Conceptos Generales Oncologia QX

8/17/2019 Conceptos Generales Oncologia QX

1/217


2/217

Sobre el autor.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano General y Cirujano Oncólogo.

Sitio Web: www.cirugiaOncologia.com (sin acentos y sin espacios). ESTE LIBRO ES SIN FINES

DE LUCRO. En este sitio se puede obtener gratis una versión electrónica de este libro, asícomo material de las clases.

San Salvador, EL SALVADOR.

- Tel. Oficina: 2534-0649

- email: [email protected]

Perfil profesional

Seleccionado para representar al "Centro Médico Nacional Siglo XXI" del

Instituto Mexicano del Seguro Social en el Primer Congreso Internacional de

Oncología celebrado en San Miguel Allende, Guanajuato, México en Agosto

de 1996.

Su trabajo sobre "Cáncer Epitelial del Ovario" fue escogido como uno de los

mejores estudios de Oncología de México.

CIRUJANO GENERAL GRADUADO Y CIRUJANO ONCOLOGO GRADUADO.

Cargos ejercidos anteriormente:

- Cirujano del Staff del Hospital Militar Central de El Salvador.

- Jefe de residentes del servicio de la cirugía

- Cirujano del Hospital Médico Quirúrgico del ISSS en San Salvador.

- Cirujano del Hospital Lamatepec del ISSS en San Salvador.

Estudios realizados:

- Graduado como Medico General de la Universidad Nacional de El Salvador en 1989.

- Graduado como Cirujano General del Hospital Militar Central de El Salvador en 1994.

- Graduado como Cirujano Oncólogo del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Centro Médico

Nacional Siglo XXI, México DF en 1997.

- Actualmente realizando estudios de INGENIERIA EN COMPUTACION, para desarrollar varios

proyectos de Cirugía Robótica y de Tecnología de Información Médica. Estos proyectos mejorarán

la calidad y bajarán los costos de la atención médica para todos.

NOTA: Este libro carece de índice y de numeración de las páginas. Además los temas están en

desorden. Esto es para que el lector tenga que revisar el libro cada vez que busque un tema.

http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]://www.cirugiaoncologia.com/


3/217

Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012


4/217

Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012

Dr. Armando Rivas Valencia.

Cirujano Oncólogo.

Introducción.

Se proporciona un protocolo para cada una de las diferentes áreas de la Cirugía los cuales

deberán consultarse para un mejor plan de manejo. Sin embargo hay algunos estándares ya

universalmente aceptados que nos guiarán en la toma de decisiones quirúrgicas en los

pacientes oncológicos, los cuales se brindan a continuación a manera de resumen, esperando

que nos sean de utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puede

considerar el diagnóstico de cáncer hasta que no haya sido confirmado por un patólogo.

Criterios oncológicos fundamentales.

Existen criterios oncológicos básicos universalmente aceptados y que fueron el producto de la

experiencia de centros dedicados exclusivamente al tratamiento de los pacientes oncológicos,

es decir que se acuñaron tras años de observar los resultados obtenidos en largas series de

pacientes sometidos a diversos protocolos de tratamiento tanto médico como quirúrgico.

Iremos definiendo estos conceptos o criterios básicos que debieran estar en la mente de todos

los médicos que manejan pacientes oncológicos. Para abordar el tema dividiremos a los

pacientes en dos grandes grupos: pacientes FTO y pacientes admitidos para tratamiento.

Paciente fuera de tratamiento oncológico. (FTO).

Se considera que un paciente es FTO cuando NO ES CANDIDATO a NINGUN TRATAMIENTO.

Esto se cumple con los siguientes criterios:

1. Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa. Se excluye de esto a los

pacientes con:

a. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una

neoplasia que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo)

b. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede ofrecérseles biopsia

ganglionar o estudio de médula ósea y tratamiento con quimio o radioterapia)

c. Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy

sensibles al Metotrexate.

d. Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y quimioterapia.

e.

Seminoma y tumores del testículo. También son candidatos a cirugía

citorreductiva y radioterapia.

f.

Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.

http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/


5/217

g. Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles.

2. La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la

familia)

3.

Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN PALIARSE CON CIRUGIA.Múltiples estudios han demostrado mejor paliación con drenaje percutáneo guiado

por ultrasonografía. Actualmente el mejor tratamiento paliativo para estos cánceres es

la BRAQUITERAPIA TELEDIRIGIDA. El cáncer de vesícula biliar en etapa temprana es

curable con solo la colecistectomía. Etapas avanzadas o con metástasis ganglionares

no mejoran su pronóstico con cirugía resectiva (segmentectomía IV, lobectomía), sino

que al contrario esta cirugía ha demostrado ser contraproducente (acorta la sobrevida

y deteriora la calidad de vida del paciente). Los cánceres de vesícula biliar y de vía biliar

tanto intra como extra-hepática ni siquiera se admitían para tratamiento en el Centro

de Oncología del IMSS ya que no son operables, no se les puede aplicar Quimioterapia

(no son quimiosensibles), ni se le puede dar Radioterapia (el tejido hepático esdemasiado sensible a la radiación por lo que se dañará antes el hígado que el tumor si

se somete a radioterapia).

4. Un paciente está en etapa IV cuando:

o Hay invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar

o hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx)

o hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o por elevación

de transaminasas)

o hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa alcalina)

o hay metástasis cerebrales (en TAC)

Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si está en etapa IV o no.

Paciente admitido para tratamiento oncológico.

Antes de decidir el tipo de cirugía y el propósito de la misma (paliativa, diagnóstica o curativa)

es necesario considerar cada uno de los siguientes conceptos.

Resección tumoral en bloque. Es cuando se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios

EN UN SOLO BLOQUE. Esto es lo ideal en oncología porque si se quita el tumor y en otra pieza

se quita los ganglios se estaría abriendo los trayectos linfáticos que hay entre el tumor y los

ganglios y se estaría diseminando el tumor. No siempre puede hacerse así, pero si el tumor

está en continuidad con su correspondiente relevo ganglionar debe planearse una resección

en bloque.


6/217

Primer Relevo Ganglionar. En los cánceres que tienen diseminación linfática se ha establecido

para cada tumor un grupo de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poder

producir metástasis. En teoría si se extirpa en bloque este grupo de ganglios con el tumor se

logra el control local y regional del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunos

tumores son:

Tiroides Nivel 5, ganglios paratraqueales

Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas

Cáncer de cavidad

oralNivel 1, ganglios de la región suprahiodea

Cánceres del tórax Ganglios mediastinales

Cánceres de

tejidos blandos y

piel del tronco

Ganglios axilares y/o crurales según la

proximidad del tumor al grupo ganglionar. En

estos casos se utiliza el colorante PATENT

BLUE #5 para decidir qué grupo ganglionar

hay que resecar.

Cánceres de

tejidos blandos y

piel de

extremidades

Ganglios axilares o crurales según el miembro

afectado. Cuando se hace disección de

ganglios crurales se debe hacer estudio

transoperatorio del ganglio del septum crural

y si está afectado de tumor deberá hacerse

disección de ganglios ilíacos.

Tumores de

cavidad

abdominal

Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación

japonesa, actualmente los ganglios afectados

del nivel 12 en adelante se consideran

metástasis a distancia (o sea que es un

criterio de irresecabilidad)

Tumores del

hueco pélvico

Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos

internos, ilíacos externos e ilíacos comunes.

Control Loco-regional. Ninguna cirugía por radical que sea puede lograr el control sistémico de

un cáncer. Se ha establecido que no hay ningún procedimiento quirúrgico en ningún tipo de

tumor (excepto en el carcinoma in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hayan

quedado células tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano sólo puede

extirpar el tumor y su primer relevo ganglionar. En cáncer gástrico los japoneses han


7/217

propuesto la extirpación del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se ha demostrado

grandes ventajas de estos procedimientos tan extensos. En cáncer de mama se pueden

extirpar los tres niveles ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una disección radical

pero aún en estos casos el cirujano solo está limpiando el primer relevo ganglionar. La única

manera de lograr un control a nivel sistémico es con la aplicación de quimioterapia,

radioterapia y/o hormonoterapia. Por lo que es sano que siempre después de operar un

paciente lo sometamos a la valoración de un quimioterapeuta.

En algunos cánceres la radioterapia ha sustituido a la cirugía ya que se ha demostrado que

logra el control loco-regional igual o mejor que la cirugía, sin dejar la mutilación de ésta. Así en

cánceres de cavidad oral y de faringe es mejor que la cirugía para etapas I-II y en cáncer

cérvico-uterino etapa IIB. Al operar una paciente con cáncer cérvico-uterino debemos tener en

mente que si descubrimos que hay induración del parametrio debe suspenderse la cirugía, solo

hay que cerrar la cavidad y enviar a la paciente a tratamiento con radioterapia. Si hacemos la

histerectomía solo estaríamos aumentando la morbilidad de la paciente.

Tumor primario desconocido (UPO ó TPD). En este término hay discrepancia en la literatura

pero considero que es más práctico definirlo como aquel cáncer en etapa IV en el que no se ha

podido identificar el origen primario. Este paciente debe ser admitido para estudio ya que

puede tratarse de un tumor tratable con quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando la

biopsia de la metástasis reporta un tumor indiferenciado (que suele ser un linfoma). Inclusive

en éstos pacientes está justificada la biopsia laparoscópica de ganglio retroperitoneal si es

necesaria para hacer diagnóstico. En estos casos el propósito de la cirugía será diagnóstico o

paliativo, pero nunca curativo.

Irresecabilidad. Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa avanzada del tumor

no permite extirparlo con cirugía aunque se realice cirugía radical. Esto se da en tumores en

etapa IV o en casos de carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una cirugía ya que

puede hacerse con fines paliativos o de diagnóstico.

Inoperabilidad. Es cuando la condición física del paciente o el riesgo operatorio vuelven

prohibitiva la cirugía, como en pacientes ancianos, con insuficiencia cardíaca, insuficiencia

renal, respiratoria, hepática, etc. En algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y así elpaciente se vuelve operable.

Resección multiorgánica. Se define cuando una resección radical compromete a más de tres

órganos y es un criterio de INOPERABILIDAD. Esta es una condición tratable porque en algunos

tumores se puede dar quimio o radioterapia para disminuir el volumen tumoral y así volverlo

operable.

Estado nutricional. Es la evaluación del paciente para determinar su capacidad de tolerar el

metabolismo post-quirúrgico. Es muy importante determinarlo en todo paciente que va a sersometido a cualquier tipo de cirugía, pero sobre todo en los pacientes oncológicos ya que la


8/217

desnutrición por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmente

debe ser determinado por el médico nutricionista. Pero cuando no se cuente con un

especialista en esta rama el cirujano puede hacer una estimación bastante exacta con los

siguientes parámetros:

i.

IMC ó Índice de Masa Corporal. Se determina dividiendo el peso en Kg entre elcuadrado de la talla en metros. Un índice menor a 20 es criterio de inoperabilidad.

ii. Albúmina sérica. Un valor de albúmina sérica inferior a 2 gr/dl es criterio de

inoperabilidad.

iii. Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de linfocitos (en el

diferencial del leucograma) por el total de leucocitos. Un valor inferior a 1000

linfocitos totales es criterio de inoperabilidad.

Existen más parámetros para determinar el estado nutricional pero con solo éstos tres que son

accesibles en casi todos los centros hospitalarios el cirujano puede justificar una cirugía.

Cuando el estado nutricional de un paciente indique criterio de inoperabilidad deberá

someterse al paciente a dieta suplementaria hasta que se corrija el número de linfocitos

totales y los niveles de albúmina sérica, lo cual generalmente requiere de suplemento dietético

(ensure 1 lata 3 veces al día) y dieta hipercalórica e hiperprotéica por un período de al menos

15 días.

Procedimiento Oncológico Mínimo. Ya están definidos en la literatura cuáles son los

procedimientos quirúrgicos mínimos que se deben realizar para ciertos tipos de neoplasias,

para que la resección tumoral sea oncológicamente válida. De los más frecuentemente

utilizados diremos:


9/217

Primario. Procedimiento oncológico mínimo.

Cáncer de Colon Hemicolectomía

Cáncer de Tiroides Hemitiroidectomía con Istmectomía

Cáncer de hígado Lobectomía

Cáncer de pulmón Lobectomía

Cáncer gástricoGastrectomía sub-total. Necesaria para poder extirpar

en forma completa el primer relevo ganglionar.

Tumor de testículoOrquiectomía radical por vía inguinal con extirpación

del cordón espermático. Nunca realizar biopsia ni

orquiectomía por vía trans-escrotal porque se estará

diseminando el tumor.

Cáncer del ámpula de

Vater, de duodeno o

de la cabeza del

páncreas

Cirugía de Whipple con preservación pilórica. Es

necesaria para poder extirpar en forma adecuada el

primer relevo ganglionar.

Márgenes de resección. Es la distancia en centímetros que se deja entre el borde del tumor y

el corte que se hace para extirparlo. Para no correr el riesgo de dejar células tumorales

siempre se debe extirpar una cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor. Esta

cantidad de tejido sano se mide en centímetros y en la literatura ya está determinado cuántos

centímetros de distancia debemos dejar desde el borde del tumor que se reseca. Esto debe

medirlo en la pieza quirúrgica en el mismo momento de la cirugía el patólogo para saber si es

necesario ampliar nuestra resección. Generalmente ningún tumor admite menos de 2 cm demargen para que la resección sea oncológicamente válida.


10/217

Factores pronósticos adversos. Sirven para establecer el pronóstico de un paciente con cáncer

y por lo tanto la conveniencia o no de operarlo. No hay que confundirlos con los "factores de

riesgo". Un factor de riesgo es aquel antecedente de la historia personal o familiar que

aumenta las probabilidades de tener un cáncer, como por ejemplo: el antecedente de

tabaquismo para cáncer de pulmón, el antecedente de ingesta de anticonceptivos para cáncer

de mama, etc. Los factores pronósticos adversos son aquellos que determinan la probabilidad

de muerte a 1 y 5 años en un paciente a quien se le ha diagnosticado un cáncer. Estos varían

de acuerdo al tipo de tumor que tenga el paciente, y generalmente son determinados por el

estudio patológico de la biopsia o de la pieza quirúrgica. Hay factores pronósticos que son

comunes a todos los cánceres como los siguientes:

- La etapa del tumor. La clasificación más universal es la TNM. Como regla de oro se puede

generalizar que todo tumor que tenga invasión ganglionar más allá del primer relevo

ganglionar o que invada la capa muscular o la membrana serosa es de mal pronóstico. Ya

existen tablas que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años para cada tumor. Se ha

establecido que un procedimiento quirúrgico está justificado cuando la probabilidad de

sobrevida a 1 año es >= 15% (o sea si la mortalidad a un año es menor al 85%).

- EL grado de diferenciación. El grado II o III (moderadamente diferenciado y mal diferenciado)

es factor de mal pronóstico.

- El patrón de diseminación. Un tumor de bordes rechazantes es de mejor pronóstico que uno

de bordes infiltrantes. Así también el patrón de diseminación "en forma de dedos" o el patrón

"en gotas de lluvia" son de mal pronóstico.

- El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medición del volumen por TAC(que se debe solicitar al radiólogo). Excepto en cáncer epitelial de Ovario y en Coriocarcinoma

se ha observado que un tumor cercano a 1 Kg es incompatible con la vida.

Citología del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la cirugía de cualquier

tumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal. Consiste en instilar 100 cc de SSN y

luego se debe recuperar al menos 50 cc. Esta muestra se envía a centrifugar en el mismo

momento y luego el centrifugado debe ser estudiado por el patólogo. Si el patólogo nos

reporta que hay células neoplásicas es un criterio de irresecabilidad, por lo que no debe

hacerse ningún procedimiento o si al caso realizar paliación cuando esté indicado. En este casono es conveniente hacer cirugías extensas porque todos los sitios de corte de los tejidos

liberan factores de crecimiento y factores trópicos que agilizan la implantación de las células

tumorales y por lo tanto la diseminación, con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (En

otros protocolos se utiliza además la triple biopsia que incluye: biopsia ganglionar de ganglios

paraórticos, biopsia de peritoneo parietal en ambas goteras, biopsia en cuña esplénica y

biopsia hepática, para determinar si hay diseminación tumoral antes de realizar el

procedimiento quirúrgico).

Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cánceres ya se ha establecido mundialmentela conveniencia de aplicar radio y quimioterapia antes del tratamiento quirúrgico y después de


11/217

este. Primero porque con el tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) se disminuye la

etapa clínica del tumor y aumenta la probabilidad de que los márgenes de la resección sean

negativos a células tumorales. En segundo lugar porque como ya lo mencionamos antes

ninguna cirugía por radical que sea logra el control sistémico del cáncer. Así por ejemplo, en

cáncer de recto ya está aceptado mundialmente que la quimio y radioterapia preoperatoria

aumenta la probabilidad de que la cirugía resectiva cure la enfermedad. En los tumores en que

no se emplea la neodayuvancia siempre se recomienda la aplicación del tratamiento sistémico

posterior a la cirugía (adyuvancia) el cual debe ser dentro de las 6 a 8 semanas después de

realizada la cirugía.


Cirujano Oncólogo.

Cómo prevenir un cáncer?

Siga las siguientes recomendaciones.

Exámenes que debe hacerse para detectar el cáncer a tiempo.

Después de los 40 años debe hacerse ANUALMENTE:

Pan-endoscopia

PSA (Antígeno prostático) (hombres)

Examen de la próstata (hombres)

Citología (mujeres con vida sexual)

Mastografía (mujeres)

Radiografía de tórax (fumadores)

La pan-endoscopía permite detectar tumores a tiempo (cuando todavía comienzan y son

curables).

http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/


12/217

Los 7 signos del cáncer.

Existen 7 signos o síntomas que nos advierten de que puede haber un cáncer. Se recuerdan

con las letras de la palabra PELIGRO.

Recuerde que los tumores cancerosos NO DUELEN.

Si usted tiene alguno de los siguientes signos DEBE CHEQUEARSE PRONTO:

Una nudosidad en cualquier parte del cuerpo que no duele y que persiste por más de un

mes.

Estreñimiento o diarrea prolongada sin encontrar la causa al hacer exámenes.

Líquido o sangramiento en cualquier úlcera u orifico corporal que no cede.

Indigestión, acidez o dolor abdominal persistente que no cede a tratamiento.

Garganta adolorida, dolor al tragar o afonía por más de un mes.

Respiración difícil o tos persistente.


13/217

Obscurecimiento de la piel o cambios en lunares sobre todo cuando tienen bordes mal

definidos y son planos.

A continuación veremos procedimientos quirúrgicos oncológicos de uso frecuente abarcandolos siguientes aspectos:

anatomía quirúrgica,

puntos de referencia anatómicos,

sus indicaciones,

contraindicaciones,

consideraciones pre-operatorias,

criterios transoperatorios de irresecabilidad,

post-operatorias,

sus particularidades y los pasos detallados de cada procedimiento.

CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA.

Este es el primer método diagnóstico que se debe emplear antes de cualquier otro estudio

en todo nódulo subcutáneo, inclusive de tiroides o cuello, que esté accesible o al alcance de

una aguja # 21. Permite diagnosticar con un 95% de sensibilidad y especificidad si un tumor

es maligno y por ende decidir si debe ser operado o no. Pero para que funcione se debe

hacer con la técnica correcta:

1. Se usa una jeringa de 20 cc con aguja # 21.

2. Con la mano libre se "fija" el tumor para que no se mueva y se introduce

verticalmente la aguja dentro de éste.

3. Se hace retroceder el émbolo para crear una presión negativa dentro de la jeringa.

4.

Con la presión negativa mantenida, se desplaza la aguja en diferentesdirecciones dentro del tumor para que la muestra sea lo más representativaposible, procurando no extraer la aguja del tumor.


14/217

5. Luego de varios desplazamientos, se suelta el émbolo para eliminar la

presión negativa.

6. Se extrae la aguja.7. Se separa la aguja de la jeringa, se desplaza hacia atrás el émbolo

nuevamente y se vuelve a colocar la aguja en la jeringa.

8. Se desplaza el émbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el

material extraído sobre cada una de las láminas portaobjetos.

9. Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 láminas portaobjetos

y se aplica el fijador.

Es importante recordar que la citología por aspiración con aguja fina es uno de los métodos

diagnósticos más importantes y que debe preceder a cualquier otro.


15/217


www.cirugiaoncologia.com

Anatomía quirúrgica del macizo facial.

Aspectos anatómicos claves.

El cráneo tiene una capacidad aproximada de 1200 cc y en su parte anterior, en su mitad

inferior, se articula con el macizo facial.

El macizo facial consta de huesos pares e impares.

Sus huesos pares:

•

Maxilares

• Nasales

• Unguis

• Palatinos

• Malares

• Cornetes inferiores

Sus huesos impares:

•

Vómer

• Maxilar inferior

http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/


16/217


17/217

El maxilar superior es el eje de la cara. Tiene 4 bordes:


18/217

Forma parte de cuatro fosas o cavidades:

En su aspecto medical articula con el hueso palatino:


19/217

Sus relaciones anatómicas con otras estructuras óseas son:

HUESO PALATINO.

Tiene forma de “L” con una lámina vertical y otra horizontal.

Las crestas turbinales articulan los cornetes superior y medio.


20/217

El hueso palatino articula con el cuerpo y las apófisis pterigoideas del hueso esfenoidal.

Entre el cuerpo del esfenoides y la lámina vertical del palatino se conforma el conducto

esfeno-palatino que da paso a la arteria del mismo nombre rama de la arteria maxilar

interna.

La arteria maxilar interna se encuentra a cada lado de la cara y da 15 ramas a las partes

posteriores y superiores del macizo facial.

El hueso palatino articula con el maxilar superior para conformar el paladar óseo.


21/217

FOSA PTERIGO-MAXILAR.

Es importante pues la invasión de esta fosa es un criterio de irresecabilidad. Está conformada

por delante por el maxilar superior, medialmente por el hueso palatino, posteriormente las

apófisis pterigoideas. Externamente comunica a la fosa infratemporal (cuya invasión

también es criterio de irresecabilidad).

CORNETES.

Articulan en las crestas turbinales de la forma ilustrada.

El cornete inferior tiene una lámina que cierra el “ostium” del maxilar superior.


22/217

HUESO VOMER.

Es en realidad el único hueso impar del macizo facial. Constituye junto con la lámina

perpendicular del etmoides el punto de apoyo del septum nasal (cartílago).

HUESO MANDIBULAR.

En realidad procede de la fusión de dos huesos a nivel de la sínfisis mentoniana.

Sus estructuras importantes son:


23/217

En su superficie externa:

En su cara interna:


24/217

CAVIDAD ORBITARIA.

Está conformada por el maxilar superior, el unguis (o hueso lacrimal), el hueso frontal, el

malar y las dos alas del esfenoides.

Entre las dos alas del esfenoides esta la hendidura esfenoidal que tiene una protuberancia

en el ala menor donde se inserta el tendón de Zinn.


25/217

El tendón de Zinn tiene orificios a manera de ojal por los que pasan las siguientes

estructuras:

Por fuera del tendón pasan: la vena oftálmica, el nervio patético, frontal y lacrimal.

El tendón de Zinn también es el origen de los músculos oculares.

En la exenteración orbitaria (que normalmente se utiliza en cáncer) se reseca este tendón.


26/217

Maxilectomias

Las maxilectomías Involucran:

Seno maxilar.

Seno etmoidal.

Seno frontal.

Seno esfenoidal.


27/217

SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR.

La división más sencilla es la de la Línea de Ohngren que separa en Supraestructura e

Infraestructura. Se traza un plano que va desde el canto interno de los ojos al gonion (ángulo

de la mandíbula).

La División de Sebilau permite planear mejor la cirugía que se debe realizar, separa en Supra,

Meso e Infraestructura. Utiliza dos planos horizontales, uno inferior a nivel del piso de la

fosa nasal y otro paralelo por debajo del piso de la órbita.

La invasión del seno esfenoidal requiere un abordaje cráneo-facial por su proximidad con la

silla turca de la hipófisis.

La invasión de la FOSA INFRATEMPORAL Y PTERIGOPALATINA debe analizarse con cuidado

pues puede ser criterio de irresecabilidad, ya que tiene comunicaciones a la:

Fisura pterigomaxilar - fosa infratemporal


28/217

Orificio esfenopalatino – cavidad nasal

Fisura orbitaria inferior – orbita

Conducto pterigoideo - fosa craneal media

Hay que tener presente que en la fosa infratemporal y en la pterigopalatina transcurre la

arteria maxilar interna con sus 15 ramas a casi todas las estructuras del macizo facial.


29/217

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS MAXILECTOMIAS.

Al evaluar el tumor se debe determinar:

Localización.

Tamaño.

Extensión.

Invasión.

Histología.

Presencia de metástasis regionales o a distancia.

Al evaluar el paciente tomar en cuenta:

Evaluación de comorbilidad y Estado funcional.

Revisión de pares craneales.

TAC, RMN, Angiografía.

Valoración neuroquirúrgica ( craneofacial), CPyR, Protesis maxilofacial.

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:

Compromiso importante de la fosa pterigopalatina.

Volumen tumoral masivo con Trismus severo.

Invasión de la arteria carótida común o interna ( Tumor que rodea 270° o más).

Invasión extensa del parénquima cerebral.

Invasión extensa a base de cráneo.

Invasión masiva a nasofaringe o seno esfenoidal.

Invasión al seno cavernoso y arteria carótida.

Invasión orbitaria bilateral.

INDICACIONES PARA LA EXCENTERACION ORBITARIA:

Invasión de la grasa periorbitaria.

Invasión de la musculatura extraocular.


30/217

Invasión del nervio óptico.

TECNICA QUIRURGICA.

Tipos de abordajes:

Antrostomia (Caldwell Luc)

Endoscópico.

Rinotomía Lateral.

Transoral o transpalatino

Degloving mediofacial

Abordaje de Weber-Ferguson

Abordaje Craneofacial

ANTROSTOMIA ó Caldwell – Luc.

En realidad solo se usa para toma de biopsia, papiloma invertido o en tumores pequeños

limitados a la mucosa. Está contraindicada si hay contaminación de tejidos blandos. Se

puede realizar por vía Transnasal, Transpalatina o se puede realizar un abordaje combinado.

El abordaje endoscópico para realizar la excisión tiene las siguientes ventajas:

Visualización precisa del área afectada.

Evita incisión en la piel.

Baja morbilidad.


31/217

ANTRECTOMÍAS.

ABORDAJES DE LA INFRAESTRUCTURA.

DEGLOVING CENTRO – FACIAL.

ABORDAJE TRANSPALATINO (POR PALADAR DURO).

DEGLOVING CENTRO - FACIAL

Da una exposición adecuada de ambos antros maxilares y de la región sinonasal pero tiene

una exposición superior y posterior limitada.

RINOTOMIA LATERAL.

Se hace una Incisión lateral al ala nasal. Permite una adecuada exposición a la cavidad nasal,

al Seno maxilar, Piso de la órbita y pared medial del Maxilar (Maxilectomía medial).


32/217

ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA.

La Maxilectomia Total implica: Resección completa del maxilar, Huesos nasales, Etmoides, y

Contenido orbitario

En la Maxilectomía Total el plano de sección es entre el seno maxilar y la placa pterigoidea.O sea que no se resecan las apófisis pterigoideas.

En la Maxilectomía Radical se reseca la placa pterigoidea y está indicada cuando hay invasión

a la fosa pterigopalatina o infratemporal.

Existen varios tipos de clasificaciones de las maxilectomías que abarcan la supraestructura.

De acuerdo a su extensión están:

Maxilectomia Total.

Maxilectomia Radical.

Maxilectomia medial.

Maxilectomia medial inferior.

Frontoetmoidectomia craneofacial.

CLASIFICACION QUIRURGICA DE CORDEIRO.

TIPO I (PARCIAL): 1-2 paredes del maxilar.

TIPO II (SUBTOTAL): 3-5 paredes del maxilar (Incluyendo paladar).

TIPO III (TOTAL): Involucra las 6 paredes del maxilar. Puede ser IIIA) sin exenteración

orbitaria y IIIB) con exenteración orbitaria.

TIPO IV (TOTAL): Incluye la órbita y las 5 paredes del maxilar (Dejando intacto el paladar).


33/217

Clasificación quirúrgica de CARRILLO.

Tipo I: total. Resección de las 5 paredes del antro maxilar

tratando de preservar la mayor parte del piso de la

órbita.

Tipo IIa:

Subtotal

superior.

Resección de 4 paredes del antro con preservación

del paladar.

Tipo IIb:

Subtotal

inferior.

Resección de 4 paredes del antro con preservación

del piso de la órbita.

Tipo III: Medial. Resección de la pared medial del antro con

extensión a piso de la órbita y/o celdillas

etmoidales. Puede incluirse resección del paladar.

Tipo I. Tipo IIa. Tipo IIb. Tipo III.


34/217

OSTEOTOMIA MEDIAL.

OSTEOTOMIA SUBTOTAL.


35/217

OSTEOTOMIA TOTAL.


36/217

DR. ARMANDO RIVAS VALENCIA.

CIRUJANO ONCOLOGO.

WWW.CIRUGIAONCOLOGIA.COM

CANCER DE MANDIBULA, LENGUA, PISO DE LA BOCA.

Técnica de evaluación del paciente.

Para evaluar clínicamente un tumor de cavidad oral es necesario utilizar guantes de látex y

gaza. Se aplica lidocaína en spray antes del exámen. Se debe sujetar la lengua con gaza y

traccionarla.

Luego palpar con palpación bimanual dentro de la cavidad oral, piso de la boca, base de lalengua, faringe, paladar.



37/217

CONCEPTO DE PULLTROUGH.

El objetivo de la cirugía de ser extirpar el tumor en continuidad con su primer relevo

ganglionar. Esto implica que deberá hacerse al menos una disección suprahiodea. Deberá ser

bilateral si el tumor sobrepasa la línea media.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS.

Canceres epidermoides en etapas iniciales que exigen una excisión que comprometen la

funcionalidad son candidatos a radioterapia. La radioterapia tiene el mismo grado de

curación que la cirugía sin los efectos mutilantes de ésta. Los pacientes que van a ser

sometidos a radioterapia deben ser evaluados por odontología previo al tratamiento RT.

CANCER DEL LABIO.

10 – 30% tumores cavidad oral. 2% neoplasias de todo el cuerpo.

95% labio inferior > Carcinoma epidermoide

5% labio superior > Carcinoma basocelular

Edad promedio de aparición 50 años. La relación hombre:mujer es 5:1. Es 20 veces más

frecuente en personas de piel blanca (por exposición solar).

•

Factores de riesgo:

Exposición solar.

Traumatismo frecuente (prótesis mal ajustadas).

Alcoholismo + tabaquismo.

Mala higiene oral.

• Lesiones pre-cancerosas:

•

Queilitis y Leucoplasia.


38/217

TECNICA QUIRURGICA.

Tener en cuenta que la irrigación depende de arterias y venas circunflejas que proceden de

la arteria facial. Tambien la inervación acompaña a los vasos a ambos lados de los labios.

Recordar que en toda cirugía las prioridades SIEMPRE deben ser:

1) ASEGURAR LA VIDA DEL PACIENTE: se debe dejar un margen de 1 cm como mínimo o

habrá recurrencia.

2) Tratar de preservar la FUNCIÓN.

3) Después de asegurar lo anterior se trata de lograr la ESTÉTICA en el paciente.

En la cirugía del labio se trata de preservar:

Sensibilidad

Función esfinteriana

Apertura oral

Hermeticidad

Estética


39/217

CRITERIOS PARA DECIDIR LA EXTENSION DE LA CIRUGIA.

el tamaño tumoral,

su localización,

la existencia de afectación ósea,

extensión a través del paladar al área nasosinusal,

Extensión al espacio graso retroantral,

Afectación de la base de cráneo,

invasión de complejos neurovasculares y diseminación perineural,

afectación de tejidos blandos por contigüidad,

aparición de segundos primarios.

La invasión del hueso y grandes volúmenes tumorales obligarán a la utilización de colgajos

complejos para la reconstrucción facial.

Hay que tener en cuenta que:

Hasta 1/3 del labio: Cierre en cuña o avance.

De 1/3 hasta ¾ del labio: Confección de colgajo local (Karapandzic).

Más de ¾ del labio: Colgajo externo.

Se realizan colgajos incindiendo la comisura labio-nasal y labio-mentoniana. El colgajo se

libera incindiendo la piel, y los tejidos musculares hasta la mucosa, pero una vez se


40/217

identifican las arterias circunflejas solo se incinden los planos sin incindir la mucosa. Se

extirpa la tumoración con los márgenes adecuados y se rotan los colgajos.

TUMOR CON COMPROMISO DE LA MANDIBULA.

Se puede necesitar:

MANDIBULECTOMIA MARGINAL

MANDIBULECTOMIA SEGMENTARIA

MANDIBULECTOMIA TOTAL

MANDIBULECTOMIA RADICAL


41/217

PASOS DE LA MANDIBULECTOMIA MARGINAL.

Se realiza una incisión amplia abarcando la región suprahioidea. Se realiza la disección

suprahioidea para minimizar la contaminación.

Se prolonga luego la incisión hasta dividir el labio inferior en la línea media. A nivel de la

mucosa se secciona la línea del pliegue gingivo-labial y se dan márgenes adecuados

alrededor de la lesión a resecar.


42/217

Se expone entonces la mandíbula y se realiza la resección. La extensión de la resecciónpuede variar dependiendo del grado de compromiso óseo. Se pueden realizar distintos tipos

de mandibulectomías parciales o segmentarias y hasta totales.


43/217

Finalmente se reacomoda el colgajo suturando piel y mucosa.


44/217

Esófago-gastrectomía + transposición de colon.

Correo: [email protected].

Consideraciones pre-operatorias.

Debido al rico flujo linfático del esófago los márgenes mínimos que actualmente seaceptan son de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el

esófago.

Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se

realicen deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal)

Generalmente estas cirugías están contraindicadas en pacientes de

más de 75 años de edad.

También se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con

FEV1 de menos de 1.25 Litros. Lo mismo que en pacientes con fracción

de eyección ventricular en reposo de menos del 40%

Signos que señalan un estadío avanzado de la enfermedad son: parálisis del nervio recurrente laríngeo,

Sindrome de Horner,

dolor dorsal,

parálisis diafragmática,

presencia de fístula esofágica

derrame pleural (en este caso hacer toracocentesis para determinar si hay células

malignas en el líquido pleural)

Factores pronósticos adversos:

tumores del esófago cervical, tumor de diámetro mayor superior a 9 cms,


45/217

esofagograma que muestra desviación esofágica,

presencia de ganglios de más de 1 cm de diámetro en TAC,

pérdida de más del 20% de peso,

pérdida del apetito.

Los pacientes adelgazados deben ser sometido a soporte nutricional pre y

postoperatorio si su índice de masa corporal es inferior a 20 o su albúmina sérica es

menor de 2 g/dl ó sus linfocitos totales son inferiores a 1000.

Si es necesario se deberá dar el soporte nutricional preoperatorio con una

yeyunostomía.

Idealmente se debe realizar colonoscopía y arteriografía del colon para confirmar la

viabilidad del colon para la transposición.

Pacientes hipertensos severos suelen tener arterioesclerosis de la microcirculación por

lo que no son candidatos a transposición de colon.

Los pólipos benignos y la diverticulitis leve no contraindican la cirugía.


46/217

La preparación ideal del colon debe ser con Fortrans dos días antes y antibióticos

orales un día antes de la cirugía.

Criterios transoperatorios para abortar la cirugía:

1. Presencia de metástasis en cavidad pleural o peritoneal.

2. invasión de pleura mediastinal.

3. presencia de conglomerados ganglionares grandes.

4. presencia de ganglios comprometidos del grupo 12 en adelante.


47/217

Pasos de la Cirugía.

Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos oncólogos.

1. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo en posición para toracotomía y utilizar tubo

endotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmón derecho.

2. Realizar toracotomía póstero-lateral derecha.

3. Disección en bloque del esófago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales,

subcarinales, paraesofágicos y parahiatales.

4. Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y se

ligan todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena azygos

para extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados. La entrada de la vena azygos a


48/217

la cava superior se liga por último para minimizar el sangrado venoso durante la disección

mediastinal.

Los puntos de referencia anatómicos para delimitar esta disección son:

anteriormente el pericardio y la porción membranosa de la tráquea

lateralmente las pleuras mediastinales izquierda y derecha (aunque la derecha se deja

adherida al tejido disecado junto con el esófago). posteriormente los cuerpos vertebrales y la aorta.


49/217

5. También se reseca el ducto toráxico (se deben dejar bien ligados los muñones de éste), que

generalmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos.

6. Cierre de la toracostomía dejando tubo toráxico.


50/217

Tiempo abdominal y cervical.

7. Colocación del paciente en decúbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tubo

endotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensión.

8. Video-laparoscopía para buscar criterios de irresecabilidad. Ya habiendo descartado criteriosde irresecabilidad por el lado toráxico y por el abdominal se puede empezar simultáneamente

el abordaje abdominal y el cervical.


51/217

Abordaje cervical.

9. Incisión oblícua izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello.

10. Sección del platisma.

11. Se separan los músculos infrahioideos y si es necesario se secciona el músculo omohiodeo.

12. Tracción y división del esófago a nivel cervical poniendo puntos de reparo conforme se

secciona el esófago para evitar la retracción de la mucosa esofágica.


52/217

Abordaje abdominal.

13. Laparotomía. Se coloca Balfour y valva con tracción a nivel del apéndice xifoides.

14. Se libera el omento mayor del colon transverso.

15. Sección del ligamento gastro-hepático.

16. Disección y sección de la arteria gástrica izquierda cerca de su origen.


53/217

17. Seccionar alrededor del hiato esofágico para llevarse un anillo de músculo de este junto

con la pieza.

18. Sección y ligadura de vasos gástricos cortos.

19. Disección en bloque del estómago y ganglios perigástricos.

20. Sección del estómago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. El

estómago se reseca junto con el omento mayor.


54/217

21. Medir por delante del tórax del paciente si se puede hacer un ascenso gástrico.

22. Se fija una seda larga a la porción distal de la pieza quirúrgica (el estómago) para que

quede como guía a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirúrgica por el lado cervical, dejando

la seda atravezando el mediastino.

Con esta seda se traccionará el estómago o el colon para hacer el ascenso y así se evitaráintroducir las manos en el mediastino lo que puede favorecer una mediastinitis.

23. Si procede el ascenso colónico se inicia ligando los vasos cólicos medios, dejando la

irrigación a expensas de los vasos marginales. En este momento se verifica si la viabilidad del

colon es satisfactoria. Si hay alguna duda solo se cierra el muñón antral del estómago y se hace

esofagostomía cervical para posteriormente realizar la interposición de colon por vía sub-

esternal dos meses después.


55/217

24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda más de 10 cms. por

debajo del hiato una vez se haya colocado transmediastinal.

25. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plástica o un guante estéril al que se lava el

talco y que se fija junto con el colon a la seda que se dejó como guía en el mediastino. El colon

debe envolverse en una bolsa plástica antes de pasarlo por el mediastino para minimizar la

contaminación mediastinal.

26. Se realiza simultáneamente la esófago-colo-anastomosis y la colo-gastro-anastomosis. La

anastomosis cervical se realiza preferentemente con prolene 4-0 dejando los nudos dentro de

la luz esofágica (excepto por los últimos puntos).


56/217

27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato

28. Se hace la anastomosis colo-colónica y el cierre del mesocolon remanente.


57/217

29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.


Cirugía de tumores.

Correo: [email protected].

http://www.cirugiaoncologia.com/mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]://www.cirugiaoncologia.com/


58/217


59/217

Cáncer de vagina.

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Correo electrónico (E-mail): [email protected]

Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com

NIVA.

Neoplasia intraepitelial vaginal.

Frecuencia: menos del 1% de los cánceres en la mujer.

Tipos histológicos:

Carcinoma escamoso. 80% Mayor frecuencia entre los 60 a 70 años Adenocarcinoma. 15% Mayor frecuencia entre los 10 y 30 años. Se observa en las hijas

de mujeres tratadas con dietilestilbestrol (DES) en los años de 1945 a 1970.

Adenocarcinoma de células claras. 5%. Raro. También relacionado con DES.

Síntomas:

Sangrado postmenopáusico sin otra causa.

disuria o dificultad para miccionar sin otra causa.

dispareunia.

Diagnóstico:

Ante sospecha --> biopsia

Estudios de extensión

US pélvica

TAC pélvico

http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/mailto:[email protected]://www.cirugiaoncologia.com/


60/217

Etapificación del cáncer de vagina.

Etapa 0 Carcinoma in situ.

Etapa I Localizado a vagina.

Etapa II Invasión tejidos adyacentes.

Etapa III Invade huesos de la pelvis.

Etapa IVA Invade vejiga o recto.

Etapa IVB Metástasis a distancia.

Recurrente Rebrote después de un año sin actividad.

Modalidades de tratamiento:

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia


61/217

10,000 centiGrays en el foco tumoral y un incremento de 6,500 centiGrays en zonas

adyacentes.

Opciones de tratamiento quirúrgicas:

Láser de alta intensidad. Se emplea solo en etapa 0.

Excisión local con 1 cm. de margen. Puede requerir reconstrucción primaria o con

aplicación de injerto de piel.

Vaginectomía con formación de neovagina.

Histerectomía radical.

Excenteración pélvica parcial o total.

La Histerectomía radical y las Excenteraciones pélvicas las veremos más adelante.


62/217

Vaginectomía.

Extracción de la pieza quirúrgica.


63/217

Tratamiento por etapas.

Etapa 0 Localizada - Quimioterapia con 5FU - Cirugía

Multifocal - Radioterapia

Etapa I Escamoso - Excisión amplia ó Vaginectomia + disección ilíaca + RT y QT

Adenocarcinoma Histerectomía radical + RT y QT

Etapa II, III y IVA Radioterapia radical

Etapa IVB Paliación con RT y QT

TIPOS DE HISTERECTOMIA.

Como ya veremos más adelante, los tipos de Histerectomía son los siguientes:

PYVER I.

Histerectomía simple extrafacial. No se tocan los planos faciales musculares (del diafragma

pélvico).

PYVER II.

(Wertheim) Histerectomía radical modificada. Se reseca la mitad medial de los ligamentos

cardinales y útero sacros. Incluye linfadenectomía pélvica y retroperitoneal.

PYVER III.

(Meigs) Histerectomía radical. Incluye además la resección de casi la totalidad de losligamentos cardinales y uterosacros y el tercio superior de vagina.

PYVER IV.

Histerectomía radical extendida. Se reseca el tejido periureteral, la arteria vesical superior

(desde su origen) y los tres cuartos superiores de la vagina.


64/217

PYVER V.

Exenteración parcial. Además se reseca parte de los uréteres junto con la vejiga.

Técnicas de reconstrucción vaginal.

Para realizar la reconstrucción de la vagina extirpada se pueden emplear varias técnicas.

La realización de una especie de bolsillo en la región perineal con colgajos de la piel

adyacente. Esta es una técnica fácil, rápida y muy funcional. Con el uso el bolsillo de

piel se tiende a rectificar.

La aplicación de un injerto de piel de espesor parcial en forma de cilindro el cual se

mantiene en el sitio donde se encontraba la vagina utilizando un preservativo inflado

(como se muestra en la ilustración)




65/217

Enfermedad de Paget.


Correo electrónico (E-mail): [email protected]

Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com

ENFERMEDAD DE PAGET.

Aclaración:

Aquí se incluyen todas las manifestaciones de esta enfermedad excepto la enfermedad de

Paget de los huesos (que es una entidad totalmente diferente, solo comparte el mismo

nombre).

La enfermedad de Paget es una manifestación paraneoplásica.

Células de Paget.

Células grandes con citoplasma pálido y núcleos irregulares prominentes. Tienen coloración

positiva al ácido peryódico de Shiff. A veces se confunden con células de melanoma

amelanótico pero mediante inmunohistoquímica se puede identificar la presencia de Antígeno

Carcino Embrionario (ACE) en las células de Paget.

Tratamiento.

En general el tratamiento es de acuerdo a la etapa del cáncer subyaciente (si lo hay). El

tratamiento mínimo será la resección amplia tridimensional del área afectada + radioterapia (si

no se descubre el tumor primario).

Tabla: Factores que influyen en la persistencia ó recurrencia de la afección.

Factor % de persistencia ó recurrencia

Márgenes Negativos 20%

Márgenes Positivos o dudosos 40%

Tumores diploides 45%

Tumores no diploides 55%

http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/


66/217

Si hay persistencia o recurrencia el pronóstico empeora y se debe hacer un tratamiento más

agresivo. (DNA ploidy and expression of p53 and C-erbB-2 in extramammary Paget's disease

of the vulva. Scheistren, Trope et al. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 88-92.)

Clasificación de la enfermedad de Paget.

Enfermedad de Paget de la

mamaAfecta el Pezón.

Enfermedad de Paget

extramamaria.

Afecta: "Huesos", Piel, Vulva, Vagina, Ano, Región perianal,

Pene, Escroto.

La verdadera enfermedad de Paget es una diseminación de un Carcinoma epidermoide a

través de un conducto, invadiendo las estructuras a la salida del conducto.

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA.

Se considera una diseminación hacia el pezón, de un ca ductal, a travéz de los ductos

mamarios.


67/217

Constituye un 1% entre los cánceres de la mama.

Síntomas:

Eczema crónico del pezón

descarga sanguinolenta

Mecanismo:

Un cáncer de mama se disemina por vía intraductal hasta invadir la piel del pezón.

60% de los casos se asocian con tumor subareolar palpable.

en 20% de los casos el tumor puede estar alguno de los cuadrantes (no subareolar).

Factores pronósticos:

Cuando no hay tumor palpable el pronóstico es mejor ya que son raras las metástasis

ganglionares El tumor palpable se asocia con metástasis ganglionares axilares en 50% de los casos

(con sobrevidas de 30% a 5 años)

Manejo:

Tras confirmar la presencia de cáncer con mastografía y CAAF (ó biopsia) se hará el

tratamiento que corresponde a la etapa del tumor mamario. Casi siempre procede la

mastectomía total o radical pues no se puede hacer una cirugía conservadora de la mama por

estar afectado el complejo areola-pezón.

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA.

Muy rara. Predomina en mujeres ancianas. Afecta áreas con glándulas apócrinas como:

Vulva

Región perianal

Escroto

Piel (hacer serie ósea pues se asocia 15% con sarcomas óseos)

Huesos

Vagina

Ano

Pene

Presentación clínica.

Parches eritematosos, pruriginosos, semejantes a una infección por hongos.

Cuando hay dolor óseo hay que hacer estudios radiográficos pues el 1% se asocian con un

sarcoma óseo.


68/217

Enfermedad de Paget de la Vulva.

El área inflamatoria se presenta más frecuentemente en:

labios mayores

cuerpo perineal clítoris

Es más común en mujeres ancianas, de raza blanca. Se confunde con eczema o dermatitis de

contacto. Al contrario del Paget de la mama, sólo un 20% se asocia con cáncer. De las que

tienen cáncer 30% se asocia con otro tumor sincrónico ó metacrónico.

En 15% se asocia con adenocarcinoma de las glándulas de Bartholin (glándula apócrina).

En 5% se asocia con cáncer de células transicionales de vejiga o de uretra.

De la vulva la enfermedad puede diseminarse a:

la región del pubis

caderas

vagina

glúteos

mucosa del recto

mucosa del tracto urinario

Tratamiento.

EXCISION AMPLIA TRIDIMENSIONAL de la lesión (casi siempre es mayor de lo visible).

A veces requiere vulvectomía radical.

Los métodos de excisión superficial (Láser, crioterapia) no son apropiados.

Enfermedad de Paget Anal o perianal.

Se relaciona hasta en un 20% con adenocarcinoma de recto.

También requiere excisión amplia tridimensional.


69/217

Cáncer cérvico-uterino (Ca Cu).


Cirujano Oncologo.

Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com

e-mail: [email protected]

http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/


70/217

Etiología.

En 1917 se identifica la Virulencia del Papiloma. En 1980 se observan las partículas virales(Koilocito). Hay más de 70 tipos de virus del papiloma humano. Los cancerígenos son los tipos

16, 18, 45 y 56 (16 y 18 tienen un 70% de relación con el CACU). El período de incubación es de

3 semanas hasta 8 meses. 90% de los casos con Ca Cu se ha encontrado el virus en el DNA.


71/217

Tipos histológicos.

Cáncer escamoso.

Carcinoma verrucoso

Carcinoma Papilar escamoso

Tipo linfoepitelioma Carcinoma verrucoso.

Tiene tendencia a recurrir localmente pero no da metástasis. Se relaciona con el subtipo 6 del

virus del papiloma. Tiene las mismas características que el Carcinoma verrucoso de vulva y de

vagina.

Carcinoma Papilar escamoso.

Es una variante muy rara. Se debe considerar un cáncer invasor por lo que requiere siempre

conización como tratamiento mínimo.

Carcinoma escamoso de tipo linfoepitelioma.

Es semejante al linfoepitelioma de la boca. Sin embargo en el cérvix no se ha podido demostrar

la presencia del virus de Epstein Barr. Representa el 5.5% de todos los cánceres de cérvix.

Adenocarcinoma.

Tiene varios tipos histológicos pero todos son DE MAL PRONOSTICO. El tratamiento mínimo es

histerectomía. 50% son exofíticos (polipoide o papilar). 15% de las pacientes no tienen lesión

visible porque se encuentra a nivel ENDOCERVICAL ---> tiene una diseminación en BARRIL (de

mal pronóstico). Un 35% son alargados o ulcerados.


72/217

Etapificaciones en cáncer de cérvix uterino.

AJC FIGO Definición

Tx Tumor primario no puede ser demostrado

T0 No evidencia de tumor primario

Tis 0 Carcinoma in situ

T1A1 IA1 Invasión menor a 1 mm

T1A2 IA2 Invasión hasta 5 mm y hasta 7 mm de extensión

T1B1 IB1 hasta 4 cms de diámetro

T1B2 IB2 Más de 4 cms de diámetro

T2A IIA sin extensión parametrial

T2B IIB con extensión parametrial

T3A IIIA invade tercio inferior de vagina

T3B IIIB invade pared pélvica o produce hidronefrosis

T4 IVA invade mucosa de vejiga ó recto

T4 IVB se extiende más allá de la pelvis verdadera (metástasis a distancia)


73/217

Precancerous Lesions.

CIN 1 Low-grade intraepithelial lesion

CIN 2 High-grade intraepithelial lesion

Cancerous Lesions.

CIN 3 or 0 Carcinoma in situ

I Carcinoma confined to the cervix

Ia Microinvasive

Ib All other

IIIIa No parametrial involvement

IIb Parametrial involvement

IIIIIIa No extension to the pelvic wall

IIIb Extension to the pelvic wall

IVIVa Spread to adjacent organs (rectum or bladder)

IVb Spread to distant organ


74/217

Los tipos de Histerectomía que se utilizan son los mismos mencionados en el Cáncer de

vagina.


75/217


76/217

Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU (EXCEPTO LA EXENTERACION)

ETAPA FACTORES TRATAMIENTO

IA1 Paridad no satisfecha Conización

IA1 Paridad satisfecha Pyver I

IA2 Pyver I

IA2 invasión linfovascular Pyver II

IA2 más de 1 cm de diámetro Pyver III

IB1 Pyver III

IB2 Pyver III-IV

IIA Pyver III-IV

IIB ó mayor Ver tabla 2

No se justifican dos tratamientos radicales ya que disminuyen la sobrevida y aumenta la

morbilidad (se suman las morbilidades de cada procedimiento radical). O sea que no se puede

hacer una histerectomía radical si se va a hacer radioterapia radical (como en la etapa IIB).


77/217

TRATAMIENTO COMBINADO (QT, RT Y CIRUGIA).

Con esta modalidad de tratamiento se ha mejorado:

EL INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD

LA SOBREVIDA CON CIRUGIA Y RADIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL LOCAL

CON QUIMIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL SISTEMICO

TRATAMIENTO EN ADENOCARCINOMA DE CERVIX.

RADICAL HYSTERECTOMY FOR STAGE IB ADENOCARCINOMA OF THE CERVIX.

The University of Miami experience.

La experiencia de la Universidad de Miami apoya lo reportado internacionalmente por lo que

se acepta que la Histerectomía (HTA) radical es un tratamiento adecuado para el

Adenocarcinoma de cérvix uterino etapa IB. La HTA sola supera en resultados a la RT sola o a

Qx + RT.

Steren. Gynecol Oncol 48: 355-359 (1993)

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.

INDICACIONES DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:

Tamaño tumoral de 4 cms o más

Invasión parametrial

Invasión vascular

Etapa IIB o mayor

La base de la quimioterapia es el CISPLATINO.

El objetivo de la QT NEOADYUVANTE:

Reducir el tamaño tumoral y el estadio clínico

para permitir la cirugía en pacientes que previamente son inoperables por estar en etapas IIB o más

Se pretende disminuir el volumen de un tumor central o la

invasión parametrial.

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN CACU

BIP: bleomicina 30 uds día 1

cisplatino 50 mg/m2 día 2

ifosfamida 5,000 mg/m2 en día 2 + mesna 6 g/m2


78/217

Se repite el ciclo cada 21 días

BIC: bleomicina 30 uds día 1

carboplatino 200 mg/m2 en día 1

ifosfamida 2000 mg/m2 en días 1 a 3

Se da un ciclo cada 21 días y permite aplicarse AMBULATORIAMENTE.

BOMP: bleomicina 10 uds día 1 y semanalmente

cisplatino 50 mg/m2 en días 1 y 22

vincristina 1 mg/m2 en días 1, 8, 22 y 29

mitomycina 10 mg/m2 día 1

Se repite el ciclo cada 6 semanas

EN ADENOCARCINOMA:

5 FU 500 mg/m2 por 76 horas

doxorubicina 50 mg/m2 por 76 horas

cisplatino 50 mg/m2 por 76 horas


79/217

Cáncer cérvico-uterino y embarazo.

MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO.


80/217

Manejo del Cáncer de Cérvix en el embarazo.

Etapa Semanas 0-12 de gestación

Semanas 13-24 de

gestación

Semanas 25-40 de

gestación

0 - Seguimiento hasta el

parto.

- Colposcopia y Pap c/3

meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.

- Opciones postparto:

conizacion, LEEP,histerectomia simple.

- Seguimiento hasta el

parto.

- Colposcopia y Pap c/3

meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.




parto.

- Colposcopia y Pap c/2-3

meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.



IA1 - Seguimiento hasta el

parto.

- Colposcopia c/1-2 meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar en 2 meses

postparto.


conizacion*1, HisterectomiaSimple.


parto.


- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.

Opciones postparto:

conizacion*1, Histerectomiasimple.


parto.


- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.

Opciones postparto:

conizacion*1, Histerectomiasimple.

IA2 - Sugerir HR + LP

- Opción: Retrasar hasta

madurez fetal.

- Colposcopia c/mes.

- Sugerir HR + LP

- Opción: Retrasar hasta

madurez fetal.


- Retrasar Tratamiento

hasta madurez fetal.

- Cesárea + HR + LP

IB1 - Sugerir HR + LP - HR + LP

- Retrasar tratamientohasta madurez fetal.


- Retrasar tratamiento

hasta madurez fetal.- Cesárea + HR + LP

IB2 -

IIA

- Sugerir HR + LP or RT*2 - HR + LP or RT*2



- Colposcopia c/mes.*3



- Cesarea + HR + LP vs parto

+ RT postparto

IIB - - Sugerir RT*2 - Sugerir RT*2 - Retrasar tratamiento


81/217

IVB - Retrasar tratamiento


- Colposcopia c/mes.*3


- Cesarea.*4

- RT Postparto

* Cesarea solo por indicaciones obstetricas.

*1 Conizacion o traquelectomia en pacientes con paridad no satisfecha.

*2 Si no se da el aborto espontaneo tras la aplicacion de radioterapia se puede realizar

histerectomia o se puede evacuar el producto y aplicar braquiterapia.

*3 Se esta utilizando la RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA en el seguimiento de las pacientes.

*4 Emplear la incision "clasica".

LEEP = Excision con asa diatermica, HR + LP = Histerectomia Radical + linfadenectomia pelvica,

RT = Radioterapia.


82/217

Tumores del cuerpo uterino.

Cáncer de endometrio.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirujano Oncólogo


Correo: [email protected]

FACTORES DE RIESGO EN CANCER DE ENDOMETRIO.

FactorAumento del riesgo

Obesidad

>30 lbs 3 x

>50 lbs 10 x

Nuliparidad 2 x

menopausia tardía 2.4 x

Diabetes mellitus 2.8 x

hipertensión 1.5 x

Terapia de reemplazo ó Tamoxifeno 9.5 x

hiperplasia atípica compleja 29 x

El uso de la progesterona en la terapia de reemplazo hormonal de la mujer menopáusica, por

lo menos 2 veces al año, reduce grandemente el riesgo de cáncer de endometrio.

El uso de ANTICONCEPTIVOS ORALES DISMINUYE el riesgo de cáncer de endometrio.

http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]://www.cirugiaoncologia.com/http://www.cirugiaoncologia.com/


83/217

CLASIFICACION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.

Tipo de hiperplasia

Riesgo de progresión a cáncer (%)

Típica:

simple (quística sin atipia) 1

compleja (adenomatosa sin atipia) 3

Atípica:

simple (quística con atipia) 8

compleja (adenomatosa con atipia) 29

Síntomas de la Hiperplasia endometrial.

hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación disuria

dispareunia

dolor pélvico

Métodos de diagnóstico.

dilatación y curetaje

legrado uterino

Ultrasonografía: medición del eco endometrial (mide el grosor del endometrio).


84/217

CANCER DE ENDOMETRIO

Clasificación del carcinoma endometrial.

Adenocarcinoma endometrioide

Papilar 80 %

Secretorio 2 %

Células ciliadas raro

Adenocarcinoma con diferenciación escamosa 10%

Otros tipos son menos del 7%:

Carcinoma mucinoso

Carcinoma seroso

Carcinoma de células claras

Carcinoma escamoso

Carcinoma indiferenciado

Tipos mixtos

Carcinoma misceláneo

Carcinoma metastásico


85/217

Etapificación de la FIGO. ETAPIFICACION CLINICA. Cánceres del cuerpo uterino.

FIGO

Hallasgoz clínicos

ICarcinoma confinado al cuerpo

uterino

Ia Utero < 8 cms

Ib Utero > 8 cms

II Involucra el cuerpo y el cérvix

IIISe extiende fuera del útero pero sin

salir de la pelvis

IVInvade vejiga, recto y/o más allá de la

pelvis

CADA ETAPA SERA G1, G2 ó G3 SEGUN EL GRADO DE

DIFERENCIACION HISTOLOGICA:

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pobremente diferenciado


86/217

CANCER DE CUERPO UTERINO. ETAPIFICACION QUIRURGICA. FIGO.

ETAPA CARACTERISTICAS

IA Limitado al endometrio

IB Invasión de menos del 50% del miometrio

IC Invasión de mas del 50% del miometrio

IIA Invade glándular endocervicales

IIB Invade estroma cervical

IIIA Invade serosa o anexos, ó citología (+)

IIIB metástasis a vagina

IIIC metástasis a ganglios pélvicos o paraórticos

IVA invade mucosa de vejiga o recto

IVBmetástasis a distancia (incluye implantes intra-abdominales o

ganglios inguinales (+)

Además será G1, G2 ó G3 según el grado de

diferenciación tumoral.

FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER DE ENDOMETRIO

El estado de ploidia y la fracción S están íntimamente relacionados al grado tumoral, a larecurrencia y a la mortalidad por cáncer endometrial.

Empobrecen el pronóstico:

Mayor estadío

mayor grado tumoral

aneuploidía

fracción S > 10 %


87/217

Factores pronósticos en cáncer de endometrio.

Etapa sobrevida a 5 años

I 93.4%

II 72.9%

III 48.1%

IV 25.4%

Tratamiento cáncer endometrio.

Se dará adyuvancia a partir de la etapa IAG3 ó IBG2

HR = Histerectomía abdominal total + Salpingooforectomía bilateral + disección ganglionar

ilíaca bilateral

Etapa Manejo

I HR + ADYUVANCIA (si procede)

II HR + ADYUVANCIA

III HR + ADYUVANCIA + HORMONOTERAPIA

IV RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA

Recurrente RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA


88/217

STAGING LAPAROTOMY FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. ASSESSMENT OF PERITONEAL

SPREAD.

RANGOS DE POSITIVIDAD PATOLOGICA PARA SITIOS SOSPECHOSOS DE ACTIVIDAD

TUMORAL:

Para un sitio aparentemente normal 1% (3/302 bx)

Para un sitio sospechoso 7% (3/44 bx)

Para un sitio con tumor macroscópico 100% (35/35 bx)

Ninguna biopsia al azar del peritoneo demostró tumor oculto POR LO QUE NO SE

RECOMIENDA.La laparotomía etapificadora clásica es suficiente para identificar a todas las pacientes con

enfermedad extrauterina.


89/217

Cáncer gástrico.


CIRUJANO ONCOLOGO.

www.cirugiaOncologia.com

ORGANISMOS INTERNACIONALES QUE REGULAN EL MANEJO DEL CANCER GASTRICO.

GITSG: Grupo de estudio de tumores gastrointestinales

Grupo de Oncología Quirúrgica Administrativo de Veteranos del Grupo Oncológico de

la Cooperativa Oeste.

Grupo de Cáncer Gástrico de Inglaterra.

GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES:

PERIGASTRICOS:

1 Paracardiales derechos,

2 paracardiales izquierdos,

3 curvatura menor,

4 curvatura mayor (4a y 4b),

5 suprapilóricos,

6 infrapilóricos EXTRA-PERIGASTRICOS:

7 arteria gástrica izquierda,

8 arteria hepática común,

9 arteria celíaca,

10 hílio esplénico,

11 arteria esplénica

RECORDEMOS SIEMPRE QUE ACTUALMENTE LA POSITIVIDAD DE LOS SIGUIENTES

GRUPOS GANGLIONARES SE CONSIDERAN METASTASIS:

12 hílio hepático,

13 retropancreáticos,

14 raíz mesentérica,

15 cólica media,

16 para-aórticos



90/217

SUBLOCALIZACIONES ANATOMICAS DEL CANCER GASTRICO:

1. CARDIAS

2.

FONDO3. CUERPO

4.

ANTRO

CLASIFICACION T.N.M.

T1 HASTA SUBMUCOSA

T2 HASTA SUBSEROSA

T3 SEROSA

T4 INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES

N1 GANGLIOS PERIGASTRICOS A MENOS DE 3 CMS

N2 MAS DE 3 CMS O A GANGLIOS EXTRA-PERIGASTRICOS

M1 METASTASIS

Epidemiología.

HA HABIDO UN AUMENTO DE FRECUENCIA EN CUANTO A LA UBICACION EN EL 1/3 PROXIMAL

DEL ESTOMAGO (AHORA ES CASI 50% DE LOS CASOS).

HISTOLOGIA.EN LATINOAMERICA EL TIPO INTESTINAL ES MAS FRECUENTE QUE EL ADENOCARCINOMA LO

QUE DA UN MEJOR PRONOSTICO, YA QUE ES MENOS AGRESIVO EL TIPO INSTESTINAL.


91/217


92/217

4.

EXPLORAR PARA DETERMINAR RESECABILIDAD de nuevo, ya que el cáncer puede

haber invadido hacia la transcavidad de los epiplones (esto no se ve en la laparoscopía)

5. Seccionar y ligar la arteria y vena gástrica izquierda lo más cerca de su origen posible

6. Seccionar y ligar vasos gástricos cortos, separando el estómago del bazo, LO MAS

CERCA DEL BAZO POSIBLE.

El bazo se puede preservar excepto en:

cáncer en el fondo gástrico

cáncer que involucra el bazo

7. levantar el estómago y reevaluar si hay actividad tumoral en la transcavidad de los

epiplones

8. Poner puntos de reparo en el sitio donde se hara la sección gástrica

9. Seccionar el estómago entre pinzas clamps dejando solo el fondo gástrico

(gastrectomía subtotal). Dejar el muñón gástrico con clamps intestinales (SINSUTURARLO).

10. hacer la sección a nivel del esófago (gastrectomía total) si el tumor está por encima de

la incisura angularis. Antes colocar puntos de reparo en el esófago

11. Levantar el estómago a resecar para exponer el aspecto posterior del duodeno

12. Seccionar los vasos gástricos y gastro-epiplóicos derechos

13. exponer y seccionar el duodeno lo más distal posible entre puntos de reparo

14. cerrar el muñón duodenal con doble sutura

15. cerrar el muñón gástrico (en la gastrectomía subtotal) con DOS líneas de sutura

empezando en el lado derecho del esófago (del lado de la curvatura menor) pero

dejando los últimos 4 cms para anastomosis con el asa de yeyuno

16. realizar anastomosis gastro-yeyunal antecólica con doble línea de sutura, a 20 cms del

ligamento de Treitz

17.

poner puntos en jarreta en los vértices de la anastomosis

18. pasar sonda nasogástrica hasta yeyuno

19. NO SE USA la anastomosis gastro-duodenal porque una recurrencia producirá

obstrucción más rápido (Billroth I)


93/217

QUIMIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO.

REGIMEN USADO RESPUESTA PARCIAL RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA TOTAL SOBREVIDA MEDIA

FAM 40% 5% 45% 8 meses

FAMtx 58% 12% 70% 9 meses

EAP 42% 15% 57% 10 meses

ELF 41% 12% 53% 11 meses

El EAP logra un 21% de sobrevida a los 2.5%.

Hay mala respuesta en los pacientes con carcinomatosis peritoneal o metástasis hepáticas.


94/217

Esquemas Propuestos.

PROTOCOLO SOBREVIDA 5 AÑOS

CIRUGIA + 5 FU + METIL CCNU 27%

CIRUGIA + RT + 5 FU + METIL CCNU 26%

CIRUGIA + 5 FU + DOXORUBICINA 21%

CIRUGIA + FAM 19%

CIRUGIA + EAP 29%

Se concluyó que la radioterapia tiene un papel mínimo en adenocarcinoma gástrico.

GITSG: no encontraron ventajas en utilizar radioterapia + cirugía + Quimioterapia.

Nuevas modalidades de Adyuvancia.

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA.

Se ha utilizado en los últimos 15 años en Japón, con electrones de alta energía. Los estudios

parecen mostrar que mejora la sobrevida en etapas avanzadas.

TERAPIA FOTODINAMICA. LILT (Low intensity laser therapy).

Se aplican derivados de hematoporfirina (Photophrin) que son captados por las células

tumorales y así son destruídas selectivamente al activar la sustancia por la luz láser de baja

intensidad.


CIRUJANO ONCOLOGO.

www.cirugiaOncologia.com



95/217

Pancreático-duodenectomía.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirugía de Tumores


CANCER DE PANCREAS.

PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA.

La preservación pilórica permite una mejor función del tracto digestivo y la sobrevida y el

índice de curación es igual al de la pancreato-duodenectomía estándar.



96/217

Indicaciones:

tumores del ámpula de Vater

tumores de la cabeza del páncreas

tumores del colédoco

tumores del duodeno

El carcinoma de las células acinares pancreáticas es el tumor de PEOR pronóstico pero siempre

se debe operar ya que se mejora la sobrevida y el intervalo libre de enfermedad.

Las neoplasias malignas que tienen buena respuesta con cirugía:

carcinoma de células de los islotes pancreáticos

cistadenocarcinoma de páncreas

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:

invasión de estructuras VITALES adyacentes

invasión de ganglios del hílio hepático

invasión de ganglios del tronco celíaco

metástasis hepáticas

metástasis en serosas

invasión del mesocolon transverso

invasión del ángulo de Treitz


97/217

PASOS DE LA CIRUGIA WHIPPLE MODIFICADA:

1. realizar incisión de Chevron bilateral

2.

explorar cavidad para determinar si hay criterios de irresecabilidad

3. realizar maniobra de Doboucher (liberar angulo hepático del colon)

4. realizar maniobra de Kocher extensa (levantar cabeza delPáncreas)

5. determinar si no hay invasión ganglionar (criterio de IRRESECABLIDAD)

6. desinsertar el epiplón mayor del colon y entrar a la transcavidad de los epiplones para

visualizar el páncreas

7.

levantar el estómago liberando toda adherencia con el páncreas, asegurarse de

exponer bien la cabeza y cuello del páncreas.8. Explorar en busca de actividad tumoral en:

ganglios del colédoco y el hepático común,

ganglios supra-pancreáticos,

de la arteria hepática,

del tronco celíaco,

de la arteria mesentérica superior

ganglios periaórticos

Si hay actividad macroscópica (ó microscópica) a éste nivel es criterio de IRRESECABILIDAD.


98/217

9.

realizar disección roma detrás de la cabeza del páncreas para ver si el tumor invade los

vasos mesentéricos superiores.

Si están tomados es criterio de IRRESECABILIDAD, a menos que se pueda realizar RESECCION Y

RECONSTRUCCION VASCULAR.

10. seccionar el ligamento hepatoduodenal. OJO!: no lesionar la vena porta ni la arteria

hepática. A veces puede haber una arteria hepática derecha originándose de la

mesentérica superior.


99/217

11. disecar por disección roma los vasos mesentéricos despegándolos del proceso

uncinado del páncreas. Cuidado con los vasos cólicos medios.

12. buscar en el borde superior de la primera porción del duodeno a la arteria

gastroduodenal. Seccionarla y ligarla en su origen en la arteria hepática

13.

despegar mediante disección roma la vena porta detrás del duodeno

14. despegar los vasos mesentéricos superiores detrás del páncreas mediante disección

roma. En este momento se debe haber despegado todo el cuello del páncreas15.

pasar un penrose para traccionar el cuello del páncreas

16. seccionar el ligamento de Treitz

17. pasar el yeyuno por debajo de los vasos mesentéricos superiores y por debajo de la

raíz del mesenterio

18. separar el duodeno de los vasos mesentéricos superiores seccionando y ligando las

ramas arteriales cortas que hay a éste nivel. El proceso uncinado del páncreas NO SE

LIBERA hasta que se halla seccionado el cuello de páncreas.


100/217

19. una vez pasado el yeyuno se secciona a nivel de la unión duodeno-yeyunal con clamps

intestinales.

20. ligar la arteria gastroepiploica derecha.

21. Seccionar el duodeno tres centímetros por debajo del píloro con clamps intestinales.

CUIDADO DE PRESERVAR EL NERVIO DE LATARJET!

22.

realizar COLECISTECTOMIA.


101/217

23.

seccionar el colédoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda el segmento distal de

la pieza colocar puntos de referencia con seda 3-0 en donde se va a realizar la sección

Documents

Conceptos Generales Oncologia QX