวางผาตด

ภายหลงการผาตดเปดหลอดเลอดเพ4อเอาล4มเลอดออก แตยงมขอจากดในทางปฏบตจรง ทNงนNการตรวจวนจฉยหลอดเลอด

ระหวางผาตด (intraoperative angiography) สามารถระบความผดปกตของหลอดเลอดหลงการลากล4มเลอดได และแกไข

ไปพรอมกนดวย Endovascular technique ได รวมเรยกเปน Hybrid procedure

Shin และคณะ [33] ทาการศกษาในป 2011-2012 พบวาการผาตดแบบเปดเพ4อเอาล4มเลอดอดตนออกจากเสนเลอด

บรเวณขอเทาอยางนอย 1 เสน โดยใช Fogarty catheter รวมกบการใหยาละลายล4มเลอด มผลสาเรจในการเกบขาสง

โดยการใชเคร4อง Doppler ในการประเมนชพจรบรเวณขอเทาทNงระหวางและหลงผาตด และการผาตดเขา popliteal

ทางใตเขาเปนวธท4มประสทธภาพ

และจากการศกษาของ de Donato G.และคณะ [34] ทาการศกษาในชวง 6 ป เปรยบเทยบผลลพธระหวางกลมท4รกษา

โดยการผาตดแบบเปด และกลมท4รกษาแบบ Hybrid procedure พบวาการผาตดแบบ Hybrid procedure ใหผลสาเรจสงถง

99.1% ไมมรายงานการเสยชวตระหวางผาตด มอตราตายท4 30 วนท4 3.3% โดยการทา intraoperative angiography หลงการ

22


ผาตดเปดลากล4มเลอดอดตนออก สามารถระบล4มเลอดท4เหลอคางในทNงหลอดเลอดสวนตนและสวนปลาย หรอบอกลกษณะ

พยาธสภาพการตบของหลอดเลอดภายหลงการลากล4มเลอดได

ภาวะแทรกซอนจากการใชบอลลนเพ@อเอาล@มเลอดอดตนออก [35]

- หลอดเลอดทะล หรอแตก

- หลอดเลอดแดงโปงพอง หรอหลอดเลอดโปงพองเทยม

- ผนงหลอดเลอด intima หนาตวขNนจากการบาดเจบของหลอดเลอดจากการผานของบอลลนหลาบครN งเพ4อจดการล4มเลอด

วธนN มขอบงชN เชนเดยวกบการใหยาละลายล4มเลอดผานทางสายสวน ในกรณท4ไมสามารถใหการรกษาโดยการ

ใหยาสลายล4มเลอดทางสายสวนได ควรพจารณาใหการรกษาโดยการผาตด ทNงนNควรพจารณารวมกบระยะเวลาท4ใชใน

การสงตวไปยงโรงพยาบาลท4มความพรอม และอปกรณในการรกษาแบบใสสายสวน

2.3 การผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอด (bypass operation)

เหมาะสาหรบผปวยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ระยะ IIb ท4มหลอดเลอดแดงสวนปลายตบ หรอภายหลง

การผาตดเปดเพ4อลากล4มเลอดอดตนออก โดยการผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอดม conduit ในอดมคตคอตองเปน saphenous

veinขนาด > 3mm ขางเดยวกนกบขางท4มการอดตนของหลอดเลอด อาจใช saphenous vein, arm veins หรอ lessor saphenous

vein ในการทาทางเบ4ยงเปดหลอดเลอดท4ใตเขา สาหรบบรเวณเหนอเขาอาจใชเปนหลอดเลอดเทยม วธนN มความเส4ยงสงกวาวธ

อ4น เน4องจากใชเวลานาน จาเปนตองดมยาสลบ หรอฉดยาระงบปวดทางไขสนหลง มผลตอโรคประจาตว

และความแขงแรงของผปวย

จากการศกษา retrospective ของ Baril DT และคณะ [36] ทาการศกษาผลลพธของการผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอด

infrainguinal ในรพ.ท4เขารวม Vascular Study Group of New England ชวงป 2003-2011 พบวาการผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอด

เปนหน4งในทางเลอกในการรกษาโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน โดยมกเลอกในรายท4ทา Endovascular หรอผาตดลาก

ล4มเลอดแบบเปดไมสาเรจ และสามารถทนตอการผาตดท4ยาวนานและเสยเลอดมากได พบวาในกลมนN มอตราการตดขา 22.4%

และอตราการเสยชวตท4 1 ป 20.9% โดยอตราการเสยชวต และอตราการเสยขาท4วไปอยท4 20-40% และ 12-50% ตามลาดบ

เม4อมการขาดเลอดของขาเปนเวลานานแลวมการเปดหลอดเลอดท4อดตน ปลอยเลอดเขาไป จะทาใหมการกระจาย

ของของเสย (toxic metabolite) และสารอนมลอสระ (free radical) ไปตามกระแสเลอด ทาใหเกด metabolic acidosis, acute

renal failure, myoglobinuria และ MI ดงนNนภายหลงการรกษาโดยการเปดหลอดเลอดท4อดตนจาเปนตองเฝาระวงภาวะอนตราย

ท4เกดจากการมเลอดกลบมาเลNยง โดยหากผปวยมการขาดเลอดท4รนแรง โดยเฉพาะระยะท4 III

การตดขาจงเปนการรกษาท4ดท4สดสาหรบผปวย

3. การรกษาโดยการตดขา

ในผปวยโรคหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลน ระยะ III ท4ขาสญเสยการทางานและสญเสยความรสก มการตายของ

23


เนNอเย4อ จากการขาดเลอดท4ระยะเวลานานมากกวา 6-8 ช4วโมง มโอกาสนอยท4จะสามารถเกบรกษาขาไวไดดวยการเปด

หลอดเลอดท4อดตนขา ซ4 งการเปดหลอดเลอดท4อดตนขานNนจะทาใหเกดภาวะ Reperfusion injury ท4รนแรงถงขNนเสยชวตได

ดงนNนการรกษาในระยะนNแนะนาใหทาการรกษาโดยการตดขา กลาวไดวาระยะเวลาการขาดเลอดท4นานมากขNนเปนปจจยสาคญ

ท4นาไปสการรกษาดวยการตดขา ซ4 งตาแหนงของการตดขาขNนกบตาแหนงของหลอดเลอดท4มการอดตน อาจตดเปน AKA,

BKA

*** สรปแนวทางการรกษาจาแนกตามระยะไดดง paragraph (Ref: Gerhard-Herman. Journal of the American Heart Association.

2016) [1] และ (Ref: Creager M.A. et al. "Acute limb ischemia," New England Journal of Medicine) [3]

ภาวะแทรกซอน [2]

Reperfusion injury

ในขณะท4ผปวยมการขาดเลอด จะมการสะสมของเสยจากการขาดเลอดของเนNอเย4อ เชน potassium, oxygen free

radical, myoglobin และกระตนการหล4ง inflammatory cytokine ตางๆ เม4อทาการเปดหลอดเลอด ของเสยเหลานNจะกลบเขาส

ระบบหลอดเลอด เกดภาวะท4มเลอดมาเลNยงภายหลงจากการขาดเลอด (Systemic reperfusion injury) เชน cardiac stunning,

arrhythmia, acute renal failure, respiratory failure รวมทNงเกดภาวะแทรกซอนเฉพาะท4 เชน compartment syndrome

1. Compartment syndrome

ภาวะความดนในชองกลามเนNอสง เปนภาวะท4พบบอยเกดตามหลงภาวะขาขาดเลอด ทาใหมการเพ4มการซมผาน

ผนงหลอดเลอด (increase capillary permeability) ทาใหมขาบวมตง และความดนในชองขาเพ4มสงขNน (compartment

hypertension) ตามดวย หลอดเลอดอดตนเฉพาะจด เสนประสาทสญเสยการทางาน และกลามเนNอและเสนประสาทตาย

ทาใหเนNอเย4อบรเวณ นNน มเลอดไปเลNยงไมพอ เกดการขาดเลอดท4รนแรง โดยมอาการแสดงประกอบดวย

- มอาการปวดท4ไมอธบายจากการตรวจรางกาย

- มอาการชา

- ขาบวม

- วดความดนชองขา (compartment pressure) ได >/= 20 มลลเมตรปรอท

ตาแหนงของชองขาท4พบม compartment syndrome บอยท4สดคอ ชองขาดานหนา (anterior compartment) แต

ตาแหนงชองขาดานหลงสวนลก (deep posterior compartment ตาแหนงท4เสนประสาท tibial อย) เปนตาแหนงท4อนตราย

ท4สดถามความดนในชองขาสง

24


การรกษา คอการผาตดกรดชNน fascia (Fasciotomy) จะชวยลดความดนในชองกลามเนNอลงได ปองกนความเส4ยงของการ

สญเสยอวยวะจาก compartment syndrome โดยมขอบงชNในการทาเม4อม compartment pressure >/= 20 mmHg

โดยมขอบงชNในการทา fasciotomy ดงตาราง

(Ref: Cronenwett J.L. et al. "chapter 163 Compartment Syndrome," in Rutherford's vascular surgery)

2. Rhabdomyolysis

ภายหลงการรกษาโดยการเปดหลอดเลอดท4อดตน ควรมการตดตามผลเลอดเพ4อเฝาระวงภาวะการสลายตวของ

กลามเนNอลาย ทาใหมอาการดงตอไปนN

- ปสสาวะเปนสชา

- ผลเลอด CPK สงขNน โดยคา CPK ท4มากกวา 5000 units/L สมพนธกบการเกดไตวาย

- ผลปสสาวะ myoglobin เปนบวก (myoglobinuria) โดย urine myoglobin ท4มากกวา 1142 nmol/L (20 mg/dL)

สมพนธกบการเกดไตวาย

การรกษาโดย

- ใหสารนNาอยางเพยงพอ ทNงนNตองมการตดตามปรมาณปสสาวะอยางใกลชด ใหมากกวา 100 มลลลตร ตอ ช4วโมง

25


- แกไขสมดลความเปนกรดของปสสาวะ (Alkalinize urine) โดยการให NaHCO3 ทางหลอดเลอดดา

- กาจดสาเหตของการเกด myoglobin

การตดตามระยะยาว

ผปวยทกคนควรได Heparin ทนทหลงการรกษาดวยการเปดหลอดเลอดท4อดตน (เอาล4มเลอดอดตนออกโดยการ

ใสสายสวน, ผาตดแบบเปดเพ4อเอาล4มเลอดอดตนออก, ผาตดทาทางเบ4ยงหลอดเลอด)

พจารณาใหยาละลายล4มเลอดตอในกรณท4ผปวยมล4มเลอดอดตนจากโรคของหลอดเลอดท4สมพนธกบ Thrombophilia

และผท4มการอดตนของหลอดเลอดสวนปลายท4มสาเหตจากหวใจ (Cardiac embolism) ยาดNงเดมท4ใชคอ Warfarin แนะนาใหใช

อยางนอย 3-6 เดอน โดยผท4มล4มเลอดอดตน (thromboembolism) แนะนาใหใชอยางนอย 1 ป หรอตลอดชวต อยางไรกตามการ

ใหยาละลายล4มเลอดยงไมม guideline การรกษาท4ชดเจน ในปจจบนมการนา Dabigatran หรอ Rivaroxaban มาใชในผปวยท4ม

หวใจเตนพลNว แตประสทธภาพของยาตอล4มเลอดอดตนสวนปลายยงไมชดเจน

ทNงนNแนะนาใหใชยาตานเกลดเลอด ในกลมตอไปนN [3]

- กลมท4มการอดตนของทางเบ4ยงหลอดเลอด (bypass graft) ภายหลงจากการสลายล4มเลอดควรไดรบยาตานเกลดเลอดตอเพ4อ

รกษาสภาพของหลอดเลอด

- กลมท4มหลอดเลอดขาขาดเลอดจากล4มเลอด อดตนซN าในผท4มหลอดเลอดแดงแขงอยเดม

- ภายหลงจากรกษาโรคหลอดเลอดแดงโปงพอง (AAA, popliteal aneurysm)

- กลมท4มขอหามในการไดรบยาละลายล4มเลอด จากภาวะเส4ยงตอการเลอดออก ควรพจารณาใหยาละลายล4มเลอด [2]

สาหรบผปวยหลอดเลอดขาขาดเลอดเฉยบพลนท4มภาวะหลอดเลอดสวนปลายตบ ควรไดรบการตดตามอาการระยะ

ยาวตลอดชวต โดยบคลากรทางการแพทยผมประสบการณการดแลผปวยโรคหลอดเลอด ในการตดตามจะมการประเมน

ปจจยเส4ยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ อาการทางขา และสมรรถภาพของผปวยโดยใหความสาคญกบการใหยาเพ4อลด

ความเส4ยง ตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด การเคล4อนไหวออกกาลงกายอยางมแบบแผน (structured exercise)

ตลอดจนการเปดหลอดเลอดท4อดตนเม4อมขอบงชN

ในผปวยท4เคยเขารบการเปดหลอดเลอดท4อดตน (ทNงโดยการผาตดและการใสสายสวนหลอดเลอด) แลว

ควรไดรบการประเมนอาการและตรวจวดดชนความดนเลอดเทยบหลอดเลอดแดงแขนกบขา (ABI)

26


(Ref: Gerhard-Herman. Journal of the American Heart Association. 2016) [1]

27


(Ref: Creager M.A. et al. "Acute limb ischemia," New England Journal of Medicine) [3]

28


29


BIBLIOGRAPHY

[1] M. D. Gerhard-Herman, "2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral

Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task

Force on Clinical Practice Guidelines," Journal of the American Heart Association, p. e691, November 2016.

[2] L. Norgren, W. Hiatt, J. Dormandy, M. Nehler and K. Harris, "Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral

Arterial Disease (TASC II)," Journal of Vascular Surgery, vol. 45, no. 1, pp. S5-S67, January 2007.

[3] M. A. Creager, J. A. Kaufman and M. S. Conte, "Acute limb ischemia," New England Journal of Medicine, pp. 2198-

2206, June 2012.

[4] G. Morris-Stiff, J. D'Souza, S. Raman, S. Paulvannan and M. Lewis, "Update Experience of Surgery for Acute Limb

Ischaemia in a District General Hospital – Are We Getting Any Better?," Annal Royal College of Surgeons of England,

vol. 91, no. 8, pp. 637-640, November 2009.

[5] S. Duval, H. H. Keo, N. C. Oldenburg, I. Baumgartner, M. R. Jaff, J. M. Peacock, A. S. Tretinyak, T. D. Henry, R. V.

Luepker and A. T. Hirsch, "The impact of prolonged lower limb ischemia on amputation, mortality, and functional status:

The FRIENDS registry," American Heart Journal, vol. 168, no. 4, pp. 577-587, October 2014.

[6] J. L. Cronenwett and K. W. Johnston , "chapter 161 Acute Ischemia: Evaluation and Decision Making," in Rutherford's

vascular surgery, vol. 1, Saunders, 2014, pp. 2518-2526.

[7] ส. ออรพนท, "Update Management for Acute Limb Ischemia," in ศลยศาสตรหลอดเลอดประยกต เลม 4 Clinical Practice

in Vascular Surgery, vol. 4, ค. ขนศกด_ ชย, ก. กฤตยากรณ, เ. เรองเศรษฐกจ and ป. มทรางกร, Eds., กรงเทพมหานคร,

สานกพมพกรงเทพเวชสาร, 2560, pp. 97-111.

[8] R. A. Yeager, G. L. Moneta, L. M. Taylor Jr., D. W. Hamre, D. B. McConnell and J. M. Porter, "Surgical management

of severe acute lower extremity ischemia," Journal of Vascular Surgery, vol. 15, no. 2, pp. 385-393, February 1992.

30


[9] อ. ปฏวงศไพศาล and ก. กฤตยากรณ, "Peripheral Vascular Intervention," Journal of the Association of General Surgeons

of Thailand under the Royal Patronage of HM the King, vol. 5, no. 11, pp. 2-15, January-September 2009.

[10] T. J. Fogarty, J. J. Cranley, R. Krause, E. Strasser and C. Hafner, "A method for extraction of arterial emboli and thrombi,"

Surg Gynecol Obstet, vol. 116, pp. 241-4, February 1963.

[11] T. J. Fogarty and J. J. Cranley, "Catheter Technic for Arterial Embolectomy," Annals of Surgery, vol. 161, no. 3, pp. 325-

330, March 1965.

[12] V. S. Kashyap, R. Gilani, J. F. Bena, M. Bannazadeh and T. P. Sarac, "Endovascular therapy for acute limb ischemia,"

Journal of VascularSurgery, vol. 53, no. 2, pp. 340-346, February 2011.

[13] C. Vincenzo and L. Massimo, "Treatment of acute occlusion of peripheral arteries," Thrombosis research, vol. 106, no.

6, pp. V285-V294, June 2002.

[14] K. Ouriel, C. K. Shortell, J. A. DeWeese, R. M. Green, C. W. Francis, M. V. Azodo, O. H. Gutierrez, J. V. Manzione, C.

Cox and V. J. Marder, "A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of

acute peripheral arterial ischemia," Journal of Vascular Surgery, vol. 19, no. 6, pp. 1021-1030, June 1994.

[15] R. A. Graor, A. J. Comerota, Y. Douville and A. G. Turpie, "Results of a Prospective Randomized Trial Evaluating

Surgery Versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity. The STILE trial," ANNALS OF SURGERY, vol. 220,

no. 3, pp. 251-266, September 1994.

[16] A. J. Comerota, F. A. Weaver, J. D. Hosking, J. Froehlich, H. Folander, B. Sussman and K. Rosenfield, "Results of a

prospective, randomized trial of surgery versus thrombolysis for occluded lower extremity bypass grafts," The American

Journal of Surgery, vol. 172, no. 2, pp. 105-112, August 1996.

[17] D. Diffin and K. Kandarpa, "Assessment of peripheral intraarterial thrombolysis versus surgical revascularization in acute

lower-limb ischemia: a review of limb-salvage and mortality statistics.," Journal Vascular Intervention Radiology, vol.

7, no. 1, pp. 57-63, Jan-Feb 1996.

31


[18] K. Ouriel, F. J. Veith and A. A. Sasahara, "A Comparison of Recombinant Urokinase with Vascular Surgery as Initial

Treatment for Acute Arterial Occlusion of the Legs," The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, vol. 338, no. 16,

pp. 1105-1111, April 1998.

[19] A. G. Taha, R. M. Byrne, E. D. Aavgerinos, L. K. Marone, M. S. Makaroun and R. A. Chaer, "Comparative effectiveness

of endovascular versus surgical revascularization for acute lower extremity ischemia," Journal of Vascular Surgery, vol.

61, no. 1, pp. 147-154, January 2015.

[20] E. Starck, J. McDermott, A. Crummy, W. Turnipseed, C. Acher and J. Burgess, "Percutaneous aspiration

thromboembolectomy," Radiology, vol. 156, no. 1, pp. 61-66, July 1985.

[21] T. Cleveland, D. Cumberland and P. Gaines, "Percutaneous aspiration thromboembolectomy to manage the embolic

complications of angioplasty and as an adjunct to thrombolysis," Clinical Radiology, vol. 49, no. 8, pp. 549-552, August

1994.

[22] S. Muller-Hulsbeck and T. Jahnke, "Peripheral arterial applications of percutaneous mechanical thrombectomy,"

Techniques in Vascular and Interventional Radiology, vol. 6, no. 1, pp. 22-34, March 2003.

[23] D. A. Leung, L. R. Blitz, T. Nelson, A. Amin, P. A. Soukas, A. Nanjundappa, M. J. Garcia, R. Lookstein and E. J. Simoni,

"Rheolytic Pharmacomechanical Thrombectomy for the Management of Acute Limb Ischemia: Results From the PEARL

Registry," Journal of Endovascular Therapy, vol. 22, no. 4, pp. 546-557, August 2015.

[24] Z. C. Schmittling and K. J. Hodgson, "Thrombolysis and mechanical thrombectomy for arterial disease," Surgical Clinics

of North America, vol. 84, no. 5, pp. 1237-1266, October 2004.

[25] S. Muller-Hulsbeck, M. Kalinowski, M. Heller and H. Wagner, "Rheolytic hydrodynamic thrombectomy for percutaneous

treatment of acutely occluded infra-aortic native arteries and bypass grafts: midterm follow-up results.," Investigative

Radiology, vol. 35, no. 2, pp. 131-140, February 2000.

[26] C. Wissgott, A. Richter, P. Kamusella and H. J. Steinkamp, "Treatment of Critical Limb Ischemia Using Ultrasound-

Enhanced Thrombolysis (PARES Trial): Final Results," Journal of Endovascular Therapy, vol. 14, pp. 438-443, August

2007.

32


[27] A. Motarjeme, "Ultrasound-enhanced Thrombolysis.," Journal of Endovascular Therapy, vol. 14, pp. 251-256, April

2007.

[28] A. M. Schrijver, M. M. Reijnen, J. A. Oostayen, A. W. Hoksbergen, R. J. Lely and M. v. Leersum, "Initial Results of

Catheter-Directed Ultrasound-Accelerated Thrombolysis for Thromboembolic Obstructions of the Aortofemoral

Arteries: A Feasibility Study," CardioVascular and Interventional Radiology, vol. 35, no. 2, pp. 279-285, April 2012.

[29] T. P. Sarac, D. Hilleman, F. R. Arko, C. K. Zarins and K. Ouriel, "Clinical and economic evaluation of the trellis

thrombectomy device for arterial occlusions: preliminary analysis.," Journal of Vascular Surgery, vol. 39, no. 3, pp. 556-

559, March 2004.

[30] S. Masuoka, T. Shimomura and T. Ando, "Complications associated with the use of the Fogarty balloon catheter," Journal

of Cardiovascular Surgery, vol. 21, no. 1, pp. 67-74, January-February 1980.

[31] D. Baxter-Smith, F. Ashton and G. Slaney, "Peripheral arterial embolism: A 20 year review," Journal of Cardiovascular

Surgery, vol. 29, pp. 453-457, 1988.

[32] R. E. Parsons, M. L. Marin, F. J. Veith, L. A. Sanchez, R. T. Lyon, W. D. Suggs, P. L. Faries and M. L. Schwartz,

"Fluoroscopically Assisted Thromboembolectomy: An Improved Method for Treating Acute Arterial Occlusions,"

Annals of Vascular Surgery, vol. 10, no. 3, pp. 201-210, 1996.

[33] H. S. Shin, K.-H. Kyoung, B. J. Suh, S.-Y. Jun and J. K. Park, "Acute Limb Ischemia: Surgical Thromboembolectomy

and the Clinical Course of Arterial Revascularization at Ankle," International Journal of Angiology, vol. 22, no. 2, pp.

109-114, June 2013.

[34] G. d. Donato, F. Setacci, P. Sirignano, G. Glazerano, R. Massaroni and C. Setacci, "The combination of surgical

embolectomy and endovascular techniques may improve outcomes of patients with acute lower limb ischemia," Journal

of Vascular Surgery, vol. 59, no. 3, pp. 729-736, March 2014.

[35] T. H. Schwarcz, P. B. Dobrin, R. Mrkvicka, L. Skowron and M. B. Cole, "Balloon embolectomy catheter-induced arterial

injury: A comparison of four catheters," Journal of Vascular Surgery, vol. 11, no. 3, pp. 382-388, March 1990.

33


[36] D. T. Baril, V. I. Patel, D. R. Judelson, P. P. Goodney, J. T. Mcphee, N. D. Hevelone, J. L. Cronenwett, A. Schanzer and

Vascular Study group of New England, "Outcomes of lower extremity bypass performed for acute limb ischemia,"

Journal of Vascular Surgery, vol. 58, no. 4, pp. 949-956, October 2013.

Documents

ALI Collective review - Prince of Songkla Universitymedinfo2.psu.ac.th/surgery/Collective review/2560... · Collective review: Update Management in Acute Limb Ischemia | สาเหตุ