Confer en CIA Toro Aparato Cardiovascular

Anatomía General y Topográfica. Andres Vicentela IturrietaMedicina

Conferencia Aparato CardiovascularDr. Juan Carlos Toro

18-abril-2005

Ustedes ya saben que en forma general que el Aparato Cardiovascular esta formado en primer lugar por una bomba impulsora o motor que es el corazón y vasos sanguíneos que crean una red en forma de circuito cerrado por el circula la sangre, por lo tanto, una vez que el ventrículo izquierdo impulsa la sangre hacia la Arteria Aorta, la sangre es impulsada a través de las grandes arterias y se distribuye en arterias mas pequeñas o arteriolas, luego capilares, luego a nivel miscrocopico tenemos un lecho capilar que consta de dos partes. Una parte arterial y luego una parte venosa. La parte capilar venosa forman venulas que son venas menores. Estas venulas van formando venas cada más grande hasta formar las grandes venas como la vena cava superior o vena cava inferior. Esto seria entonces la forma de distribución de la circulación mayor que va desde el ventrículo izquierdo hasta llegar a la aurícula derecha. Ambas venas cavas desembocan entonces en la aurícula derecha.

Se le llama circulación menor a la circulación que va a oxigenar la sangre en el pulmón. Vale decir, del ventrículo derecho por toda la circulación pulmonar hasta llegar a la aurícula izquierdo. Y la circulación mayor,

Es decir, como ya sabemos, la sangre es llevada por las arterias desde el corazón y distribuida por el cuerpo, cosa que va a ser diferente en la circulación fetal que vamos a ver más adelante.

¿Cuales serian las capas entonces que estarían formando las arterias?

La capa mas externa corresponde a la adventicia. Luego viene una capa media, después una túnica elástica, y luego una capa intima o interna que esta formada de adentro hacia afuera por un endotelio, un subendotelio y una membrana basal. En contacto en la sangre estaría entonces el endotelio. Esto seria en forma general como estaría formada una pared arterial.

Capas: Capa Adventicia, Capa Media Túnica Elástica Endotelio Túnica intima Subendotelio

Membrana Basal

Aparato Cardiovascular

Estos vasos se pueden enfermar. Y así tenemos dos términos completamente diferentes. Arteriosclerosis y Aterosclerosis.

Arteriosclerosis: Engrosamiento y perdida de la elasticidad de la pared arterial.

Aterosclerosis: Es un deposito de colesterol y calcio en la pared arteriales. Se forman verdaderas placas ateromatosas o ateromas. Esto sucede con el tiempo aunque hay niños de 8 a 10 años de edad que pueden tener placas ateromatosas. Pero, esta enfermedad empieza desde la 3era o 4ta década de vida en forma suave hasta en el adulto mayor donde tendrá su máxima expresión. Esto puede producir trombos (coágulos) que obstruyen las arterias porque estas placas ateromatosas se pueden desprender, accidentar. Pueden estar muy adheridas pero se pueden desprender y migrar formando coágulos. Esta complicación se llama trombosis. Esto trae como consecuencias:


1- Cardiopatía Isquemica: Es una enfermedad coronaria que se denomina angina que afecta los vasos coronarios. Puede ser

estable o inestable. Inestable cuando hay crisis aguda de isquemia, de dolor y obstrucción. La arteria coronaria obstruida genera un área de isquemia, hipoxia grande muscular.

Pequeño2- Infarto1 al Miocardio Mediano

Masivo

El infarto masivo es una muerte aguda, muerte súbita. Pueden haber infartos cerebrales es decir, zonas del cerebro que estarían sin oxigeno y que estarían con necrosis. Es decir, muerte celular.

3- Gangrena de las partes dístales de los miembrosTrombo: Coagulo que lleva todos sus elementos fibrinasÉmbolo: El coagulo es el que esta adherido a la pared y el émbolo es el que migra a distancia.

Una fibrilación auricular, por ejemplo, puede generar trombos en la aurícula y puede dar embolia cerebral. Puede haber trombosis también a niveles de arterias pulmonares (Embolia Pulmonar) o trombosis cerebrales (Embolia Cerebral). Si un coagulo obstruye toda una arteria en forma distal se puede generar una gangrena distal, vale decir, se puede obstruir la arteria femoral, tibial, peronea y producir necrosis distal. Esto sucede generalmente a nivel del miembro inferior. Esto es causa de amputación. Habitual en patología diabética.

Así mismo el paciente diabético tiene más propensión a enfermedades coronarias. Acuérdense que el paciente diabético muere de problemas cardiovasculares no debido a su diabetes en si, ni de su azúcar alta, ni de su trastorno metabólico, pero si de un infarto debido a una enfermedad coronaria o de alguna complicación vascular. Está descrito que el paciente diabético tiene 3 órganos blancos que le fallan:

Los capilares de la Retina: (disminuye la visión) Retinopatía y ceguera por diabetes.

Riñones: A nivel renal produce neuropatía diabética con la consiguiente de diálisis.

Pierna: Y a nivel de la pierna y pie produce gangrena, necrosis y por consiguiente una amputación de distal a proximal.

Se produce por lo tanto una vasculopatia por el trastorno metabólico que implica la diabetes. También se produce una neuropatía desde la pelvis hacia abajo se produce una denervacion, una insensibilidad. Entonces este paciente va a tener trastornos sexuales y disminución de sensibilidad a nivel de las piernas, especialmente los pies. Por esto, deben tener mucho cuidado al usar “guateros” o cortarse las unas porque pueden cortarse un trozo de dedo y no lo sentirán. Tienen que vigilarse todas las noches los pies porque pueden tener extensas zonas de gangrena en los dedos. Al usar el “guatero” pueden quemarse los pies sin darse cuenta y al día siguiente tendrán quemaduras, ampollas y ulceras que llevan a la amputación. Por lo tanto el paciente diabético no solo tiene problemas cardiovasculares sino también a nivel de fibras nerviosas y los problemas vasculares no son solamente problemas al corazón sino que también a nivel renal, retina y distal.

Las Arterias

Las arterias se pueden clasificar en elásticas y musculares.

Las Arterias Elásticas (Conducción): Sus ramas, son las de mayor tamaño y mantienen la


Presión arterial. Por ejemplo, la Aorta

Las Arterias Musculares (Distribución): Distribuyen la sangre. Regulan el flujo de sangre según las necesidades Corporales. Por Ejemplo, la Femoral

En cambio, las arteriolas son vasos sanguíneos de menor calibre pero que poseen paredes musculares gruesas. Esto mantiene un tono muscular liso que determina un grado de presión arterial. Esto es importante en la hipertensión arterial a nivel de las arteriolas. Entonces aquí van a actuar los medicamentos que van a producir vaso dilatación, hipotensores que bajan la presión arterial. Por ejemplo: Fármacos bloqueadores del calcio.

Las Venas

Las Venas hacen retornar al corazón la sangre desde los lechos capilares, capilares venosos hasta la aurícula derecha. Las venas tienen principalmente 3 túnicas. La capa mas externa es la adventicia, luego viene una túnica media, luego una lamina elástica y luego una túnica intima que de adentro hacia fuera esta formada por un endotelio, un subendotelio y una membrana basal. La vena, según el lugar donde esta, puede tener además valva.

Capas: Túnica Adventicia Túnica Media Lamina Elástica, Endotelio Túnica Íntima Subendotelio Valva Membrana Basal

Valva: Impide el flujo sanguíneo en sentido contrario

Tipos de Venas

Las Venulas: Se agrupan en plexos venosos como el arco. Ejemplo: venoso dorsal del pie

Las Venas Intermedias: Poseen válvulas que impiden el reflujo de la sangre venosa. Ejemplo: De los Miembros

Las Venas Grandes: Tienen haces anchos de músculo liso longitudinal y una túnica adventicia desarrollada. Ejemplo: Vena Cava o Vena Femoral

Las Venas Satélites: Generalmente acompañan las arterias. Cuando son arterias profundas son generalmente 2 venas por arteria. Estas venas pueden ir por separado en formas paralela o rodeando la Arteria formando plexos haciendo una anastomosis entre una vena y otra. Pueden usar una vaina vascular que ayuda a impulsar la sangre venosa al corazón con cada latido arterial

Los Capilares: Son tubos Endoteliales simples, que se disponen en redes y que comunican el sistema arterial y Venoso. Distalmente comunican con el sistema arterial y proximalmente con el sistema venoso.

El Lecho Capilar: Se localiza entre las arteriolas y las venulas. Estas también se pueden observar en la piel, siendo

Útiles para conservar el calor corporal

Habitualmente los puentes aortocoronarios se hacen con arterias. Se usan arteria torácica interna y arteria radial y estos duran bastante más también. Se pueden usar venas pero hay que invertirlas porque o si no las valvas van a impedir el flujo sanguíneo arterial. Estos puentes se hacen sacando injerto de venas y se invierte el sentido de esta vena.


Existen anastomosis arteriovenosas que son patológicas, por ejemplo antiguamente existía un procedimiento en la edad media que se llamaba sangría. Consistía en que cuando una persona estaba enferma y con fiebre había que desangrarla un poco para que se le “fueran los males”, la sangre mala. Entonces al cortar la vena basílica se podía cortar también la vena braquial, así que si se le pasaba la mano al medico, que en esos tiempos era un barbero, cortaba la piel, la vena basílica y la vena braquial. Esto sangraba bastante entonces se comprimía la herida y se producía una cicatrización y una Aneurisma (dilatación del vaso sanguíneo. Venosos o Arteriales) arteriovenosa con una comunicación anormal. Esto seria el ejemplo extremo de una comunicación arteriovenosa de forma artificial.

La circulación venosa digestiva que es el Sistema Portal tiene el tronco mesenterico esplénico que esta formado por la vena esplénica y la vena mesentérica inferior. Se une con la vena mesentérica superior y forma la Vena Portal. Es un tipo de circulación venosa que reúne toda la circulación del sistema digestivo y la lleva al hígado para procesar la sangre y metabolizar los nutrientes.

Vena Cava Superior: Formada por Braquiocefálico izquierdo y derecho, unido con las venas yugulares La vena cava inferior e superior llegan a la aurícula derecha.

En el feto es especial la circulación. Ustedes observan que la sangre oxigenada desde la placenta llega a través de la vena umbilical y lleva sangre arterial (oxigenada con nutrientes). Esta llega al hígado y luego va a la vena cava inferior. Y por su parte, la arteria aorta trae desde el feto sangre arterial que esta cargada de CO2 y de tóxicos. Forman aquí las 2 arterias umbilicales y van a oxigenarse a la placenta. También existe la circulación pulmonar que no esta trabajando porque el feto no respira, por lo tanto hay una comunicación ínter auricular, es decir, se comunican las dos aurículas. Y de la aurícula izquierda pasa al ventrículo izquierdo y de esta pasa a la circulación general. Por lo tanto, aquí hay un bypass a nivel pulmonar. Entonces, esta circulación pulmonar es de tipo nutritiva que oxigena el pulmón pero no una de intercambio de oxigenación.

Una vez que uno nace, esto cambia con la primera inspirada y con el llanto del niño se tiene que cerrar este agujero que se llama agujero oval. Y así comienza a oxigenarse a través de la circulación pulmonar. La vena umbilical se corta y se liga y esto forma el ligamento fibroso que es el redondo del hígado. También aquí se produce la obliteración del conducto venoso de Arancio que une la rama izquierda de la vena porta con la vena cava inferior. Y también las arterias umbilicales se obliteran y quedan como vestigios fibrosos que forman las fositas inguinales interna, media y lateral. Cuando existen malformaciones cardiacas vamos a tener los niños azules que no oxigenan bien cuando existen comunicación ínter auricular, interventricular o cuando se asocian dos o tres malformaciones vamos a tener la trilogía o tetralogía de Falot. También se cierra el ductus. Este ductus esta comunicando la arteria pulmonar con la arteria aorta. Al cerrar se forma un ligamento arterioso pero cuando persiste se llama ductus y da como resultado niños azules o hipoxicos.

¿Como vamos a examinar este sistema arterial?

Bueno, clínicamente se pueden palpar pulsos (radial, humeral o braquial, femoral y el poplíteo, tibial posterior y anterior o pedio). A nivel del tobillo se puede palpar la arteria tibial posterior o arteria pedia. A nivel de la rodilla el pulso poplíteo. A nivel inguinal el pulso femoral. A nivel de la muñeca el pulso radial y a nivel del parte interna del brazo el pulso braquial o humeral. También hay pulsos venosos, por ejemplo podemos observar el pulso yugular.

Y podemos tomar exámenes del aparato cardiovascular. El examen más básico seria el electrocardiograma estándar o de reposo que mide la actividad eléctrica del corazón. El electrocardiograma de fuerza lo podemos hacer mediante cargas de ejercicios y así se mide la fuerza de trabajo exigida al enfermo y lo que esperamos que responda el corazón. El mas usado es el protocolo de Luse que mide la presión arterial y se determina un electrocardiograma de fuerza. Esto puede determinar si hay isquemia coronaria.


Y podemos hacer estudio de las arterias con medio de contraste. A través de la arteria femoral se puede introducir un catéter y a través de la arteria aorta se llega hasta el origen de las coronarias y ahí se inyecta un medio de contraste y se toma un video. Esto se llama anchografia. Esto se filma porque es un examen muy rápido y no se puede observar tan fácilmente así que así se puede ver muchas veces.

También se puede introducir este medio de contraste a las cavidades y se hace una ventriculografía. Se puede también inyectar el medio de contraste en la arteria aorta y se hace una aortografia. Y si a esto le hacemos una substracción digitalica y eliminamos la densidad de los huesos, músculos y pulmón. Esto elimina los elementos que hacemos difícil la visión de las arterias y dejamos más nítidas los exámenes

Se puede hacer una caterizacion derecha o izquierda. En la derecha, el objetivo es llegar a la aurícula derecha o ventrículo derecho. Se hace a través de la vena femoral o vena braquial o basílica. Y el izquierdo se hace por la arteria femoral, braquial o humeral hasta la aurícula y ventrículo izquierdo.

En casos de aneurisma de la arteria aorta, una ecografía abdominal es muy útil. Porque se vee la arteria aorta y la vena cava inferior. Se puede inyectar un medio de contraste a nivel carotideo también.

El Sistema Linfático

Es una vasta red de vasos linfáticos comunicados por linfonodos (ganglios linfáticos). Recoge el líquido intersticial sobrante como linfa2. Juega un papel importante en las metástasis. Este sistema linfático es un sistema que esta en todo el cuerpo. Muy desarrollado, el cuerpo esta lleno de capilares linfáticos tapizados en forma superficial y profunda. Desde distal a proximal, comienza a subir la linfa y cada cierto tiempo hace una “estación” (linfonodo). Y en esta llegan todos los vasos linfáticos y se produce un aumento de volumen o detención de células muertas y partículas de anticuerpos. Todo el mecanismo de defensa llega a este punto o linfonodo. Estos se pueden inflamar por origen infeccioso o por cáncer.

Plexos Linfáticos: Formados por capilares linfáticos originados en los espacios intercelulares.

Vasos Linfáticos: Forman una red a partir de los plexos linfáticos, a lo largo de los que se sitúan los linfonodos

Agregaciones de Tejido Linfático: En las paredes del tubo digestivo y timo. Estas son particularmente notorias en el Ilion en donde forman las placas de Peyer

Linfocitos Circulantes: Se originan en los linfonodos, en el vaso y en el tejido mieloide de la medula ósea.

Una vez que la linfa pasa los linfonodos, penetra en los troncos linfáticos que se reúnen finalmente en el conducto toráxico o conducto linfático derecho.

El Conducto Linfático Derecho: Drena la linfa de la mitad derecha de la cabeza, del cuello, del miembro superior derecho, y hemitorax derecho. Es corto confluente yugulo subclavio derecho

Conducto Toracico: Drena del resto del cuerpo. Termina en la unión de la vena yugular interna y vena subclavia izquierda. Es mas largo. Tiene su origen a nivel lumbar y aquí hay una dilatación de este conducto y atraviesa el diafragma, asciende por el tórax y llega al confluente yugulo subclavio izquierdo.


Los Vasos Linfáticos Superficiales: Se localizan en la piel, tejido celular subcutáneo y esto vaso linfáticos superficiales terminan en los vasos linfáticos profundos

Los Vasos Linfáticos Profundos: Estos últimos se localizan entres las fascias profundas del músculos y acompañan a los grandes vasos.

¿Cual es la función de estos vasos linfáticos?

1. Drenan el líquido intersticial y transportan la linfa hasta el sistema venoso.

2. Absorción y transporte de grasas a nivel del tubo digestivo.

3. Crea un mecanismo de defensa al drenar proteínas extrañas de una zona infectada.

Linfagitis: Inflamación de los vasos linfáticos

Linfadenitis: Inflamación de los linfonodos. Esto puede ocurrir cuando se disemina por vía linfática un proceso infeccioso o cuando se disemina un cáncer (metástasis)

Linfedema: Es un edema especial duro que consiste en la obstrucción de los conductos linfáticos. Acumulación de líquido intersticial cuando no se drena la linfa de una región

1Infarto: Falta de oxigenación de un tejido miocárdico con la consiguiente isquemia y necrosa. Muerte celular

2Linfa: Líquido claro y acuoso como el plasma sanguíneo

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