COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

(CIV)

Dra. G-Cuenllas Álvarez Pediatría, Unidad de Cardiología infantil

Hospital Clínico Universitario de Salamanca Octubre 2014

DEFINICIÓN • Orificio en el tabique interventricular (en cualquier punto

del mismo).

• Puede ser unico o multiple, con tamano y forma variable, aislado o asociado a CC complejas.

EPIDEMIOLOGÍA • Es la CC ma s frecuente (excluyendo v. ao rtica bicuspide).

• Aislada corresponde con el 20% de todas las CC.

ANATOMÍA: SIV

ANATOMÍA

o Perimembranosas, subaórticas (membranosas, infracristales o cono-ventriculares).

o Musculares (o del septo trabeculado).

o Infundibulares (supracristales, conales, subpulmonares o subarteriales doblemente relacionadas).

o Del septo de entrada (posteriores)

Se clasifican en función de su localización en el tabique:

CIV LOCALIZACIÓN IMPORTANCIA FOTO

PERIMEMBRANOSA

Subaórtica, confluyendo con septo membranoso, bordeada por válvula AV. Haz de His por borde inferior

Más frecuente (75-80%). IAo. Defecto Gerbode. Aneurisma del septo mb.

MUSCULAR

Septo trabecular: apicales, medias, anteriores y posteriores. Rodeadas completamente de músculo.

5-20% Si pequeñas cierran solas.

INFUNDIBULAR

Subpulmonar, bajo la valvula semilunar, en el septo conal o de salida.

5-7% Defecto doblemente relacionado. IAo

POSTERIOR o de ENTRADA

Inferior y posterior a las válvulas AV. Haz de His por borde superior.

5-8% No se cierran. Defecto tipo canal AV.

LESIONES ASOCIADAS

• Generalmente es una lesión aislada, pero puede formar parte de cardiopatías complejas: T. Fallot, TGA, Atresia Tricúspide...

• Puede estar asociada a lesiones obstructivas izquierdas (E. SubAo, Co. Ao 2%, Ao. Bicúspide 2%), EP 6%, I.Ao 4%, CIA, 3%, DAP 2%...

FISIOPATOLOGÍA Depende del tamaño del defecto y de la dirección del shunt: relación de resistencias entre la

circulación sistémica y pulmonar (las resistencias vasculares pulmonares descienden durante el 1er mes de vida).

CIV con shunt ID significativo hiperaflujo pulmonar aumento del retorno venoso sobrecarga de volumen dilatación de cavidades izq clínica de ICC HTP inversión del shunt a DI cianosis Eisenmenger

85%

85%

CLÍNICA • Tamaño CIV: se expresa en relación con el anillo Ao:

o Pequeño: < 1/3 del anillo o Mediano: 1/3 a 2/3 o Grande > 2/3

• CIV PEQUEÑA: asintomáticos, soplo.

• CIV MODERADA / GRANDE: ICC, soplo

o Síntomas desde las primeras semanas de vida (antes en RNPT) o taquipnea con aumento de trabajo respiratorio o sudoracion excesiva debida al tono simpatico aumentado o fatiga con la alimentacion o Compromiso de la ingesta calorica o Mayor gasto metabolico o Escasa ganancia ponderal o Infecciones respiratorias

CLÍNICA • CIV pequeña (restrictiva): asintomáticos, soplo

o Pequeño shunt I-D o No sobrecarga volumen de VI o No HTP

• CIV moderada:

o Pequeño - moderado shunt I-D o Leve - moderada sobrecarga volumen VI o No HTP

• CIV grande (no restrictiva):

o Moderado - importante shunt I-D o Sobrecarga volumen VI o HTP (Eisenmenger)

• Riesgo de endocarditis infecciosa HTP

CLÍNICA: soplo sistólico

1R 2R

1R

SÍSTOLE DIASTOLE

SS

M

Llenado Mitral

Mesocardio

o Soplo sistólico, intenso, en BEI, con frémito. o Cuanto mayor diferencia de presión interventricular, más fuerte se

ausculta (VI a alta presión, sistémica VD de baja presión, pulmonar). o En CIV mediana-grande se auscultará además soplo diastólico de

llenado mitral y desdoblamiento el 2R por sobrecarga de volumen.

DX: ECG

• CIV pequeña: ECG normal.

• CIV moderada: crecimiento de cavidades izq ± crecimiento VD.

• CIV grande: patron tipico de crecimiento biventricular.

• Con el desarrollo de hipertension pulmonar evoluciona a hipertrofia VD dominante.

ECG: Eisenmenger

DX: RX TÓRAX • CIV pequeña: corazon de taman o normal y vascularizacion pulmonar normal.

• CIV moderada-grande: cardiomegalia a expensas de cavidades izq y de VD.

Hiperaflujo pulmonar con congestón y tronco pulmonar, dilatado.

DX: ECOCARDIOGRAFÍA • Número, localización y tamaño de CIVs.

• Tamaño de cavidades: diametro AI y VI proporciona informacion indirecta

del volumen del cortocircuito (sobrecarga de volumen).

• Magnitud y caracteri sticas del cortocircuito y las repercusiones funcionales del mismo .

• Función ventricular.

• Estimación presión sistólica de VD: determinación HTP.

• Lesiones asociadas: anomalias de las VAV, prolapso de V. Ao y/o I. Ao, obstrucción tractos de salida, cortocircuitos a otros niveles, CoAo…

• CIV PERIMEMBRANOSA O SUBAÓRTICA: plano apical

• CIV PERIMEMBRANOSA O SUBAÓRTICA: paraesternal eje corto

CIV GERBODE

• CIV MUSCULAR: plano apical

• CIV POSTERIOR O DE ENTRADA: plano apical

DX: CATETERISMO • Cuantificación del shunt: Qp/Qs.

• Evaluación de presiones pulmonares y RVP en pacientes con sospecha de HTP.

• Anatomía de CIV especialmente si se contempla cierre con dispositivo.

• Determinar el tamano, el numero y la localizacion de los defectos • Excluir lesiones asociadas

TRATAMIENTO • Las CIVs pequeñas tienen alta tasa de cierre espontáneo y no suelen

tener repercusión clínica ni hemodinámica. • Las CIVs moderadas o grandes dan repercusión hemodinámica, ICC y

riesgo de HTP antes del 1er año de vida (primeros 6 meses).

TRATAMIENTO CONSERVADOR: o Conducta expectante en CIVs pequeñas sin repercusión cierre

espontáneo (30-35%, excepto las de entrada e infundibulares).

TRATAMIENTO MÉDICO: de la ICC o Diuréticos: furosemida alivio de congestión venosa y pulmonar. o IECAs: captopril disminuye postcarga. o La combinación diurético + IECA además evita la estimulación del

SRAA y SNS. o Alimentación con dieta hipercalórica. o Profilaxis endocarditis infecciosa (1-15%).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

• IAo evitar progresión

• Cierre de CIV con parche: “tto corrector” o Mortalidad < 3% o Con CEC o En CIV únicas. o Preferiblemente antes del primer año de vida

• Banding de AP o RRPP: “tto paliativo” o Objetivo: evital hiperaflujo pulmonar e HTP secundaria, favorecer el flujo sistémico. o En casos de CIVs múltiples, a la espera de cierre espontáneo y de corrección total. o En casos de mala tolerancia clínica como paso intermedio hacia la corrección total. o Se realizará en cualquier momento, en función de la situación clínica. o cabalgamiento de va lvulas auri culo-ventriculares o muy bajo peso o enfermedad sistémica grave de pronostico incierto

• No cirugía reparadora: en caso de HTP fija o Eisenmenger única

opción el Tx cardiopulmonar

BANDING AP CIERRE DE CIV CON PARCHE

PRONÓSTICO

• supervivencia a largo plazo del 87% a 25 anos. • bloqueo AV en el 2-5% de los pacientes, puede ser transitorio;

< 2% requiere MCP definitivo.

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

(CIV)

Dra. G-Cuenllas Álvarez Pediatría, Unidad de Cardiología infantil

Hospital Clínico Universitario de Salamanca Octubre 2014