Contoh Format Keperawatan Yanto seran AKM 12

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 101.8680Ruang : BougenvileTanggal/Jam MRS : 28 September 2012/ 21.00 WIBTanggal Pengkajian : 29 September 2012Diagnosa Medis : Gastritis

1. IDENTITASa. Biodata PasienNama : Tn. SJenis Kelamin : Laki-laki Umur : 35 tahunAgama : IslamSuku/bangsa : IndonesiaPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaAlamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kudab. Penanggung JawabNama : Ny. N Umur : 33 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaHubungan dengan px : IstriAlamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

2. RIWAYAT KESEHATANa. Keluhan UtamaPasien mengeluh nyeri perut.

b. Riwayat Penyakit SekarangPasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7 menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB.

c. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang sama (gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.

d. Riwayat Penyakit KeluargaDalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARIa. NutrisiDi Rumah : makan tidak teratur 1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( 1500-1700cc) setiap hari.Di Rumah Sakit : pasien mengatakanpagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.

b. EliminasiDi Runah : pasien mengatakan BAB 1x seharipada waktu pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB. Klien BAK 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK.Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB. Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

c. Istirahat dan TidurDi Rumah :pasien mengatakan tidurselama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidursiang.Di Rumah Sakit :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangunpukul 06.00 WIB.

d. Aktifitas FisikDi Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu.Di Rumah Sakit : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidakmengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit saatbergerak.

e. Personal HygieneDi Rumah :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.Di Rumah Sakit :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak memakai sabun.

4. DATA PSIKOSOSIALa. Status EmosiEmosi pasien stabil.

b. Konsep Diri Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh Self Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat perhatian yang cukup dari keluarga Self Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah Role : pasien sebagai kepala keluarga. Identity : pasien bernama Tn. S dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

c. Interaksi SosialHubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan keluarga juga baik.

d. SpiritualPasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.

5. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan UmumKeadaan umum kurang

b. KesadaranCM (Composmentis) 4-5-6

c. Tanda-Tanda VitalTD : 120/80 mmHg S : 37CN : 80 x/menit RR : 20 x/menit

d. Kepala Kulit KepalaBersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan. WajahBentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema. MataSimetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik. HidungBentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainanpada hidung. TelingaBentuk simetris, tidak menggunakan alat bantupendengaran. MulutBibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan danpembengkakan gusi.

e. LeherTidak terdapat pembesaran tiroid.

f. Dada dan ThorakInspeksi : bentuk simetrisPalpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekanPerkusi : suara jantung pekak, suara paru sonorAuskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

g. AbdomenInspeksi : simetris, datarPalpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus 8x/menit

h. EkstremitasEkstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetesper menit) pada tangan kiri, tidak terdapat oedem.Ekstremitas bawah : tidakterdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i. GenetaliaTidak terpasang kateter.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 10,00) RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 5,50) HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 16,0) HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 50,0) MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 50,0) MCH : 26,5 pg (27,0 100,0) MCHC : 33,0 g/dm (32,0 31,0) RDW : 12,9% (1,5 36,0) PLT : 207 . 103m/l (150 450) MPV : 7,0 fl (7,0 11,0) PDW : 16,1 (15,0 17,0)

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAANInfus RL 20 tpm (tetes per menit)Injeksi : Cefotaxime (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

8.ANALISA DATA

Nama : Tn. S No.Reg : 101.8680Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

NO.PENGKAJIANETIOLOGIMASALAH

29 September 2012DS:1. Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar2. Tn.S mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di tekan3. Tn.S mengeluh sering merasa mual dan muntahDO:1. Diagnosa medis dari Tn.S adalah gastritis2. Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)3. Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.S

Peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)Gangguan rasa nyaman (Nyeri)

DS :1. Tn.S sering merasa mual dan muntah2. Tn.S mengatakan kalau dia hilang selera makan3. Tn.S sering merasa kenyangDO :1. Diagnosa Medis dari Tn.S adalah Gastritis2. Tn.S tampak lemah dan tidakberenergi3. Kesadaran Tn.S Composmentis

Pemenuhan nutrisi tidak adekuatGangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh

DS:1. Tn.S mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras2. Tn. S mengatakan lebih banyakberbaring di tempat DO:1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah2. Auskultasi pada abdomen:peristaltik 4x/mnt3. tidurkarena perut terasa sakit saatbergerakKurang aktivitasKonstipasi

DS:1.Tn.S mengatakan hal yang dipikirkan terhadappenyakitnya adalah penyakitjantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.DO:1.Tn.S tampak bingung terhadappenyakitnyaKurang informasiKurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN


NO.TGL/JAMDIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.29 September 2012

Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10)) berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)DS:1.Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar2.Tn.S mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di tekan 3.Tn.S mengeluh sering merasa mual dan muntahDO:1.Diagnosa medis dari Tn.S adalah gastritis2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)3.Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.S

Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuatDS :1.Tn.S mengatakan sering merasa mual dan muntah2.Tn.S mengatakan kalau dia hilang selera makan 3.Tn.S mengatakan sering merasa kenyangDO :1. Diagnosa Medis dari Tn.S adalah Gastritis2. Tn.S tampak lemah dan tidakberenergi3. Kesadaran Tn.S Composmentis

Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitasDS:1. Tn.S mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras2. Tn. S mengatakan lebih banyakberbaring di tempat tidurkarena perut terasa sakit saatbergerakDO:1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah2. Auskultasi pada abdomen:peristaltik 4x/mnt

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasiDO:1. Tn.S mengatakan bingung terhadappenyakitnyaDS:1. Tn.S mengatakan hal yang dipikirkan terhadappenyakitnya adalah penyakitjantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NO.TGL/JAMDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN/KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.29 September 2012Gangguan rasa nyaman (Nyeri) berhubungan dengan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)Rasa Nyeri klien berkurang dengan tidak adaperadangan atau iritasipada mukosa lambung Tn.S dalam waktu 2 x 24jam dengan kriteria:1.Skala Nyeri Tn.Sberkurang2.Tn.S tidak merasa nyeripada epigastrium (uluhati)3.Tn.S tidak meringis (tidak nyeri tekan abdomen)1.Catat keluhan nyeri, termasuklokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10)2.Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri3.Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untukpasien4.Bantu latihan rentang gerakaktif /pasif5.Berikan perawatan oral sering dan tindakan kenyamanan (pijatan punggung, perubahanposisi)Kolaborasi:1.Berikan obat sesuai indikasi, misal : Antasida2.Antikolinergik (misal :belladonna, atropin)

1.nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya,dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.2.membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.3.makanan mempunyai efekpenetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster.Makan sedikit mencegah distensi dan haluaran gastrin4. menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri ketidaknyamanan.5.Napas bau karena tertahanya sekret mulut menimbulkan tak nafsu makan dan dapat meningkatkan mual. Gingivitis dan masalah gigi dapat meningkat1.menurunkan keasaman gasterdengan absorbsi atau dengan menetralisir kimia2.diberikan pada waktu tidur untukmenurunkan motilitas gaster,menekan produksi asam, memperlambat pengosongan gaster, dan menghilangkan nyeri nokturnal.

2.Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidakadekuatPola Makan dari Tn.S teratur dengan cukup memenuhi kebutuhan nutrisi dalam waktu 2 x 24jam dengan kriteria:1.Klien tidak mual2.Klien tidak merasa nyeri akibat gastritis atau iritasi dari mukosa lambung1.Timbang berat badan sesuai indikasi2.Aukultasi bising usus3.Berikan makanan dalamjumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur4.Tentukan makanan yang Tidakmembentuk gas.5.Berikan perawatan oral teratur, sering dan teratur termasukminyak untuk bibir1.Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi2.Membantu dalam menentukan respon untuk makan atauberkembangnya komplikasi3.Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan4.Dapat mempengaruhi nafsu makan/pencernaan dan membatasi masukan nutrisi5.Mencegah ketidaknyamanan karena mulut kering dan bibirpecah yang disebabkan olehpembatasan cairan

3.Konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitasBAB dari Tn.S lancardengan bisa melakukan aktivitas (banyak gerak) ditempat tidur dalam waktu 2 x 24 jam dengan kriteria:1.Feses lunak (normal)2.Mudah proses defekasi1.Ajarkan alih baring setiap 2 jam sekali2.Anjurkan pada klien untukminum banyak (10-12 gelas)3.Anjurkan pada klien untukmakan tinggi serat (pepaya)4.Kolaborasi pemberian obat laksatif.1.Banyak aktivitas bisa merangsang gerakan peristaltik2.Banyak minum untuk mencairkan feses3.Serat sangat berfungsi untukmelancarkan proses defekasi karena serat bisa melunakan konsistensi feses4.Untuk melancarkan proses defekasi

4.Kurang pengetahuanberhubungan dengan kurang informasiTn.S mengetahui masalah yang dia alami dengan memberikan informasi terhadap masalah dari Tn.S dalam waktu 1 x 24jam dengan kriteria:1.Tn.S tahu tentangpenyakit dan tidaksalah persepsi2.Tn.S tidak bingungterhadap masalahkesehatan yang diaalami1.Kaji tingkat pengetahuan tentang penyakitnya2.Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakitnya3.Motivasi klien untukmelakukan anjuran dalampendidikan kesehatan4.Beri kesempatan untuk klienbertanya tentang penyakitnya1.Untuk mengetahui sampai manapengetahuan klien sehingga memudahkan untuk memberikanpenyuluhan2.Untuk menambah informasi3.Untuk menambah semangat dan harapanya klien mau melakukan hal positif untuk kesehatan4.Untuk menambah pengetahuan klien

TINDAKAN KEPERAWATAN


Tanggal/jamDxImplementasi Respon TTD

29 September 2012 / 10.00 WIB

29 September 2012/ 19.00 WIB

30 September 2012/ 10.00 WIBI

1. Menjelaskan pendekatan pada px dan keluarga dengan BHSP2. Menjelaskan pada px dan keluarga tentang penyebab nyeri px dalam pelaksanaan asuhan keperawatan3. Melibatkan keluarga px dalam pelaksanaaan asuhan keperawatan4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri5. Memberikan makanan sedikit tapi sering sesuai indikasi untukpasien6. Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi7. Memberikan perawatan oral 8. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat9. Melakukan pemeriksaan TTV T : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x/menit S : 37 C

1. Memberikan makan sedikit tapi sering2. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri4. Memberikan perawatan oral5. menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam6. menganjurkan px untuk mengubah posisi7. melakukan observasi TTV T : 110/70 mmHg RR : 20x/menit N : 84x/menit S : 37,5 C

1. Memberikan makan sedikit tapi sering2. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri4. Memberikan perawatan oral5. menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam6. menganjurkan px untuk mengubah posisi7. melakukan observasi TTV T : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 80x/menit S : 37,3 C

Px kooperatif

Px kooperatif

Px dan keluarga kooperatif dan bersediaPx kooperatifPx merasa diperhatikan

Px bersedia dan melaksanakannyaPx merasa senangPx kooperatif

Px merasa diperhatikan

Px kooperatif

Px merasa senang

Px kooperatifPx merasa diperhatikanPx kooperatif

Px kooperatif


Px kooperatif

Px merasa senang

Px kooperatifPx merasa diperhatikanPx kooperatif

Px kooperatif


CATATAN KEPERAWATAN


Tanggal/jamCatatan perawatTTD



30 September 2012/ 10.00 WIB Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Melakukan TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Mengajarkan teknik relaksasi pada px Melakukan observasi TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

Memberikan makanan sedikit tapi sering Menganjurkan px untuk mengubah posisinya Mengajarkan teknik relaksasi pada px Melakukan observasi TTV Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)


Tanggal/ jam29 September 2012/10.00 WIB29 September 2012 19.00 WIB30 September 2012/ 10.00 WIB

TTVT : 120/80 mmHgN : 80x/menitRR: 20x/menitS : 37 CT : 110/70 mmHgN : 84x/menitRR: 20x/menitS : 37,5 CT : 120/80 mmHgN : 80x/menitRR: 20x/menitS : 37,3 C

KDM :1.Makan / minum2.Eliminasi3.Istirahat4.Aktivitas5.Personal Hygiene1/4 porsi/4-5 gelasBAB 1x / BAK 5-6x9jam-+ 1/4 porsi /5-6 gelasBAB 1x/4-6x9jam++ porsi/6-7 gelasBAB 1x / 3-5x8jam++

Data fokusPerut terasa nyeri, panas, mual dan muntahNyeri perut berkurang, mual dan muntah berkurangKeadaan px membaik, nyeri perut berkurang, tidak mual dan muntah, nafsu makan bertambah

Program Theraphy Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

Resume

EVALUASI


No.Tanggal/jamDiagnosaEvaluasi

129 September 2012/10.00Dx IDS:1.Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa nyeri, panas dan terbakar2.Tn.S mengatakan nafsu makannya berkurang 3.Tn.S mengeluh sering mual dan muntahO : keadaan lemah Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37 CA : nyeri , masalah belum teratasiP : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

229 September 2012/19.00DS:1.Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya masih terasa nyeri.2.Tn.S mengatakan masih belum nafsu makan 3.Tn.S mengeluh sering merasa mual dan muntahO : keadaan cukup Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas T : 110/70 mmHg N : 84x/menit RR: 20x/menit S : 37,5 CA : masalah teratasi sebagianP : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

3.30 September 2012/10.00S: 1.Tn. S mengatakan kalau nyerinya masih terasa di daerah ulu hati2.Tn.S mengatakan nafsu makannya sudah bertambah 3.Tn.S mengatakan sudah tidak merasa mual dan muntahO : keadaan cukup Makan / minum : porsi/6-7 gelas T : 120/80 mmHg N : 80x/menit RR: 20x/menit S : 37,3 CA : masalah teratasi sebagianP : R dilanjutkan Infus RL 20 tpm (tetes per menit) Injeksi : Cefo (1gr) Ranitidine (2x1 mg) Oral : Antasida (3x500 mg)

Documents

Contoh Format Keperawatan Yanto seran AKM 12