Conductas en Gastroenterologia

Co n d u c t a s e n G a s t r o e n t e r o l o g a

4


5

PROLOGO

Esunorgulloparamescribirlasprimeraspalabrasdelaedicin2013deestelibro.Antesdeescribireste

prologomepreguntaba:Culpodraserlaraznparaescribirunlibro?porqutantaenergainvertida?

Creoquelaeducacineslamejoropcinqueelhombretieneparaelevarsuexpectativaycalidaddevida.

A lo largo de nuestra formacin hemos recibido el apoyo, la palabra, el consejo de nuestrosmaestros,

quienesconsupresenciaysuejemplonosmuestranelcamino,sonaquellosquedaada,humildementeyen

silenciodantodolosuyo.

Todonacidelamanodelainspiracindeunexresidentedenuestroservicioquientengoelgustode

conocer,elcualposeeuninstintonicodebuscarrespuestasenmedicina.

Estelibroestelaboradoporresidentesymdicosjvenesbajolaatentasupervisindeaquellosquetienen

msrodajeennuestraespecialidad,nuestrosformadoresdirectosyotros,quetangentilmenteaceptaronnuestra

invitacinasumarse.Sehanampliadoyactualizadoloscaptulosdeedicionesanterioresyagregadootros,conla

intencindeabarcarlamayorcantidaddetemasposibles.

Nuestrotrabajotieneconobjetivoayudaranuestroscolegasque,enelconsultorio,enlaguardiaoenlasala

necesitanunarespuestarpidaasuinterroganteyasrealizarunmanejoptimodelapatologaquecompromete

asupaciente.

Laenergaqueinvertimosparaconcretarestassistemticas,nosepuedecuantificar,peroestoyconvencido

quedequenosotros,losjvenes,tenemosmuchoqueaportar,quedecirysobretodoquehacer.Poresodesde

elprimerdaenqueempezagestarseestaedicin,fueuncontinuoyarduotrabajo.Ysinduda,deacuerdoal

esfuerzoeslarecompensa,poresopiensoqueestelibrovatrascenderfronterasquenoimaginamosyelimpacto

sermayorqueelesperado.

En estos tiempos en que todo tiene precio, hay que hacerse el tiempo para hacer cosas que no tienen precio PadreCarlosCajade.

Finalmentequierodecirlesquehemoshechotodoslosesfuerzosparaintegrarlosnuevosdescubrimientos

ylostextosrelevantesengastroenterologayesperamosquelesseadeayudaensuprcticadiaria.

JoaqunEpele JefedeResidentes2013-2014


6

Autores

AguileraKarinaMdico de Planta, Servicio de Infectologa HIGA San Martn, La Plata

ArvaloMaturanaMartaLicenciado en Enfermera, Unidad de Endoscopa, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

AtiaJeremasJefe de Residentes, Servicio de Anestesiologa, HIGA San Martn, La Plata.

BolaosSebastinResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

BalduzziCarolinaEx -residente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

CarricaSebastinResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

BaroniLeticiaEx-residente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

BarrosRobertoResidente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

BelloGustavoResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

BianchiEricaMdica de Plata, Servicio de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata

ChaveroPaulaEx -residente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

CondadoNelsonEx jefe de residentes de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.Mdico de Planta, Gastroenterologa Hospital Sub-Zonal, Bolvar

CorreaGustavoEx jefe de residentes de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

EpeleJoaqunJefe de residentes de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

ErijimovichMarianaResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

EstevesSebastinEx jefe de residentes de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.Jefe de Servicio de Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva de Cmic Neuqun.


7

GaraventoLeonardoResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

GarbiMaraLauraResidente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

GonzalezValeriaEx -residente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

GrilloVaninaEx -residente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

LamotJuanMdico Cirujano, Ciruga Hepatobiliopancretica Hospital Provincial, Neuqun.

LigorraReginaEx -residente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

LisazoDiegoEx-Jefe de Residentes, Servicio de Infectologa HIGA San Martn, La Plata.

MaccarroneVivianaEx -residente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

MoscaIvnEx jefe de residentes de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.

OjedaEstefanaResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

OrtzLucaResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

PinedoArcuriGastnResidente de Diagnostico por imagenes, HIGA San Martn, La Plata.

RedondoAgustinaResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

SalemeJosMaraEx jefe de residentes, Servicio de Ciruga HIGA San Martn, La Plata.

SchmunckLuisResidente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

SciarrettaMartnResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

StagnaroJuanPabloMdico Infectlogo Hospital Zonal General de Agudos Mi Pueblo, Florencio Varela

RosArielResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.


8

TurriMaraAlejandraEx residente de Infectologa HIGA San Juan de Dios, La Plata.

VarelaArianaJefe de Residentes, Servicio de Anestesiologa, HIGA San Martn, La Plata.

VillarroelMarianoEx -residente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.Jefe de Unidad de Endoscopa - Servicio de Gastroenterologa Hospital Britnico, Buenos Aires

VitaleLuisinaResidente de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata.

YantornoMartnInstructor de Residentes de Gastroenterologa HIGA San Martn, La PlataMdico de Planta del Servicio de Gastroenterologa, HIGA San Martn, La Plata

YaezFedericoEx - residente de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata.Mdico de Planta, Gastroenterologa Centro de Estudios Digestivos Mendoza (CEDIM).

Colaboradores

Badenas,SusanaMdico de Planta, CETUS, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

BaldoniFernandoMdico de Planta, Unidad de Endoscopa, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

BarberoRodolfoMdico de Planta, Unidad de Hgado, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

BelloniRodrigoMdico de Planta, Unidad de Hgado, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

BernedoAlbertoMdico Consultor, Unidad de Endoscopa, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

BolognaAdrinMdico de Planta, Unidad de Hgado, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

BuscagliaAlejandroMdico de Planta, CETUS, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

ChopitaNstorJefe de Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

CrivelliAdrianaJefe de Servicio de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsorptivas HIGA San Martn, La Plata


9

CuraPabloMdico de Planta, Unidad de Endoscopa, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

DeBarrioSilviaMdico de Planta, Servicio de Soporte Nutricional y Enfermedades Malabsorptivas HIGA San Martn, La Plata

DiMarcoMartnMdico de Planta, CETUS, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

FainbergMarioMdico de Planta, CETUS, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

GiergoffErnestoMdico de Planta, CETUS, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

GuzmnMauricioMdico de Planta, Unidad de Neurogastroenterologa, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

LandoniNstorMdico de Planta, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

MarianoJimenaMdico de Planta, Servicio de Diagnostico por imgenes HIGA San Martn, La Plata

MartnezHoracioMdico Consultor, Unidad de Endoscopa, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

MndezGuillermoMdico de Planta, Servicio de Oncologa Hospital Bonorino Udaondo, Buenos Aires

RomeroGloriaMdico de Planta, CETUS, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

RettaRobertoMdico de Planta, Unidad de Neurogastroenterologa, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

SantiagoMaraLeonorResidente, Diagnostico por imgenes HIGA San Martn, La Plata

ScarponiAliciaMdico de Planta, CETUS, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

SkliarFernandoMdico del Servicio de Gastroenterologia y Cirugia del HIGA Dr. Jos Penna de Baha Blanca

TufareFranciscoMdico de Planta, Unidad de Endoscopa, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

VillaverdeAugustoMdico de Planta, Unidad de Endoscopa, Servicio de Gastroenterologa HIGA San Martn, La Plata

YantornoSebastinMdico de Planta, Servicio de Hematologa HIGA San Martn, La Plata


10

ndice

EsfagoDisfagia 13TrastornosMotoresdelEsfago 16Acalasia 21EnfermedadporReflujoGastroesofgico(ERGE) 27EsofagitisNoPpticas 35EsfagodeBarrett 46Estenosisesofgicasbenignas 53CncerdeEsfago 58

EstmagoeIntestinoDelgadolceraPptica 67Gastropatasygastritis 77Manejodepliposgstricos 85Lesionessubepitelialesgstricas 89Manejodetumoresestromales 94CncerGstrico 98Linfomasdelaparatodigestivo 111EnfermedadCelaca 116DiarreaAguda 124DiarreaCrnica,sindromedemalaabsorconysobrecrecimientobacteriano 131DiarreaAsociadaaAntibiticosyDiarreaporC.difficile 141ManifestacionesdigestivasdelVIH/SIDA 148TBCintestinal 152

TrastornosFuncionalesDispepsia 155NuseasyVmitos 160ConstipacinCrnica 165SndromedeIntestinoIrritable 170DolorAbdominalCrnico 176PseudoobstruccinIntestinalCrnica 181IncontinenciaFecal 185

ColonyRectoEnfermedadDiverticular 188ColitisUlcerosa 193EnfermedaddeCrohn 207Otrascolitis 216Megacolon 228LesionesPolipoidesdeColonyRecto 234LesionesPlanasoNoPolipoidesdeColonyRecto 241CncerColorrectal 247PatologaAno-Orificial 258

HgadoAlteracionesdelHepatograma 270Colestasis 277FallaHepticaAguda 281Cirrosis 287SndromeAscticoEdematoso-PeritonitisBacterianaEspontnea 292EncefalopataHeptica 298InsuficienciaRenalenCirrosis 304InfeccinCrnicaporVirusB 309InfeccinCrnicaporVirusC 321


11

HepatopataAlcohlica 334HgadoGrasoNoAlcohlico 342HepatitisAutoinmune 345CirrosisBiliarPrimaria 352ColangitisEsclerosantePrimaria 358HepatopatasMetablicas 363LesinfocalHeptica 370Hepatocarcinoma 378Hgadoyembarazo 384CncerdeSitioPrimarioDesconocido 390

VaBiliaryPncreasLitiasisBiliar 396EstenosisBenignasdelaVaBiliar 403EstenosisMalignasdelaVaBiliar 409PancreatitisAguda 416PancreatitisCrnica 423PancreatitisIdiopticayRecurrente 427LesionesQusticasdelPncreas 430CncerdePncreas 436

UrgenciasenGastroenterologaAbdomenAgudo 442HemorragiaDigestivaAltaVariceal 446HemorragiaDigestivaAltaNoVariceal 455HemorragiaDigestivaBaja 465HemorragiaDigestivadeOrigenOscuro 471EsofagitisCustica 476Colangitis 481CuerposExtraos 484

GenerealidadesdeEndoscopaPolipectoma/RME/DSE 489Endoscopaenelpacienteanticoagulado/antiagregado 496ProfilaxisAntibiticaenEndoscopa 502SedacinenEndoscopa 505ComplicacionesdelaEndoscopa 515ComplicacionesdeCPRE 519OrganizacindelaUnidaddeEndoscopa 525FuncionamientodelaUnidaddeEndosocopa 526ReprocesamientoyDesinfeccindeEndoscopios 527


12


13

DisfAGiAAutores: Gustavo Bello, Viviana Maccarrone, Sebastin Esteves

Definicin

Sensacin subjetiva de dificultad en el pasaje del material deglutido.Puede referirse a ladificultadpara iniciar la deglucino a la sensacindeque estobstaculizado el pasaje delcontenidodesdelabocaalestmago,tantoparaalimentosslidos,semislidosy/olquidos.Suprevalencianoesdeltodoconocida,peroseestimadel6-9%,incrementndoseenlosmayoresde50aosa16-22%.

Clasificacin

Signossugerentesdeetiologaorgnica:Disfagiaprogresiva(primeroslidosyluegolquidos)Repercusingeneraldelpaciente

Signossugerentesdeetiologafuncional:Disfagiaintermitente,yaseaparalquidosoparaslidosSinlocalizacindefinidaEmpeoraconlquidosfrosymejoraconclidos

Clasificacin de Dakkak y Bennet0-Deglucinnormal1-Disfagianicamenteparaslidos2-Disfagiaparasemislidos3-Disfagiaparalquidos4-Imposibilidadparatragarsaliva

CriteriosdiagnsticosdeROMAIIIparadisfagiafuncionalnomotoraDificultaddelpasajedealimentosslidosy/olquidosatravsdelesfagoAusenciadeevidenciaqueelreflujogastroesofgicosealacausaAusenciadedesrdenesmotoresesofgicos

Sedebencumplirtodosloscriterios,porlomenos3mesesenlosltimos6.

Disfagia Orofarngea

Dificultadparainiciarladeglucin.Desdelaboca,atravsdelaorofaringe,hastaelesfago.Puedepresentarsedelassiguientesmaneras:

AtascamientodelboloenzonacervicalSignosysntomasasociados:

Tosinmediataaladeglucin DisminucindelreflejodelatosHalitosis Disfona,disartriaRegurgitaciny/ovoznasal SibilanciasNeumonasarepeticin Sialorrea


14

Clasificacin Etiolgica

Disfagia Esofgica

Sensacindeatascamientodelosalimentosenlazonaretroesternal.Lamayoracorrespondenalesionesorgnicasdelesfago,porloquesiempresedebeexcluirlapatologamaligna(cncerdeesfago).

Diagnstico

Para el diagnstico es esencial el interrogatorio y el examen fsico para determinar la topografa (orofarngea oesofgica), el curso (intermitenteoprogresiva) y la causa (orgnicao funcional).Laprdidadepeso y el estadonutricionalpuedensugerirsuduracinyseveridad.

Mtodos complementarios para el estudio de disfagia

Trnsitobaritadodeesfago(TBE).Esunapruebasencillaydebajocostoquepermiteevaluaralteracionesluminales,parietalesycompresionesextrnsecas.Essuperioralaendoscopaante:herniahiatal,divertculosyparamedirlalongituddeunaestenosis.Encuentrasuutilidadantesospechadetrastornosmotores.SerecomiendacomenzarlasistemticadeestudioenladisfagiaesofgicaconelTBE.VEDA.Eselmejormtodoparaevaluarlamucosaesofgica.Especialmentetilcuandohaylesinobstructivaolaclnicasugiereorganicidad,porloqueestindicadaantesntomasdealarma.


15

Videodeglucin.Proveeinformacindetalladaydinmicadeladeglucin.Eselmtododeeleccinenelestudiodeladisfagiaorofarngea.Fibronasoscopa(FNSC).Eselmejormtodoparaidentificarlesionesestructuralesdelaorofaringe.Manometraconvencionalodealtaresolucin.Eselmtododeeleccinenlaevaluacindeladisfagiaesofgicafuncional,valorandolostrastornosdelamotilidad.Otras.pH-Impedianciometra,tiempodetrnsitoesofgicominutado,TAC,RMN.

Diagnsticos DiferencialesOdinofagiaGlobofarngeo(pseudodisfagia)XerostomaHipersensibilidadesofgicaPseudoacalasiaTrastornospsiquitricos(agorafagia)

TratamientoDependeexclusivamentede lacausasubyacente.Haysituacionesenlasquenohayunasolucincurativa,porloquedeber realizar tratamientopaliativo(modificacinde ladieta, texturay consistenciade los alimentos,maniobras facilitadoras,medidas posturales, colocacin de SNG o gastrostoma), poniendo nfasis en evitarcomplicaciones,comolabroncoaspiracin.

Algoritmo

*Nota:a todo paciente en estudio por disfagia que presente una VEDA normal se le debe tomar biopsias (al menos 5 biopsias de los tres tercios del esfago) para excluir esofagitis eosinoflica.

Bibliografa:01. Cichero JA; Murdoch BE. Dysphagia: Foundation, theory and practice. John Wiley & Sons, Ltd. 2006. 02. Dziewas R. Neuroleptic-Induced Dysphagia: Case Report and Literature Review. Dysphagia 2007;22:6367.03.Massay B. Esophageal Motor and Sensory Disorders: Presentation, Evaluation, and Treatment. Gastroenterol Clin N AM 2007;36:553-575.04.Recomendaciones de la WGO para el manejo de la disfagia. Enero 2004: versin final.05. Dekel R; Fass R. Current Perspectives on the diagnosis and treatment of functional esophageal disorders. Current gastroenterology reports 2003;5:314-322.06. Owen W. ABC of the upper gastrointestinal tract: dysphagia. BMJ 2001; 323; 850-853.07. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Management of Oropharyngeal Dysphagia. Gastroenterology 1999; 116:452454.08.AGA Technical Review on Treatment of Patients With Dysphagia Caused by Benign Disordersof the Distal Esophagus. Gastroenterology 1999; 117:233254.09. Lind CD. Dysphagia: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am; 2003; 32: 553-575.10. Dakkak M, Bennett JR. A new dysphagia score with objective validation. J Clin Gastroenterol. 1992 Mar; 14 (2): 99-100.11.Madisch A. Dysphagia What should be done?. MMW Fortschr Med. 2013 Apr 4; 155 (6): 45-8.


16

TRAsTORnOs MOTOREs DEL EsfAGOAutores: Martn Sciarretta, Joaqun Epele

Definicin

Sonalteracionesdelamotilidaddelcuerpoesofgicoy/odesusesfnteres,queseproducenporalteracionesenelmecanismodecontrolmuscularoneurohormonalyquesetraducenenunexcesoodefectodelaactividadcontrctiloenlasecuenciaenquestaseproduce.

Clasificacin de los trastornos motores

Trastornosdelafaringeyelesfnteresofgicosuperior(EES):estasestructurasestnformadasporfibrasmuscularesestriadas,suelensersecundariosaotrasenfermedadesycursancondisfagiaorofarngea.Trastornosdelcuerpoesofgicoydelesfnteresofgicoinferior(EEI):formadosporfibrasmusculareslisas.Estesubtipo,asuvez,sesubdivideen:

Clasificacin de los trastornos motores esofgicos primarios segn manometra de alta resolucin (MAR)

Con relajacin de la unin esfago-gstrica normal:Espasmoesofgicodistal(EED)Peristalsishipertensiva(Esfagodenutcrackeranteriormente)PeristalsisausentePeristalsishipotensiva(Peristalsisinefectivaanteriormente)

Con relajacin de la unin esfago-gstrica alterada:AcalasiaObstruccinfuncionaldelauninesfago-gstrica(UEG)

Espasmo esofgico distal (EED)

Trastornomotor primario que afecta almsculo liso del esfago. Se produce por una alteracin de los nerviosinhibitorioslacualgeneracontraccionessimultneasnoperistlticasquepuedenocurrirespontneamenteoenrespuestaaunadeglucin.Representamenosde5%delospacientescondisfagiaodolortorcicoreferidosaunlaboratoriodemotilidad.


17

fisiopatologaNormalmenteexisteungradientedemenoramayordeclulasinhibitoriashaciaelEEI,quegeneraunalatenciacontrctilenelesfagodistal.Elconceptodominantedelafisiopatologaesquesetratadeundeteriorodelainervacin inhibitoria dando lugar a contracciones simultneas, prematuras o rpidamente propagadas en elesfagodistal.ElxidontricoeselneurotransmisordominantequemedialainhibicindeesfagoylarelajacindelEEI.

Manifestaciones clnicasDisfagia:sueleserintermitente,tantoparaslidoscomoparalquidos,noprogresiva,deintensidadvariableDolortorcico:puedepresentarseconlascomidasoserdesencadenadoconelejercicioyconunairradiacinsimilaralaenfermedadcoronariaRegurgitacinPirosis

ElEEDsepuededesencadenar frentea situacionesdeestrs, ingestade lquidos frosoenel contextodeunsndromedeintestinoirritable(SII)

DiagnsticoDebedescartarsesiemprelapatologacardiovascularenprimerainstanciaenlospacientesquepresentandolortorcico,debidoalanaturalezapotencialmentemortaldelamisma.

Trnsito baritado de esfago: generalmente se observan contracciones anmalas en la mitad inferior del esfago tras la deglucin del contraste. El patrn caracterstico es la imagen en sacacorchos o enrosario.Estosedebeacontraccionessimultneas,noperistlticasqueobliteranlaluzEndoscopadigestivaalta:puedeobservarselaformacindeanillosconlaestimulacindelendoscopioPh-impedanciometra:Algunosautorespostulanque las contraccionesespsticaspueden ser resultado delaexposicinareflujopatolgico,conunacoexistenciadelos2trastornosdel31-33%.Porlosquesurealizacindebeconsiderarseenpacientescondolortorcico,pirosisy/oregurgitacionesManometraesofgica:confirmaeldiagnsticodeEED

Tratamiento

Existenpocosestudiosclnicoscontroladosdisponiblesquedemuestrenculeseltratamientoptimo.Serecomiendarealizar1ralneadetratamientoconIBPentodopacientecondiagnsticodeEED,enespecialsielreflujopatolgicoesdocumentado.Encasodepersistirlossntomas:

Tratamiento mdico:Nitratos:sondeprimeraeleccin.Sepuedeutilizardinitratodeisosorbide10mg/daBloqueantesClcicosSildenafil:50mg/ddisminuyenlapresindelEEI,laamplitudyvelocidaddelascontraccionesperistlticas,ascomounaumentoeneltiempodelatenciadelasondas.Altatasadeefectosadversos(cefalea,mareos)

Antidepresivos:trazodona(ISRS)100-150mg/ddemostrutilidadenelcontroldeldolorasociadoalEED,sinmejorarobjetivamentelafuncinmotora.Loquesugierequeelreaseguroyelcontroldelaansiedadsonobjetivosteraputicosimportantes


18

Tratamiento endoscpico:Dilatacinneumtica:sibienestreportadoquealgunospacientesconEEDmejoranconladilatacinneumtica,noestclaroencuantoasilospacientesquesebeneficiaron,nosonenrealidadacalasiatipoIoIIcuandoseloscaracterizademaneramsprecisaconlaMARToxinabotulnica:tilparaelaliviodeldolor torcicoy ladisfagia.Laeficaciadecrece luegodemeses.Latcnicanoestestandarizada,sepuederealizarlainyeccindelatoxinanicamenteaniveldelaUGE,obienaniveldelesfagodistal.

Tratamiento quirrgico:SerealizaunamiotomalargadesdeelEEIhaciaproximalconfunduplicaturaanterior.Seutilizaenlospacientesquenorespondenalostratamientosanteriores.Hademostradoeficaciaalargoplazo.

Esfago de nutcracker (En)

Representaeltrastornomotorprimariomsfrecuenteenlospacientescondolortorciconocardiognico(10-15%deloscasos).Secaracterizaporondasperistlticasdegranamplitudyenocasionesdegranduracinqueafectanalcuerpoesofgicooaunsegmento.Definidoconvencionalmente,elENesunacondicinheterognearelativamentefrecuenteencontrada tantoenpersonas sanas,pacientes condisfagia, y lospacientes conenfermedadpor reflujogastroesofgico(ERGE).ConeldesarrollodelaMARlaclasificacindelENhasidomodificadapermitiendounamejorcorrelacinentrelossntomasdelpacienteyloshallazgosmanomtricos.

Manifestaciones clnicasDolortorcico(msfrecuente)DisfagiaPirosis

DiagnsticoTrnsitobaritadodeesfago:esdepocautilidadparaeldiagnstico,yaquenomuestraningunaalteracinsignificativaEndoscopadigestivaalta:esnormal,seutilizaparadescartarotraspatologasdelesfagoManometra:eselmtododeeleccinparaeldiagnstico

TratamientoEltratamientoessimilaraldelEED.SiERGEcoexisteconelnutcracker,eltratamientodebedirigirsehaciaelcontroldelaERGEynoaltrastornomotor,yaqueestedebeserconsideradosecundarioalreflujopatolgico.Unapruebaconinhibidoresdelabombadeprotones(IBP)debeserindicadoprevioacualquierotrotratamiento.Otrasopcionesteraputicasincluyenbloqueantesclcicosynitratos.Losantidepresivostricclicoscomoimipraminahandemostradosertilesenladisminucindeldolortorcico.Lainyeccindetoxinabotulnica,dilatacinneumticaymiotomamostraronresultadosvariables.


19

Peristalsis dbil, peristalsis fallida y aperistalsis

Anteriormenteseconsiderabandentrodelgrupodetrastornosmotoresinespecficosyrepresentaneltrastornomotor ms frecuente en diversas series, en la mayora de los casos no se llega al diagnstico etiolgico. LahipocontractilidadeseltrastornomotormsfrecuenteencontradoenlospacientesconERGE(21-38%delospacientes)yserelacionaconlaseveridaddelaexposicincidaydelossntomas.Tambinseobservaenel27-32%delasdisfagiasnoobstructivassinERGEasociado.

Manifestaciones clnicasDisfagiaPirosisRegurgitaciones

Diagnstico Trnsitobaritadode esfago: til para descartar lesiones obstructivas, dilatacin y prinicipalmente, laevaluacindeltrnsitocondeglucionesdealimentosslidosVEDA:pocautilidad.Deberealizarsesiempreparaexcluirlesionesorgnicas(ulceraciones,neoplasias,estenosis)Manometra:representaelmtododeeleccin.Escapazdedetectaralteracionessutilesdelaperistalsisesofgica

TratamientoLasopcionesteraputicassondeescasautilidadyaquesonincapacesderestaurarlamotilidaddelmsculoliso,estasson:

Modificacionesenladietayestilodevida: ladietadebepriorizar los lquidosysemilquidosporsobre los slidos, consumir losalimentosenposicinvertical,masticarbien losmismosy tomarabundantelquidoparafavorecerelvaciamientoesofgico.Tratamientode laERGEasociada: los pacientes con trastornos hipotensivos con frecuencia experimentan sntomas severos y complicaciones de la ERGE. Deben optimizarse las medidas higinico-dietticasparaevitarlaexposicinalreflujo.IBPendobledosissuelesernecesarioenlostrastornoshipotensivos

severos. Pueden utilizarse alginatos luego de las comidas. Proquinticos como domperidona ymetoclopramida si bien aumentan la presin del EEI y el vaciamiento gstrico, losefectos a nivel de la peristalsis y el vaciamiento esofgico no estn bien establecidos.

Lacirugaantirreflujopuedemejorarlossntomasdereflujoascomoladisfagia.Algunosexpertossostienenque los trastornosmotoreshipotensivosno sonunacontraindicacinpara elmanejoquirrgicode laERGE,mientrasqueotroslaconsideraninadecuadacuandoeltrastornomotoressevero.

Trastornos Motores secundarios

Consisten en alteracionesmotoras asociadas a enfermedades sistmicas. Lasmanifestaciones clnicas son laspropiasdelaenfermedaddebaseylasdebidasaltrastornomotor,generalmentedisfagiaaltaenlostrastornosneurolgicosydisfagiamediaobajaconosinsntomasdereflujoenlosprocesosenlosqueseafectaelmsculoliso.


20

Eltratamientoeseldelaenfermedaddebase,sintomticodeltrastornomotorydelreflujogastroesofgicocuandoestpresente.Lasenfermedadessistmicasmsfrecuentesson:

EsclerodermiaSeafectaelmsculolisoesofgicohastaenel75%delospacientesypuedeprecederalasmanifestacionescutneasenaosManifestacionesclnicas:disfagia,odinofgia,pirosisyregurgitacionesManometra:EEIhipotensivo,peristalsisdbiloaperistalsisenlos2/3inferioresdelesfagoEstostrastornosnosonpatognomnicosdelaesclerodermiaysepuedenveren:sndromeCREST,artritis reumatoidea,lupus,Sjgren,enfermedadmixtadeltejidoconectivo,alcoholismo,esclerosismltiple,ERGE,etc.SeasociaconfrecuenciaaERGE.Laevaluacinendoscpicaestilparareconoceresofagitis(60%deloscasos),vigilanciadelametaplasiadeBarrettytratamientodeestenosisTratamiento:medidashiginico-dietticas,IBP,proquinticos(fasesiniciales)yfunduplicaturaparcialencasodefracasoaltratamientomdico

Diabetes mellitusEnpacientesconneuropataautonmica,malcontroldelaenfermedadysobretodoendiabticostipo1Manometra:Ondasdebajaamplitud,duracinprolongada,contraccionessimultneas,hipotonadelEEIApesardeestolasmanifestacionesclnicasesofgicassonmuyinfrecuentes,conpocacorrelacinentreloshallazgosmanomtricosylaclnica.

AlcoholismoAlteracionesmotorastantoenelconsumoexcesivoagudocomocrnicoManometra:contraccionesdegranamplitudehipertonadelEEIReversintraslaabstinenciapormsde6meses

HipotiroidismoManometra:ondasdeamplituddisminuidaehipotonadelEEIReversibleconlacorreccinhormonal

Enfermedad de ChagasSoloenel10%delospacientesconenfermedaddeChagas.Suelepresentarse10-20aosdespusdelaprimoinfeccin.Escausadeacalasiasecundaria,yaligualqueenestahaydestruccindelplexomientricoManometra:aperistalsisconondasdebajaamplitudyrelajacinincompletadelEEIEltratamientonodifieredeldelaacalasia

Pseudobstruccin intestinal crnica

Esofagitis eosinoflica

Bibliografa:1. Ruiz de Len San Jun A, Prez de la Serna y Bueno J y Sevilla Mantilla MC. Trastornos motores esofgicos primarios. En: Daz Rubio M, Daz Rubio ER. Trastornos Motores del Aparato DigestivoEd. Med Panamericana, 2007:114-27. 2.Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Esophageal Neuromuscular Function and Motility Disorders. Captulo 42. . En Feldman M, Friedman F, Brandt L, eds. Sleisenger and Fordtrands. Gastrointestinal andLiver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2010.

3.Fisichella PM, Carter SR, Robles LY. Presentation, diagnosis, and treatment of oesophageal motility disorders. Digestive and Liver Disease 2012; 44(1): 1-7. 4.Sifrim D, Fornari F. Non-achalasic motor disorders of the oesophagus. Best Pract Res Clin Gastroenterol.2007; 21(4):575-93. 5.Smout A, Fox M. Weak and absent peristalsis. Neurogastroenterol Motil 2012; 24:40-47. 6.Herbella F, Raz D, Nipomnick I, Patti MG. Primary Versus Secondary Esophageal Motility Disorders: Diagnosis and Implications for Treatment. J Laparoendosc Adv Surg Tech A.2009; 19(2):195-8. 7.Pilhall M, Brjesson M, Rolny P et al. Diagnosis of Nutcracker Esophagus, Segmental or Diffuse Hypertensive Patterns, and Clinical Characteristics. Dig Dis Sci2002; 47(6):1381-8. 8.Lacy BE, Weiser K. Esophageal Motility Disorders: Medical Therapy. J Clin Gastroenterol 2008; 42(5):652-658. 9. Kahrilas P J. , MD. Esophageal Motor Disorders in Terms of High-Resolution Esophageal Pressure Topography: What Has Changed? AJG 2010; 105:981987. 10.Almansa C, Achem SR. El espasmo esofgico difuso (EED). Conceptos prcticos sobre diagnstico y tratamiento. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72 (2): 136-145. 11. Roman S. Kahrilas PJ. Distal Esophageal Spasm. Dysphagia 2012; 27:115-123. 12. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal Motility Disorders in Terms of Pressure Topography The Chicago Classification. J Clin Gastroenterol2008;42:627635. 13.Roman S, Tutuian R. Esophageal hypertensive peristaltic disorders. Neurogastroenterol Motil 2012; 24(1):3239.


21

ACALAsiAAutores: Martn Sciarretta, Joaqun Epele

Definicin

Trastornomotorprimariodelesfagocaracterizadoporunafallaenlarelajacindelesfnteresofgicoinferior(EEI),elcualesincapazderelajarseadecuadamenteduranteladeglucin,yqueseacompaadelaprdidadelperistaltismodel cuerpoesofgico.Comoconsecuencia seproduceunaobstruccin funcional al vaciamientoesofgicoquellevaalaretencindealimentosysecrecionesenlaluzdelmismo.

Epidemiologa

Incidencia:1casoporcada100.000habitantes/aoPrevalencia:10casosporcada100.000habitantesRelacinhombre/mujer:1:1Puedeocurriracualquieredad,sibienlamayorincidenciaseobservaenla7madcadadevidayun2dopicomenorentrelos20-40aos

Etiologa y fisiopatologa

Laetiologaylafisiopatologadelaacalasiapermanecenaninciertasaunqueseproponelosiguiente:

Teora ms aceptada

Enunindividuogenticamentepredispuesto,lainfeccinporciertosagentesinfecciosos(HSV-1,varicela-zostervirus)generaraunarespuestainmunecruzadacontralasclulasganglionaresdelplexomientricodeAuerbachconlaconsiguientedestruccindelasmismas.


22

Clasificacin

Primaria o idiopticaSibienanteriormenteseclasificabaalaacalasiacomoclsicaovigorosa,hoyendaconeldesarrollodelamanometradealtaresolucin(MAR)sereconocen3subtipos,ysudiferenciacintieneimplicanciasenlarespuestateraputica,estosson:

TipoI(clsica):elcuerpoesofgicomuestramnimacontractilidad.Respuestaintermediaaltratamiento(56%derespuestaglobal).TipoII(conpresurizacinesofgica):ladeglucingeneraunarpidapresurizacinpanesofgica.Eslaquemejorrespondealtratamiento(90%derespuestaaladilataciny100%derespuestaalamiotoma).TipoIII(espstica):contraccionesespsticasenelesfagodistal.Pobrerespuestaaltratamiento(29%derespuestaglobal).

LatipoIIyIIIanteriormenteseclasificabancomoacalasiavigorosa.

secundaria o PseudoacalasiaConstituyen un grupode trastornos que imitan clnica, radiolgica ymanomtricamente a la acalasia idioptica.PodemosdividirlaenTumoralesyNoTumorales.

*Losmecanismosporloscualeslostumoressemejanlasmanifestacionesesofgicasdeunaacalasiapuedenser:1.Lamasatumoralcomprimeorodeaalmenosel50%delacircunferenciadelesfagodistal2.Lasclulasmalignasinfiltranelplexonerviosoesofgicoydaanlainervacinpost-ganglionardelEEI3.Sndromeparaneoplsico

Eldiagnsticodiferencialmsimportanteesconlapseudoacalasiainducidaporeladenocarcinomadecardias.Debesospecharsecuandoladuracindeladisfagiaesmenora1ao,laedaddelpacientemayora50aosyunaprdidadepesomayora6kg.Porotraparte,lospacientesconacalasiatienen17vecesmsriesgodedesarrollarcarcinomaepidermoidedeesfago.Elmecanismoimplicadoseralaesofagitisgeneradaporlaretencindealimentos.

Manifestaciones Clnicas

Disfagia:eselsntomapredominante.El95%delospacientespresentanalgngradodecompromisoparalaingestindeslidosycercadel60%disfagiaparalquidosalmomentodeldiagnstico.Ladisfagiaesprogresivatantoparaslidoscomoparalquidosylaevolucindelamismapuedetenermesesoaos.Regurgitacin:60-90%delospacientespresentanregurgitacindealimentosnodigeridoscuandolaenfermedadestevolucionadaDolortorcicoretroesternal:presenteenel30%-50%delospacientes.Puedeestarrelacionadoonoconlaingesta,amedidaquelaenfermedadevolucionatiendeamejorarespontneamente.Sevincularaconlacontraccinespasmdicadelcuerpoesofgicoydilatacinprogresiva.Prdidadepeso:escomnycuandoestpresenteindicaquelaenfermedadestavanzada.Sueleconstituirunsntomadealarmaqueobligaadescartarorganicidad(cncer).


23

Aspiracinbroncopulmonar:seestimaqueaproximadamenteel30%delospacientespresentanaspiracionesenlaevolucindelaenfermedadPirosis:secundariaalafermentacinyacidificacindelalimentoretenidoporpartedelasbacterias(sospecharacalasiaenpacientesconsntomasdeERGEquenorespondenaltratamiento)

Diagnstico

Laspruebascomplementariassonfundamentalesparaeldiagnsticodelaenfermedad.Radiografasimpledetrax:enestadosavanzadospuedemostrarensanchamientomediastnico,enocasionespuedenobservarseniveleshidroareos.Otrohallazgocaractersticoeslaausenciadecmaragstrica.Trnsitobaritadodeesfago:Constituyeelmtododescreeninginicialidealenpacientescondisfagiaysospechadeacalasia.

Enfasesinicialeselesfagopuedemostraruncalibrenormal,aunqueconescasaevacuacinalestmagoyconcontraccionesnoperistlticas.Enestadosavanzadosseevidenciadilatacinesofgica(megaesfago),conretencindealimentosyextremodistaluniformementeafiladoconpatrnmucosonormal(enpicodeave).Cuandolaenfermedadestmuyevolucionadapuedeevidenciarseunaumentodelongitudytortuosidadesofgica(esfagosigmoideo).

Otravarianteeseltrnsitominutadoenelcualluegodelaingestadelbario,seobtienenimgenesalminuto1,2y5,semidelacolumnadebarioremanente,lacualdebeestarausentealminuto5.Permiteestimarlafuncindevaciamientodelesfago.Sumayorutilidadesladevalorarlaeficaciadelosdistintostratamientos.Endoscopadigestivaalta:Deberealizarsesiemprequesesospecheeldiagnsticodeacalasia.Sibiennoaportadatosespecficosquepermitanrealizareldiagnstico,constituyeunaherramientafundamentalparaexcluirprocesosorgnicosquesimulenunaacalasia(pseudoacalasia).Loshallazgoscaractersticosson:

Cuerpoesofgicodilatadoconrestosdealimentos.EEIcerradoquenoseabreconlainsuflacinmximaperoquepuedeseratravesadoconpresinmnima.Detectadivertculosepifrnicosyherniashiatalesqueaumentanelriesgodeperforacincuandoelpacienteessometidoadilatacinendoscpica.

Manometraesofgica:constituyeelgoldstandardparaeldiagnsticodeacalasia.Confirmaoestableceeldiagnsticoyesmuytilcuandolosestudiosantesmencionadosnosonconcluyentes.

LaMARofrecelassiguientesventajasenrelacinalamanometraconvencional:Mejoralasensibilidad(98%)yespecificidad(96%)eneldiagnsticodeAcalasia(evitaelfenmenodepseudorelajacinproducidoporelacortamientoesofgicoobservadodurantelamanometraconvencional)Mejoralasensibilidaddiagnsticaenlostrastornosmotores(patronesdepresurizacinyrelajacinenzonadealtapresin)


24

Permiteevaluarelimpactodeltrastornomotoreneltrnsitodelbolo(alrealizaralmismotiempomedicionesdeltrnsitodelbolomedianteimpedanciometra)Permitepredecirlarespuestaalostratamientosdisponibles(subtiposdeacalasia)

Tratamiento

Lalesinnerviosadegenerativadeestaenfermedades irreversible,raznporlacualeltratamientoestdirigidoamejorarlossntomasyprevenircomplicaciones.Sedisponede3estrategias:

FarmacolgicaEndoscpica:

InyeccindetoxinabotulnicaDilatacinendoscpicaPrtesisMiotomaendoscpicaperoral(POEM)

Quirrgica

Tratamiento farmacolgico Seindicaenpacientesdeedadavanzadayconaltoriesgoparadilatacinendoscpicaoresolucinquirrgica,ascomotambinprevioaltratamientodefinitivoconelobjetodealiviarlossntomas.Losfrmacosutilizadosson:

DinitratodeIsosorbide:5-20mgNifedipina:10-30mg

Ambosseutilizanporvasublingual15-30minutospreviosalascomidas.ActandisminuyendolapresindelEEI.Laeficaciaessuperiorconeldinitratodeisosorbide(53al87%)sibiendecrececoneltiempoparaambos.Susprincipalesdesventajassonlosefectosadversos(cefalea,hipotensin,taquifilaxia)quellevanaabandonareltratamiento,eficacialimitadaalargoplazoyescasoefectosobreelvaciamientoesofgico.

inyeccin de Toxina BotulnicaLatoxinabotulnicaseuneareceptoresdelamembrananeuronalpresinpticaybloquealaliberacindeAcetilcolina,contrarrestandoas,laprdidadelaneurotransmisininhibitoriaenlaacalasiademaneraquesefavorecelarelajacindelEEI.Laformadepresentacinesenampollasde100UI,lascualesdebendiluirseen5-10mldesolucinfisiolgicayserutilizadasdentrodelas4hsyaquelatoxinaesinestableatemperaturaambiente.SeinyectademaneracircunferencialaniveldelEEI,enalcuotasde20-25UIencadaunodelos4cuadrantes,totalizando80-100UIdetoxina.Elbotoxestcontraindicadoenpacientesconalergiaalasprotenasdelhuevo.Suprincipalefectoadversoeseldolortorcico(16-25%).Laeficaciaesde90%almesy60%alao.Suprincipallimitacinconstituyesuefectividadlimitadaalargoplazo,debidoalareaparicindebrotesaxnicosquereanudanlafuncinneuromuscular.Latasaderespuestaalassucesivasinyeccionesesmenorqueenlaprimera.

Dilatacin Endoscpica LadilatacinneumticautilizalapresingeneradaporunbalninsufladoconaireparadilataryromperlasfibrasmuscularesdelEII.Seutilizanbalonesde3-3,5o4cmdedimetro, loscuales secolocancongua(seutilizaengenerallaguadeSavary)enparaleloalendoscopio,demaneraquelamitaddelbalnquedesituadoaniveldelEElnorelajante.Lasventajasqueofreceestetipodetratamientoconrespectoalacirugason:bajocosto,hospitalizacincortayrecuperacinrpida.Lasdesventajasson:menoreficaciaalargoplazoymayorriesgodecomplicacionescomoperforacin(2%)ysangrado.Ladilatacinneumticapuederealizarsedemaneraseguraluegodelfracasodelamiotoma.Lanicacontraindicacinabsoluta es la enfermedad cardiopulmonar severa. Luego de la dilatacin debe controlarse a las 4 semanas lapersistenciadelossntomasyelvaciamientoesofgico(idealmentecontrnsitominutadoy/omanometra).Laeficaciadeestatcnicavaradel80-90%alao(dependiendodeldimetrodelbalnqueseutilice),sibien1/3delospacientesexperimentarunarecadadelossntomasa los5aos.Anteel fracasoteraputicoalgunasguasrecomiendandilatarhastaunmximode3veces,mientrasqueotrasrecomiendandilatacionesademanda.Factoresderiesgoasociadosalarecada:

Edad10-15mmHgRetrasoenelvaciamientoesofgicoenuntrnsitominutadodepie


25

Cuando el paciente no mejora luego de la dilatacin neumtica gradual debe ser remitido a un centro conexperienciaendilatacin,miotomaoesofagectoma.

Tratamiento con prtesisLacolocacindeunaprtesistemporalrepresentaunaopcinteraputicaparalospacientesconacalasia.Seutilizanprtesismetlicasautoexpansiblesdenitinolconunalongitudde80mmyundimetrovariablede20-25o30mm.Deberetirarseal4-5dadecolocacin.Lamayortasaderemisinclnicafueobservadaconlasde30mmconunaeficaciaalargoplazocomparableconlamiotomaporvalaparoscpica,loqueresultaenunatasadexitoaproximadadel83%luegodeunseguimientosuperiora10aos.Apesardelaeficaciareportadaasufavor,faltanensayosclnicosquelocomparenconlostratamientosestndar(dilatacinyciruga)encuantoaeficaciaclnicaalargoplazo,complicacionesyrecurrenciadeladisfagia.

Miotoma endoscpica peroral (POEM)Estanovedosatcnicaconsisteenlacreacindeuntnelsubmucoso,porvaendoscpica,desdeelesfagohastaelestmago.Sefundamentaenladiseccindelacapamuscularcirculardesdeunadistanciade7cmporencimadelaUEGhasta3cmaniveldelestmagoproximal.Latasaderespuestaclnicareportadaporestadetcnicaesmayoral90%alos3meses,sinpresenciadesntomasdereflujoenelmismoplazo.Carecedeestudiosalargoplazo.Requieredealtadestrezaendoscpicaysoloserealizaencentrosespecializados.

Tratamiento Quirrgico EltratamientodeeleccinenlaactualidadconstituyelamiotomadeHeller+funduplicaturaparcialantirreflujo.ReducelapresindelEEIdemaneramsconsistentequeladilatacin.Lospacientesjvenes(enespecialvarones)yconpresionesdelEEImselevadaspuedenbeneficiarsemayormentedeuntratamientoquirrgicoinicial.Losprincipalesefectosadversosson:ERGE(18%),perforacinesofgica(7-15%)ymuerte(0,1%).Latasadexitoalargoplazoreportadaesdel90%alaoconunadisminucinal65-85%luegode5aos.Enestoscasospuedeintentarseunadilatacinneumticaposterior.

Algoritmo


26

Bibliografa:01. Francis DL, Katzka DA. Achalasia: Update on the Disease and Its Treatment. Gastroenterology 2010;139:369-374.02. Neyaz Z, Gupta M, Ghoshal UC. How to Perform and Interpret Timed Barium Esophagogram. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19(2): 251-256.03. Moawad F J, Wong R. Modern management of achalasia. Current Opinion in Gastroenterology 2010, 26:384-388.04. Boeckxstaens G, Zaninotti G. Achalasia and esophago-gastric junction outflow obstruction: focus on the subtypes Neurogastroenterol Motil 2012; 24(1): 27-31.05. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. Esophageal Neuromuscular Function and Motility Disorders. Captulo 42. . En Feldman M, Friedman F, Brandt L, eds. Sleisenger and Fordtrands. Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2010.

06. Carlson DA, Pandolfino JE. The Chicago criteria for esophageal motility disorders: what has changed in the past 5 years. Curr Opin Gastroenterol 2012;395:395-402.07. Richter JE, Boeckxstaens GE. Management of achalasia: surgery or pneumatic dilation. Gut 2011;60:869-876.08. Katzka DA, Castell DO. Review article: an analysis of the efficacy, perforation ratesand methods used in pneumatic dilation for achalasia. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:832-839.09. Rohof W, Salvador R, Annese V et al. Outcomes of Treatment for Achalasia Depend on Manometric Subtype. Gastroenterology 2013;144:718-725.10. Ruiz de Len San Jun A, Prez de la Serna y Bueno J y Sevilla Mantilla MC. Trastornos motores esofgicos primarios. En: Daz Rubio M, Daz Rubio ER. Trastornos Motores del Aparato Digestivo. Ed. Med Panamericana, 2007:114-27.

11. Castel DO. Achalasia subtyping directs therapy. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.2013; 10: 202-203.12. Richter JE. Oesophageal motility disorders. The Lancet 2001; 358: 823-8.13. Inoue H, Minami H,Kobayashi Y, Sato Y et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy 2010; 42: 265-271.14. Cheng Y-S, Ma F, Li Y-D et al. Temporary self-expanding metallic stents for achalasia: A prospective study with a long-term follow-up. World J Gastroenterol 2010; 16(40): 5111-5117.15. Chuah S-K, Hsu P-I, Wu K-L et al. 2011 update on esophageal achalasia. World J Gastroenterol 2012; 18(14): 1573-1578.16. Zendehdel K, Nyrn O, Edberg A et al. Risk of Esophageal Adenocarcinoma in Achalasia Patients, a Retrospective Cohort Study in Sweden. Am J Gastroenterol2011; 106:57 - 61.


27

EnfERMEDAD POR REfLUJO GAsTROEsOfGiCO (ERGE)Autor: Leonardo Garavento, Luis Schmunck, Ivan Mosca

Definicin

Presenciadesntomasmolestos(queafectanlacalidaddevidadelpaciente)y/ocomplicacionesdelamucosaesofgicacomoconsecuenciadelreflujogastroesofgico.Laprevalenciavaraendistintaspartesdelmundoydeacuerdoa ladefinicinqueseutiliza.EnArgentinaserealizunestudioquedeterminunaprevalenciadeenfermedadporreflujogastroesofgico(ERGE)del11.9%,utilizandocomodefinicindeERGEalapresenciadesntomastpicosquealteranlacalidaddevidayocurren2omsvecesporsemanaysonalmenosmoderadosenintensidad.

Clasificacin Clnica

Sndromesextraesofgicos1.Asociacinestablecida:tos,asma,laringitis,erosionesdentales2.Asociacinpropuesta:faringitis,sinusitis,fibrosispulmonaridioptica,otitismediarecurrente

Clasificacin endoscpica

EnpacientesconsntomasdeERGEsometidosaVEDAseevidencia:60%sinesofagitiserosiva(Enfermedadporreflujonoerosiva)(ERNE)35%presentaesofagitiserosiva(Enfermedadporreflujoerosiva)5%presentaEsfagodeBarrett

Grados de esofagitis erosiva segn clasificacin de Los AngelesGRADOA:unaomserosionesmenoresde5mmdelongitudGRADOB:unaomserosionesnoconfluentesmayoresde5mmdelongitudGRADOC:erosionesconfluentes,queseextiendenentredosomsplieguesperoafectanmenosdel75%delacircunferencia

GRADOD:erosionesconfluentesquecomprometenmsdel75%delacircunferencia.

fisiopatologa

EEIhipotensivo:


28

Clnica

Sintomatologatpica:pirosisyregurgitacin.

Sintomatologaasociada:nuseas,vmitos,sialorrea,epigastralgia,pesadezposprandial,eructos,hipo.

Sntomasdealarma:disfagia,odinofagia,hemorragiadigestiva,anemia,prdidadepeso,masaepigstrica.

Sntomasatpicos:toscrnica,asma,laringitisposterior,dolorprecordialnocardiognico,globofarngeo.

Complicaciones

lcerasEstenosisHemorragiaEsfagodeBarrettAdenocarcinoma

Diagnsticos diferenciales

AcalasiaDivertculodeZenkerGastroparesiaLitiasisBiliarlcerappticaDispepsiafuncionalAnginadepecho

Diagnstico

Eldiagnsticoesclnico

Mtodos complementarios de estudio1.Clnica:sntomasdepirosisyregurgitacin.2.Estudiosmorfolgicos:

VEDA:indicadaenpacientesmayoresde50aos,5omsaosdeantigedaddesntomas,ERGErefractariooconsntomasdealarma.Elobjetivoescategorizarlaenfermedad,ladeteccinymanejodelascomplicaciones.Tomarbiopsiasencasodesospechadelesinorgnica,esfagodeBarret,esofagitiseninmunodeprimidos,lceraprofunda o irregular, sospecha de esofagitis eosinoflica (lesiones compatibles o disfagia sin lesin aparente).

Esofagogramabaritado:tilparaladeteccindeherniahiatal,complicacionesyenlaevaluacinprequirrgica.Bajasensibilidadenladeteccindeesofagitiserosiva.Performanceeneldiagnsticodereflujoespontneo95%especificidad,52%sensibilidad.

3.Estudiosfuncionalesesofgicos:a) Evaluacin de la motilidad esofgica:

Manometra:deeleccinparaelestudiodelostrastornosdelamotilidad.PermiteevaluarpresinyrelajacindelEEI,entreotrasvariables.AntesospechadeenfermedadesqueproduzcanRGE(ej.Esclerodermia).


29

InvestigartrastornosdelamotilidadgeneradosporelRGE(ej.Nutcracker).Evaluacinprequirrgica(presionesdelEEI5cm,secorrelacionancondefectoseneltrnsitodelboloalimenticio).

b) Evaluacin del reflujo GE: evaluar la cantidad de episodios de reflujo (reflujo patolgico) y la asociacinentre stos y los sntomas.

pHmetra:evalalapresenciadeepisodiosdereflujocidomonitoreandolacadadelpHesofgico.Fundamento:buenaasociacinentresntomasdereflujoypH


30

Algoritmo diagnstico y tratamiento

Tratamiento

Objetivos:AliviosintomticoCicatrizacinlesionesmucosasEvitarlarecidivaPrevenirlascomplicaciones(estenosis,esfagodeBarrett,lceras)EvitarlaprogresindelBarrett

MedidasHiginico-Dietticas:Dieta:

oEvitaralimentosqueprecipitenreflujo:grasas,chocolate,menta,caf,alcoholoEvitaralimentosqueproduzcanpirosis:ctricos,gaseosas,picantes

Conductasquepermitandisminuirlaexposicinesofgicaalreflujo:oBajardepesooDejarpasar2-3hsdelaingestaantesdeacostarseoDecbitolateralizquierdooDejardefumaroElevarlacabeceradelacama


31

Farmacolgico:1. Inhibidoresde labombadeprotones(IBP): tratamientodeprimera lneaaldadehoyconbuenperfildeseguridad.Puedeseradministradoendosissimples,dosismedias,odosisdobleencasode:sntomasextraesofgicos,esofagitissevera(C-D),Barrett,enpacientesquenorespondenadosissimples,NutcrackersecundarioaERGE.

2.AntagonistasdelosreceptoresH2(ranitidina,cimetidina),anticidos,alginatos:producenaliviosintomticorpido,duracinbrevedelefecto(anticidos),sonseguros,menosefectivosquelosIBP,eficacesparacontrolarsecrecincidanocturna.ActualmentehayestudiosenlosquesehanincorporadolosantiH2comodosisnicaantesdeacostarseenpacientesqueestandoconIBPpresentansntomasnocturnos.Serecomiendanantesntomasleves,yensituacionesdondesepreveelaaparicindesntomas(tratamientodelreflujoocasional).

3. Proquinticos (cinitaprida, mosapride, metoclopramida, domperidona): tiles en pacientes en los quepredominalaregurgitacinyenlosquesedemuestraretardoenelvaciamientogstrico.Nobeneficiosospararesolucindelesiones.Norecomendadocomomonoterapia.

Ciruga:Los2procedimientosmsusadosson:funduplicaturadeNissenlaparoscpica(360)yfunduplicaturadeTupet(270).TieneunaeficaciasimilaralosIBPcuandoserealizaporcirujanosexperimentados.Indicaciones:

PacientesconsntomastpicosoatpicosquerespondenalosIBPperoqueprefierenlacirugapor:oBsquedadecurapermanenteoPreferenciadelpacienteoEfectosadversosdelosIBP

Falla de los IBP debida a persistente volumen de regurgitacin (control de pirosis con regurgitacinpersistente)

EstenosisppticarecurrenteComplicacionesrespiratoriasrelacionadasconERGE

Tratamientoendoscpico:RadiofrecuenciaenlauningastroesofgicaInyeccindeagentesdecargaImplantacindebioprtesisenelEEISuturadelosplieguesgstricosproximales

Presentacomplicacionescomodolordepecho,sangrado,perforacinesofgica,mediastinitis,muerte.Nohayindicacionesdefinidashoyendaparatratamientoendoscpico.

Esquemas teraputicos

ERNE:MedidasH-DIBPdosissimpleporunmes,antebuenarespuestacontinuarunmesms

ESOFAGITISA-B:MedidasH-D


32

IBPdosissimplepor2meses+/-terapiaadyuvantepor4-8semanasoSihayxito:ademanda/mantenimientopor3-6mesesoSiFracasa:IBPdosisdoble+/-terapiaadyuvantepor8-12semanas

xito:mantenimientoconIBPprolongadoFracaso:reevaluar

ESOFAGITISC-D:MedidasH-DIBPdosisdoble+/-terapiaadyuvantepor8semanas.

oSihayxito:mantenimientoconIBP+/-terapiaadyuvantealargoplazooSiFracasa:IBPadosisdoble+/-terapiaadyuvantepor8-12semanas

xito:mantenimientoconIBPalargoplazoFracaso:reevaluarNOTA:terapiaadyuvante=terapiaderescate(ej.anticidos).

TerapiadeMantenimiento:seproponen3esquemas:Step-down, Step-upoademanda.Pacientesconesofagitis:IBPdosismediapor6-12mesesPacientesconERNE:IBPademanda

ERGE refractario

PacientesconERGEquenorespondenolohacensloparcialmenteadosisestndardeIBP.EnlaprcticaseutilizaladefinicindepersistenciadesntomasapesardetratamientoconIBPadosisdoblepor2meses.Siempredescartarlafaltadeadherenciaalmismo.

1.95%deloscasosnohaylesinendoscpica:PirosisfuncionalEsfagohipersensibleReflujonocidodbilmentecido

2.5%presentalesinesofgica:EsofagitisporpldoraTrastornoesofgicoasociadoaenfermedadampollardelapielEsofagitiseosinoflicaEsofagitisinfecciosalcera,Barrett,Neoplasia

LossntomaspersistentesapesardeltratamientoconIBPpuedencorrespondera:Persistenciadereflujocido:

oFallateraputicaoSupresincidainsuficiente

Presenciadereflujonocido-dbilmentecido:oSupresinadecuadadelcidogstricooReflujodematerialnocido

Ausenciadereflujo:oOtrasetiologas(esofagitiseosinoflica,pirosisfuncional,etc)

Diagnstico:Impedanciometra con pHmetra combinada: se considera el gold standard ya que permite detectar todo tipodereflujo(cidoynocido)yevaluarlacorrelacinsintomticaentrelossntomasreferidosporelpacienteconlosdistintos tipos de reflujo mediante el ndice sintomtico (IS) y la probabilidad de correlacin sintomtica (SAP).tilenlaevaluacindesntomasatpicos(tos,disfona,etc).Detectafalladebarreraantirreflujo.Permitecuantificarlaextensinproximaldelreflujo.PermitedistinguirentreERGEyotrostrastornos:

Pirosisfuncional(exposicincidanormal+ISnegativo)Esfagohipersensible(exposicincidanormal+ISpositivo)


33

VEDA:deberealizarsesiempreenprimertrmino,apesardesubajordito,yaqueel5%delospacientespresentalesinesofgica.

ReflujodbilmentecidoCorrespondealreflujodecontenidogstricohaciaelesfagoconunpHentre4y7.Esresponsabledehastael40%delospacientesrefractariosaIBP.Semanifiestaconpirosisyregurgitacin(saboragriooamargoenlaboca).Elmecanismodeproduccinserelacionaaladistensinmecnicaesofgicayalmayorvolumenquelosreflujoscidos.Tratamiento:

1)FarmacolgicooDisminuirlarelajacintransitoriadelEEI(Baclofeno,Lesogaberan)oDisminuirlaextensinproximaldelreflujo:alginatooPromovervaciamientogstrico(Metoclopramida,Eritromicina,Domperidona)

2)Quirrgico(funduplicatura)

Algoritmo diagnstico y teraputico de ERGE refractario

Baclofeno:reductordelarelajacintransitoriadelEEI,seiniciacon5mg/daprogresandohasta20mgcada8hsporunmes.Efectosadversos:somnolencia,mareos,vrtigos,etc.Indicaciones:

IS(+)parareflujodbilmentecidoRegurgitacincomosntomadominanteSaboragriopersistente

Moduladoresdeldolor:amitriptilina,trazodona,inhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina.Indicaciones:

Noasociacinentreelreflujoylossntomas:IS(-)Cuandonoexistereflujo


34

Bibliografa 1. Kahrilas PJ. Clinical practice. Gastroesophageal reflux disease. N Engl J Med. 2008 Oct 16;359(16):1700-7 2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006 Aug; 1 01 (8): 1900-20

3. Richter JE, Friedenberg FK. Gastroesophageal Reflux Disease. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition.2010. Captulo 43 705-726 4. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2008 Oct; 135(4): 1392-1413

5. Hershcovici T, Fass R. Management of gastroesophageal reflux disease that does not respond well to proton pump inhibitors. Curr Opin Gastroenterol. 2010 Jul;26(4):367-78 6. Tytgat GN, McColI K, Tack J, et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Feb 1 ;27(3):249-56 7. Standards of Practice Committee, Lichtenstein DR, Cash BD, et al. Role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc. 2007 Aug;66(2):219-24 8. Pandolfino JE, Richter JE, Ours T, et al. Ambulatory esophageal pH monitoring using a wireless system. Am J Gastroenterol. 2003 Apr;98(4):740-9 9. Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, et al. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based study. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Aug 15;22(4):331- 42

10. Pandolfino JE, Roman S. High-resolution manometry: an atlas of esophageal motility disorders and findings of GERD using esophageal pressure topography. Thorac Surg Clin. 2011 Nov;21 (4):465-75

11. Kessing BF, Smout AJ, Bredenoord AJ. Clinical applications of esophageal impedance monitoring and high-resolution manometry. Curr Gastroenterol Rep. 2012 Jun;14(3):197-205 12. Malagelada JR. Review article: supra-oesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Feb;19 Suppl 1:43-8.


35

EsOfAGiTis nO PPTiCAs Autora: Agustina Redondo, Valeria Gonzlez

Definicin

Seincluyenenestegrupoaquellasesofagitisdeetiologasdiversasynorelacionadasareflujogastroesofgico.

Clasificacin: segn etiologa:

Infecciosas

SecundariaaagentesqumicosEsofagitisporpldoraEsofagitiscasticas:cidos,lcalis

SecundariaatratamientosoncolgicosQuimioterapiaRadioterapia

OtrasEsofagitiseosinoflicaEnfermedadesampollaresepidrmicas(pnfigo,enfermedadespenfigoides)

Sern descriptas en este captulo las esofagitis de origen infeccioso (cndida, CMV yHSV), por pldoras yeosinoflica.

1) Esofagitis infecciosas

Esofagitis por Cndida

EpidemiologaLacandidiasisesofgicaesunadelasinfeccionesoportunistasmsfrecuentesenpacientesinfectadosporHIV,con


36

prevalenciadel10%,enloscualesseconsideraenfermedadmarcadoradeSIDA.Serelacionaconinmunosupresinprofunda(CD4100cl/mm3.

Tratamiento

Se debe administrar ganciclovir 5mg/k cada 12 horas EV. La duracin del tratamiento no estestablecida,peroporconsensoseprefierende14-21das.

Tratamientovaoral:Valganciclovir900mgcada12horasVO,sesugiereadministrarluegodelaresolucindelossntomasinicialesodemantenimiento.Noserecomiendacomotratamientoinicial.

AntecepaCMVresistenteaganciclovir:Foscarnet.

Monitoreo:Tantoelganciclovircomoelvanganciclovirpuedenocasionarmielosupresin.Serecomiendahemogramacada2semanas(neutropeniaytrombocitopenia).

IniciodeHAART:EliniciodelHAARTesunadyuvanteimportanteeneltratamientodeinfeccionesoportunistas.Debecomenzarantesdelaresolucindelossntomasiniciales.

Esofagitis Herptica

Constituyelasegundacausamsfrecuentedeesofagitisinfecciosa.Ambosserotipos(HSVtipo1ytipo2)puedensercausalesdelaafectacinesofgica.Laesofagitisherpticaesunaenfermedadgeneralmenteoportunistaqueapareceenpacientesinmunodeprimidos:

HIV(marcadoradeSIDA)EnfermedadesoncohematolgicasReceptoresdetransplantedemdulaseaurganosslidosQuemadurascutneasextensasEnfermedadesdeltejidoconectivoEnfermedadinflamatoriaintestinalTratamientoconcorticoidesoinmunosupresores

Enpacientesinmunocompetentesesunaentidadraraypareceserunaenfermedadautolimitada.Generalmente ocurre como una reactivacin ante la inmunodepresin o menos frecuentemente comoprimoinfeccin.

Epidemiologa

Enelinmunocompetenteapareceprincipalmenteenpacientesjvenesmenoresde40aosydesexomasculino.Enel20%deloscasosexisteunaexposicinfamiliarconlesionesherpticasantesdeliniciodelossntomas.

factores predisponentes

IntubacinNGdentrodelos3mesesdeldiagnstico.Usodecorticoidescuandosonadministradosaunadosis>5mg/k/dapor3das,dentrodelos10dasdeldiagnsticodeEH.

Quimioterapiadentrodelmesdeldiagnstico.


40

Presentacin clnica

Enlamayoraeliniciodelossntomasesagudoperopuedenexistirprdromos(fiebreysntomasrespiratorios).Lasmanifestacionesclnicasmsfrecuentesson:odinofagia, disfagia, pirosis y dolor torcico.Otrossntomasincluyen:mialgiasyprdidadepesodebidoalapobreingestaoral.Cercadel25%puedencoexistirconherpeslabial,cutneoolcerasorofarngeas.Raramentepuedenocurrircomplicaciones:hemorragia,perforacin,fstulastraqueoesofgicas.

Caractersticas endoscpicas

Enestadostempranossepuedenobservarpequeasvesculas,de1-3mm,queluegoserompenparaformarlceras,habitualmentemenoresde2cm.

Las lceras son mltiples, pequeas y superficiales o bien circunscriptas, en sacabocados y con bordessobreelevadosquedanaparienciadevolcanes,perodepocaprofundidad(adiferenciadelaslcerasporCMVquesonlinealesyprofundas)

EstaslesionespuedencoalescerparaformarunpatrnenempedradoLamucosahabitualmenteseobservaeritematosayfriableTambinpuedenestarpresentes:exudadosblanquecinos,placasoesofagitiserosivaLocalizacin:laslesionespredominanenelterciomedio-distaldelesfagoyconmenorfrecuenciaenformadifusaDeben tomarsemuestrasdebiopsiaocepilladode losbordesde lalcera,dondeesmsprobableobservarelefectocitopticodelvirus

Histologa

Los hallazgos histolgicos incluyen: clulas gigantes multinucleadas, ncleos con vidrio esmerilado, inclusioneseosinoflicas(cuerposdeinclusinCowdrytipoA)queocupanhastalamitaddelncleoybalonizacindelasclulasepiteliales.

Diagnstico

Losmtodosmsefectivossonhistopatologaycultivosviralesdebiopsiasesofgicasquejuntostienenunasensibilidadde97%.Elvalordelcultivoviralsinhistopatologaesinciertodebidoaquedichoaislamientopuederepresentarunadiseminacinviralasintomtica.

Tambinpuedesolicitarsetincininmunohistoqumicayserologa(seroconversin).PCRHSV-DNAesdevalordiagnostico.Esmssensible,costoefectiva,rpidayfcilcomparadaconloscultivos.

Tratamiento

Inmunocomprometidos:Acyclovir400mgVO5veces/dadurante14a21dasesefectivoytieneescasosefectosadversos.

Inmunocompetentes: Generalmente resuelven de forma espontnea. Aunque pueden resolver msrpidamentelossntomascontratamiento.Sesugiereuncursocortodeacyclovir200mgVO5veces/dao400mgVO3veces/dapor7a10das.

Pacientescondisfagiauodinofagiasevera:Puedenrequeririnternacinparatratamientoantiviralparenteral,manejodeldolor,hidratacinoalimentacin.Sintoleranciaoral:Acyclovir5mg/kgIVcada8hspor7-14das.Luegodeunamejorasepuederotaravaoralhastacompletareltratamiento.


41

Diferencias entre esofagitis herptica y por CMV

2) Esofagitis por pldora

Eslalesindelamucosaesofgicaasociadaalaingestademedicamentos.Losmedicamentospuedeninducirinjuriaesofgicaporvasistmicaoporaccinlocal.Sedetallarnenestaseccinaquellosqueocasionandaodirectoporaccinlocal.Algunosejemplosdelosefectossistmicosincluyenreflujogastroesofgicopromovidoporrelajacindelmsculolisoycompromisodelsistemainmune,inducidoporlamedicacin,resultandoencomplicacionesinfecciosas.

EpidemiologaLaincidenciaestimadaesde3.9/100000habitantesporao.Sehanimplicadomsde100sustanciasdesdeelprimerreportedeestaenfermedaden1970.Lospacientesancianossondeparticularriesgo,yaqueconsumenmsmedicamentos,tienenmenorproduccindesalivaymayorincidenciadecardiomegalia(aexpensasdelaaurculaizquierda).Predominaenelsexofemenino(66%).

PatogeniaLa injuria requiere que la cpsula o pldora permanezca en el esfago por un intervalo prolongado y que sucontenidoseainherentementecusticoalamucosa.Estateoraesapoyadaporlalesinesofgicatpicaquemuestraunalcerapequeaensacabocadosenunrealimitadaqueestuvoencontactoconelevadasconcentracionesdelmedicamento,liberadoaldisolverselapldora.


42

factores que incrementan el riesgoFormadeadministracindelmedicamento:enposicinsupinaoacostarse inmediatamenteocon insuficientecantidaddelquidos

Factoresesofgicos:estenosisanatmicasopatolgicasdelesfago,trastornosdelamotilidadFactoresasociadosa ladroga:relacionadosa lasolubilidad,ph,frmulasdeliberacinsostenida, formaotamaodelapastilla,etc

Mayortiempodepermanenciadeladrogaenelesfago:dependedelostresanteriores

LocalizacinLossitiosmscomnmenteafectadossonreasenlasqueellumenesofgicoesthabitualmenteestrechado:

Aniveldelarcoartico(75%):Unindelterciosuperiorymediodelesfago,porcompresinextrnsecadelarcoyporreduccinfisiolgicadelaamplituddelaondaperistlticaesofgica.

Uninesofagogstrica.Aniveldeaurculaizquierdahipertrfica.

DrogasEntrelasdrogasmsdescriptasseencuentran:

ATB:Tetraciclinas(doxiciclina)Bifosfonatos:AlendronatoAINEs:principalmenteaspirinaQuinidinaClorurodepotasioSulfatoferrosocidoascrbicoMicofenolatoOtros

Manifestaciones clnicas

Lapresentacinclnicaesgeneralmentecondolorretroesternalopirosis(60%),odinofagia(50%)ydisfagia(40%).Eliniciodelossntomaspuedeocurrirdesdepocashorasaunmesluegodelaingestindeladroga.Enlamayoradeloscasos,lossntomasresuelvendentrodelos7-10das,peroenalgunospacientespuedenpersistirpormuchassemanas.Raramentepuedeocurrirhemorragia,especialmentecuandolainjuriaescausadaporAINEs,estenosisyperforacin.

Caractersticas endoscpicas

LaVEDAeselprocedimientomssensible,dondeloshallazgossonanormalesenel100%deloscasos.Laaparienciaendoscpicatpicaesunalceradiscretaconunamucosacircundanterelativamentenormal.Laslceraspuedenvariarentamaodesde1-2mmavarioscentmetros.Puedensernicasomltiples.Ocasionalmentepuedeobservarserestosdepldora.Aunquelaaparienciahistolgicaesinespecfica,lasbiopsiassontilesparaexcluirinfeccinoneoplasia.Laslesionesulcerativasproducidasporelalendronatotiendenaserseveras,involucrando10cmomsdelesfagoyseasocianaengrosamientoparietal.

Tratamiento

Lamayoradeloscasosseautolimitanen1-6semanassincomplicaciones.Cuandoesposiblesedebediscontinuareltratamiento.Losanticidos,bloqueantesH2eIBPamenudosonprescriptosperonoexistenfundamentos.Tericamente,puedeutilizarsesuspensindesucralfatoqueejerceunefectoprotectorenlamucosaesofgicaypromuevelacuracin.


43

3) Esofagitis Eosinoflica

Definicin Enfermedadinflamatoriacrnicaquesecaracterizaporsntomasesofgicosintermitentes(disfagiaeimpactacinalimentaria)einfiltracineosinoflicaenlamucosaesofgica,enausenciadecausassecundariasincluyendoERGE.

EpidemiologaExisteunincrementoenlosltimosaosensuprevalencia.Predominioenelsexomasculino(3:1),generalmenteesdiagnosticadaenla3-4dcadaymayorprevalenciaenoccidente.

fisiopatologaLapatogeniaesdesconocida.Secreequeocurrecomoresultadodefactoresambientalesypredisposicingentica.Existe cada vezms evidencia que sugiere que se trata de un proceso inflamatorio de etiologa inmunoalrgica,determinado por una posible reaccin de hipersensibilidad frente a ciertos componentes de la dieta o alergenosambientales.Comparado a otras regiones del TGI, el esfago normalmente est desprovisto de eosinfilos. La inflamacincrnicaprobablementecausaengrosamientodelamucosa,submucosaymuscularpropiaconduciendoalafibrosisyremodelamiento.

Manifestaciones clnicasLossntomasclsicossondisfagia no progresivaeimpactacin alimentaria.Generalmentesonfluctuantesyparecencorrelacionarseconlavariabilidadestacionalylaexposicinaalergenosexgenos.Hastael50%deloscasosdeimpactacinalimentariaenpacientesdeedadmediapuedenatribuirseaEE.Otrasmanifestacionessonnuseas,vmitos,dolortorcicoypirosis.Lamayoratieneantecedentesdealergia(50-80%)basadaenlacoexistenciadeasma,rinitisalrgica,urticaria,dermatitisatpica,alergiaalimentariaytoscrnica.

Hallazgos endoscpicosLoshallazgostpicosson:

Mltiplesanilloscircularesconcntricosquedanelaspectode esfago felinoocorrugado(traquealizacin)SurcoslongitudinalesEsfagoestrechoodepequeocalibreconpobreexpansinalainsuflacinEstenosisparticularmenteproximalodistal(aparienciadeanillosdeSchatzki)Exudadosblanquecinossuperficialesquenodesaparecenconellavado(representanabscesoseosinoflicos)yfrecuentementeseconfundenconcandidiasis

Prdidadelpatrnvascular,conmucosafrgileinelsticaylaceracionesmnimas(mucosapapelcrepe)PliposesofgicosEnel10%seobservaunaendoscopanormal

Fig.3Signos endoscpicos de Esofagitis eosinoflica


44

Histologa

Loshallazgospatolgicosincluyen:Infiltracin del esfago por eosinfilos intraepiteliales (15/CGA)Microabscesos eosinoflicos (agregadosde4omseosinfilos)Hiperplasia de la capa basalDegranulacinydistribucinsuperficialdeloseosinfilosEdemaintercelularoespongiosisElongacinpapilarInflamacinyfibrosisdelalminapropia

Debidoasunaturalezaparcheadadebenobtenersealmenos5biopsiasdesdeelesfagoproximalaldistal.Lasensibilidadaumentade55%conunasolamuestraal100%con5biopsias.Siexistealtasospechadebenobtenersebiopsiasapesardeunesfagoendoscpicamentenormal.

Criterios diagnsticos

1-Sntomasclnicosdedisfuncinesofgica:Disfagiaeimpactacinalimentaria.2-Histolgicos:15eosinfilosintraepitelialesporCGA.3-ExclusindeERGE:AusenciaderespuestaconIBPadosisdoblepor6-8semanasypHmetranegativa.4-Exclusindeotrascondicionesquecausaneosinofiliaesofgica:parasitosisoinfeccionesmicticas,sndromeshipereosinoflicos,desrdenesdelcolgenovascular,neoplasias,enfermedaddeCrohn,etc.

5-Biopsiasdelestmagoyduodenonormalesparaexcluirgastroenteritiseosinoflica.

Puedehabereosinofiliaperifrica(30-50%),perogeneralmenteesleve.Aproximadamente60-70%presentaaumentodelosnivelesdeIgE.

Tratamiento

Higinico-diettico:Existenpocosestudiosenadultos.Enpacientespeditricossedemostrquesonaltamenteeficaces.Existentresestrategias:

EliminacindeladietadealergenosalimentariosconfrmulaselementalesobasadasenaminocidosRealizarunadietaconelobjetivodeeliminaraquellosalergenosdemostradosconpruebasdealergia(pricktest) Eliminacin emprica de los 6 grupos de comida que desencadenan la EE: soja, huevos, leche, trigo,mariscosynueces

Corticoides Los corticoides son considerados el tratamiento de eleccin. Tanto la va sistmica como la tpica sonigualmenteefectivos

Lamayoradelospacientestienenrecurrenciadelossntomasalsuspendereltratamiento,requiriendodosisrepetidasDebidoalaltoriesgodeefectosadversosconloscorticoidessistmicosylanecesidaddeterapiademantenimiento,loscorticoidestpicossonlamejoreleccin

Corticoides tpicosFluticasona:Seadministracursosdetratamientodurante6semanasdefluticasonaaerosolizadaaunadosisde220mg,4puffsinespaciador,deglutidaconunamnimacantidaddeagua,dosvecesalda.Nosedebecomernibeber30minutosdespusdecadadosis.


45

Generaaliviodeladisfagiaporunmnimode4mesesylamayoracomienzaatenermejoraalfinalizarla1semanadetratamiento.Entre50-60%presentarecadaluegodelos4meses,peropuedeadministraseunsegundocursodetratamiento.

Budesonida:Tambinestdescriptoelusodebudesonidaviscosatpica,2mgporda,durante4-6semanas.

Corticoides sistmicosIndicadoenpacientesconsntomas muy severos orefractarios al tratamiento tpico.Seutilizaprednisona40-60mg/daometilprednisolona1.5mg/k,cada12horasdurante4semanas.

Montelukast:Inhibidorselectivodelosleucotrienos.Selohaestudiadoenungrupopequeodepacientesyseobservaliviosintomticoenel88%deloscasoscon20-40mg/dadurante14meses.Los principales efectos adversos son mialgias y nuseas. Todava se requieren ms estudios para serrecomendado.

Mepolizumab:AnticuerpomonoclonalhumanizadocontralaIL-5(mediadorinflamatorioquejuegaunrolenlapatogeniadelaEE).Sehaevaluadoestetratamientoenpacientesconsndromeshipereosinoflicos,observndoseunareduccinsignificativaenlaeosinofiliatisular.Serequierenmsestudiosparaserrecomendado.

Dilatacinesofgica: Slodebe realizarse en aquellos pacientes refractarios al tratamientomdico y condisfagiasevera,quepresentanestenosis.Pequeasseriesdecasoshanreportadoaliviodeladisfagialuegodeladilatacin,perolamayoradesarrollanrecurrenciaen3-8meses,particularmentesieltratamientomdicoconcomitantenohasidoutilizado.Lascomplicacionesdocumentadasdeladilatacinsonperforacin,desgarrosmucososydolortorcico.

Bibliografa:1. Jan Weile, Benjamin Streeck et al. Severe Cytomegalovirus-Associated Esophagitis in an Immunocompetent Patient after Short-Term Steroid Therapy. Journal of Clinical Microbiology,2009, 30313033.

2. Mark Jacobson. AIDS-related cytomegalovirus gastrointestinal disease. UpToDate versin 17.33. Draganov Peter. Eosinofilic Esophagitis. World Journal Gastroenterology. 2009; 15:7-104. David J. Kearney, George B. McDonald. Feldman: Sleisenger & Fordtrans Esophageal Disorders Caused by Infection, Systemic Illness, Medications, Radiation, and Trauma. Gastrointestinaland Liver Disease, 9th ed. (2010), Chapter 34.

5. Eduardo Canalejo, Fernando Garca Duran. Herpes Esophagitis in Healthy Adults and Adolescents. Medicine & Volume2010; 89, Number 4.6. Hierry Genereau, Olivier Lortholary. Herpes Simplex Esophagitis in Patients with AIDS: Report of 34 Cases. Clinical Infectious Diseases 1996;22:926-317. Ambunathan Ramanathan, Majed Rammouni, Herpes Simplex Virus Esophagitis in the Immunocompetent Host: An Overview. The American Journal of Gastroenterology 2000; 95, No. 98. S. Kato, R. Yamamoto, et al Herpes simplex esophagitis in the immunocompetent host. Diseases of the Esophagus 2005; 18, 340344.9. Tomoki Bando,Mitsunobu Matsushita, et al Herpes simplex esophagitis in the elderly. Digestive Endoscopy 2009 21, 20520710. J. A. Underwood, J. W. Williams, R. F. Keate.Clinical ndings and risk factors for Candida esophagitis in outpatients. Diseases of the Esophagus (2003) 16, 666911. Dimas Alexandre Kliemann, Alessandro Comar Pasqualotto, et al Candida esophagitis: species distribution and risk factors for infection. Rev. Inst. Med.Trop.S.Paulo 2008, 50(5): 261-263. 12. Ana Luiza Werneck-Silva, Ivete Bedin Prado Role of upper endoscopy in diagnosing opportunistic infections in human immunodeficiency virus-infected patients. World J Gastroenterol 2009; 15(9): 1050-1056

13. G. Pappas, Carol A. Kauffman, Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:50335

14. G. N. Zografos, D. Georgiadou, et al. Drug-induced esophagitis. Diseases of the Esophagus 2009: 22, 63363715. Fabio Pacea, Spinello Antinori, et al. What is new in esophageal injury (infection, drug-induced, caustic, stricture, perforation)? Current Opinion in Gastroenterology 2009;25:37237916. Marc P Pusztaszeri, Robert M Genta and Byron L Cryer. Nature Drug-induced injury in the gastrointestinal tract: clinical and pathologic considerations. Nature clinical practice Gastroenterology & Hepatology 2007 Vol 4 NO 8

17. Simona Vlean, Magda Petrescu. Pill Esophagitis: Two case reports. Romanian Journal Gastroenterology 2005,14:159-163.18. Glenn T. Furuta, Chris A. Liacouras, et al. Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review and Consensus Recommendations for Diagnosis and Treatment. Gastroenterology 2007;133:1342136

19. Anand R Gupte, Peter V Draganov. Eosinophilic esophagitis. World J Gastroenterol 2009 7; 15(1): 17-2420.Ferguson, A; et al Eosinophilic esophagitis: an update. Diseases of the Esophagus 2007 20, 2821.N. Gonsalves, P. Kahrilas. Eosinophilic oesophagitis in adults. Neurogastroenterol Motil 2009; 21, 1017102622.B. Yan, E. Shaffer.Primary eosinophilic disorders of the gastrointestinal tract. Gut 2009;58:72173223.S. Pasha, J. DiBaise, et al Patient characteristics, clinical, endoscopic, and histologic ndings in adult eosinophilic esophagitis: a case series and systematic review of the medical literature. Diseases of the Esophagus 2007 20, 311319

24.Venkatesh Kanakalaa, Christopher A. Lamb The diagnosis of primary eosinophilic oesophagitis in adults: missed or misinterpreted? European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 22:848 855.

25.Alex Straumann and Petr Hruz Whats new in the diagnosis and therapy of eosinophilic esophagitis?. Current Opinion in Gastroenterology 2009,25:366371


46

EsfAGO DE BARRETTAutores: Roberto Barros, Vanina Grillo, Sebastin Esteves

introduccinEsuncambioenelepiteliodelesfagodistal,decualquierlongitud,quepuedeserreconocidomedianteendoscopa como mucosa de tipo columnar y es confirmado por histologa como metaplasia intestinal.

Sedetectaen6-12%delospacientesconERGE.EnunestudiomulticntricorealizadoenArgentinacon397pacientesadultosquefueronsometidosaendoscopadigestivaaltaporsntomasdereflujogastroesofgico,el5%presentesfagodeBarrett.

Lamayoradelospacientesnorefierensntomasespecficos,yaqueelepiteliocolumnaresmenossensiblealdolorocasionadoporelreflujocido,queelepitelioescamoso.

Constituyeunalesinpremaligna,presenta30a40vecesmsriesgodedesarrollaradenocarcinomadeesfago.

Historia natural

factores de riesgo para desarrollar Esfago de Barrett

EdadavanzadaSexomasculinoRazablancaERGEHerniahiatalObesidad

Unadietaricaenfibras,vegetalesyfrutas,yunconsumomoderadodevinopodranreducirlaincidenciadelesfagodeBarrett.

Variablesclnicasasociadasconinjuriamucosaenlospacientesconreflujogastroesofgico(Barrett>esofagitiserosiva>enfermedadporreflujonoerosiva)


47

Diagnstico

PresuntivoEndoscopiadigestivaaltaEpitelioesofgicocolumnar.CertezaHistologaMetaplasiaintestinalespecializada:presenciadeclulascaliciformes.

Endoscopa Digestiva AltaPermitesospechardiagnsticodeesfagodeBarrett.Exactituddiagnsticaestdirectamenterelacionadaconeltipodeendoscopioutilizadoyelrefuerzomediantetcnicasdecromoendoscopa.Unaendoscopadescreeninginicialpuedeserapropiadaenpacientesseleccionados:sntomasdeRGEvariasvecesporsemana,deformacrnica(>5aos).Silaendoscopadeinicioesnormal,noesnecesariocontinuarconotrasexaminaciones.

TipodeEndoscopiosConvencional:100.000a200.000pixels.AltaResolucin:410.000pixels.AltaResolucin+Magnificacin:410.000pixels+Zoomx1,5.NarrowBandImaging(NBI).

ClasificacinEndoscpica Segnlongitud:

Barrettdesegmentolargo:3cmapartirdelauninesfagogstrica(poseeelmayorriesgodetransformacinmaligna).Barrettdesegmentocorto:50%)presentaunaenfermedadirresecablealmomentodeldiagnstico.

Criterios de Resecabilidad1.Eltumorestaunadistancia5cmdelmsculocricofarngeo(MCF).2.Performancestatus2,sincomorbilidadesquecontraindiquenlaciruga.3.TumoresT1-3conosinmetstasisregionalesnodales(aunquemetstasislinfticasvoluminosasomltiplessedebenvalorarenconjuntoconPSyedad).

4.T4a(afectapleura,pericardioodiafragma).

Criterios de irresecabilidad1.T4b(invasindecorazn,grandesvasos,pulmn,trquea,hgado,pncreasobazo).2.PacientesconMTSadistanciaoenganglioslinfticosnoregionalesnosonconsideradoscandidatos.3.PerformanceStatus3-4.

Estrategia quirrgicaLaeleccindelatcnicaquirrgicadependedelalocalizacindeltumor,lostubosdisponibles(estmago,yeyuno,colon),laexperienciadelcirujanoylaeleccindelpaciente.

Unmnimode15gangliosdebenserremitidosparaunacorrectaestadificacinN(enpacientessintratamientoquimiorradiantepreoperatorio).

Enpacientessometidosaquimio-radioterapiaconrecurrencialocalpuedeconsiderarseunaesofagectomadesalvataje.

ii. Tratamiento EndoscpicoLaRMEesdeeleccinentumoresTisodisplasiadealtogradoencentrosdeexperiencia.Algunasconsideraciones:

SedeberealizarEUSprevioaRME.SialrealizarlaRMEseobtieneuntumorTIa(compromisodelminapropia)sincompromisolinfovasculareltratamientofuerealizadoconintencincurativa.

EncasodeEsfagodeBarrettsedeberealizarterapiaablativa(radiofrecuenciacomomtododeeleccin)luegodelaRMEdelalesintumoral.

iii. Quimio-RadioterapiaNeoadyuvancia

Se indica para los casos de enfermedad localmente avanzada (T1bN0 o T2-4a N0-N+) en donde hademostradomejorarlasobrevidaa5aos(Rt+cisplatino-5FUoRt+carboplatino-paclitaxel).

IncrementalatasadereseccinR0.Eliniciosistmicotempranodisminuyelafrecuenciademetstasisadistancia.Larespuestapatolgicacompletaseasociaamenoresrecadasluegodelacirugayamayorsobrevidaglobala5aos.Apesardeloanterior,sedescribencomodesventajaslatoxicidaddeltratamiento,elriesgoderetrasodelacirugaylaposibilidaddeprogresin(cirugadentrodelas6semanas).

DefinitivaSereservaparaloscasosdeCEsubtipoescamoso,endondelacirugasloaportamejorcontrollocalsinimpactosignificativosobrelasobrevida.

Pacientesnoaptosparacirugaoquerechazanesaposibilidad.Institucionesendondenohaysostnptimopost-operatorioosincirujanosentrenadosoconexperienciaenesofagectoma.


62

Manejo posoperatorio y estadificacin anatomo - patolgica

ReseccinR0(mrgeneslibresdeenfermedad):vigilancia,exceptoenadenocarcinomaendondeN+requieretratamientoadyuvante.

ReseccinR1(enfermedadmicroscpica):Qx-Rt.ReseccionR2(enfermedadresidualmacroscpicaymicroscpica):Qx-Rtoterapiapaliativa.

seguimientoControlclnico:1y2aocada3-6meses,3a5aocada6-12meses,luegoanualmente.

oEncadavisitavalorardisfagia,doloryestadonutricional.Anlisisdelaboratorioyendoscopaslosihaysospechaclnicaderecidiva.

oEncasodeRMEelcontrolserealizacada3mesesconVEDAduranteel1aoyluegoanualmente.TCdetraxyabdomenconcontrasteantesospechadeprogresindeenfermedad.


63

Tratamiento de sostn

ElobjetivoespreveniryaliviarelsufrimientoascomomejorarlacalidaddevidaindependientementedelestadiodelCE.

DisfagiaEsnecesarioestablecerlaseveridaddeladisfagia,demaneradetenerunparmetrodeinicioconelfindecompararloconlaseveridadluegodelaintervencinteraputica(vertabladeseveridaddedisfagia).

EncasodeestenosisenVEDA,enpacientesenlosqueserealiztratamientodefinitivo,sedebenrealizarbiopsiasafindedescartarrecada.

Sedisponenlassiguientesalternativas:a)Dilatacinendoscpica:sepuedenutilizarbujas(detipoSavary)obalnconguaendoscpicaoradioscpica.Presentariesgoelevadodeperforacin.

b)Colocacindeprtesisesofgicaautoexpandible(PEAEoSEMS):eslaopcinrecomendadapornuestroServicio.

Lasprtesispresentanvariacionesen:materiales:metlicas(ensumayoradenitinol,queconsisteenunaaleacindenquely titanio),plsticasobiodegradables.

longitud.dimetrodelcuerpoycopas.cobertura:parcial,completaoausenciadecobertura.Lacoberturaimpideelcrecimientotumoralylahiperplasiaatravsdelmalladodelaprtesis,aunquetienemayorriesgodemigracin.Lacoberturaparcialcombinaunmenorriesgodemigracin(porelanclajequeotorganlascopasnocubiertas,conbajoriesgodeobstruccinasociadoalacoberturadelcuerpodelaprtesis).

mtododeliberacin:proximalodistal.

Las prtesis plsticas generan alivio comparable conmetlicas aunquepresentanmayor riesgodemigracin yoclusin(crecimientotumoral,hiperplasiaoimpactacindealimentos)ymayoresdificultadestcnicas(sistemaintroductormsrgidoydemayordimetro).Esporelloquese prefiere la utilizacin de prtesis metlicas, parcialmente cubiertas.

Amayordimetromenorriesgodemigracin,crecimientotumoralinternoyobstruccin,yporotroladomayorriesgodesangrado,fistula,perforacinydolor.

Encuantoalaeficacia,lasPEAEnoincrementanlasobrevidaperoaliviandisfagia(>90%)ypermitenlaingestaoralmejorandolanutricin.Estnindicadasenpacientesconsobrevida>6meses.Aquellospacientescon


64

8.Liberarlaprtesislentamente,manteniendoencorrectaposicinelsistemaintroductorparaevitarlamigracindelaprtesis.

9.Retirarsistemadeliberacinconcuidadodenotraccionarlaprtesis(encasoderesistenciaagregargirosrepetidos).10. Confirmar la localizacin de la prtesis bajo visin endoscpica (sin sortear la prtesis) o radioscpica.

situaciones especialesa)EstenosisentercioinferioryproximidaddelcardiasProblemas:laporcindistalseproyectasobreelfondodelacavidadgstricaquitndoleanclaje,estoasociadoa losmovimientos respiratorios favoreceel riesgodemigracin.lceraspordecbito.Alto riesgode reflujogastroesofgico.Recomendacin:utilizarprtesisparcialmentedescubiertas(menorchancedemigracin).Existenprtesisconvlvulasantirreflujo.

b)EstenosisenesfagocervicalProblemas:migracin,compresindevaarea,sensacindeglobo,dolor,neumonaaspirativa.Recomendacin:nose recomiendanenestenosisa


65

severidad de disfagia

sangrado Puedesersecundarioafstulaaorto-esofgica. Tratamiento

oSangradodesuperficietumoral:puedecontrolarseconterapiadetermocoagulacin(coagulacinconargnplasmaoelectrocoagulacinbipolar).

oSangradotumoralsevero:cirugaoradioterapiaexternay/oterapiaendoscpica.

nutricin Asegurarunavadealimentacinconstituyeunodelosaspectosimportantesdeltratamiento. Existendiferentesalternativaspordondeelsoportenutricionalpuedeaplicarse:

oAlimentacinenteralporsondanasogstricaoyeyunostomaquirrgica(generalmentecomosoportenutricionaltransitoriooencasosdepacientesquenocumplanindicacindeprtesisesofgica).

oGastrostomaquirrgica:constituyeunaopcinencasosdeCEtipoepidermoide,dondeseconsiderelaquimiorradioterapiacomotratamientodefinitivo.

oPrtesisesofgicaautoexpandible:puedencolocarsecomotratamientopaliativooprevioaltratamientoquimiorradiante,aunquealgunosestudiosasocianestaltimaindicacinamayorriesgodecomplicaciones.

oLagastrostomaendoscpicapercutneanoserecomienda,dadoelposibleriesgodesiembratumoral.

fstula traqueo-esofgica LasfstulasenCEpuedesercontractorespiratorio(trqueaobronquios)omsraramenteconaorta,mediastinoopleura.

LapresenciadeFTEindicaunasobrevidaglobalenpromediode3meses(conunrangoevaluadosegnlasdistintasseriesde1-56meses).

Lasprtesisesofgicasautoexpandibles(PEAE)demostraroneficaciaencierre(70-100%)deFTEymejoradelasobrevida.

Seleccindeprtesis:oPEAEcubiertas.oMayordimetroposibleparaesalocalizacin.oLuegodecolocacinyalfinalizareltratamientosedebecontrolaroclusindeFTEcontrnsitoiodadodeesfago.

Luegodeltratamiento,el30%delasFTErecurren.

Manejo de Lesiones precursoras de CE

Lascondicionesquerequierendevigilanciaendoscpicaparadeteccinprecozdelcncerdeesfagoson: Acalasia(riesgo7-33veces,prevalencia0,4-9,2%):eltiempoylanecesidaddevigilanciaestendiscusin.

oComienzo:15aosdespusdelcomienzodesntomas.oIntervalo:desconocido.

Tilosis(incidenciadeCE27%):vigilanciarecomendada.oComienzo:30aosdeedad.oIntervalo:cada1-3aos.

Esofagitiscustica(incidenciadeCE2,3-6,2%):vigilanciarecomendada.oComienzo:15-20aosdespusdelaingestadecusticos.oIntervalo:cada1-3aos.

EsfagodeBarrett:ver captulo correspondiente.


66

Bibliografa01. Esophageal and Esophagogastric junction cancers (excluding the proximal 5 cm of the stomach). NCCN Practice guidelines in oncology-v.2. 201302. Roth B. Cncer de Esfago. Pautas en Oncologa: Diagnstico, Tratamiento y seguimiento del cncer. Instituto de Oncologa AH Roffo, ao 2010:47-5203. Tomizawa Y, Wang KK. Screening, surveillance, and prevention for esophageal cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Mar;38(1):59-7304. Tomaszek S, Cassivi SD. Esophagectomy for the treatment of esophageal cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Mar;38(1):169-8105. Ku GY, Ilson DH. Preoperative therapy for esophageal cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Mar;38(1):135-5206. Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG et al. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc. 2006 Apr;63(4):570-8007.Evans JA, Early DS, Chandraskhara V et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc. 2013 Mar;77(3):328-3408. Allum WH, Blazeby JM, Griffin SM et al. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut. 2011 Nov;60(11):1449-7209. Brijbassie A, Shami VM. Esophageal cancer: ultrasonography. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Mar;38(1):93-10410. Eslick GD. Epidemiology of esophageal cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2009 Mar;38(1):17-2511. Sgourakis G, Gockel I, Lang H. Endoscopic and surgical resection of T1a/T1b esophageal neoplasms: a systematic review. World J Gastroenterol. 2013 Mar 7;19(9):1424-3712. Sharma P, Kozarek R. Role of esophageal stents in benign and malignant diseases. Am J Gastroenterol. 2010 Feb;105(2):258-7313. Chan-Sup Shim. How I do it: Expandable Esophageal Stents. OMED14.ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Early DS, Chandraskhara V et al. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc. 2013 Mar;77(3):328-34

15.Wong Kee Song LM, Baron TH. Stents for uncommon malignant and benign esophageal indications (extrinsic compression, esophagorespiratory fistulas, and proximal esophageal obstruction). Techniques in Gastrointestinal Endoscopy (2010) 12, 210-215

16. Schweigert M, Dubecz A, Stein HJ. Oesophageal cancer--an overview. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013 Apr;10(4):230-4417.Madhusudhan C, Saluja SS, Pal S et al. Palliative stenting for relief of dysphagia in patients with inoperable esophageal cancer: impact on quality of life. Dis Esophagus. 2009;22(4):331-618.Burstow M, Kelly T, Panchani S et al. Outcome of palliative esophageal stenting for malignant dysphagia: a retrospective analysis. Dis Esophagus. 2009;22(6):519-2519.Verschuur EM, Kuipers EJ, Siersema PD. Esophageal stents for malignant strictures close to the upper esophageal sphincter. Gastrointest Endosc. 2007 Dec;66(6):1082-90


67

LCERA PPTiCAAutores: Sebastin Esteves, Roberto Barros, Mariana Erijimovich

Definicin

Lesindeprimidadelamucosagastrointestinal,queatraviesalamuscularismucosae,yresultadelaagresinalasclulasepitelialesporpartedelcidoylaspepsinasdellumen.Laserosiones,adiferenciadelaslceras,sonlesionesdeprimidassuperficialesdelamucosagastrointestinal,quenocomprometenlamuscularismucosae.Laslcerasselocalizanpredominantementesobrelacurvaturamenorgstricaenlaunindelcuerpoyelantroyenelbulboduodenal.

Epidemiologa

incidencia 500.000nuevoscasosporao 1%anualentrelaspersonasH. pylori (+)

Prevalencia 5al10%delapoblacingeneral 10al20%enlaspersonas H. pylori (+)

Recurrencia 4millonesrecurrencias/ao

lceraDuodenal PasesOccidentales lceraGstrica PasesAsiticos

Clasificacin

Histolgica Benigna Maligna(23%)

Localizacin Gstricas Duodenales Otras(lceradeCameron,esfago,yeyuno,etc)

lceras gigantes (tamao) Gstricas(>3cm) Duodenales(>2cm)

segn status al momento del diagnstico Nocomplicada Complicada


68

Etiologa factores Asociados

frecuentes Helicobacter pylori (HP) AINEs lcerasporestrs

infrecuentes Hipergastrinemia Insuficienciavascular(consumodecocana) Amiloidosis EnfermedaddeBehcet EnfermedaddeCrohn Infecciones(HerpesVirus,CMV,VIH) QuimioterapiaRadioterapia Sndromesmieloproliferativosconbasofilia

Otros factores Agresivos (Supresenciaexclusivanocondicionalaaparicindelaenfermedad)

Tabaco Alcohol Dieta Predisposicingentica Gruposanguneo0

fisiopatologa

H. pylori y lcera Pptica BaciloGramnegativo,espiralado,microaerfilo,productordeureasa Msdelamitaddelapoblacinmundialseencuentrainfectada Sediferencianpasesdebaja(70%) Argentina:75.9%(Mattana C, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004 22 (4):227-9) Ennuestroservicioserealizunestudioendondeseobservquelaprevalenciafueaproximadamentedel73%

Co n d u c t a s e n G a

Documents

Conductas en Gastroenterologia