Pautas, exploraciones complementarias y datos en medicina respiratoria

Nº 11/2020

Director: Editado por:

Dr. Ferran Morell

Con la colaboración:

Con el reconocimiento:

Guía

11.ª edición impresa2.ª edición interactiva

ISBN: 978-84-121083-7-8

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www.pneumologica.es

PNEUMOLOGICA

PNEUMOLOGICAPautas, exploraciones complementarias y datos en medicina respiratoria

Director:Dr. Ferran Morell

Guía

II

ÍNDICEAutores .......................................................................................................................... VIAgradecimientos ........................................................................................................ VIIIPrólogo .......................................................................................................................... IXAbreviaturas ................................................................................................................ XPAUTAS DE ACTUACIÓN EN LAS DIVERSAS ENTIDADES Y SITUACIONES CLÍNICAS Amianto (asbesto), enfermedad respiratoria por ..................................................... 3Antibioticoterapia inhalada .......................................................................................... 6Asma bronquial ............................................................................................................... 9Aspergilosis broncopulmonar alérgica ..................................................................... 40Bronquiectasias ............................................................................................................. 41Bronquiolitis ................................................................................................................. 50Bronquiolitis obliterante y neumonía organizada ................................................. 54Bronquitis eosinofílica (BRE) ................................................................................... 54Cáncer ............................................................................................................................ 56Déficit de α-1-antitripsina .......................................................................................... 56Déficit de inmunoglobulinas ..................................................................................... 56Derrame pleural ............................................................................................................ 56Disfunción de las cuerdas vocales (DVC) ............................................................... 65Enfermedad ocupacional ............................................................................................ 65Enfermedad pulmonar intersticial (EPI). Neumonías intersticiales idiopáticas ..................................................................................................................... 65Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y bronquitis crónica ...... 96Enfermedades del sueño............................................................................................ 110Enfisema por déficit de α-1-antitripsina ................................................................. 121Enfisema. Cirugía de reducción de volumen pulmonar ...................................... 125Eosinofilia pulmonar (EP) ....................................................................................... 126EPOC .......................................................................................................................... 128Eritema nudoso .......................................................................................................... 128Fármacos y pulmón. Reacciones adversas .............................................................. 129Fibrosis quística del adulto (FQ) ............................................................................. 130Hemoptisis .................................................................................................................. 130 Hiperclaridad pulmonar unilateral ......................................................................... 139Hipertensión arterial pulmonar .............................................................................. 140Histiocitosis de células de Langerhans (HCL) del adulto ................................ 148Inmunodeficiencias primarias con afectación pulmonar ................................... 149Linfangioleiomiomatosis ......................................................................................... 154Mcleod, síndrome de ................................................................................................. 158Metales duros, enfermedad pulmonar por (EPMD) ........................................... 158Mucoviscidosis ........................................................................................................... 159Mycobacterium Bovis ............................................................................................... 159Neoplasia broncopulmonar ..................................................................................... 159

CRÉDITOS

Título:Guía PneumologicaPautas, exploraciones complementarias y datos en medicina respiratoria

Director:Dr. Ferran Morell• Neumólogo del Vall d´Hebron Institut de Recerca (VHIR) • Director Interstitial Lung Disease, Hypersensitivity Pneumonitis and Pulmonary

Fibrosis Program • Catedrático de Neumología emérito, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB)• Jefe de Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH)

(1995-2014)www.drferranmorell.com

Editado por:2020 © Méderic Ediciones, S. L. (A2021B)(para todos los idiomas)Reservados todos los derechos. La reproducción total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático, queda rigurosamente prohibida sin la autorización de los titulares del copyright, y estará sometida a las sanciones establecidas por la ley.Méderic Ediciones, S.L. como editorial científico-médica certifica ser una enti-dad independiente científicamente rigurosa e imparcial, únicamente sujeta a el criterio profesional de sus autores y de la lexs artis del conocimiento médico, no admitiendo influencias ni sesgos con intereses comerciales.

ISBN: 978-84-121083-7-8 DL: B 23386-2019

AdvertenciaLa medicina es una ciencia en continua evolución. A medida que pasa el tiempo, los tratamientos (indicaciones y dosis) experimentan continuos cambios. Por tanto, ni el editor ni los colaboradores de esta obra asumen responsabilidad u obligación legal de-rivada de los errores u omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la información contenida en esta guía. Asimismo, se supone que el usuario posee los co-nocimientos necesarios para interpretar la información aportada en esta publicación.

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ÍNDICEAutores .......................................................................................................................... VIAgradecimientos ........................................................................................................ VIIIPrólogo .......................................................................................................................... IXAbreviaturas ................................................................................................................ XPAUTAS DE ACTUACIÓN EN LAS DIVERSAS ENTIDADES Y SITUACIONES CLÍNICAS Amianto (asbesto), enfermedad respiratoria por ..................................................... 3Antibioticoterapia inhalada .......................................................................................... 6Asma bronquial ............................................................................................................... 9Aspergilosis broncopulmonar alérgica ..................................................................... 40Bronquiectasias ............................................................................................................. 41Bronquiolitis ................................................................................................................. 50Bronquiolitis obliterante y neumonía organizada ................................................. 54Bronquitis eosinofílica (BRE) ................................................................................... 54Cáncer ............................................................................................................................ 56Déficit de α-1-antitripsina .......................................................................................... 56Déficit de inmunoglobulinas ..................................................................................... 56Derrame pleural ............................................................................................................ 56Disfunción de las cuerdas vocales (DVC) ............................................................... 65Enfermedad ocupacional ............................................................................................ 65Enfermedad pulmonar intersticial (EPI). Neumonías intersticiales idiopáticas ..................................................................................................................... 65Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y bronquitis crónica ...... 96Enfermedades del sueño............................................................................................ 110Enfisema por déficit de α-1-antitripsina ................................................................. 121Enfisema. Cirugía de reducción de volumen pulmonar ...................................... 125Eosinofilia pulmonar (EP) ....................................................................................... 126EPOC .......................................................................................................................... 128Eritema nudoso .......................................................................................................... 128Fármacos y pulmón. Reacciones adversas .............................................................. 129Fibrosis quística del adulto (FQ) ............................................................................. 130Hemoptisis .................................................................................................................. 130 Hiperclaridad pulmonar unilateral ......................................................................... 139Hipertensión arterial pulmonar .............................................................................. 140Histiocitosis de células de Langerhans (HCL) del adulto ................................ 148Inmunodeficiencias primarias con afectación pulmonar ................................... 149Linfangioleiomiomatosis ......................................................................................... 154Mcleod, síndrome de ................................................................................................. 158Metales duros, enfermedad pulmonar por (EPMD) ........................................... 158Mucoviscidosis ........................................................................................................... 159Mycobacterium Bovis ............................................................................................... 159Neoplasia broncopulmonar ..................................................................................... 159

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Neumoconiosis ........................................................................................................... 168Neumonías .................................................................................................................. 172Neumonía eosinófila crónica (NEC) .................................................................... 182Neumonía intersticial no específica ...................................................................... 183Neumonía intersticial usual ..................................................................................... 183Neumonía organizada criptogénica (NOC) ........................................................ 183Neumonitis por hipersensibilidad (NH)............................................................... 183Neumotórax................................................................................................................ 195Neumonías intersticiales idiopáticas (EPI). Entidades ....................................... 197Nódulo pulmonar solitario ...................................................................................... 197Obstrucción de la vena cava superior ..................................................................... 203Obstrucción laríngea inducible (OLI) .................................................................. 205Ocupacional y ambiental, patología ....................................................................... 208Osteoporosis en el paciente en tratamiento con corticoides, prevención de la .... 222 Oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD).................................................... 225 Preoperatorio en cirugía ........................................................................................... 229Proteinosis alveolar pulmonar.................................................................................. 229Pseudomona: colonización e infección bronquial ............................................... 231Reacciones adversas broncopulmonares por fármacos ....................................... 234Rinitis, poliposis nasal y sinusitis aguda ................................................................ 234Sarcoidosis ................................................................................................................... 243Silicosis ......................................................................................................................... 248Síndrome tóxico por polvos orgánicos .................................................................. 248Tabaquismo, tratamiento del ................................................................................... 248Tos crónica ................................................................................................................... 251Trasplante pulmonar (TP) ....................................................................................... 257Tromboembolismo pulmonar (TEP) .................................................................... 264Tuberculosis ................................................................................................................ 276Vacuna antineumocócica .......................................................................................... 296Vasculitis ...................................................................................................................... 298Ventilación mecánica domiciliaria (VMD) .......................................................... 301Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda ................................ 305Viajes en avión y neumopatía ................................................................................... 308

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASBiopsia pulmonar quirúrgica (BPQ)...................................................................... 315Broncofibroscopia flexible ........................................................................................ 316Criobiopsia y crioterapia ........................................................................................... 323Inducción de la expectoración.................................................................................. 324Parámetros de laboratorio ........................................................................................ 327Preparación de extractos antigénicos ...................................................................... 338Pruebas funcionales respiratorias ............................................................................ 339Prueba de la sacarosa (transporte mucociliar) ....................................................... 364

V

Prueba del sudor ......................................................................................................... 364Prueba de la diferencia de potencial nasal transepitelial (DPNT) .................. 366Pruebas cutáneas en las neumonitis por hipersensibilidad ................................. 367Pruebas cutáneas de hipersensibilidad ................................................................... 368Punción aspirativa transbronquial guiada por ecobroncoscopia lineal .......... 371

DATOS DE USO FRECUENTE Y ENCUESTAS Cálculo del grado de exposiciones al tabaco (Nº paquetes/año)....................... 377 CAT (COPD Assessment Test)............................................................................... 377 Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según evaluación multidimensional ...................................................................................................... 378Clasificación de los estudios clínicos ..................................................................... 379Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca.............................................. 395Encuestas en epidemiología respiratoria................................................................ 395 Escala de Epworth....................................................................................................... 401 Escala de Glasgow del coma...................................................................................... 401Extractos antigénicos. Diluciones usuales en clínica............................................ 402Grados de disnea......................................................................................................... 403Índice BODE.............................................................................................................. 404 Índice BODEx............................................................................................................ 404 Índice de masa corporal............................................................................................. 405Medidas de peso, volumen y longitud usadas en clínica y sus equivalencias ... 405Tabla de equivalencia de los corticoides.................................................................. 405Valoración del consumo de alcohol......................................................................... 407

DIETASDietas ........................................................................................................................... 409

TERAPIA INHALADA EN ASMA Y/O EPOC Familia/ principio activo/ dispositivo/ nombre comercial/ dosis .................... 417Principio activo/ dispositivo/ nombre comercial/ dosis.................................... 422 Algoritmo de diagnóstico del asma GEMA........................................................... 428Escalones terapéuticos de mantenimiento del asma del adulto. GEMA........ 429Algoritmo diagnóstico de asma en la práctica clínica. GINA ............................ 430Tratamiento escalonado del asma. GINA ............................................................. 431Estratificación del riesgo en pacientes con EPOC. GesEPOC.......................... 432Esquema de tratamiento de la epoc según nivel de riesgo y fenotipo. GesEPOC.... 432Instrumento de evaluación ABCD perfec cionado (modificado de GOLD)........................................................................................... 433Algoritmos de tratamiento farmacológi co según el grupo GOLD (tratamiento inicial y de seguimiento)................................................................... 434Relación de cámaras espaciadoras de uso frecuente..............................................436

ÍNDICE ALFABÉTICO ...................................................................................... 439

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DIRECTORDr. Ferran Morell

• Neumólogo del Vall d´Hebron Institut de Recerca (VHIR). Di-rector del Interstitial Lung Disease, Hypersensitivity Pneumoni-tis and Pulmonary Fibrosis Program

• Catedrático emérito de Neumología, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB)

• Jefe del Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH)

AUTORES• Dr. Jaume Ferrer Sancho

Jefe de servicio. Servicio de Neumología. HUVH. Barcelona. Profesor titular de la UAB

• Dr. Antonio Román Broto Jefe de sección. Servicio de Neumología. HUVH. Barcelona. Profesor asociado médico de la UAB

• Dr. Javier de Gracia Roldan Neumólogo del VHIR

• Dr. Antoni Álvarez Fernández Médico adjunto. Servicio de Neumología. HUVH. Barcelona

• Dra. Miriam Barrecheguren FernándezMédica asociada. Servicio de Neumología. HUVH. Barcelona

• Dra. Cristina Berastegui GarcíaMédica adjunta. Servicio de Neumología. HUVH. Barcelona

• Dr. Carles Bravo Masgoret Médico adjunto. Servicio de Neumología. HUVH. Barcelona

• Dr. Mario Culebras Amigo Médico adjunto. Servicio de Neumología. HUVH. Barcelona

• Dra. M.ª Ángeles Jiménez FuentesMédica adjunta. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dra. Karina Loor ReyesMédica adjunta. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dr. Manuel López Meseguer Médico adjunto. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dra. Patrícia Lloberes Canadell Médica adjunta. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

VII

• Dr. Sergi Martí Beltrán Médico adjunto. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dr. Víctor Monforte Torres Médico adjunto. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona. Profesor asociado clínico de la UAB

• Dr. Xavier Muñoz Gall Médico adjunto. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona. Profesor asociado de la UAB (departamento de fisiología)

• Dra. Mercedes Pallero Castillo Médica adjunta. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dra. Eva Polverino Médica adjunta. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dra. Esther Rodríguez González Médica adjunta. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona. Profesora asociada médica de la UAB

• Dr. Gabriel Sampol Rubio Jefe de sección. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona. Profesor asociado médico de la UAB

• Dra. Maria Luiza de Souza -Galvão Médica adjunta. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dra. Ana Villar Gómez Médica adjunta. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dra. M.ª Jesús Cruz Carmona Bióloga. Responsable del laboratorio de investigación. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dr. Marc Miravitlles Fernández Médico investigador clínico. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona

• Dr. Iñigo Ojanguren Arranz Médico asociado. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona. Profesor asociado médico de la UAB

• Dra. M.ª Antonia Ramon Belmonte Jefa de la unidad de ensayos clínicos y soporte a la investigación clínica. Servicio de neumología. HUVH. Barcelona. Profesora asociada de la Uni-versidad Internacional de Cataluña (UIC)

• Dr. Ramon Orriols Martínez Jefe de servicio. Servicio de neumología. Hospital universitari dr. Josep Trueta. Girona. Profesor titular de neumología, Universitat de Girona (UDG)

VIII

AGRADECIMIENTOSAgradecemos la inestimable labor de nuestros colaboradores y también autores:

Dra. Mireia Barceló (Servicio de Reumatología)*, Dra. Enriqueta Felip (Servicio de Oncología)*, Dra. Susana Gómez (Laboratorio de Neumología)**, Dra. Ale-jandra Méndez (Servicio de Neumología. Hospital Universitari Dexeus. Barce-lona), Dra. Esther Pallisa* (Servicio de Radiología), Dr. Àlex Roger (Servicio de Neumología. Hospital Moisés Broggi. Sant Joan Despí. Barcelona), Dra. Odile Romero (Servicio de Neurofisiología)*, Dr. Adrián Sánchez (Servicio de Enfer-medades Infecciosas)*, Dra. Irene Sansano (Servicio de Anatomía Patológica)*, Dr. Albert Selva (Servicio de Medicina Interna)*, Dra. Montserrat Vendrell (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona).

Agradecemos asimismo la contribución de los médicos que trabajan o han trabajado en nuestro Servicio en calidad de médicos residentes o asociados postespecialistas.

Del mismo modo, apreciamos el excelente trabajo de secretaría realizado por Montserrat Murillo y Rosa Llòria.

Servicio de NeumologíaHospital Universitari Vall d’Hebron Passeig Vall d’Hebron, 119-12908035 Barcelona Tel. 932 746 157 Correo electrónico: pneumo@vhebron.net

* Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. ** Vall d’Hebron Institut de Recerca. Barcelona.

PRÓLOGOLa Guía PNEUMOLOGICA es un libro de bolsillo escrito y permanentemente puesto al día, con la finalidad de sistematizar y ayudar a la práctica del médico que asiste a pacientes con enfermedad respiratoria. Si alguna característica singular tiene, es la de ser un texto que se ha ido confeccionando día tras día, desde hace más de 35 años de práctica clínica, por reconocidos expertos en neumología. Es decir, es un libro que se ha ido modificando cotidianamente para ir adaptándo-se a las deficiencias de sistematización e introduciendo nuevos conocimientos a medida que estos van apareciendo en el área de la neumología. Pretendemos que sea un manual que, aunque aparentemente sencillo, sea una rápida, sólida, completa y actualizada fuente de información para el médico. Recomendaríamos al lector que realice una rápida lectura del texto para poder así conocer toda la información que podrá encontrar en este manual. La obra se apoya en la medicina basada en la evidencia, sustentada por consen-sos de sociedades científicas y publicaciones de revistas de reconocido impacto. También hemos introducido citas de publicaciones de los miembros de nuestro propio grupo que avalan la experiencia adquirida en los diversos campos de la neumología. La mayor compensación que podemos obtener del continuado esfuerzo reali-zado es que este manual sea verdaderamente útil para nuestros colegas médicos que tratan enfermedades respiratorias. En efecto, nos llena de satisfacción saber que uno u otro colega lleva siempre la Guía PNEUMOLOGICA en el bolsillo de su bata. Otra nueva perspectiva que nos orgullece enormemente es que la Guía PNEUMOLOGICA se edita actualmente también en formato digital, lo que, entre otras ventajas, quiere decir que un mayor número de pacientes podrá bene-ficiarse de la información de esta guía.

Dr. Ferran MorellDirector

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PRÓLOGOLa Guía PNEUMOLOGICA es un libro de bolsillo escrito y permanentemente puesto al día, con la finalidad de sistematizar y ayudar a la práctica del médico que asiste a pacientes con enfermedad respiratoria. Si alguna característica singular tiene, es la de ser un texto que se ha ido confeccionando día tras día, desde hace más de 35 años de práctica clínica, por reconocidos expertos en neumología. Es decir, es un libro que se ha ido modificando cotidianamente para ir adaptándo-se a las deficiencias de sistematización e introduciendo nuevos conocimientos a medida que estos van apareciendo en el área de la neumología. Pretendemos que sea un manual que, aunque aparentemente sencillo, sea una rápida, sólida, completa y actualizada fuente de información para el médico. Recomendaríamos al lector que realice una rápida lectura del texto para poder así conocer toda la información que podrá encontrar en este manual. La obra se apoya en la medicina basada en la evidencia, sustentada por consen-sos de sociedades científicas y publicaciones de revistas de reconocido impacto. También hemos introducido citas de publicaciones de los miembros de nuestro propio grupo que avalan la experiencia adquirida en los diversos campos de la neumología. La mayor compensación que podemos obtener del continuado esfuerzo reali-zado es que este manual sea verdaderamente útil para nuestros colegas médicos que tratan enfermedades respiratorias. En efecto, nos llena de satisfacción saber que uno u otro colega lleva siempre la Guía PNEUMOLOGICA en el bolsillo de su bata. Otra nueva perspectiva que nos orgullece enormemente es que la Guía PNEUMOLOGICA se edita actualmente también en formato digital, lo que, entre otras ventajas, quiere decir que un mayor número de pacientes podrá bene-ficiarse de la información de esta guía.

Dr. Ferran MorellDirector

Pautas de actuación en las diversas entidades

y situaciones clínicas

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AMIANTO (ASBESTO), ENFERMEDAD RESPIRATORIA PORJ. Ferrer y M. J. Cruz

INTRODUCCIÓNEl amianto o asbesto es un silicato natural fibroso (figura 1) que ha sido utilizado de forma intensiva en la industria en los paí-ses desarrollados hasta hace pocos años (en España, se prohibió su uso de forma total en el año 2002)1. Se distinguen dos tipos principales de fibras: los anfíboles (croci-dolita, amosita, tremolita, antofilita y ac-tinolita), que son rectos, y las serpentinas, curvadas, cuyo único exponente es el criso-lito. Solo el crisolito, que es soluble en los líquidos orgánicos, puede ser eliminado tras su retención pulmonar.

Las enfermedades respiratorias causadas por el asbesto son la asbestosis (afecta-ción pulmonar intersticial difusa), el mesotelioma pleural maligno (cáncer pri-mario de la pleura), el cáncer broncopulmonar, la atelectasia redonda2 (figura 2) y la patología pleural benigna, que incluye las placas parietales, la fibrosis pleural difusa3 y el derrame pleural benigno4,5. La asbestosis, a diferencia del mesotelio-ma, requiere casi siempre de una alta exposición al asbesto.

Figura 1. Asbesto.

Figura 2. Atelectasia redonda.

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DIAGNÓSTICOUn primer paso fundamental es el conocimiento de la exposición al asbesto. Ello se suele establecer con la historia clínica, que debe ser pormenorizada, con re-visión cronológica de todos los trabajos y, si es preciso, con la ayuda de listas de trabajos (tablas 1 y 2) y de actividades con riesgo de exposición.

Tabla 1. Ámbitos laborales actuales con mayor riesgo para exposición al asbesto.

Ámbito de aplicación

• Demolición de construcciones.• Desmantelamiento de elementos y maquinaria.• Retirada de asbesto de vehículos, estructuras, edificios o instalaciones.• Mantenimiento y reparación.• Transporte, tratamiento y destrucción de residuos que contienen amianto.

BOE-A-2006-5474. Real Decreto 396/2006, de 31 de marzo, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposición al amianto.

Tabla 2. Ámbitos laborales pasados y presentes con mayor riesgo para exposición al asbesto.

Ámbito de aplicación• Albañilería fumista.• Astilleros y desguace de barcos.• Extracción, preparación y acarreo de amianto.• Fabricación de filtros (floats).• Industrias de aislamientos de amianto. • Industrias de cartonaje amiántico.• Industrias de amianto-cemento.• Industrias textiles de amianto.• Operación de demolición de construcciones.• Fabricación y reparación de zapatas de freno y embragues.• Recubrimientos con amianto de tuberías y calderas.• Tintorerías industriales.Orden de 31 de octubre de 1984 por la que se aprueba el Reglamento Amianto. BOE n.º 267, de 7 de noviembre de 1984.

Si surgen dudas en la anamnesis o si se desea conocer con exactitud el contenido de asbesto en el pulmón, se puede realizar un recuento de cuerpos de asbesto (fibra recubierta por material proteico visible al microscopio óptico) en el tejido pulmonar (figura 3)6,7 o en el LBA8. Este recuento es reproducible en nuestro medio6. Los valores aceptados internacionalmente como indicativos de un con-tenido con potencial patógeno son más de 103 cuerpos de asbesto/g en el pul-món y más de 1 cuerpo de asbesto/ml en el LBA. La visualización de las fibras

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o la caracterización del tipo de asbesto requieren un estudio por microscopia electrónica. El diagnóstico de las en-fermedades por asbesto es anatomopa-tológico en el caso del mesotelioma y el cáncer de pulmón, mientras que en las otras entidades, incluyendo la asbesto-sis, se suele basar en las manifestaciones clínicas y las imágenes radiológicas, en especial la TC pulmonar.

TRATAMIENTOLas placas pleurales no suelen producir alteración funcional respiratoria y no se deben tratar. El derrame pleural benigno no tiene tratamiento específico, así como tampoco la asbestosis. En la fibrosis pleural difusa con insuficiencia ven-tilatoria, la primera opción es el soporte ventilatorio no invasivo9. En cuanto a las enfermedades neoplásicas, el tratamiento curativo solo existe para el cáncer de pulmón si su estadificación permite la cirugía de resección. En los demás, se puede efectuar quimioterapia o cirugía en casos precoces (mesotelioma). En to-dos los casos se debe abandonar la exposición y dejar el hábito tabáquico. Dado que la neumopatía por asbesto se produce tras un tiempo de latencia de más de 20 años tras la exposición, los sujetos expuestos deben ser controlados de forma periódica (cada 1-3 años) con evaluación clínica, una radiografía simple de tórax y una espirometría. Este control corresponde a los servicios de prevención de las empresas en el caso de trabajadores en activo, mientras que las personas ju-biladas deben ser controladas en los servicios públicos de salud. La posibilidad de efectuar un cribado de cáncer de pulmón mediante TC pulmonar en sujetos expuestos al asbesto debe ser tenida en cuenta.

Según la normativa vigente, son reconocidas como enfermedad respiratoria pro-fesional por asbesto el mesotelioma maligno, la asbestosis, el cáncer broncopul-monar y la fibrosis pleural difusa con restricción ventilatoria.

En las enfermedades señaladas, se reconoce la contribución causal del asbesto en el cáncer de laringe y de ovario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Montes I, Abu K, Alday E, Carretero JL, Ferrer J, Freixa A et al. Normativa sobre el asbesto y sus enfermedades pleuropulmonares. Arch Bronconeumol. 2005;41:153-68.

Figura 3. Microscopio electrónico de ba-rrido SEM-1.

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2. Gispert P, Andreu A, Ferrer M, Ferrer J. Atelectasia redonda de pulmón. Una lesión benigna producida por el amianto. Med Clin. 2005;124:256-8.

3. Muñoz X, Roger A, Pallisa E, Martí S, Ferrer J. Ventilatory insufficiency due to as-bestos-related diffuse pleural fibrosis successfully treated with non invasive home me-chanical ventilation. Respiration. 2001;68:533-6.

4. Ferrer J, Balcells E, Orriols R, Villarino MA, Drobnic ME, Morell F. Derrame pleural benigno por asbesto. Descripción de una primera serie en España. Med Clin (Barc). 1996;107:535-8.

5. Villena V, Ferrer J, Hernández L, De Pablo A, Pérez E, Rodríguez F et al; Área de Técnicas y Trasplante. SEPAR. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2006;42:349-72.

6. Velasco-García MI, Recuero R, Cruz MJ, Panades R, Martí G, Ferrer J. Prevalence and distribution of asbestos lung residue in a Spanish urban population. Arch Bronconeu-mol. 2010;46:176-81.

7. Velasco-García MI, Cruz MJ, Ruano L, Montero MA, Freixa A, Ferrer J. Reproduc-ibility of asbestos body counts in digestions of autopsy and surgical lung tissue. Am J Ind Med. 2011;54(8):597-602.

8. Cruz MJ, Curull V, Pijuán L, Álvarez-Simón D, Sánchez-Font A, De Gracia J et al. Utility of bronchoalveolar lavage for the diagnosis of asbestos-related diseases. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):318-23.

9. De Vuyst P, Karjalainen A, Dumortier P, Pairon JC, Monsó E, Brochard P et al. Guidelines for mineral fibre analyses in biological saples; report of the ERS Working Group. Eur Respir J. 1998;11:1416-26.

10. Muñoz X, Martí S, Ferrer J. Noninvasive mechanical ventilation for asbestos-induced ventilatory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:785-6.

ANTIBIOTICOTERAPIA INHALADAA. Álvarez, J. de Gracia, R. Orriols y M. Vendrell

INDICACIONES(Véase Fibrosis quística del adulto, pág. 130).

Las principales indicaciones de la antibioterapia inhalada son las bronquiecta-sias y los trasplantes pulmonares.

BronquiectasiasLas indicaciones del tratamiento antibiótico en las bronquiectasias son:

• Primoinfección por Pseudomonas aeruginosa si no responde a antibiótico oral.• Infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa.• Infección bronquial crónica por otras bacterias que no responde al antibió-

tico por vía oral, ya sea por efectos secundarios, resistencias o por dificultad en conseguir concentraciones adecuadas en la zona de la infección.

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Trasplante pulmonarLas indicaciones del tratamiento antibiótico en el trasplante pulmonar son:

• Infección bronquial crónica por Pseudomonas u otros microorganismos que no se controla con los antibióticos administrados por vía oral.

• Profilaxis de la infección fúngica.

Las dosis de los principales antibióticos se pueden ver en la tabla 1.

Tabla 1. Antibióticos y dosis.Dosis

Tobramicina 300 mg/12 h en períodos alternos de 28 días

Colistina 2 mU/12 h en 4 ml de AD o SF con nebulizador e-Flow o Pari LC plus1 mU/12 h + 1 ml de AD o SF con nebulizador (Respironics) I-neb®

Aztreonam 75 mg/8 h + disolvente incorporado en períodos alternos de 28 díasTobramicina polvo seco 112 mg/12 h en períodos alternos de 28 días

Colimicina polvo seco 1 662 500 mU/12 h continuo

Fármacos en evaluación

Amikacina 400 mg/24 h en períodos alternos de 28 días (e-Flow®) Ciprofloxacino polvo seco 32,5 mg/12 h en períodos alternos de 14 días Ciprofloxacino 210 mg /24 h en períodos alternos de 28 días (PARI LC Sprint®) Levofloxacino 240 mg/12 h en períodos alternos de 28 días (e-Flow®)

PAUTAS USADAS EN LA INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICAEl antibiótico para inhalación se elegirá en función del microorganismo aislado en esputo y el antibiograma. El tiempo de administración se prolongará según las manifestaciones clínicas y la bacteriología. La dosis de colistina depende del nebulizador utilizado.

MÉTODO DE ADMINISTRACIÓNTratamiento previo con un broncodilatador β2 de corta duración, solución sali-na hipertónica y fisioterapia previa a la administración del antibiótico.Los tipos de nebulizadores aptos para nebulizar antibióticos son los siguientes (figura 1):

• Nebulizador tipo jet Pari LC Plus® con compresor de alto flujo (CR 60®, Pari Turbo Boy®) (>8 K/min): liberación fármaco continuo.

• E-flow® (Pari): liberación de fármaco continuo.• I-neb® (Respironics): liberación del fármaco solo durante la inspiración.

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Solo disponible para nebulizar colistina 1 K/12 h (Promixin®). Tras la rece-ta, el paciente llama por teléfono a la casa comercial.

Nota: se deberán seguir las recomendaciones de cada nebulizador para su manteni-miento y limpieza. Utilizar jeringas y agujas de un solo uso para preparar la solución.

• Tobramicina en polvo seco (TIP® Podhaler).• Colimicina en polvo seco (Colobreathe®).

I-Neb®Pari Turbo Boy® e-Flow® Colobreathe®TIP®

Podhaler

Figura 1. Diferentes tipos de nebulizadores.

EFECTOS SECUNDARIOSTos, broncoconstricción, dolor torácico. Generalmente, tienen relación con la os-molaridad o los aditivos de la solución. Se recomienda administrar previamente un broncodilatador en aerosol y monitorizar de cerca la primera vez que se administra.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, Otto KL, Montgomery AB, Williams-Warren J et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 1999;340:23-30.

2. Orriols R, Roig J, Ferrer J, Sampol G, Rosell A, Ferrer A et al. Inhaled antibiotic thera-py in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection by Pseudomonas aeruginosa. Respir Med. 1999;93(7):476-80.

3. Drobnic ME, Suñé P, Montoro JB, Ferrer A, Orriols R. Inhaled tobramycin in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection with Pseudomonas aeruginosa. Ann Pharmacother. 2005;39(1):39-44.

4. Cantón R, Cobos N, De Gracia J, Baquero F, Honorato J, Gartners S et al. Antimicro-bial therapy of pulmonary phathogenic colonisation and infection by Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients. Clin Microb Infect. 2005;11(9):690-703.

5. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. British Thoracic guideline for non-CP bronchiectasis. Thorax. 2010;65(Suppl I):i1-i58.

6. Olveira C, Muñoz A, Domenech A. Terapia nebulizada. Año SEPAR. Arch Bronco-neumol. 2014;50(12):535-45.

7. Martínez-García MA, Máiz L, Olveira C, Girón RM, De la Rosa D, Blanco M et al. Normativa sobre el tratamiento de las bronquiectasias en el adulto. Arch Bronconeu-mol. 2018;54(2):88-98.

ASMA BRONQUIALF. Morell, X. Muñoz

INTRODUCCIÓNEl asma es una enfermedad heterogénea caracterizada usualmente por una infla-mación crónica1. En la figura 1 se ilustra de forma simplificada la etiopatogenia del asma.

Bronquio tapizado por la capa mucosa

Paso del aire normal

Paso del aire disminuido

Paso del aire disminuido

1) Tras la actuación de alguno de los desencadenantes: polvo, ácaros, virus, pólenes, pelos y plumas, humos, etc.

2) Se produce in�amación de la mucosa

3) Estas células in�amatorias liberan otros mediadores que, al actuar sobre las glándulas de la submucosa, liberan moco, y, al hacerlo sobre la capa muscular bronquial, condicionan la constricción de la luz bronquial

Millones de células in�amatorias

Figura 1. Etiopatogenia simplificada del asma.

El asma se define por una historia clínica de síntomas respiratorios como sibilan-tes, acortamiento de la respiración, presión pretorácica y tos, que varían con el tiempo y en intensidad junto a una limitación variable del flujo aéreo1.

DIAGNÓSTICO• Anamnesis1. Junto con los síntomas de tos (nocturna), sibilantes, disnea

intermitente y opresión pretorácica, es muy útil comprobar la presencia personal y familiar de manifestaciones atópicas: rinitis, conjuntivitis, urti-caria, eccema y asma. Interrogar acerca de desencadenantes (aerolérgenos, laborales, pinturas, esfuerzos, etc.), así como otras medicaciones que el paciente está tomando (betabloqueadores v.o. o en gotas oftálmicas, etc.).

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ASMA BRONQUIALF. Morell, X. Muñoz

INTRODUCCIÓNEl asma es una enfermedad heterogénea caracterizada usualmente por una infla-mación crónica1. En la figura 1 se ilustra de forma simplificada la etiopatogenia del asma.

Bronquio tapizado por la capa mucosa

Paso del aire normal

Paso del aire disminuido

Paso del aire disminuido

1) Tras la actuación de alguno de los desencadenantes: polvo, ácaros, virus, pólenes, pelos y plumas, humos, etc.

2) Se produce in�amación de la mucosa

3) Estas células in�amatorias liberan otros mediadores que, al actuar sobre las glándulas de la submucosa, liberan moco, y, al hacerlo sobre la capa muscular bronquial, condicionan la constricción de la luz bronquial

Millones de células in�amatorias

Figura 1. Etiopatogenia simplificada del asma.

El asma se define por una historia clínica de síntomas respiratorios como sibilan-tes, acortamiento de la respiración, presión pretorácica y tos, que varían con el tiempo y en intensidad junto a una limitación variable del flujo aéreo1.

DIAGNÓSTICO• Anamnesis1. Junto con los síntomas de tos (nocturna), sibilantes, disnea

intermitente y opresión pretorácica, es muy útil comprobar la presencia personal y familiar de manifestaciones atópicas: rinitis, conjuntivitis, urti-caria, eccema y asma. Interrogar acerca de desencadenantes (aerolérgenos, laborales, pinturas, esfuerzos, etc.), así como otras medicaciones que el paciente está tomando (betabloqueadores v.o. o en gotas oftálmicas, etc.).

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Averiguar si ha presentado reacciones adversas a fármacos (ácido acetilsa-licílico [AAS] y antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), manifestadas como asma o como rinitis.

• Criterios diagnósticos2. Patrón obstructivo en la espirometría (FEV1 <70 % y FEV1 <80-85 %) con prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1 superior al 12 % y un mínimo de 200 ml) (pág. 355), o bien una va-riabilidad del registro diario del peak flow superior al 10 % (véase Cálculo de la variabilidad diaria del pico de flujo espiratorio, pág. 343). Se ha propuesto que un valor de FeNO >50 ppb puede ser diagnóstico de asma bronquial en un paciente con clínica compatible, tras haberse descartado otras enfer-medades (bronquitis eosinófila, atopia, eccema, rinitis alérgica) y sabiendo que no se eleva en el asma neutrofílica1.En los casos dudosos, se indicará una prueba de broncoprovocación inespe-cífica mediante métodos directos (metacolina, histamina, carbacol) o indi-rectos (adenosina, manitol, ejercicio, etc.) (pág. 356). En los casos de asma ocupacional, puede confirmarse el diagnóstico con una prueba de provoca-ción bronquial específica (pág. 357). En pacientes con asma únicamente al esfuerzo, puede ser útil una prueba de provocación bronquial con ejercicio (caída del FEV1 >10 % y >200 ml).El registro diario de peak flow nos ayudará también para calificar la grave-dad y el tipo del asma (lábil, persistente, caídas matutinas). También su va-riación (>12 % y >200 ml entre visita y visita –sin infección respiratoria–) puede ayudar al diagnóstico1.En el diagnóstico del asma se ha comprobado que la respuesta a metacolina y la eosinofilia en el esputo inducido son las pruebas más útiles, mejores que las diferencias diarias en el PEF máximo, el índice FEV1/FVC y la prueba broncodilatadora2.

Pruebas complementarias• Pruebas funcionales. Espirometría, con prueba broncodilatadora o prue-

ba de provocación bronquial inespecífica (p.  ej., metacolina, adenosina, manitol, ejercicio, etc.).

• Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata (PCHI). Detec-ción de IgE específica por técnica de prick (prick test) (pág. 368) frente a neumoalérgenos usuales (ácaros, pólenes, hongos y antígenos de perro y de gato) y los sospechados por la historia clínica. Con ellas se obtiene una orientación sobre los eventuales desencadenantes del asma. Es una técnica de una alta sensibilidad, bajo coste, rápida y sencilla de realizar.

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• Radiografía de tórax (no siempre necesaria).• FeNO. La concentración de fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) se

asocia modestamente con los niveles de eosinófilos en esputo y sangre. La FeNO no se ha catalogado como una prueba útil para confirmar o descartar un diagnóstico de asma. La FeNO es más alta en el asma que se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias tipo 2, pero también está eleva-do en afecciones no asmáticas (p. ej., bronquitis eosinofílica, atopia, rinitis alérgica, eccema), y no está elevada en algunos fenotipos de asma (p. ej., asma neutrofílica). La FeNO se halla más baja en fumadores y durante la bron-coconstricción y las primeras fases de respuesta alérgica; puede aumentar o disminuir durante las infecciones respiratorias virales. Aunque en pacientes adultos sin tratamiento previo con esteroides (principalmente, no fumado-res) con síntomas respiratorios inespecíficos, un hallazgo de FeNO >50 partes por mil millones (ppb) se ha asociado con una buena respuesta a corto plazo a ICS, no obstante, no hay estudios a largo plazo para examinar la seguridad (con respecto al riesgo de exacerbaciones) de la no administra-ción de ICS en pacientes que presentaran una FeNO inicial baja. En conse-cuencia, en pacientes con diagnóstico o sospecha de diagnóstico de asma, la FeNO no puede recomendarse actualmente para decidir la idoneidad del tratamiento con ICS.

• Pruebas séricas: – IgE total, sobre todo si se piensa en un tratamiento con anticuerpos mo-noclonales anti-IgE y las PCHI han sido negativas.

– IgE específica (RAST o CAP) frente a los antígenos sospechados; al te-ner un mayor coste económico, se determinará únicamente en caso de no poder practicarse las PCHI o cuando el resultado de estas sea dudoso. En caso de sospecha de aspergilosis broncopulmonar alérgica, se solicitará tanto IgE como IgG específica frente a Aspergillus (y otros hongos).

– Analítica sanguínea: recuento de eosinófilos. Eventualmente: dosifica-ción de inmunoglobulinas y subclases de IgG si se sospecha inmunodefi-ciencia, si el paciente tiene historia de infecciones respiratorias u óticas de repetición o bien si se trata de un asma crónica resistente al tratamiento.

• Otras pruebas: – Registro diario de peak espiratory flow. – Esputo inducido con recuento de eosinófilos si existen dudas diagnósticas (descartar bronquiolitis eosinófila) o en situaciones muy concretas (so-bre todo, en protocolos de investigación).

– Cuestionarios de calidad de vida, adherencia al tratamiento, ansiedad y depresión, alexitimia.

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En la figura 2 se muestra el algoritmo de la guía GEMA para el diagnóstico del asma.

<50 ppb

Persistencia del patrón obstructivo

EN MARGEN DE REFERENCIARelación FEV1/FVC >0,7

Variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (PEF)

Óxido nítrico(FeNO)

Prueba debronco-

constricción

Respuesta

broncodilatadoranegativa

Δ FEV1 <2%

Respuestabroncodilatadora

positiva* Δ FEV1 ≥12 %

y ≥200 ml

Respuestabroncodilatadora

positivaΔ FEV1 ≥12 %

y ≥200 ml

PATRÓN OBSTRUCTIVORelación FEV1/FVC <0,7

≥20 %<20%

≥50 ppb**<50 ppb

PositivaNegativa

Respuestabroncodilatadora

negativaΔ FEV1 <12 %

Óxido nítrico (FeNO)

≥50 ppb

Glucocorticoide v.o. (prednisona 40 mg/día)

14-21 días*** y repetir espirometría

Normalizacióndel patrón

Espirometría con prueba broncodilatadora

Síntomas asmáticos

ASMA

(se confirmará eldiagnóstico

cuandoademás se constate

una buena respuesta al

tratamiento. En caso contrario,

reevaluar)

Reevaluación

*En niños, un incremento del 12 % es suficiente para considerarla positiva aunque este sea <200 ml. **En los casos en los que la prueba de broncoconstricción sea negativa, debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica. ***Como alternativa, pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1500 - 2000 μg de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas.

Figura 2. Algoritmo de diagnóstico del asma según GEMA2.

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En la figura 3 se muestra el algoritmo de la guía GINA para el diagnóstico del asma.

Figura 3. Algoritmo de diagnóstico del asma según GINA1.

Paciente con síntomas respiratorios¿Son los síntomas típicos del asma?

Historia clínica/exploración detalladas respecto al asma

¿Respalda la historia clínica/exploración el diagnóstico de asma?

Realización de una espirometría/PEF con prueba de reversibilidad

¿Respaldan los resultados el diagnóstico de asma?

Tratamiento para el ASMA

Urgencia clínica y otros diagnósticos

improbables

Más antecedentes y pruebas para descartar

diagnósticos alternativos¿Diagnóstico alternativo

confirmado?

Repetición del proceso en otra ocasión o disposición

de otras pruebas¿Se confirma el diagnóstico

de asma?

Valoración de un ensayo de tratamiento para el diagnóstico más probable o derivación para

realizar más investigaciones

Tratamiento para un diagnóstico alternativo

Tratamiento empírico con ICS y SABA según

las necesidades.Revisión de la respuesta.Pruebas diagnósticas en un plazo de 1-3 meses

No

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

Sí

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PREVENCIÓN

A continuación, se describen una serie de normas para la evitación de sustancias potencialmente inflamatorias de la mucosa bronquial en el asmático3.Aunque la evidencia científica no ha demostrado una mejoría con la evitación de los alérgenos, muchas de las recomendaciones hasta ahora indicadas pueden tener un beneficio clínico:

• Mantener el dormitorio sin polvo. Solo debe contener lo estrictamente necesario, eliminando las moquetas, alfombras, tapicerías, cortinas, libros, juguetes de trapo, etc. Limpiar frecuentemente el dormitorio utilizando un aspirador (o un trapo húmedo); nunca se utilizará escoba o plumero.

• En cuanto a la cama, el colchón será de espuma o muelles, y recubierto siempre con una funda, a ser posible plastificada (que impide el paso de ácaros), la cual se lavará una vez por semana a más de 50 °C. Almohada de espuma también recubierta y lavada semanalmente; la gomaespuma se cambiará cada año. Es aconsejable sustituir las mantas por un edredón (no de plumas).

• No utilizar insecticidas ni otros productos que puedan ser irritantes en la habitación.

• Procurar mantener la humedad de la habitación por debajo del 50 %.• En el caso de tener alfombras, se aspirará el polvo a ser posible diariamente

y se evitará sentarse sobre ellas.• Todo material que sea de tela o ropa (sofás, butacas, etc.) retiene polvo. Por

tanto, es aconsejable que estén tapizados con piel o imitación y que con-tengan gomaespuma (no plumas). En cualquier caso, se aspirará el polvo con frecuencia.

• Los juguetes de los niños, en lugar de trapo, serán de plástico o de otro material sintético.

• La ropa de vestir de lana es un importante reservorio de ácaros, algo menos la de algodón. Es mejor, por tanto, la ropa de fibra sintética. En todo caso, se lavará frecuentemente la ropa con agua muy caliente y se secará en la secadora.

• Si el paciente debe exponerse necesariamente al polvo o a otras sustancias nocivas (detergentes, ropa tendida, polvo de maderas, etc.), utilizará una máscara protectora.

• Evitar lugares polvorientos y húmedos (cavas, graneros, etc.).• Secar las humedades de las paredes, cuarto de baño, etc. No utilizar aparatos

humidificadores portátiles ni aerosoles de vapor de agua, ya que favorecen el broncoespasmo y, además, la humedad facilita el crecimiento de hongos.

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• Evitar olores intensos (pinturas) y humos (tabaco); utilizar una campana extractora en la cocina.

• Es muy importante evitar el contacto con lejía, salfumán, detergentes, des-engrasantes y desincrustantes. Usar agua y jabón.

• Por la mañana, tras haber ventilado durante diez minutos la casa, cerrar las ven-tanas para evitar la entrada de pólenes y otros aeroalérgenos y pasar el aspirador.

• Evitar los animales domésticos (perros, gatos, pájaros, etc.).• En caso de pintar las paredes o de barnizar las puertas de una habitación,

no se debe entrar en ella antes de haber transcurrido al menos tres semanas.• Si trabaja en una habitación con aire acondicionado, se limpiarán semanal-

mente los filtros de la boca de entrada.• Al cambiar de domicilio, se escogerá si es posible una zona con poca conta-

minación atmosférica y lejos de fábricas, humos de coches, etc.• Utilizar un extractor potente en la cocina y en los lugares donde existan gases

de combustión: son poco aconsejables las estufas de gas, los braseros y las chi-meneas de leña o carbón (es decir, hay que evitar las fuentes de CO y SO2).

• No permanecer en el domicilio si se efectúan obras de construcción en él, dado el aumento de la concentración de hongos (Aspergillus) en el ambiente.

• Prevenir las infecciones respiratorias (evitar el contacto con las personas resfriadas, sobre todo los niños, y el frío). Combatir las infecciones bron-quiales y sinusales con antibióticos.

• Si el ejercicio intenso produce empeoramiento del asma, debe realizarse con precaución y paulatinamente (precalentamiento), evitando los ambientes fríos. Antes de iniciar el ejercicio, se pueden realizar dos inhalaciones de un broncodilatador (terbutalina, salbutamol, formoterol, etc.), y después se podrá realizar el ejercicio.

• Es importante evitar en lo posible tensiones nerviosas, situaciones de an-gustia, etc.

• Observar si después de minutos y horas de haber bebido vino o cerveza se producen estornudos, se obstruye la nariz o empeora su asma (sulfitos).

• Dado que uno de cada cinco asmáticos presenta idiosincrasia al ácido acetilsali-cílico, es preferible evitar este tipo de fármacos y, en general, cualquier antiinfla-matorio no esteroideo (administrar paracetamol o salicilato sódico).

• Además, se evitarán los betabloqueadores (atención a las gotas oftalmológi-cas usadas en el tratamiento de la hipertensión ocular: glaucoma).

• En cuanto a la dieta: procurar ingerir magnesio, así como vitaminas A y C (frutas) y ácidos grasos omega-3 (pescado); también es conveniente el aceite de oliva. No deben ingerirse aceites animales ni margarina.

• Tener en cuenta el cloro y el aire acondicionado de las piscinas.

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Téngase en cuenta que cada vez que uno de estos factores desencadena tos o asma quiere decir que se ha producido una inflamación de la mucosa que tardará al menos 3 semanas en volver a la normalidad. Es, por tanto, muy importante pre-venir la inhalación de las sustancias potencialmente desencadenantes que aquí hemos enumerado.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN FASE AMBULATORIA

En la tabla 1 se establece la clasificación de la gravedad del asma basándose en el tratamiento que es necesario administrar para conseguir el control actual.

Tabla 1. Clasificación de la gravedad del asma basada en el tratamiento admi-nistrado para conseguir el control4.

Gravedad Tratamiento

Leve Se controla con los fármacos del escalón 2

Moderada Se controla con los fármacos del escalón 3

Grave persistente Se controla con los fármacos del escalón 4 o 5

Las recomendaciones actuales aconsejan un tratamiento escalonado del asma (tabla  2) hasta conseguir el control de la enfermedad. Si se consigue un con-trol sostenido durante 3  meses, se puede recomendar una reducción gradual escalonada del tratamiento. Si no se consigue un buen control, se considerará el incremento del tratamiento, pero antes se revisarán la técnica inhalatoria, el cumplimiento del tratamiento y la evitación de alérgenos y fármacos desencade-nantes del asma4.

Tabla 2. Tratamiento escalonado del asma.

Nivel de gravedad Medicación diaria de control Otras opciones de tratamiento

Escalón 1 β2 de corta duración a demanda Considerar bajas dosis de CI

Escalón 2CI a dosis bajas*β2 de corta duración a demanda**

AntileucotrienosTeofilina a bajas dosis

Escalón 3CI a dosis bajas+ β2 de acción prolongadaβ2 de corta duración a demanda

CI a dosis medias*CI a dosis bajas + antileucotrie-nos (o teofilina)

Continúa en la página siguiente

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Tabla 2. Tratamiento escalonado del asma.

Nivel de gravedad Medicación diaria de control Otras opciones de tratamiento

Escalón 4CI a dosis medias/altas*+ β2 de acción prolongadaβ2 de corta duración a demanda

CI a dosis altas*+ antileucotrienos

Escalón 5

CI a dosis altas+ β2 de acción prolongadaβ2 de corta duración a demandaRemitir a cuadro de referencia para anti-IgE o anti-Ih5 (resli-zumab) añadido a mepolizu-mab en >18 años

Añadir bajas dosis de corticoides oralesAntileucotrienos o teofilina

*Dosis baja (μ/día) de corticoides inhalados: 200-400 budesonida. Dosis media (μ/día) de corticoides inhalados: 400-800 budesonida. Dosis alta (μ/día) de corticoides inhalados: 800-1600 budesonida.Equivalencia de la dosis de los glucocorticoides inhalados: 400-1000 triamcinolona = 200-400 budeso-nida y mometasona = 200-500 dipropionato de beclometasona = 100-500 fluticasona = 80-160 mg ciclesonida.**Otras opciones como medicación de rescate o a demanda: formoterol + budesonida o una combinación de salbutamol + dipropionato de beclometasona, o un anticolinérgico.

A continuación, se muestran las recomendaciones terapéuticas escalonadas de las dos sociedades más relevantes en asma en nuestro medio. En la figura 4 se ilustra el tratamiento por escalones que aparece en la guía GINA para adultos. La guía GINA 2019 contiene un cambio importante en las recomendaciones de manejo para el asma leve. Por razones de seguridad, la GINA ya no recomienda iniciar con el tratamiento con SABA en monoterapia. La GINA recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma deben recibir un tratamiento con-trolador que contenga ICS para reducir su riesgo de presentar exacerbaciones graves y para controlar los síntomas.Las nuevas opciones con ICS incluyen:

• para el asma leve, ICS-formoterol a dosis bajas según sea necesario* o, si no está disponible, ICS a dosis bajas cada vez que se toma SABA**, o

• ICS regular o ICS-LABA todos los días, más SABA según sea necesario, o• tratamiento de mantenimiento y de rescate con ICS-formoterol, siendo el tra-

tamiento de rescate la combinacion budenosida-formoterol o BDP-formoterol a dosis bajas.*Fuera de indicación, evidencia solo con budesonida-formoterol; ** fuera de indicación, inhaladores combinados o separados. Para los rangos de dosis de ICS, consulte la tabla 8 en la página 27.

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En la figura 5 se ilustra el tratamiento por escalones que aparece en la guía GEMA para adultos.

En la figura 6 se ilustra el tratamiento por escalones que aparece en la guía GEMA para niños, tanto menores de 3 años (figura 6.1) como mayores de 3 años (figura 6.2 ).

ESCALÓN 1

RESCATERECOMENDADO

Otras opcionesde rescate

Otras opcionesde mantenimiento

ESCALÓN 2ESCALÓN 3

ESCALÓN 4

ESCALÓN 5

Para prevenirexacerbaciones ycontrol del asma

Dosis bajas de ICS + formoterola demanda*

SABA a demanda

Dosis bajas de ICS + formoterola demanda++

MANTENI-MIENTORECOMENDADO

A demandadosis bajasICS + formote-rol*

Dosis bajas de ICSdiaria o dosis bajasICS + formoterol ademanda*

Dosis mediasICS+ LABA

Dosis bajaICS + LABA

Dosis altas ICS + LABA.Referir para evaluación fenotípica ± terapia añadida, p. ej.: • tiotropio • anti-IgE • anti-IL5/5R • anti-IL4R

Dosis mediaICS o dosis bajas de ICS+ LTRA#

Adultos y adolescentes >12 años: opciones de medicación para el asma: ajustar el tratamiento hacia arriba y hacia abajo según las necesidades individuales de los pacientes. Niños de 6-11 años: el tratamiento adecuado en el escalón 3 es dosis bajas de ICS + LABA o dosis media de ICS.* Fuera indicación: solo hay datos con budesonida-formoterol. ^ Fuera indicación: inhaladores ICS y SABA en combinacion o separados. # Considerar añadir HDM SLIT para pacientes sensibilizados con rinitis alérgica y FEV1 >70 %. ++ Dosis bajas de ICS + formoterol es el rescate para los pacientes que estén en tratamiento con budesonida + formoterol o beclometasona formoterol como terapia de mantenimiento y de rescate.

Antileucotrieno (LTRA) o dosis bajas de ICS cada vez que se tome SABA^

Dosis bajasICS cada vez que se tomeSABA^

Dosis altas ICS,o añadirtiotropio o añadir LTRA#

Añadir dosisbajas de ICS,pero considerarefectos adversos

Figura 4. Tratamiento escalonado del asma según GINA 20191.

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Intermitente Persistente leve

Persistente moderado

Persistente grave

Necesidades mínimas de tratamiento para

mantener el control

Escalón 1 Escalón 2Escalón 3

o escalón 4

Escalón 5 o

escalón 6

Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3

Escalón 4

Escalón 5

Escalón 6

TR

ATA

MIE

NT

O D

E M

AN

TEN

IMIE

NT

O

De e

lecc

ión

GCI a dosis bajas

GCI a dosis bajas

+ LABA

GCI a dosis

medias +

LABA

GCI a dosis altas +

LABA

GCI a dosis alta + LABA

+ tiotropio o ARLT o teofilina

Otr

as o

pcio

nes

ARLT

GCI a dosis

medias

Ante mal control, añadir:- Tiotropio y/o- ALRT y/o- Teofilina

Si persiste mal control, consi-derar: - Termoplastia

y/o- Triamcinolona

i.m. o glucocor-ticoides v.o.

GCI a dosis bajas + ARLT

GCI a dosis

medias+

ARLT

Si persiste mal control, se ha de considerar tratamiento por fenotipos: - Omalizumab:

asma alérgica- Mepolizumab,

reslizumab o benralizumab: asma eosinofílica de inicio tardío

- Azitromicina: asma neutrofílica

- Reducción ponderal: asma asociada a obesidad

A

dem

anda

SABA SABA o GCI a dosis bajas + formoterol

*Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo del inhalador/es.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Bajar Escalones terapéuticos Subir*

Considerar inmunoterapia con alérgenos

Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades

Figura 5. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto según GEMA2.