Complicações Infecciosas e Medidas Preventivas em Hemodiálise e Diálise

Peritoneal

Cristiane de Magalhães Rosa Ribeiro Médica Infectologista

Coordenadora Controle de Infecção Hospitalar- Fresenius Medical Care

Gestora de Qualidade - Hospital Adventista Silvestre

cristianerosa@globo.com

Controle de Infecção Hospitalar e Diálise

• Normatização do Atendimento a pacientes

com Insuficiência Renal Crônica em Clínicas de Hemodiálise a partir do Evento de Óbitos em Caruaru-PE (1996) – portaria 2042/1996

• RESOLUÇÃO-RDC Nº 154, DE 15 DE JUNHO

DE 2004: PCPIEA – Programa de Controle e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos

Controle de Infecção Hospitalar e Diálise

• Infecções Relacionadas à Acessos para Diálise:

Hemodiálise: cateteres temporários e permanentes

Diálise peritoneal: cateter peritoneal e peritonite

• Reações Pirogênicas:Tratamento de Água

• Soroconversão para hepatite B e hepatite C

Controle de Infecção Hospitalar e Diálise

• Acidentes com Materiais Biológicos e PGRSS

• Reprocessamento de artigos: dialisadores e linhas

• Limpeza e Desinfecção de Pisos, Superfícies e Equipamentos

• Otimização do Uso de Antimicrobianos

• Eventos Adversos

• Controle de Disseminação de Microrganismos (MRSA,VRE,Tuberculose, entre outros)

Acessos temporários:

Cateter Central de Duplo Lúmen

Jugular

Subclávia

Femoral

Shunt A / V

Permcath®

Acessos permanentes ou semi-permanentes:

Fístula Artério Venosa

Enxerto - prótese

Permcath ®

Acessos Vasculares para Hemodiálise

Título da Apresentação

6

Infecções Relacionadas a Acesso

7

Acesso Vascular Permanente HD

Fístula Arteriovenosa (FAV)

•Infecções relacionadas à procedimento cirúrgico: confecção ou revisão

•Infecções relacionadas à manipulação em sala

Indicador: Episódios de Infecção x 100

Número de pacientes com FAV

Critérios Diagnósticos: Infecção FAV

• Alterações no membro da FAV como edema, eritema, hipertermia, celulite, com ou sem saída de secreção. • Alterações no local de punção: ponto purulento • Geralmente acompanhado de dor

• Pode ser acompanhado de bacteremia relacionada à infecção – hemoculturas positivas sem outro foco

Fístula Artério Venosa

É a anastomose direta entre uma artéria e uma veia superficial,levando a dilatação da veia e desenvolvimento de uma parede venosa mais espessa, permitindo a inserção repetida de agulhas e um fluxo de sangue constante para HD

ACESSOS PARA HEMODIÁLISE

PTFE: Polytetrafluoretileno

Prótese

Fácil inserção

Uso rápido

Pouca deformidade

Custo elevado

Risco de infecção menor que CDL

Risco de Infecção maior que FAV

Medidas preventivas durante a confecção cirúrgica da FAV:

• preparo de pele: antisséptico degermante seguido de alcóolico

• antibioticoprofilaxia cirúrgica: de acordo com o serviço

• paramentação do cirurgião: barreira máxima

• cuidado no pós-op: utilização após maturação

Medidas preventivas durante manipulação de FAV em sala:

• lavagem do braço da FAV: água e sabão comum antes da punção

• preparo de pele para punção: álcool a 70%

• boa técnica de punção: evitar hematomas

• “button role”: atenção no preparo da pele

Infecções Relacionadas a Acesso Temporário

Cateter de Dupla Luz Temporário (CDL)

• Infecções relacionadas à inserção

• Infecções relacionadas à manipulação em sala

Critérios diagnósticos bem estabelecidos

• Indicador: Episódios de Infecção x 1000

Cateter dia

Como calcular o índice de infecção da sua unidade?

No total de episódios de infecção em determinado período* x 1000 No total de dias de cateter em determinado período** * No total de episódios de infecção = soma de todos os episódios de infecção na unidade em um determinado período ** Soma de todos os dias de uso de todos os cateteres da unidade, no mesmo período determinado

Ex: Planilha Clínica “Meu Rim” - Controle cateter mês Abril

Nome Data instalação do

cateter

Data retirada do

cateter

Motivo retirada

Dias de cateter

João Silva 01/04/11 30

Maria Aquino 05/04/11 20/04/11 infecção 15

Nelson Souza 10/04/11 15/04/11 obstrução 5

Nelson Souza 15/04/11 15

José Fabiano 23/04/11 30

Maria Aquino 22/04/11 8

TOTAL mês 1 infecção 103 dias

Taxa em cateter/dia = 1/103 x 1000 = 9,7

01/04/11

Cateter - dia

Por que assim podemos comparar melhor? Veja os exemplos de comparação utilizando-se as taxas usuais de episódios de infecção/mês e as taxas de cateter/dia: Pela análise usual, acreditaríamos que a clínica “Meu Rim” tem resultados melhores que a clínica “Renal”. Porém, pelo cálculo de cateter/dia percebemos que na verdade os pacientes da clínica Renal utilizaram cateter por mais dias e com menor risco de infecção.

Clínica “Meu Rim” 06 pacientes com cateter 120 dias de uso de cateter

3 episódios de infecção

Cálculo usual (no de infecções por pacientes): (3/6) x100= 50%

Taxa cateter dia: (3/120)x100= 2,5

Clínica “Renal” 05 pacientes com cateter 150 dias de uso de cateter

3 episódios de infecção Cálculo usual (no de infecções por pacientes)

(3/5)x100= 60%

Taxa cateter dia: (3/150)x100= 2

Mecanismos de infecção de cateter

CUFF

Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter para Hemodiálise

• Infecção de local de Inserção: presença de secreção purulenta, edema ou

hiperemia no local de inserção do cateter na ausência de febre, com hemocultura (quando colhida) negativa.

Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter

• Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de infecção local:

presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: febre ou calafrios, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ou hipotensão em paciente sem outro foco provável de infecção (deve ser realizada anamnese cuidadosa)

cateter de dupla luz sem infecção de local de inserção. O quadro de infecção relacionada a cateter é um quadro sistêmico, persistente inclusive fora do momento da diálise. A hemocultura é positiva.

Diagnóstico de Infecção Relacionada a Cateter

• Infecção de Corrente sanguínea relacionada a cateter com sinais de infecção:

presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ou hipotensão em paciente com infecção de local de inserção do cateter.

Importante: Quadro de calafrios em pacientes com

cateter, sem história sugestiva, após anamnese cuidadosa, não é diagnóstico de infecção relacionado a cateter

Pacote de Medidas – Bundles Infecção relacionada a cateter

1- Acesso preferencial: Fístula Arteriovenosa: Em 2004 nos EUA: Campanha Nacional para estimular a

confecção de FAV

32,2% em 2003 para 55,8% em 2010 Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies, and the future.

Semin Dial 2010;23:614-8

2- Retirada precoce do cateter sem cuff:

Perguntar em toda diálise, este paciente ainda tem necessidade de usar este cateter?

Medidas preventivas durante manipulação em sala

3- Em caso de uso inevitável de CDL sem cuff: otimizar cuidados com cateter desde a inserção, manuseio e manutenção

4- Medidas de cuidados locais:

desinfecção das conecções, uso de pomadas no curativo e lock solutions.

(*): Wish JB, Vascular access for dialysis in the United States: progress, hurdless, controversies, and the future. Semin Dial 2010;23:614-8

Medidas preventivas durante a inserção do cateter:

Localização: preferencialmente jugular, desestimular femural

Preparo de pele: anti-séptico degermante seguido de alcoólico, (de preferência, Clorexidina)

Barreira máxima: gorro, máscara, capote estéril, luva estéril, campo estéril longo

Lavagem das mãos: como para uma cirurgia (escovação)

“Check-list”: enfermagem checa medidas preconizadas

26

Soluções para fechamento de cateteres (lock)

Histórico de 30 anos de uso de heparina como único lock...

• Bom anticoagulante

• Porém:

• Não possui efeito sobre crescimento bacteriano/biofilme

• Pode produzir sangramentos indesejáveis (efeitos sistêmicos)

Por que não algo que também colabore para proteção para infecções?

Heparina + Antibióticos

Pp problemas:

• Manipulação

• Resistência bacteriana

Long-Term Gentamicin Lock Catheter Prophylaxis Is Associated with Gentamicin-Resistant Gram-

Positive Bacteremias in Chronic Hemodialysis Patients

J Am Soc Nephrol (Nov) 20:70A 2009

Citrato um ótimo anticoagulante...

Ótimo anticoagulante = Ótimo efeito anticoagulante sem provocar sangramentos. • Citrato tem ótimo efeito anticoagulante; • Citrato tem pequena meia-vida (metabolizado rapidamente) Adultos normais metabolizam 3g de citrato a cada 5 minutos (3) (3) Kramer et al. Citrate pharmacokinetics and metabolism in cirrhotic and noncirrhotic critically ill patients. Crit Care Med 2003 Oct;31(10):2450-5.

Citrato e Biofilme

Microrganismos + Matriz de Polissacarídeos = barreira a penetração de antibióticos

• Cálcio é essencial para o crescimento bacteriano • Citrato em concentrações alta pode ser usado para inibir o crescimento

bacteriano

Estudos com Citrato

148 pacientes

Citrato 30%

143 pacientes Heparina

291 pacientes (9 centros de Hemodiálise)

(8 Holanda 1 Bélgica)

Randomizados

CDLs tunelizados (98) e temporários (193)

18 mese

s

CITRATO 30% HEPARINA P

Episódios de Infecção Sistêmica 9 33 < 0,001

Episódios de Infecção Sistêmica

(por cada 1000 dias de uso de cateter)

1,1 4,1

Infecção de Orifício de Saída 11 32 0,012

Retirada de Cateter por Obstrução 27 29

Sangramentos 6 19 0,005

Nenhum dos dois grupos teve efeitos colaterais graves

Bomba de Sangue Anti-Coagulação

Sangue que retorna

ao paciente

Sangue que sai

do paciente

Dialisador

Dialisato novo

Dialisato

Usado

Fluxo da Hemodiálise

Entrada

do sangue

Saída do dialisato

Feixe de fibras

capilares

Entrada do dialisato

Saída do sangue

O fluxo do dialisato dentro do capilar, passa em contracorrente com o fluxo de sangue.

Transferencia de solutos através da parede capilar

Dialisador

O fluxo de sangue e dialisato devem passar em direção contraria para manter a diferença de gradiente de concentração e remover o máximo de solutos através da membrana semipermeável.

Sangue LIMPO com reduzidos níveis De uréia, creatinina,etc ...

Dialisato NOVO contendo Os eletrólitos essenciais

Dialisato USADO com uréia,creatinina, etc...

Interior do lúmen das fibras capilares

Sangue

Dialisato

Sangue UREMICO com níveis elevados De creatinina, potássio, uréia, sódio, etc...

Exterior das fibras capilares

Fluxo Contracorrente

Dialisato

500 - 800 ml/min

Bicarbonato

Eletrólitos

Bactérias

Fragmentos bactérias

Cel. Sangue

Proteínas grandes

Pequenas proteínas e.g. ß2-Microglobulina

Acetato

Glicose

Electrólitos

Toxinas Urêmicas

Sangue 200 - 400 ml/min

O QUE ACONTECE NA MEMBRANA DO DIALISADOR?

Qualidade da Água

Objetivos do controle da qualidade da água

• Reduzir o risco de complicações infecciosas

• Reduzir distúrbios metabólicos

Controle de Microrganismos

• Água não é estéril A contaminação depende da capacidade de crescimento

bacteriano adaptado ao meio de solução. • Bactérias gram negativas não fermentadoras:

Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia;Burkholderia cepacia, Alcalígenes spp, Flavobacterium spp, Achromobacter spp e outras

• Bactérias gram negativas fermentadoras: Serratia spp, Enterobacter spp;

• Micobactérias não tuberculosas: M.chelonae,M.fortuitum,M.gordonae,M.kansasii, M.avium, M.intracellulare

Complicações infecciosas

• Bactérias

• Produtos bacterianos: endotoxinas, peptideoglicanos e muramilpeptídeos da parede bacteriana, lipopolissacarídeos e toxinas como microcistina

03_ Tratamento de Água para Hemodiálise:

Filtro de Areia Abrandador Filtro de Carvão Osmose Reversa

Filtro de Areia: Remoção de sólidos suspensos de tamanho acima de 10 micra.

Abrandador: Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio.

Filtro de Carvão: Remoção de Cloro Livre, e retenção de matéria orgânica.

Osmose: Retenção de sais dissolvidos em 97 à 99%, e matéria orgânica em 99.9%

Controle microbiológico

Localidade Bactérias ufc/ml após tratamento

Bactérias ufc/ml na solução de diálise

Europa 1997 <100 -

Japão 1995 - <100

Canadá 1986 <200 -

Estados Unidos 1996 <200 <2000

Brasil <2000

Alemanha 1998 <100 <100

Holanda 1998 <100 <100

Suécia 1998 <100 <100

Contaminação de Água para Hemodiálise

Contaminação Bacteriológica

Microcistina - toxina da Cyanobacteria

Sangue e tecido hepático de pacientes – 60 óbitos -1996

Coluna de carvão e coluna de resina com presença de fragmentos da cianobactéria

Shideh Pouria

In The Lancet vol 352 july 4, 1998

Contaminação de Água para Hemodiálise

Microcistina

Cianobactérias, conhecidas como Algas azuis

Geralmente encontrados em reservatórios rasos, com água morna e com pouco movimento

Não são encontradas em poços artesianos profundos

Após morte celular há liberação de toxinas

Intoxicação antiga – descrição do séc XII

Consequências clínicas em longo prazo de contaminação bacteriana

• Estimulação repetida de células mononucleares

• Contato com membrana do dialisador, bactérias e produtos bacterianos

• Elevação da síntese de citocinas e outros mediadores pró-inflamatórios

• Inflamação sistêmica crônica

Inflamação sistêmica crônica

• Amiloidose por beta2 microglobulina • Aumento de incidência de síndrome do túnel do

carpo • Maior susceptibilidade a infecções • Síndrome da Resposta de fase aguda: TNF-alfa, IL1 e

IL6 aumentam a síntese hepática de proteina C reativa e amilóide A e reduz albumina e transferrina

• Hipoalbuminemia: preditor de mortalidade • PCR alto: preditor de doença cardiovascular

• Pode ser utilizada em mais de um paciente na mesma unidade do hospital ou em unidades diferentes

Manuseio da Máquina de Hemodiálise

Pontos Críticos: •Painel de controle •Garras •Ponteiras para aspirar concentrados •Apoio superior •Todo gabinete externo

Recomendações Gerais: Deixar o mais próximo possível da máquina de HD com

mangueiras curtas

Não deixar no expurgo, sala de utilidades, banheiro, corredor, telhado, etc

Providenciar saída de água potável

Providenciar esgotamento adequado

Osmose Reversa Portátil

Recomendações Gerais:

Não deixar materiais, medicações, bolsas, mochilas, pastas, alimentos, bandejas de medicação, sobre a máquina

Solicitar prontuário da máquina com rotina de manutenção preventiva, troca de filtro, tratamento da membrana de osmose, desinfecção da máquina: de acordo com fabricante (a cada mês, 15 dias, 100 horas de uso...)

Osmose Reversa Portátil

Peritonite: É a inflamação da membrana peritoneal.

Diálise Peritoneal

CET-2005

I - Fontes “exógenas” de infecção

a) Infecção extra-luminal

o Infecção no túnel subcutâneo

o Infecção no orifício de saída do cateter

o Vazamento de líquido

o Extrusão do cuff

Quais as fontes de contaminação na diálise peritoneal?

b) Infecção Intra-luminal

o Contaminação durante as trocas de bolsas

o Contaminação durante administração de medicamentos

o Vazamento na bolsa

o Aquecer a bolsa em calor úmido

o Furo ou corte no equipo e/ou cateter

I - Fontes “exógenas” de infecção

o Via hematogênica

o Via enterogência: por exemplo, diverticulite

o Via tubas uterinas

II - Fontes “endógenas” de infecção

CET-2005

o Sinais e sintomas de infecção peritoneal:

Líquido turvo Febre Dor abdominal Náuseas / vômitos Diarréia

Como se faz o diagnóstico de peritonite?

CET-2005

o Identificação do microorganismo no efluente:

Coloração gram (útil para o diagnóstico rápido da presença de fungos) e cultura

o Presença de líquido turvo com células inflamatórias:

> 100 leucócitos / cm3 > 50% Polimorfonucleares

Como se faz o diagnóstico de peritonite?

Medidas Preventivas Relacionadas a cateter de Diálise Peritoneal

Cateter de tenckhoff

Inserção pelo médico:

Antibioticoprofilaxia: cefazolina 1g IV meia hora antes da cirurgia

Preparo de pele: antisséptico degermante seguido de alcóolico

Curativo cirúrgico prolongado: epitelização do local de saída

Medidas Preventivas Relacionadas a c Diálise Peritoneal

• Medidas preventivas durante a troca de bolsas pelo paciente ou cuidador

Treinamento da técnica com pontos críticos bem identificados,

Visita domiciliar com avaliação técnica: é método de auto-cuidado

Escolha do melhor método: DPAC ou DPA

Soroconversão para Hepatites

Soroconversão para Hepatite B:

• Medidas preventivas:

Vacinação

Isolamento físico na sala amarela dos pacientes com HBsAg + : não utilização compartilhada de máquinas, acompanhamento sorológico

Soroconversão para Hepatite C:

• Medidas preventivas: Isolamento “funcional” dos pacientes com anti-corpos anti-HCV positivos, acompanhamento de sorologias dos susceptiveis