1

Collective review Current management of parotid gland neoplasm

เรยบเรยงโดย นพ.ประเสรฐ ปรธญ อาจารยทปรกษา อ.นพ.รงโรจน กวพานช

Content

• Histological reviews • Basic knowledge

o Embryology o Histological o Anatomy

• Natural history o Incidence o Etiology o Benign tumor o Malignant tumor

• Clinical evaluation o Symptoms and signs o Investigations

• Management • Complications

2

Histological reviews

Riolan ค.ศ. 1648 : เปนบคคลแรกทพบลกษณะ glandular structure ในบรเวณ parotid area

Neil Stensen ค.ศ. 1660 : ไดทาการ dissect หวแกะ และคนพบ parotid duct ซงใหชอวา Stensen duct

Bertrandi ค.ศ. 1802 : ไดรายงานการทา parotidectomy ในการรกษา parotid mass

Erichsen ค.ศ. 1869 : ไดรายงานการทา parotidectomy โดย preserve facial nerve

Henley and Clausen ค.ศ. 1948 : ไดใช electrical nerve stimulator ในการคนหา facial nerve

Basic knowledge

Embryology Parotid glands เปน salivary gland แรกทเกดขน เรมเกดขนประมาณ อายครรภท 6 สปดาหถง 9 สปดาห Major salivary gland เจรญมาจาก ectodermal tissue สวน minor salivary gland เจรญมาจาก ectodermal tissue หรอ endodermal tissue กได ขนกบตาแหนงของตอม โดยเรมตน มการ invagination ของ solid epithelial buds จากผนงของ primitive mouth เขาไปใน mesenchyme ดานขาง จากนน solid buds เรมม tunnel formation สวนตนจะกลายเปน duct system และสวนปลายกลายเปน secretory system. Lymphatic system ซงเจรญมาจาก mesoderm มการเจรญกอนท parotid capsule จะเกดขน จงสามารถพบ lymph node และ lymphatic channel ใน parotid gland [3][7]

3

Histology Parotid glands ประกอบดวย glandular lobules หลาย lobules ซงถกแบงโดย connective tissue แตละ lobule ประกอบดวย duct structure และ secretory structure [1][3][4][5][6][7][9] Ductal structure มลกษณะเปน tree like pattern สวนทเลกทสดคอ intracalated duct ซงตอกบ secretory structure คอ acini โดยแตละ acini ประกอบดวย acinar cell ซง acinar cell จะหลงสาร mucous และ/หรอ serous สาหรบ parotid gland สวนใหญเปน serous cell เรยงตวรอบ lumen และ ม myoepithelial cell ลอมรอบอทหนง บรเวณรอยตอระหวาง intercalated duct กบ acini ม cell ทเรยกวา reserve cell ซงเปน stem cell ซงสามารถ differentiation เปน acinar, intercalated และ myoepithelial cell

fig 1. the structure element of salivary gland unit.

Myoepithelial cells ทลอมรอบ acini และ intercalated duct จะคอยบบตวเพอหลงสารคดหลงออกมาทาง ductal system Basal cells จะเรยงตวอยตลอดแนวของ salivary gland units และคอยซอมแซมและทดแทนเซลลทสกหรอ หรอ turned - over elements Parotid gland acini ประกอบดวย serous cell เปนหลก ในขณะท gland อนๆ จะเปน mixed type กลาวคอ ตอมอนๆจะประกอบดวย mucous และ serous cells ดงแสดงในรป [1]

4

Anatomy Parotid glands เปน major salivary gland ทมขนาดใหญทสด มลกษณะเปน wedge shape วางอยใน triangular bone space ของ external auditory canal, mandibular ramus และ mastoid process ถกปกคลมดวย periparotid fascia ซงเปนสวนหนงของ superficial layer ของ deep cervical fascia และยดตอมไวกบ zygomatic arch [1][3][7]

Compartment ของ salivary gland สามารถแบงออกเปน superficial, middle และ deep portions โดยท superficial portion ประกอบดวย facial nerve, great auricular nerve และ auriculotemporal nerve ใน middle portion ประกอบดวย supeficial temporal vein ทเชอมกบ internal maxillary vein เพอทจะ form เปน posterior facial vein และใน deep portion ประกอบดวย external carotid artery, internal maxillary artery และ superficial temporal artery โดยทแตละ compartment นน ไมไดมการแบงแยกออกเปนสวนๆ อยางชดเจน [3] Main parotid duct หรอ Stensen duct เรมตนบรเวณ anterior border ของ massetor muscle ไปปดใน buccal mucosa บรเวณ second upper molar ทางเดนของ Stensen duct จะอยในแนว imaginery line ทลากจาก tragus ไป external nare ตามแนวนอาจพบ accessory gland ซงพบไดประมาณ 21% ดงแสดงในรป [2]

Fig 2 แสดงตาแหนงตางๆของตอมนาลาย

5

Facial nerve Facial nerve มความสมพนธกบ parotid glands อยางยง โดยแบง gland ออกเปน superficial lobe และ deep lobe ซงมเนอ gland ประมาณ 80% และ 20% ตามลาดบ Intraglandular facial neve จะแยกเปน upper temporofacial และ lower cervicofacial branch ซงมการเชอมตอกน เรยกวา “pesanserinous” หลงจากนนจะแยกเปน 5 branches ไดแก frontal, zygomatic, buccal, marginal และ cervical branch ไป supply facial expression muscle การ identify facial nerve มความสาคญในการผาตด parotidectomy ซงมหลายวธดงน ดงแสดงใน fig 3 .[6][7]

1. Tragal pointer โดย main facial nerve อย deep และ inferior ตอจดน ประมาณ 1 -1.5 cm.

2. Digastric muscle ใช posterior belly ของ digastric muscle โดย main facial nerve อย superior ตอ anterior margin ของ muscle

3. Styloid process โดย main facial nerve อย posterolateral aspect ตอ base ของ styloid process

4. Tympanomastoid suture เปนชองระหวางขอบกระดกของ external auditory กบ mastoid tip “ the valley of nerve” โดย main facial nerve อย deep ประมาณ 6-8 mm.

5. Retrograde dissection a. Cervical branch อย lateral ตอ posterior division ของ

retromandibular vein b. Marginal branch ทอดขาม facial vein c. Buccal branch อย superior ตอ Stensen’s duct

6. Cortical mastoidectomy ชวยในการคนหา facial nerve ใน intratemporal mastoid portion

6

Parotid Gland - Major Saliva Producing Gland

Stylomastoid Foramen - Facial nerve exits skull here

Temporal Branch - Controls muscles that wrinkle forehead

Zygomatic Branch -Controls blinking

Buccal Branch - Controls muscles of mouth

Cervical Branch - Controls neck muscles

Fig 3 แสดงความสมพนธระหวาง parotid gland และ facial nerve

Lymphatic system บรเวณ parotid gland แบงออกเปน 2 สวน คอ intraparotid nodes และ periparotid nodes. Intraparotid nodes รบ lymphatic drainage จาก parotid gland, nasopharynx, palate, middle ear และ external auditory meatus และ drain เขา deep cervical nodes โดยตรง Periparotid nodes รบ lymphatic drainage จาก temporal scalp, upper face และ antrior pinna ซงจะ drain ตอไปยง intraparotid nodes และ deep cervical nodes ดงแสดงใน fig 4 [7]

fig 4 แสดง Lymphatic vessel in head and neck region

7

Nerve supply Nerve supply ของ parotid gland ไดรบจาก parasympathetic secretory fiber จาก preganglionic fiber ของ glossopharyngeal nerve (CN IX) ซง synapse ท Otic ganglion และให postganglionic fiber ไปตาม auriculotemporal nerve ซงเปน branch ของ mandibular division ของ Trigeminal nerve (CN V) สวน sympathetic fiber ทาหนาท vasoconstriction มาจาก superior cervical sympathetic ganglion ให fiber มาตาม external carotid artery ดงแสดงในรปท 5 [7]

fig 5. Plan of the facial and intermediate nerves and their communication with other nerves

Natural history

Incidence Neoplasm ของ salivary gland พบประมาณ 2% ของ head and neck neoplasm จาก figure จะเหนวา neoplasm ของ parotid gland พบไดประมาณ 70 - 80% เปน benign neoplasm 63 – 85% สวน malignant neoplasm มกพบใน minor salivary gland ประมาณ 80% ดงแสดงใหเหนในรปท 6 [1][3][5][6][8][11][12]

8

Incidence ของ salivary gland neoplasm ประมาณ 1 – 2 cases ตอ 100,000 person – year [2],[3],[6]

Fig 6 The incidence of benign and malignant salivary neoplasms according to the site of origin.

Benign neoplasm ไดแก benign mixed tumor (pleomorphic adenoma) ซงพบมากทสด ประมาณ 95% ของ parotid neoplasm, Warthin’s tumor (papillary cystadenoma lymphomatosum) พบประมาณ 2 – 6 % ของ parotid neoplasm [1][2][4][6]

สวน malignant neoplasm ไดแก mucoepidermoid carcinoma (พบมากทสด), malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma, adenoid cystic carcinoma, adenocarcinoma, squamous celll carcinoma เปนตน [1][2][3][5][6][12]

9

จากตารางท 1 แสดงใหเหนถงการกระจายของชนดของ Salivary gland tumor [6]

Etiology

สาเหตททาใหเกด salivary gland neoplasm ยงไมทราบแนนอน แตมทฤษฎทอธบายอย 2 ทฤษฎใหญๆ คอ [8][9][10]

- Bicellular stem cell theory - Multicellular theory

TABLE 1- The distribution of 2807 salivary neoplasms

Histology Number of patients Percent

Pleomorphic adenoma 1274 45.4

Warthin’s tumor 183 6.5

Benign cyst 29 1.0

Lymphoepithelial lesion 17 0.6

Oncocytoma 20 0.7

Monomorphic adenoma 6 0.2

Mucoepidermoid carcinoma 439 15.7

Adenoidcystic carcinoma 281 10.0

Adenocarcinoma 225 8.0

Malignant mixed tumor 161 5.7

Acinic cell carcinoma 84 3.0

Epidermoid carcinoma 53 1.9

Other (anaplastic) 35 1.3

Total 2807 100

Spiro RH: Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience with 2,807 patients, Head Neck Surg 8:177, � 1986 John Wiley & Sons.

10

Bicellular stem cell theory เชอวา tumors เกดจาก 1 ใน 2 undifferentiated stem cells คอ excretory stem cell หรอ intercalated duct reserve cell โดยท excretory stem cells จะเปลยนแปลงไปเปน squamous cell และ mcoepidermoid carcinomas ในขณะท intercalated stem cell เปลยนแปลงไปเปน pleomorphic adenomas, oncocytomas, adenoid cystic carcinomas, adenocarcinomas และ acinic cell carcinoma

Multicellular theory ใน multicellular theory อธบายวา tumor แตละชนด มความสมพนธกบ specific differentiated cell ตนกาเนดทอยใน salivary gland unit ไดแก

• Squamous cell carcinomas เปลยนแปลงมาจาก excretory duct cells • Pleomorphic adenomas เปลยนแปลงมาจาก intercalated duct cells • Oncocytomas เปลยนแปลงมาจาก striated duct cells • และ Acinic cell carcinomas เกดจาก acinar cells

จากหลกฐานการศกษา พบวา the bicellular stem cell theory มความเปนไปไดมากกวา ในเรองของ etilogy ของ salivary gland neoplasms เพราะวาในทฤษฎน อธบาย neoplasms มาจาก cell types หลายชนด ยกตวอยางเชน pleomorphic adenomas และ Warthin tumors เปนตน [ 7 ]

Fig 7 แสดง diagram ของเซลลตนกาเนดของ salivary gland tumor

11

[ from www.bioscience.org/frames/searfbs.htm]

ปจจยอนๆทมรายงานวาอาจกอใหเกด salivary galnd neoplasm อนไดแก

Radiation ในขนาดตา มการศกษาพบวา incidence ของ benign และ malignant salivary neoplasm หลงจากไดรบการรกษาโดยการฉายแสงประมาณ 15 ถง 20 ป พบวา incidence ของ pleomorphic adenomas, mucoepidermoid carcinomas และ squamous cell carcinomas เพมขน [42] จากการศกษาของ Beal KP และ คณะ [42] พบวา incidence ของการเกด salivary gland tumor จะเกดขนหลงจากไดรบการรกษาโดยการฉายแสงประมาณ 20 ป โดยท salivary gland tumor พบเปนอนดบสองรองจาก Hodgkin’s disease และเปน malignant (15/18) และ mucoepidermid carcinoma เปนชนดทพบบอย (9/18) รวมทง risk เพมขนตามปรมาณรงสทไดรบ (dose – dependent )

Tobacco และ alcohol สมพนธอยางมากกบ head and neck squamous cell carcinomas โดยท tobacco มความสมพนธกบ Warthin’s tumor (papillary cystadenoma lymphomatosum) แตถงแมวา tobacco จะสมพนธกบการเกด head and neck squamous cell carcinomas แตไมปรากฏวาสมพนธกบการเกด salivary gland malinancies [5][6] Epstein-Barr virus (EBV) มหลายการศกษาแสดงใหเหนวา EBV มสวนทาใหเกด salivary gland neoplasm บางชนด Greenland พบวา incidence ของ familial clusters of nasopharyngeal carcinoma และ anaplastic salivary gland carcinoma สงขน เปนผลมาจาก oncogenic potential ของ EBV strain ซงพบในบางพนทของโลก เชนเดยวกน Greenland แสดงใหเหนวา EBV เพม incidence ของ lymphoepithelial carcinoma ใน salivary glands ของชนชาตพนเมอง Eskimo และ Southern Chinese [6][14]

12

HISTOPATHOLOGY

Parotid gland tumor แบงออกเปนbenign และ malignant ดงตารางทแสดงดานลาง [1][6][8]

Benign neoplasm

Benign parotid neoplasm พบในผหญงมากกวาผชาย อายเฉลยประมาณ 45 ป สวนใหญมลกษณะ เปนกอนโตชา อาจมอาการปวด เนองจากมการตดเชอ ภาวะเลอดออก หรอ cystic degeneration. ในกรณเปน tumor ของ deep lobe อาจไมมอาการภายนอก แตจะโตเขาไปใน parapharyngeal space ซงกวาจะแสดงอาการ กตอเมอกอนมขนาดใหญ ไดแก กลนลาบาก หรอ หดเปนเสยง hot potato voice [3][4][6][8]

TABLE 2 - Tumors of the Major and MinorSalivary Glands

Benign Malignant

Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor) Mucoepidermoid carcinoma

Monomorphic adenomas or Warthin's tumor (papillary cystadenoma lymphomatosum); oncocytoma; basal cell adenoma

Acinic cell adenocarcinoma

Papillomas Adenoid cystic carcinoma

Sebaceous neoplasms Malignant mixed tumor (carcinoma expleomorphic adenoma/ carcinosarcoma)

Hemangioma Adenocarcinoma

Neurilemoma/neurofibroma Clear cell carcinoma

Lipoma Squamous cell carcinoma

Oncocytic carcinoma

Small cell carcinoma

Adenosquamous carcinoma

Myoepithelial carcinoma

Metastatic neoplasms From Wenig B: Major and minor salivary glands. In Wenig BM (ed): Atlas of Head and Neck Pathology. Philadelphia, WB Saunders, 1993, p. 273.

13

Figure 8. 60-year-old man with pleomorphic adenoma of the parotid gland.

Pleomorphic adenoma (Benign mixed tumor) เปน slow growing benign tumor พบประมาณ 59 – 65% ของ parotid neoplasm มกเปนกอนเดยว ประมาณ 90% พบท superficial lobe และพบ recurrent tumor ไดหลงจากการรกษาทถกตอง โดยพบประมาณ 1 – 1.5% เพมทกๆ 5 ป (ประมาณ 7 – 8 % ใน 15 – 20 ป) ซงมกพบเปน multicentricity นอกจากน ยงพบวาม malignant degeneration ได ซงอาจพบไดถง 9.4% ในกรณทไมไดรบการรกษา มากกวา 15 ป [3][4][6][8]

Figure 9 Pleomorphic adenoma of the deep lobe of a parotid gland, causing medial displacement of the palate and tonsil.

14

Figure 10 Gross section of pleomorphic adenoma. Irregular, round to ovoid mass Well defined borders In major salivary gland: Incomplete fibrous capsule or unecapsulated. In minor salivary

gland: Unencapsulated Homogeneous tan to white cut surface Hemorrhage and infarction on occasion

fig .11 histology of pleomorphic adenoma • CELL TYPES • Squamous • Spindle • Mucous • Clear cell • Basaloid • Plasmacytoid

• Oncocytic FEATURES • Bland nuclei • Small or absent nucleoli • Few mitosis • Occasional infarction • Absence of necrosis

Warthin’s tumor (papillary cystadenoma lymphomatosum) เปน second most common neoplam ใน parotid neoplasm พบเกอบทงหมดท parotid gland มกพบในผชายอายมากกวา benign neoplasm อนๆ (40 -70 ป) มความสมพนธกบการสบบหร 3 เทา เมอเปรยบเทยบกบผไมสบบหร และพบ 10 – 12% ทเปน multicentricity , 10% bilaterality. ทางpathology มลกษณะเปน papillary epithelium กบ lymphoid stroma ยนเขาไปใน cystic space. พบ malignant degeneration นอย [3][4][6][8]

fig 12. Gross section of Warthin’s tumor (papillary cystadenoma lymphomatosum

15

Hemangioma เปน salivary gland tumor ทพบมากทสดในเดก มกพบในเดกผหญงชาว Caucasian เกอบทงหมด พบในขวบปแรก มลกษณะเปน compressible mass บรเวณ parotid area อาจม bluish discoloration หรอ hemangioma บรเวณผวหนงรวมดวย มกมขนาดใหญขนเวลารองไห Hemangioma สามารถม spontaneous involution [6]

Figure 13 An infant with hemangioma Of A, parotid gland and B, skin.

Malignant neoplasm

Malignant parotid tumor โดยทวไปมอาการไมแตกตางจาก benign neoplasm อาการตางๆ เชน facial nerve involvement, fixation, pain, local and distance metastasis บงถง advance stage มกพบในอาย 53 – 65 ป ผชายพบเทากบผหญง โดยสวนใหญมการกระจายทาง lymphatic channel [1][2][3][5][6][8][13] สามารถแบงชนดของ tumor ตาม cellular /cystic element ration ซงบงถง aggresive ของ tumor แบงออกเปน 2 กลมคอ

1. High grade tumor a. High grade mucoepidemoid carcinoma b. Adenoid cystic carcinoma c. Adenocarcinoma d. Squamous cell carcinoma e. Undifferentiated carcinoma

2. low grade tumor a. low grade mucoepidermoid carcinoma b. acinic cell carcinoma c. low grade adenocarcinoma

16

โดย tumor แตละชนด ไดแสดงเปนสดสวนดง figure ท 15 .พบวา mucoepidermoid carcinoma พบไดบอยทสด รองลงมาคอ Adenoid cystic carcinoma และ tumor ชนดอนตามลาดบ

Figure 14 Malignant salivary neoplasms.[6]

.

Figure 15 Adenoid cystic carcinoma of the palate presenting as an ulcerative mass

Grading ของ tumor มประโยชนในการวางแผนการรกษา และเปน prognostic

factor (locoregional control และ survival) โดยในปจจบนไดใชระบบ TNM classification เปนการแบงstaging ของตวโรค

TNM Staging System

แพทยผใหการรกษาจาเปนตองตอบคาถามทสาคญ 3 ขอ อนไดแก

• How large is the primary tumor? (T, Tumor) • Has the tumor spread to the lymph nodes? (N, Node) • Has the cancer metastasized (spread) to other parts of the body? (M, Metastasis)

17

จงจะสามารถประเมนระยะของตวโรค และวางแผนการรกษาไดอยางถกตองและแมนยา

Tumor. Using the TNM system, the "T" plus a letter or number (0 to 4) is used to describe the size and location of the tumor. When describing "T" in cancers of the major salivary glands doctors use these terms. TX: Means the primary tumor cannot be evaluated. T0: Is used when no evidence of a tumor is found. T1: Is a small non-invasive tumor of no more than 2 cm (less than an inch). T2: Is used to describe a larger noninvasive tumor, between 2 cm to 4 cm. T3: Tumor that is larger than 4 cm but not larger than 6 cm that has spread beyond the salivary glands but does not affect the seventh nerve, the facial nerve that controls expression such as smiles or frowns. T4a: The tumor invades the skin, the jawbone, the ear canal, and/or facial nerve. T4b: The tumor invades the skull base and/or the nearby bones and/or encases the arteries. Regional Lymph Nodes (N). The "N" in the TNM system is an abbreviation for regional lymph node. The lymph nodes are tiny bean-shaped organs that are located throughout the body that help the body fight infections and cancer. They are an important part of the body's immune system. There are many nodes located in the head and neck area and careful assessment of lymph nodes is an important part of staging cancer of the major salivary glands. NX: Means the regional lymph nodes cannot be evaluated. N0: Is used when there is no evidence of cancer in the regional nodes. N1: Indicates that cancer has spread to a single node on the same side as the primary tumor and the cancer found in the node is 3 cm (just over an inch) or less. N2: Describes any of these conditions: N2a: Cancer has spread to a single lymph node on the same side as the primary tumor, and is larger than 3 cm but not more than 6 cm. N2b: Cancer has spread to more than one lymph node on the same side as the primary tumor, and none measure more than 6 cm. N2c: Cancer has spread to more than one lymph node on either side of the body, and

18

none measure more than 6 cm. N3: Cancer found in lymph nodes is larger than 6 cm. Distant Metastasis. The "M" in the TNM system describes cancer that has spread to other parts of the body. MX: Is used when distant metastasis cannot be evaluated. M0: Means the cancer has not spread to other parts of the body. M1: Doctors use this to describe cancer that has spread to other parts of the body. Stage grouping The information from the TNM system is grouped into a graduated set of staging, using the term stage 0 to IV (zero to four): Stage I: Describes non-invasive tumors (T1, T2) with no spread to lymph nodes (N0) and no distant metastasis (M0). Stage II: Is a tumor an invasive tumor (T3) that has not spread to lymph nodes (N0) or to distant parts of the body (M0). Stage III: Includes smaller tumors (T1, T2) that have spread to regional lymph nodes (N1) but have no sign of metastasis (M0). Stage IVA: Is used for any invasive tumor (T4a) with either no lymph node involvement (N0) or spread to only a single same-sided lymph node (N1), but no metastasis (M0). It is also used for T3 tumor with one-sided nodal involvement (N1) but no metastasis (M0) or any T with extensive nodal involvement (N2). Stage IVB: Is used for any cancer (T) with more extensive spread to lymph nodes (N2, N3) and no metastasis (M0). Stage IVC: Describes any cancer with distant metastasis (M1). Used with permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002) published by Springer-Verlag New York, www.springer-ny.com.

19

การวนจฉยแยกโรคของกอนท parotid gland [ 47 ]

History taking

1. Age ผปวยเดกตากวา 20ป กอนท parotid gland สวนใหญจะเปน benign diseases ยกเวน lymphoma เนองอกทพบบอยคอ hemangioma และ lymphangioma โอกาสเปน malignant neoplasm มนอย เพราะเนองอกจะโตในคนอายเฉลย 45 – 55 ป แตกสามารถพบไดในคนอายนอยได เชน benign mixed tumor และ mucoepidermoid carcinoma เปนตน

2. Sex ทง 2 เพศมโอกาสเปนเนองอกไดเทากน แมวา Warthin’s tumor จะเกดในชายมากกวาหญงกตาม แตมแนวโนมวา อตราการเกดจะคอยๆใกลเคยงกน

3. Duration of disease a. Acute onset สวนใหญมกเปน infection หรอ inflammation ของ

ตอม อาจเกดขางเดยวหรอสองขาง ถาโตขางเดยว นอกจากเปน localized infection กอาจเปน cyst ได

b. Greater than month’s duration ถากอนโตนานเปนเดอน ใหดวากอนโตทงสองขางหรอไม ถาโตทง 2 ขาง อาจเปน tumor ชนด lymphoma, Warthin’s tumor หรอ fatty infiltration ของตอม หรอ chronic autoimmune disease เชน Sjogren’s disease ถากอนโตขางเดยว ใหนกถง tumor หรอ chronic inflammation

4. Pain benign parotid tumor สวนใหญไมมอาการเจบ แตจะคอยๆ โตขนอยางชาๆ ถากอนโตมานาน และเรมมอาการปวดใหนกถง chronic inflammation หรอ malignant tumor ซงตองตรวจลกษณะกอนตอไป

5. ประวตอดตของการรกษามะเรงในสวนอนๆ ตองซกประวตดานการรกษามะเรง หรอเนองอก หรอไฝ บรเวณใบหนา conjuctiva ของตา เนองจาก metastatic lymph node ทมการกระจายมาทตอม parotid นน พบบอยทสด คอ squamous cell carccinoma และ malignant melanoma ของผวหนงและตา นอกจากนนอาจพบ squamous cell carcinoma จากใน oral cavity และ oropharynx ได

20

Physical examination [47] 1. Discrete mass เนองอก parotid จะโตเปนกอนชดเจน โดยทตอมนาลาย

สวนอนๆ มขนาดปกต ถาตอมนาลายโตทงตอม สวนใหญจะเปนการอกเสบทมอาการปวดรวมดวย หรอตอมม fatty infiltration ( มกโตทง 2 ขาง ) ทพบในผสงอาย ในกรณทตอมโตแบบ nodularity อาจเปน chronic parotitis ทมทง fibrosis และ cystic degeneration Benign parotid tumor จะโตแบบ solitary nodule ขอบเขตเรยบชดเจน โดยทตอมสวนทเหลอตองไมโตหรอผดปกต

2. multiple or solitary mass เนองอกตอมนาลายสวนใหญเปน painless, solitary nodule ถาพบเปน multiple mass ในตอม parotid ใหนกถง ตอมนาเหลองโตจากสาเหตตางๆ เชน metastatic disease หรอ granulomatous infection

3. Unilateral or bilateral involvement เนองอก parotid มกเปนขางเดยว ยกเวน Warthin’s tumor ทอาจโตได 2 ขางในเวลาเดยวกนหรอตางเวลา

4. sign of inflammation ในกรณตอม parotid อาจโตรวมกบมการอกเสบ ทงแบบเฉยบพลน หรอเรอรง การอกเสบมกเกดจาก parotitis หรอ preauricular lymphadenitis เทานน อกเสบทเกดจาก tumor necrosis ของ malignant disease พบไดไมบอย สวนใหญมกเปนระยะลกลามแลว

5. invasive property ใน benign parotid tumor โดยทวไปจะไมม invasive property ไมวาจะมกอนโตขนาดใดกตาม จะไมพบ facial palsy รวม แตถาหากพบกอนโตขนาดใดกตามรวมกบ nerve invasion ใหนกถงมะเรงเสมอ การม invasion ของมะเรง parotid พบไดคอ

a. fixed mass เชน กอนตดกบผวหนง, TMJ, tragus, massester muscle, บางรายอาจมอาการของ dermal lymphedema หรอ trismus

b. nerve invasion เชน facial palsy บางแขนงหรอทงครงซกของใบหนา อาการชาทใบหจากการลกลามตอ auriculotemporal nerve หรอ greater audicular nerve

c. status of cervical lymph node มะเรง parotid จะเรมกระจายไปทตอมนาเหลองท intraglandular และ extrag;andular lymph node กอน แลวจงกระจายตอไปยง deep jugular chain ตาม level ท II, III, IV และ V (จากบนลงลาง) โดยท level ท I ,กระจายไปนอย

21

การพบกอนนาเหลองโตรวมกบกอนท parotid แบบสะเปะสะปะ หรอโตทง 2 ขางของคอ ใหนกถงโรคอนๆ ของตอมนาเหลองมากกวา มะเรงตอม parotid เชน lymphoma

6. parapharyngeal mass พบไดใน deep lobe parotid tumor ทจะโตเขาไปทางดาน medial ของกระดก mandible เขาส lateral pharyngeal space โดย tonsil และ soft palate จะถกดนใหโปงออก โดยมบางสวนทอยขางหลงของกอนจะคลาไดจากผวหนงภายนอกสวนหลงของกระดก mandible ทคลาไดเชนน เนองจากจะโตแบบ dumbell tumor โดยม stylomandibular ligament อยกงกลาง

Diagnostic evaluation

Fine needle aspiration

บทบาทของ FNA ในการวนจฉย parotid mass ยง controversy ทงท FNA เปนหตถการทคอนขางปลอดภย ทาไดงาย และประหยด เนองจากมคาถามเกดขนคอ FNA มความจาเปนทจะใชในการวนจฉย parotid mass หรอไม และทาแลวผลทไดจะเปลยนแนวทางในการรกษา หรอไม เพราะแนวทางในการรกษาของ parotid mass ยงคงอาศย clinical assessment เปนหลก

fig 16 A small piece of salivary gland is removed for examination by needle biopsy if abnormal lumps are found, or to test for Sjogren syndrome. The biopsy needle removes a small "core" of gland tissue which is sent to the laboratory for analysis.

22

จากการศกษาของ Heller และคณะ ไดทาการศกษาถง ความแมนยาของ FNA ในการใหการวนจฉย parotis mass กบการรกษา พบวาประมาณ 35% ของผปวยททาการศกษา มผลชนเนอจาก FNA และผลชนเนอทไดจากการผาตดรกษาไมตรงกน เชนใน lymphoma และ sialadenitis เปนตน ทาใหเปลยนรปแบบการรกษาได ดงนน FNA ยงคงนามาใชในการ preoperative evaluation และวางแผนการรกษาไดอยางเหมาะสม

และไดมการศกษาถง sensitivity และ specificity ของ FNA ในการวนจฉย parotid mass ในหลายประเทศ ในชวงป 1992 ถง 1995 ดงแสดงในตารางท [ 3 ][11][12][19][34][35][36][37]

TABLE 3 -- Sensitivity and specificity of fine-needle aspiration biopsy

Study/Year Country Total

patients

Patients with

malignancy Sensitivity,

% Specificity,

%

Oka 2002 Japan 93 15 53.3 95.8

Jayaram 2001 Malaysia 141 49 92.5 95

Malata 1997 United kingdom 51 32 88 98

Orell 1995 Australia 325 — 85.5 99.5

Candel 1993 USA 163 15 95.7 100

Roland 1993 United Kingdom 92 — 90.9 100

Bhatia 1993 India 101 34 99 100

Chan 1992 Hong Kong 112 36 86 99

Abad 1992 Spain 97 18 90 96.3

จากตารางแสดงใหเหนวา overall sensitivity อยระหวางชวง 85.5% ถง 99% และ overall specficity อยในชวง96.3% ถง 100% ความแมนยาในการวนจฉยโดยใช FNA ขนกบประสบการณของ cytopathologist รวมไปถงจานวนผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน salivary neoplasm ในแตละสถาบน โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดเลกจะพบวา sensitivity และ specificity ในการวนจฉย salivary gland tumor จาก FNA จะตากวาโรงพยาบาลทเปน acedemic center เนองจานวนผปวยทนอย และประสบการณของ cytopathologist ดวย

23

Radiologic investigation ในปจจบนมการใช imaging หลายชนด ไดแก utrasonography, CT scan, MRI เปนตน มาชวยในการวนจฉย และวางแผนการรกษา parotid gland neoplasm ดงมรายละเอยดดงน Ultrasonography เปนวธการท non invasive สามารถทาไดงาย สาหรบ parotid gland ซงอยคอนขาง superficial. Ultrasonography ชวยแยกกอนวาอยใน หรอนอก parotid gland, solid หรอ cystic, solitary หรอ multiple, ชวยกาหนดตาแหนงในการทา fine needle aspiration cytology ในกรณทสามารถคลาไดชดเจน Ultrasonography อาจชวยแยก benign และ malignant tumor โดย benign มลกษณะเปน round หรอ lobulated, hyperechoic, well defined mass. การใช color flow doppler ultrasongraphy เพอด vascularity โดย malignant neoplasm จะมลกษณะ high vascularity มากกวา ซงม sensitivity 89.7%,specficity 57.1% , positive predictive value 93.6% [1][3][5][6] Computer tomographic scan มประโยชนในการบอก extension ของ tumor โดยเฉพาะ bony invasion. Criteria ในการวนจฉย malignant tumor ทเชอถอไดมากทสดคอ invasion structure ขางเคยง ม accuracy ประมาณ 60 – 70% [5][6][25]

f igure 17 Axial computed tomography with intravenous contrast showing a mass in the oral cavity, which exhibits an enhancing irregular border, with surface ulceration (arrow).The low density center is consistent with necrosis. These findings are highly suggestive of a malignant neoplasm. There is no evidence of gross invasion of the mandible. The biopsy confirmed malignant mixed tumor.

24

Magnetic resonance imaging สามารถใหภาพทละเอยดสง โดยเฉพาะ soft tissue ลกษณะของ parotid tumor จะเปน hypointense ใน hyperintense (fatty) background ใน T1 weighted ซงบอก extent ของ tumor โดยเฉพาะ perineural spreading, bony invasion, meningeal infiltration สวน T2 weighted ชวยแยก benign กบ malignant โดย benign มลกษณะ high signal intensity สวน malignant มลกษณะเปน low – intermediate signal intensity ซงม accuracy ประมาณ 73% [5][6][25]

Figure 18 A 35-year-old patient presented with gradually progressive facial palsy. The ipsilateral parotid gland was slightly more prominent, but no distinct masses were palapable. A, An axial and B, a coronal magnetic resonance imaging scan showed a mass within the deep lobe of the parotid gland. This well-defined mass had smooth borders and enhanced brightly in A, the T1-weighted (with gadolinium); and B, the T2-weighted images. Surgical exploration revealed a facial nerve neuroma. The tumor was resected with reconstruction of the facial nerve with a cable graft. At 3-year follow-up evaluation, the patient has a House-Brackman grade III facial function and no evidence of recurrence. [from Cumming]

Figure 19 A, A 40-year-old man with a large, painless parotid mass, which has been slow-

growing. The fine-needle aspiration biopsy was indeterminate. B, An axial computed tomography with intravenous contrast demonstrating a large, rounded, well-defined mass, with smooth borders in the parotid gland. The mass was nonenhancing and had the same density as the subcutaneous fat. These findings were pathognomonic of parotid lipoma. A superficial parotidectomy was performed, and the diagnosis was confirmed.

25

Nuclear scintigraphy PET (positon emission tomography) ชวยในการวนจฉย Warthin’s tumor และ Oncocytoma เนองจากม radiotracer uptake สง ม accuracy ประมาณ 69% Management

Options of treatment Chemotherapy [1][3][6][11][12]

โดยทวไป Salivary gland neoplasm ไมคอยตอบสนองตอ chemotherapy และ adjuvant chemotherapy มขอบงใชเพอการรกษาแบบ palliation เทานน ในปจจบนไดมการนาเอา Doxorubicin และ Platinum – based agent มาใชในการรกษา salivary gland neoplasm อยางแพรหลาย เนองจากขอมลสวนใหญยากทจะอธบายผลของ chemotherapy ทใชในการรกษา salivary gland neoplasms วา สามารถจะเพม survival rate ใหกบผปวยกลมนไดหรอไม การศกษาสวนใหญ ทาการศกษาโดยใช chemotherapy รกษาเนองอกทตางชนดกน รวมกบการใชยาหลายชนดรวมกนดวย

26

จากการศกษาของ Suen and Johns ไดทา literature review และ สารวจถงประสบการณจากการใช chemotherapy เพอรกษา salivary gland malignancy พบวา ผปวย 85 ราย ทไดรบการวนจฉยวาเปน salivary gland mailgnancy ทรกษาโดยใช chemotherapy นามาประเมน overall response rate (complete and partial) ประมาณ 42% และพบวาในกลม locoregional node ตอบสนองตอ chemotherapy มากกวา distant metastases [6] ในทางเดยวกน การศกษาของ Kaplan, Johns และ Cantrel ไดศกษาในผปวย 116 ราย และพบวา adenocarcinomas ตอบสนองไดดตอการใชยารวมกนระหวาง cispatinum, adriamycin, และ 5-fluorouracil โดยเฉพาะในกลม mucoepidermoid carcinoma ทเปน high grade ตอบสนองดตอ chemotherapy มากกวา squamous cell carcinoma จากการศกษาของ Venook, Airodi และคณะ พบวา combination therapy (9% complete response [CR], 36% partial response [PR]) ดกวาการใช single-drug treatment (no CR, 23%PR). Median response duration ในกลม combination therapy (7.5 เดอน) นานกวาในกลม single-drug treatment (4 months) และ median overall survival time ของ combination therapy (8 เดอน) นานกวาในกลม single-drug treatment (5.5เดอน) โดยสรปแลว พบวายาทม efficacy สงตอการรกษา saliary gland malignancy ประกอบดวย cisplatinum, adriamycin, 5-fluorouracil, และ epirubicin โดยใชยาหลายตวรวมกน Neutron therapy [1][3][5][6][11][20][21] ในชวงหลงไดมการศกษาจากหลายสถาบน แสดงใหเหนถง ความไดเปรยบ จากการใช neutron –based radiation therapy มากกวาการใช photon – based radiation therapy สาหรบการรกษา malignant salivary gland neoplasms Neutron therapy เปนเหตใหเกด morbidity หลงจากไดรบการรกษาอยางมนยสาคญ ถงแมวาการใช neutron therapy จะเพม loco – regional control หลงจากการไดมการ resection ของ tumor ท free marginแลว

27

TABLE 4 -- Neutron versus photon therapy for inoperable salivary gland cancers

2-year follow-up Neutron

therapy, % Photon

therapy, % P value

Initial complete response 85 33

Locoregional control 67 17 P < 0.005

2-year survival rate 62 25 P = 0.10

Griffin TW and others: Neutron vs photon irradiation of inoperable salivary gland tumors: results of an RTOG-MRC cooperative randomized study, Int J Rad Oncol Biol Phys 15:1085, 1988.

Indication for radiation therapy [3][6][20][32][33]

- tumor more than 4 cm in greatest diameter - high grade tumor - tumor invasion of local structure - lymphatic invasion - neural invasion - vascular invasion - tumor present very close to a nerve that was spreading - tumor originating in or extending to the deep lobe - recurrent tumor following re-resolution - positive margin on final pathology and LN involvement

Surgical therapy การรกษาโดยการตดเอากอนเนองอกออก ยงคงถอเปน mainstay สาหรบการรกษา primary salivary gland tumor ทกชนด หลกในการรกษาขนกบ site of origin of tumor Superficial parotidectomy with identification and dissection of the facial nerve เปน operation ทนอยทสดทใชสาหรบใหการวนจฉยและการรกษาของ parotid mass ทงนทงนนอาจเลอกทา incisional biopsy หรอ enucleation รวมดวยกได [1][3][5][6][11][12][13][16]

28

Operative management of parotid gland malignancy ในปจจบนการรกษา parotid gland malignancy คอ aggressive surgical resection และตามดวย radiation therapy เมอมขอบงช conservative excision จะมอตราการกลบเปนซาทคอนขางสง ขอบเขตในการ resection ขนกบ tumor histology, tumor site and location, invasion of local structures และ status if regional nodal basins Tumor สวนใหญของ parotid gland นน ประมาณ 90% มตนกาเนดใน superficial lobe ดงนน superficial parotidectomy เปน operation ทนอยทสดทใชในการรกษา parotid gland neoplasm Operation นเหมาะสมในการรกษา tumor ทอยเฉพาะ superficial lobe เปน low grade histology, greatest diameter less than 4 cm, no local invasion and no evidence of regional involvement ขนตอนทสาคญในการผาตดคอ idenification facial nerve and branches ทแทรกตวอยใน parotid gland โดยใช nerve stimulator และหลกเลยงการใช paralytic anesthetic agents ชวยในการคนหา facial nerve จากการศกษาของ Aimoni และคณะ ทาการศกษาเกยวกบการประเมน facial nerve function ทง preoperative and postoperative โดย electroneurograhic monitoring ซงเครองมอท sensitive มากในการ monitor facial nerve function ทงกอนและหลงผาตด วามความผดปกตของการทางาน ทงจาก tumor เองและจากการผาตด

Surgical techniques

Superficial parotidectomy [6]

Perform surgery with the patient under general anesthesia without paralysis. The face and neck are exposed and covered with a transparent adhesive drape for visualization of facial motion throughout the case. A properly designed incision allows adequate exposure and will yield a good cosmetic result. An incision is made in the preauricular crease. It may be taken posterior to the tragus. It is extended to the attachment of the lobule and carried over the mastoid tip. The incision is then extended into the neck in a skin crease. Alternatively, a facelift incision may be used for hidden scar placement in the hairline. As shown in fig.19

29

Figure 20 Exposure of the facial nerve and its inferior division: cervical–parotid approach

A Shaw hemostatic scalpel may be used to maintain hemostasis of the incision. Alternatively, a vasoconstrictive agent may be infiltrated into the skin. Take care not to inject deeply if an anesthetic agent, such as lidocaine or bupivacaine, is used. Some surgeons do not recommend the use of a local anesthetic because of the risk of facial paralysis.

Elevate a skin flap from the underlying parotid fascia, which has silvery sheen. Carry the flap anteriorly to the posterior border of the masseter muscle. Take care anteriorly so as not to disrupt the peripheral branches of the facial nerve.

The next step is to identify the main trunk of the facial nerve. Successful and rapid identification is achieved by taking advantage of known anatomic landmarks and wide exposure. Dissect the tail of the parotid gland anteriorly off the sternocleidomastoid muscle. Take care to preserve the greater auricular nerve if possible. Dissect the tail medially until the posterior belly of the digastric muscle is identified. The posterior belly of the digastric muscle is an important landmark for identifying the facial nerve, as the nerve may be identified just superior the muscle at approximately the same depth.

30

Figure 21 Separation of tail of parotid from sternocleidomastoid, usually requiring sectioning of greater auricular nerve

Next, perform dissection along the anterior aspect of the tragus along the perichondrium. Maintain a wide plane and retract the parotid gland medially. The cartilage will form a point medially, termed the tragal pointer. The facial nerve lies approximately 1 cm deep to this landmark, slightly anterior and inferior. A more reliable landmark is palpation of the tympanomastoid suture line in this region, which separates the mastoid tip from the tympanic portion of the temporal bone. The main trunk of the facial nerve lies at approximately this level or slightly medial. The styloid process may be palpated, and the facial nerve will lie between the styloid process and the posterior belly of the digastric muscle as it inserts on the mastoid tip.

Figure 22 Blunt dissection of parotid gland from external auditory canal cartilage exposes tragal pointer. The facial nerve lies approximately 1 cm deep and slightly anteroinferior to pointer, and 6 to 8 mm deep to tympanomastoid suture line.

31

The bridge of tissue created between the preauricular dissection and the dissection to the digastric muscle is divided superficially, and then blunt separation of soft tissues is performed in the direction of the facial nerve to identify the main trunk. A nerve stimulator may be helpful in locating the main trunk and branches, but use it sparingly.

In tissue beds previously operated on or in situations in which bulk tumor causes obstruction, this classic method of identifying the facial nerve may be impractical. In these situations, a peripheral branch of the facial nerve may be identified and traced posteriorly to the main trunk. Alternatively, the mastoid tip may be removed with a drill and the facial nerve identified intratemporally as it exits the stylomastoid foramen.

Once the main trunk of the facial nerve is located, use a fine-tipped hemostat to create a tunnel along the nerve and divide the parotid tissue superficially. This method of dissection involves 4 steps using the dissecting hemostat: push, lift, spread, and cut. If the facial nerve is constantly maintained in view, this method eliminates inadvertent injury.

Figure 24 Demonstration of technique of following each branch of facial nerve. A, Tunnels are created in plane of nerve. B, Overlying parotid tissue is cut with No. 12 blade. C, Each successive tunnel is serially connected to previous tunnel.

Identify the pes anserinus (the point of main division of the facial nerve) and dissect each branch of the facial nerve out to the periphery. Depending on tumor location, the surgeon may start with either the inferior or the superior division. Once one division is dissected, a tunnel over the next division superiorly or inferiorly is created and connected to the previous dissection. This is repeated for each branch of the facial nerve, reflecting the parotid gland and tumor away from the facial nerve, then dissecting the final soft tissue attachments after each branch of the nerve has been identified.

32

Low-level stimulation of the facial nerve at the conclusion of the operation is performed to confirm that all branches are intact.

Figure 23 Marginal mandibular branch of facial nerve, which can reliably be found by tracing of posterior facial vein superiorly. Marginal division almost always crosses superficial to vein. Also diagrammed is relationship of buccal branch to parotid duct.

This technique yields an intact superficial portion of the parotid gland that contains the tumor. Careful hemostasis is achieved by using a bipolar cautery. Do not use monopolar cautery in vicinity of the facial nerve. Insert a closed suction drain through a separate stab incision in the hairline and close the wound in layers. Antibiotic ointment and a gauze dressing may be applied.

Figure 25 Nearly completed process, with tumor within intact superficial parotidectomy specimen.

33

Total parotidectomy

Strictly speaking, total parotidectomy is a misnomer. The procedure, by definition, involves removal of as much parotid tissue medial and lateral to the facial nerve as possible, along with the accompanying tumor. Exact approach varies depending on tumor location, but it usually involves a superficial parotidectomy to identify and preserve the facial nerve, followed by removal of parotid tissue and tumor deep to the facial nerve.

Attempt to preserve the facial nerve at all times. The nerve is never sacrificed for benign disease and sacrificed only if malignancy is found to be directly infiltrating the nerve. In these situations, remove the involved branch with the specimen and obtain frozen sections to ensure clearance of tumor.

Management of parotid gland neoplasm

แบงตาม histologic classification และ clinical staging สามารถแบงออกเปน 4 กลมใหญๆ คอ [1][3][5][6][11][12][13]

Group I ( includes T1 and T2 low-grade tumors (eg, low-grade mucoepidermoid carcinoma, acinic cell carcinoma).

สาหรบ tumor กลมน การรกษาทาโดยการผาตด parotidectomy (superficial หรอ total) รวมกบได adequate margin ของ normal tissue และ preservation facial nerve

ถาพบ first – echelon nodes ระหวางการผาตด ใหสง frozen section เพอประเมน metastasis

สาหรบรายทสามารถผาตดเอากอนออกไดหมด โดยไมม tumor sprillage และไมม eveidence ของ cervical metastasis ไมจาเปนตองให radiation therapy

Group 2 includes T1 and T2 tumors with high-grade features (eg, high-grade mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinoma, squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, carcinoma ex-pleomorphic adenoma).

34

สาหรบ tumor กลมน ใหการรกษาโดยการผาตดแบบ total parotidectomy รวมถงการทา first echelon lymph node frozen section ไปจนถง neck dissection (modified radical neck dissection หรอneck dissection) เพอยนยน upper node นน positive frozen section หรอสาหรบ clinically palpable cervical disease

การ preserve facial nerve จะทาถาพบวาไมม infiltrated ของ tumor โดยตรง

สวนในรายท facial nerve โดนตดออกไปแลว และfrozen section แสดงใหเหนวา clear margins นน ใหทา immediately reconstructed with cable grafting รวมกบให post operative radiation therapy ทบรเวณ parotid และ neck

Group 3 includes any T3 tumor, any N+, and any recurrent tumors not in group 4.

Tumor ในกลมนตองการรกษาโดยการทา radical parotidectomy with sacricefice of facial nerve เพอใหได free margin การทา frozen section ของ facial nerve stump ไปเรอยๆ จนกวาจะได free margin รวมกบ immediately reconstruct the facial nerve with cable graft พรอมกนนตองทา neck dissection ในรายท node – postive รวมกบให post operative radiation therapy

Group 4 includes T4 tumors.

การรกษาทาโดย direct excision ขนกบ tumor size และ location การทา radical parotidectomy รวมกบ excision involved structures (เชน facial nerve, mastoid tip และ skin) เพอใหได free margin

Complex reconstruction ประกอบดวย free tissue transfer มความจาเปนตองทา เพอใหเกด maximised functional restoration

การทา neck dissection จาเปนในรายท node positive พรอมให post operative radiation therapy รวมดวย

Facial nerve consideration

มปญหาอกประการหนงคอ เมอไรในขณะททา total parotidectomy จะตอง preserve หรอ sacrifice facial nerve ออกไปดวย ไดมคากลาวของ Beahrs and Chong ในป 1972 วา “If

35

malignant lesion are to be treated adequately... intentional sacrifice of part or all of the facial nerve occasionally may be necessary”

สาหรบการพจารณาในการตด facial nerve หรอเปลานนคดวานาจะมหลกเกณฑดงน

- facial nerve ควรจะเอาออกไปในกรณทเปน high – grade malignancy - facial nerve จะ preserve หรอไมขนกบ relationship ระหวาง tumor กบ

nerve ถา tumor invade facial nerve กสมควรจะตดออกดวย - facial nerve ไมควรตดออกในกรณทเปน benign tumor

และถาในกรณทจาเปนตองตด facial nerve ไป กสมควรจะตองสง frozen section ดวยเพอดวา สวน proximal และ distal margin ของ nerve free margin หรอเปลา และอาจจะใชขอมลในการพจารณาทา reconstruction ของ facial nerve ไมวาจะเปน immediate nerve graft เพอชวยรกษา postoperative facial paralysis ได [6][24]

สงสาคญทสดสาหรบการรกษา parotid tumor คอ preoperative counselling ตองพยายามอธบายถง surgical procedure ทจะทา และผลทอาจจะเกดขนไดไมวาจะเปน sensory loss ของ greater auricular nerve, cosmetic outcome และในสวนของ complications ทอาจจะเกดขนหลงทาการผาตด

Reconstruction

หลงจากทผาตด tumor ออกไปแลว แผลผาตดสวนใหญสามารถเยบปดไดเลย แตอยางไรกตาม การท tumor กระจายตวออกมาถงผวหนงหรออวยวะขางเคยงนนมความจาเปนตองอาศย reconstructive procedure มาชวยในการปด defect ทเกดขนหลงการผาตด โดยหวงวาจะทาให function ของอวยวะทถกตดออกไปกลบมาใชงานไดใกลเคยงเดมมากทสด

Options ในการเยบปดแผล ในรายทม skin หรอ soft tissue defect นนประกอบดวย skin grafting, cervicofacial flap, trapezius flap, pectoralis flap, deltopectoral flap, and microvascular free flap.

Sacrifice of the facial nerve or one of its branches ควรไดรบการจดการอยางเหมาะสม แตในรายทจาเปนตองตด facial nerve ออก อนเนองจากม tumor invade facial nerve หรอ high grade tumor การซอมแซม facial nerve ควรทาภายใต operating microscope ทนท [23][30]

36

การ reconstruction สามารถทาไดหลายวธ คอ

• The ipsilateral or contralateral greater auricular nerve may be used as an interposition graft, although sacrificing sensation to the area normally supplied by this nerve.

• Another option is to anastomose the facial nerve to the ipsilateral hypoglossal nerve. This anastomosis may be performed end to side to avoid interfering with normal hypoglossal nerve function.

• During the period of waiting for facial nerve recovery, it is important to maintain corneal protection if the innervation to the orbicularis oculi has been interrupted.

• Measures include taping the eye closed at night over ophthalmic ointment and frequent use of wetting drops during the day. Some authors recommend a moisture chamber.

Complications

Facial nerve injury

เปน immediate postoperative complication ทเกดขนได อาจเปนแบบ partial หรอ complete กได ดงนนศลยแพทยตองมนใจวาไมไดทาการตด branch ของ facial nerve ออกไปในระหวางการผาตดและเมอเสรจสนการผาตดแลว ถายงมขอสงสยวา facial nerve โดนตดหรอไมนน แนะนาใหทาการ reexploration เพอ explor nerve และทาการซอมแซมสวนทโดนตดขาด แตถาเสนประสาทนนไมไดโดนตด ให monitor facial nerve จนกวาจะ recover function ของ nerve จนกวาจะกลบมาปกตเหมอนเดม[24] การใช steroid ยง controversial.

สาหรบรายทมปญหาเรอง incomplete eye closure ใหเรมตน eye – care program ประกอบดวย lubricating drops และ ointment เพอปองกน exposure keratopathy ซงอาจใชเทปปดตา เวลานอนตอนกลางคน ถา facial nerve จาเปน การใส gold weight เขาไปใน upper eyelid มประโยชนเพอปองกน postoperative exposure keratopathy. [6][23][30]

Hematoma

การ hemostasis ระหวางการผาตด จะชวยปองกนการเกด hematoma ได และจาเปนตอง repeat exploration ในรายทม hematoma formation เกดขนในชวง post operative period [26]

37

Sialocele, or salivary fistula

เปน common complication ทเกดขนหลงจาก parotid surgery. ซงสามารถรกษาโดยการ aspiration และ compressive dressings. Fluid ท aspirateได ควรสง amylase เพอ confirm การวนจฉย sialocele. การให Anticholinergic medications, เชน glycopyrrolate, มประโยชนชวยลด salivary flow ได.

จากการศกษาของ Hannah และคณะ ไดนาเอา botulinum toxin type A มาฉดบรเวณทเกด sialocele พบวาสามารถรกษาภาวะ sialocele ได 100% หลงจากฉดประมาณ 1 เดอน และไมม complications จากการใชยาชนดน โดยเฉพาะ facial nerve weakness [27]

Frey syndrome, or gustatory sweating

เปน most common long – term complication ของการผาตด parotid โดยม neurologist ชาวฝรงเศสชอ Lucie Frey พบอาการนในป 1923 [28]

สาหรบกลไกการเกดของ Frey syndrome เปนผลมาจากการไปตดสวนของ parasympatheric fiber ทเปนผลใหเกด inappropriate autonomic reinnervations จาก parotid parasympathetics ไปยง sweat glands ทอยบรเวณผวหนง ผปวยจะมอาการเหงอออกบรเวณใบหนา และรอนวบวาบหลงจากรบประทานอาหาร [28][29]

การวนจฉยของ Frey syndrome ในกรณทอาการไมชดเจนนน พบวามการใช minor’s match iodine test ซงไดมการพดถงครงแรกโดย Victor Minor เปน neurologist ชาวรสเซย โดยใช iodine solution ทาบรเวณตาแหนงทสงสยแลวปลอยใหแหง จากนนโรยแปงไปยงตาแหนงของ iodine ทแหง ถาม clinical gustatory sweating จะพบเหงอทออกมาจะละลายแปง แลวทาปฏกรยากบ iodine เปลยนเปนส dark blue [29]

สาหรบการ prophylactic intraoperative ของการเกด Frey syndrome อาจมหลายวธ เชน ยกskin flap ใหหนาขน, fascia lata graft, superficial musculo aponeurotic system (SMAS) [29]

References

1. Townsend : Sabiston Textbook of Surgery; 16th ed., copyright 2001 WB.Saunders company

38

2. Ferri: Ferri’s Clinical advisor: instant diagnosis and treatment , 2003 ed., copyright 2003 Mosby Inc.

3. Michael M, John MD: Salivary gland neoplasm [lecture] : Department of Otolaryngology- head and neck surgery, Vanderbilt university; Vice president of health affairs, Director of health science center, Professor, Department of Otolaryngology, Emory university school of medicine. July 25th,2003

4. Ashley D Gordon, MD: Parotid tumors, Benign. Plastic surgery fellow, Department of surgery ,Division of plastic surgery, Emory university. December 27th, 2001

5. Don R Revis, Jr., MD: Parotid tumors, malignant. Consulting staff, department of surgery, division of plastic and reconstructive surgery, University of Florida college of Medicine.

6. Ehab Y. Hanna , James Y.Suen : Neoplasms of the salivary glands. Cumming: Otolaryngology: Hed and neck surgery, 3rd ed.,copyright 1998 Mosby-yearbook,Inc.

7. John ME : The salivary glands : Anatomy and embryology , Otolaryngology Clin North Am 1977 June; 10(2):261-71

8. Batski JG, Regezi JA : The pathology of head and neck tumors : salivary gland part 1, Head and neck surgery 1978 Sept-Oct; 1(1) : 59- 68

9. Batski JG, Regezi JA : Histogenesis of salivary gland neoplasm : Otolarygol Clin North Am 1997 ; 10(2) : 297-307

10. Levin RJ, Bradly MK : Neuroectodermal antigens persist in benign and malignant salivary gland tumor : Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 1996; 122(5): 551-7

11. Magdalena JK, Elzbieta D : Treatment of parotid gland cancer : Internatinal congress series 140(2003); G35-G39

12. Malata C.M., Camillari I.G. : Malignant tumours of the parotid gland: a 12-year review : BMJ Plastic Surg 1997;50:600-608

13. Zbaren P.,Schupbach J. : Cacinoma of the parotid gland: Am Surg 2003 July;186(1):

14. Goldenberg D.,Golz A. : Ebstein-Barr virus and cancers of the head and neck :Am J Otolaryngology 2001;22(3):197-205

15. Shafkat A. : Clinicopathology study of primary salivary-gland tumors in Kashmir: JK-Practitioner 2002;9(4):231-233

39

16. Theriault C.,Fitzpatrick PJ. : Malignant parotid tumors. Prognostic factors and optimum treatment: Am J Clin Oncol. 1986 Dec;9(6):510-6

17. Izandro Regis de Brito Santos,MD. : Multivariate Analysis of Risk factors for neck metases in surgically treated parotid carcinomas: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Jan; 127:36-40

18. Neil Bhattacharryya,MD. : Nodal metastasis in major salivary gland cancer: Arch Otolarygol Head Neck Surg 2002 Aug;129:904-8

19. Matha J.Sack, MD. : Image-guided fine-needle spiration of the head and neck: Arch Otolarygol Head Neck Surg 1999 Oct;121:1133-1161

20. James G. Douglas,MD. : Treatment of salivary gland neoplasms with Fast Neutron Radiotherapy: Arch Otolarygol Head Neck Surg 2003 Sept;129:944-8

21. Christopher M.Bragg : The role of intensity-modulated radiotherapy in the treatment of parotid tumors: Int J Radiation Oncol Biol Phys 2002;52(3):729-38

22. Hassan H.Ramadan,MD.:The Shaw Scalpel and development of facial nerve paresis after superficial parotidectomy: Arch Otolarygol Head Neck Surg 1999 Mar;121:296-8

23. David Chwei-Chin Chuang,MD. : Free proximal gacilis muscle and its skin paddle compound flap transplantation for complex facial paralysis :Plastic and Reconstructive Surg 2004;113(1):126-132

24. Claudia Aimoni,MD. : Preoperative and post operative electroneurographic facial nerve monitoring in patients with parotid tumors: Arch Otolarygol Head Neck Surg 2003 Sept;129:940-3

25. M.Raghir : Prediction of the position of the intraparotid portion of the facial nerve om MRI and CT: British J of Plastic surgery 2002;55:376-9

26. Juergen O. : The use of diathermy scissors in patid gland surgery : Arch Otolarygol Head Neck Surg 2004 Feb;130:187-9

27. Hannah V.MD.: A pilot study evaluating the treatment of postparotidectomy sialoceles with Botulinum toxin type A: Arch Otolarygol Head Neck Surg 2000 Mar;125:421-4

28. Ran Y.Rubinstein,MD.: Frey syndrome: Arch Otolarygol Head Neck Surg 1999 July;125:808-11

29. Pavel Dulguerov,MD.: Prevention of Frey syndrome during parotidectomy: Arch Otolarygol Head Neck Surg 1999 Aug;125:833-9

40

30. Akihoko Takashima,MD.:Silmultaneous harvest of intercostal nerves and elevation of rectus abdominis muscolocutaneous flap for facial nerve cable grafting:Plastic and reconstructive Surg 2002;110(2):510-4

31. Armstrong JG.: The indications for elective treatment of the neck in cancer of the major salivary glands: Cancer 1992 Feb;69(3):615-9

32. Harrison LB.: Postoperative radiation therapy of major salivary gland malignancies : J Surg Oncol 1990 Sept;45(1):52-5

33. Armstrong JG.: Malignant tumors of major salivary gland origin. A matched-pair analysis of the role of combined surgery and postoperative radiotherapy : Arch Otolarygol Head Neck Surg 1990 Mar;116(3):290-3

34. Jayaham G.: Evaluation of fine needle aspiration cystology of salivary glands: and analysis of 141 cases. : J Pathology 2001 Dec;23(2):93-100

35. Mukunyadzi P.: Review of fine needle aspiration cytology of salivary gland neoplasms, with emphasis of differential diagnosis: Am J Clin Pathol 2002 Dec;118 suppl:s100-15

36. Schidler S.:Diagnostic challenges in aspiration cytology of the salivary glands: Semin Dign Pathol 2001 May;18(2):124-46

37. Ivanov : Fine needle aspiration biopsy in a diagnostic workup algorithm of salivary gland tumors: Neoplasma 2003 Jan;50(2):144-7

38. Polayes IM. Surgical treatment of disease of the salivary glands : McCarthy JG. Editor Palstic surgery. Vol 5, Philadelphia: W.B Saunders, 1990 : 3275-316

39. Carlson GW. The salivary gland : embryo, anatomy, and surgical application. : Surg Clin North Am 2000;80:261-73

40. Sinha UK, Ng M. Surgery of the salivary glands : Otolaryngol Clin North Am 1999;32:861-73

41. Rice DH. Malignant salivary gland neoplasms.: Otolaryngol Clin North Am 1999;32:875-86

42. Schneider AB. Salivary gland tumors after childhood radiation treatment for benign conditions of the head and neck: dose-response relationships.: Radiat Res 1998;149:625-30

43. Buckland JR. Ultrasoundguided cutting-needla biopsy of parotid gland.: J Laryngol Otol 1999;113:988-92

44. Rabinov JD. Imaging of salivary gland pathology.: Radiol Clin North Am 2000;35:1047-57

41

45. Freling NJM. Imaging of salivary gland disease. Semin Roenterol 2000;35:12-20 46. Bartels S. The relative value of fine needle aspiration and imaging in the

preoperative evaluation of parotid masses. Head Neck 2000;22:781 47. ศภกร โรจนนนทร. Parotid tumor. Current practice in clinical surgery ศลยศาสตร

ววฒน 2546;23:763-80