CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA . · PDF fileforma parte de la sistemática de la valoración inicial del politraumatizado (ABC). Todo ... Posteriormente el manejo antibiótico dependerá

CursodeCirugíadeControldeDaños.EPHPO.

OsorioRodríguezRuiz.CirujanoGralyAptoDigestivo1

OsorioRodríguezRuiz

CONTROLDEDAÑOSENTRAUMAABDOMINAL.



Introducción:

Eltraumatismoabdominalesresponsabledel10%delasmuertestraumáticasyrepresentaelmayorporcentajedemuerteevitableyaproximadamenteel20%delaslesionesabdominalesrequierencirugía

Lavaloracióndelabdomenformapartedelasistemáticadelavaloracióninicial

delpolitraumatizado(ABC).

Todopacientecontraumatismoabdominalpuedepresentarlesionesenmúltiplesórganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente contraumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en launidaddeurgencias.

Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgentetienenunexamenfísicoinicialanodino,porloquehayquetenerencuentaquepuedetener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento másinesperado.

El abdomen puede ser un gran reservorio de sangre por eso todos nuestros

esfuerzos diagnósticos van dirigidos a contestar a una pregunta. ¿Tiene indicaciónquirúrgicaurgente?

Convienedistinguirentredosconceptoseneltratamientoquirúrgicodeltrauma

abdominal, la reanimación quirúrgica y el tratamiento definitivo. La reanimaciónquirúrgica incluye la técnica de control de daños e implica un procedimientoquirúrgico esencial para salvar la vida, ya sea controlando una hemorragia opreviniendomayorcontaminaciónolaaparicióndenuevaslesiones.

Valoraciónenurgencias:La atención a pacientes con sospecha de lesiones intraabdominales siempre ha

deatenderalasreglasdelaATLS(AdvancedTraumaLifeSupport).Debedeprestarseespecial atencióna lasadecuadasmedidasde reanimación incluyendoel controldeldolor.Unaanalgesiaadecuadaycalibradafacilitaralaadecuadavaloraciónabdominaldepacienteynuncaenmascararásíntomasabdominales.

Los traumatismos abdominales se clasifican en cerrados (aproximadamente el

80%ennuestromedio)ypenetrantes.Laprácticatotalidaddelasheridaspenetrantesdeben explorarse precozmente, especialmente en presencia de hipotensión. Lostraumatismoscerradossonlosquepuedenplantearundiagnosticomásdifícil.



Enelestudioyevaluacióndelabdomenpodemosdistinguirtresgrupos:1.‐Pacientesconabdomennormal.2.‐Pacientesconabdomendudosoquerequeriránmásexploraciones.3.‐Pacientesconunalesiónevidenteenelabdomen.Lastécnicasdiagnosticasaempleardependerándelanaturalezadelalesión:EnlosPacientesHemodinámicamentenormalespodremoshacerunaevaluación

completa.Los pacientes hemodinámicamente estables, son pacientes en los que

sospechamos que presentan alguna lesión y necesitamos conocer más información,comosiestá sangrandoo ha sangradoa la cavidadabdominal, así que realizaremosestudiosdestinadosapodertratarmejoraestospacientes.Actualmentelapruebadereferencias es el TAC. FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) puede sermuyútilperoesmuydependientedeloperador.

Lospacienteshemodinámicamenteinestables,sonenlosquedebemoslocalizar

hacia que cavidad se está produciendo el sangrado, intraluminal. Peritoneal o pelvispor ejemplo. Las pruebas estarán limitadas por la imposibilidad de desplazar a unpaciente inestable para realizar un TAC. En estos pacientes la punción lavadoperitoneal (LPD)essensible,barataynoprecisadesplazaralpaciente. LaFAST tieneuna utilidad similar pero es más dependiente del operador. En ambos casos unresultadonegativoesmás importanteyaqueaportadatosdequeespocoprobablequeelsangradoseestéproduciendoalacavidadperitonealdeentrada.



LesionesenCavidadAbdominal

Dentro de la cavidad abdominal podemos distinguir varios tipos de lesiones,dentrodelascualessevanaabordarlascuatromáscomplejas.

Lesionesmayores del hígado. Su tratamiento es difícil y el resultado obtenido

dependeráengranmedidadelaexperienciadelcirujanoquelorealice.Lesiones pancreático‐duodenales. Estas lesiones presentan dos grandes

dificultades, la dificultad del diagnostico, la dificultad del acceso y las lesionesvascularesasociadas,loqueconllevaunaaltamorbi‐mortalidad.

Lesionesdegrandesvasos.Sonlesionesdifícilesderepararporladificultadenel

acceso,loquedificultaelcontroldelsangrado.Lesionespélvicascomplejas.Conlapelvisabiertasonparticularmentedifícilesde

trataryasocianunaelevadamortalidad.Lalesionesdevíscerahueca.Sonlesionesquenoponenenpeligroinmediatola

vida del paciente, pero que hay que atender y su tratamiento se realizara una vezcontrolado el resto de las lesiones potencialmente vitales estén controladas y elpacienteestabilizado.

AccesoalacavidadabdominalPreparación: DurantelareanimaciónseguirtodaslasnormasdelaATLSloqueincluyesondaje

oroonasogástricoysondajevesicalsinoestáncontraindicados.Sepuedeusar comonormageneralunadosisúnicaendovenosadeantibiótico

como profilaxis. Posteriormente el manejo antibiótico dependerá de los hallazgosintraoperatorios.

Los antibióticos recomendados son cefalosporinas de 2ª generación o

amoxicilinaclavulámico,ladosisrecomendadapuededoblarotriplicarlahabitualyserepetirácada10unidadesdehematíes,hastaqueelpacientedejedesangrar.

Es fundamental controlar la temperatura del paciente, esto incluye calentar el

quirófano, calentar los líquidos a infundir, los gases anestésicos y el uso decalentadoresexternos.



Incisión:Es fundamental tener la

posibilidad de extender la incisióninicial, por lo que debemos tenertórax,abdomeneinglespreparados.

La incisión debe ser una xifo –

púbicaa laizquierdadelombligo.Estaincisión se puede extender con unaestereotomíaotoracotomíaderechaoizquierda para acceder a los distintosórganosdañados.

Laincisiónsubcostalbilateralsupraumbilicalestaríaindicadaencasosdecirugíaabdominalpreviaeinestabilidadmanifiestadelpaciente.

Laparotomíaexploradoradelpacientepolitraumatizado.

• Controldelahemorragia:Debeserlaprimeraprioridadelcontroldeunhemoperitoneomasivo.

o Retirartodalasangreposibleaunabatea.o Eviscerarelintestinodelgado.o Exploraciónrápidapara identificar lospuntode sangradomasivo

obvios, si se encuentran controlar de forma inmediata, presióndigitalocontrolproximal(grandesvasos).

o Taponamiento generoso en todos los compartimentos ydirectamentesobrecualquierpuntosangrante.

o Permitiralanestesistaobtenerunadecuadoaccesovenosoyunaadecuadapresiónarterial.

o Retirar los taponamientos uno a uno comenzando por las áreasmenosprobablesdesangrado.

o Tratarlaslesionesenordendegravedad. Lesionesdegrandesvasos. Hemorragiamasivadevíscerasmacizas. Hemorragiademesenterioyvíscerashuecas.

• Maniobrasexploratorias:



o Ligamento de Treitz. Suspende el duodeno distal y el yeyunoproximal, su sección permite explorar de forma adecuada estasáreas.Cuidadoconlaarteriamesentéricainferior.

o Maniobra de Kocher. Movilizar elángulo hepático hacia la línea medialiberando sus adherencias laterales,disecarelbordeduodenallateraldeabajoarriba permitiendo su rotación medial.Esta maniobra permite explorar caraposterior del duodeno, riñón derecho,vena porta y vena cava inferior.Levantando todo el duodeno y elpáncreas podemos explorar la caraposteriordelacabezapancreática.

o Rotación visceral derecha a la líneamedia. Disección del parietocólicoderecho,ángulohepáticoysedesplazaala línea media movilizando también elmesenterio del intestino delgado.Permite explorar el retroperitoneoderecho, Vena cava, Aorta, tercera ycuarta porción duodenal. Progresando ladisección permite la exploración delbordeinferiordelpáncreas.

o Rotación visceral izquierda a la líneamedia. Movilización del ligamentoespleno‐renal y el parietocólicoizquierdo,pordebajodelniveldelsigmadesplazándoloaladerechasinafectarala fascia deGerota. Permite exponer laaorta, tronco celiaco, vasos iliacos,origen de la art. mesentérica superior,pedículorenalizquierdo,elcuerpodistalpancreático y la cola del páncreas.

Noesconvenienteexplorarloshematomaspélvicos,espreferiblecombinaruna

fijación pélvica externa, con taponamiento pélvico y embolización mediantearteriografía dado que lo intentos de suturar los vasos iliacos suelen fracasar.



ElHIGADOLos pacientes hemodinámicamente estables sin signo de peritonitis ni otra

patologíaqueindiquenlalaparotomía,setratandeformaconservadoracadavezmás.Los pacientes hemodinámicamente inestables el tratamiento pasa por una

exploración quirúrgica para reparación o hemostasia.Una vez tomada la decisión elpacientehadeiraquirófanoloantesposible,trasdisponerde:

• Víaaéreapermeableyventilaciónadecuada.• Accesosvenososdegrancalibreeinfusióndecristaloides.• Seisunidadesdesangrefrescaosuequivalente.

DiagnosticoLas pruebas complementarias no deben retrasar el inicio de la cirugía, se

realizaranenelpacienteestableysuobjetivoesidentificaralospacientesquepuedantratarsedeformaconservadora.

La mayoría de las lesiones penetrantes en hígado por arma blanca se pueden

tratardeformaconservadorasalvoqueafectenaestructurascríticas,venacava,venasuprahepáticaovenaporta.Laspenetrantesporarmadefuegosuelensermuygraves.Lasheridaspenetrantesno suponenproblema, dado que,unpaciente inestable conunaheridapenetrantesueleserobjetode laparotomíaexploradoraen lamayoríadeloscasos.ElLPDenheridaspenetrantessueleproducirmalasinterpretaciones.ElTACcon contraste puede ser de utilidad para valorar la viabilidad vascular y sobre todoparavalorarlaposibilidaddeltratamientoconservador.

Los traumatismos contusos suponen un mayor problema, ya que pueden no

presentar signos clínicos evidentes, un hemoperitoneo significativo no presentasíntomashastaenun40%delospacientes.ParaestosesmuyútilelFAST,yaqueenun paciente inestable con un traumatismo cerrado, la presencia de líquido libre encavidadpuededarlaindicacióndecirugíaurgente.EnelpacienteestableelTACesdegran importancia para el diagnostico y para decidir entre tratamiento quirúrgico oconservador.

Clasificacióndelaslesioneshepáticas.LaclasificaciónquevamosautilizaresladefinidaporLaAmericanAsociationfor

the surgery of Trauma`s. Las lesiones se clasifican del I al VI, siendo el I las lesionessuperficialesyelVIlaavulsióndelhígadodelavenacava.LaslesionesdelIalIIIsuelenpoder manejarse de manera conservadora y las del IV al V requerir maniobrasquirúrgicascomplejas.



TratamientoconservadorPrácticamente todos los niños y hasta un 80% de los adultos con traumatismo

hepáticocontusosetratansinlaparotomía.Estoesdebidoaunamayordisponibilidaddelastécnicasdeimagenyalaradiologíaintervencionista.

Requisitos indispensables para el tratamiento conservador son la estabilidadhemodinámicadelpacienteparaestoesimprescindiblelamonitorizacióndelpacienteylavigilanciadelhematocrito,asociadoaTACseriadosdecontrol,diariosocuandosenecesiten,paracontrolareltamañodelhematoma.

Si se objetiva extravasación de contraste en la TAC es indicativo de sangradoarterial lo que implica la necesidad de angiografía y embolización, de lo contrariointervención quirúrgica. La necesidad e angioembolización debe de considerarse encasodecaídapersistentedelhematocritodespuésderecibirdosotresconcentradosdehematíes.

AccesoquirúrgicoLa preparación y la incisión se realizaran como en cualquier traumatismo

abdominal, en pacientes muy graves se recomienda asociar estereotomía, ya quepermite realizarmasaje cardiaco abierto y facilita el control de la vena cava que serealizaraconmásfacilidadconunaccesosupradiafragmático.

Unavezrealizadalalaparotomíaseactuararevisandotodalacavidad,siselocaliza

un sangrado hepático se procederá al taponamiento del mismo y se continuararevisandoelrestodelacavidadparadescartarotraslesionessilashubiera.Unavezelanestesiólogaha logrado reponerelvolumen intravascularysehanreparadopuntosdehemorragiaextrahepáticosseprocederáa la reparaciónde las lesioneshepáticas.Para lareparaciónde las lesioneshepáticasserequiereen lamayoríade loscasos lamovilización del hígado. El lóbulo hepático derecho se moviliza seccionando elligamento triangular y el coronario evitando lesionar la suprahepática derecha y lasuprarrenal derecha. El lóbulo izquierdo se moviliza seccionando el ligamentotriangular izquierdo sin lesionar la vena diafragmática inferior ni la suprahepáticaizquierda. Durante la movilización se mantendrá la compresión manual en todo



momento. En caso de existir un hematoma retrohepático evidente se debe evitar larotación del hígado derecho a menos de que exista una indicación muy clara y unexpertoencirugíahepáticaestédisponible,encasocontrarioseprocederáarealizarun taponamiento y el traslado del enfermo a un cetro especializado. Si hay queexponer la unió de las suprahepáticas con la cava retrohepática es aconsejable larealizacióndeunaestereotomíayrealizarunabordajesupradiafragmatico.

TratamientoLamayoríadelospacientespuedensertratadosdeformaconservadora.Un25%

delaslesioneshepáticasnecesitandecontroldirectodelpuntosangrante,paralocuallamaniobramás elemental es la compresiónmanual directa sobre el hígado si estatieneéxitoylahemorragiasecontrolanoesnecesariorealizarmásmaniobras.Un5%delaslesioneshepáticasnecesitaranderesecciónodesbridamientototaloparcialdeun lóbulo hepático. El 2%de las lesiones presentan lesiones en estructuras venosasmayores,latriadaportal,lacavaintrahepáticaosonbilobares.

Los hematoma subcapsulares son infrecuentes aunque incómodos en su

tratamiento,sonconsecuenciadelaintegridaddelcapsuladeGlisson,yoscilandelosmínimos hasta los grandes hematomas centrales con hemorragia activa. En loshematomas subcapsulares de menos del 50% de la superficie hepática que sedetectan durante la cirugía se puede optar por un tratamiento conservador, si seexploran pueden precisar de hepatotomía y ligadura de vasos sangrantes con elproblemaañadidodelsangradoensabanade lasuperficiehepáticadecapsulada.Loshematomasque seexpandendurante la cirugía (Grado III)debende serexplorados,aunque una alternativa podría ser realizar un taponamiento y posteriormente un aembolización selectiva. Los hematomas rotos, grado IV y V, se tratan medianteexploraciónquirúrgicayligaduraselectiva.

TécnicasdecontroltemporaldelahemorragiaLas lesiones que no sangran en el momento de la exploración en un paciente

establenoprecisantratamientoespecíficoynodebenmanipularse.La hemorragia representa una amenaza inmediata a la vida del paciente, por lo

que el control temporal de la misma, permitirá la recuperación del volumencirculatorioy laposibilidaddereparar lesionesasociadassinunapérdidaexcesivadesangre.Pararealizarestecontrolsonútilesvariastécnicas.

• Taponamientoperihepático. Los taponamientonohandecolocarseenel

interiordelalesiónsinoquedebenutilizarsepararestaurarlasrelacionesanatómicasnormales.Es capazdecontrolarprácticamente lahemorragiade cualquier lesión hepática si se coloca de forma adecuada. Se eleva elrebordecostalderechoy lasgasassecolocanporencimayalrededordelpunto sangrante, se pueden colocar gasas entre el hígado y diafragmaposteriorylateralyparedanteriordeltórax.Noesútilenlaslesionesdelhígadoizquierdopornoexistirsuficienteparedtorácicayabdominalpararealizarunabuenacompresión.Variospuntosatenerencuenta:



o El taponamiento debe retirarse entre las 24‐72 horas de su

colocación.o Las gasas deben retirarse de forma cuidadosa para no originar

nuevossangrados.Sinohaysangradosedejaundrenajeaspirativo,sinrealizarmásmaniobras.Eltejidonecróticodebedeserresecadodentrodeloposible.

o Unnuevosangradoobligaaunnuevotaponamientoyaconsiderarlarealizacióndeunaembolización.

Hay dos complicaciones de un taponamiento. Un taponamiento muyapretado que disminuya el retorno venoso y baja el gasto cardiaco, o untaponamiento que comprima en exceso el diafragma derecho produciendoaumentodepresiónenlavíaaérea.

• ManiobradePringle.Consisteenlacompresión del hilio hepático a travésdelhiatodeWinslow.Sesueleasociaraltaponamiento hepático, comomaniobrade control temporal mientras se realizael taponamiento de forma adecuada.También no permite diferenciar lahemorragiadelaarteriahepáticaovenaporta,quecedenconelclampaje,delossangrados de las vanas suprahepáticaquepersisten.Enpacientesinestablessepuede mantener hasta 15 minutos, enestableshastaunahora.

• Torniquetehepático.Consisteencolocarundrenajedepenroserodeandoelhígado,trassumovilización,cercadeladivisiónanatómicaentrelóbuloderecho e izquierdo, apretándolo hasta que ceda la hemorragia. Elproblema es que suelen desplazarse y en ocasiones penetrar en elparénquima.

• Compuestos hemostáticos y adhesivos. El compuesto tópico que parecesermásefectivoeneltratamientodelaslesioneshepáticaseseladhesivodefibrina(Tissucol®),facilitalaformacióndecoágulosylacicatrizacióndelas heridas a través de la interacción con los fibroblastos. Se aplica conmayor facilidad en spray o con jeringa de inyección. En lesionesintraparenquimatosas profundas que requieran cierto grado detaponamiento también pueden ser útiles las esponjas de colágeno quepromuevenlaagregacióndelostrombocitosylaliberacióndefactoresdecoagulación,además laestructuraesponjosaestabilizaydamásfuerzaalcoagulo.La formacorrectadeaplicaciónconsisteentaponarycomprimir



la superficie durante varios minutos con una compresa caliente,posteriormenteaplicarspraydeairecomprimidoseguidopordescargasdefibrina. Sobre esta se puede aplicar un esponja de colágeno que serecubriráconunacapadefibrina.

• Suturahepática.Serealizaraconagujagrandecurvaconpoliglicolicode0o2/0. Las suturas deben de anudarse sobre la capsula de Glesson. Paralaceraciones superficiales, se puede emplear una sutura simple continua,en laceraciones más profundas se emplean puntos profundos en masaparalelos al borde de la lesión. Se puede emplear epiplón mayor pararellenardefectosyapoyarlassuturasevitandoquedesgarrenlacapsula.

• Taponamiento detrayectos con balones. Muy útilpara taponar heridas producidaspor arma de fuego o arma blanca.Se inserta el balón dentro deltrayecto y se infla taponando lalesión. Se pueden emplear sondasdeSengstake‐Blakemoreoempleardispositivoscaserosimprovisados.

• Hepatotomíamediante fracturadigital. En lesiones tipo II‐IV, se rompeel

tejido entre los dedos ligando las estructuras vasculares o biliares queaparezca. Se puede emplear también elementos como el Ligassure® o elUltracision®quefracturaneltejidoaparquecoagulan.

• Mallas.Sepuedenemplearsifallaeltaponamiento.Empleandounamalladematerialreabsorbiblerodearlaporciónhepáticalesionadayfijarlaconsuturacontinuaograpasaserposibleal ligamentofalciformeparaevitarque se desplace fuera del hígado y quede lo suficientemente estrechacomoparacomprimirelhígadolesionado.

• Resección hepática. En situaciones incontroladas en pacientes contraumatismosehanpublicadoseriesconmortalidaddehastael50%conestatécnicaporloquesolodebereservarseparacasosseleccionados:

o Lesiones extensas de segmentos laterales del lóbulo hepáticoizquierdo.

o Lobectomía diferida en pacientes estabilizados mediante otrastécnicascomoeltaponamiento,pararesecarsegmentosdehígadonoviable.

o Fragmentosvirtualmenteseccionados.



• Exclusión vascular. Consiste en asociar una maniobra de Pringle con elclampajedelavenacavaporencimadelriñónderechoyporencimadelassuprahepáticas.Esunatécnicacomplejayderesultadosnomuybuenos.

• Shunts hepáticos.

Shunt aurículo‐cava permite retorno

venosodelterritorioinfradiafragmáticoen el contexto de exclusión vasculartotal. Consiste en pasar un tuboendotraqueal de 9mm con un orificoadicional se coloca en el apéndiceauricular a través de una bolsa detabaco,elotroextremoseinsertaenlavena cava inferior hasta sobrepasar elhígado dañado, momento en el queinflamoselbalón,esenestemomentocuando se realiza la maniobra dePringle para la exclusión hepáticacompleta. Esta técnica tiene unamortalidad cercana al 90%. Unaalternativaeslacolocacióndeunbalónde Moore‐Pilcher a través de la venafemoral hasta la cava retrohepática.Cuando el balón está bien colocadoocluye las venas suprahepáticas y lavena cava permitiendo el flujo a laaurículaderechaporunosorificioseneltubo, la mortalidad e s similar a latécnicaanterior.

Estas dos últimas técnicas acarrean una alta mortalidad y están

reservadasparacasosdelesionesdeestructurasmayoresvenosasotraumatismosbilobaresquenoseancontrolablesmedianteotrastécnicas.

ElBAZO

Eltratamientoclásicodeltraumatismoesplénicoeralaesplenectomía,peroenlosúltimosañossetiendealapreservacióndelbazosiemprequeseaposibleporelriesgodesepsispost‐esplenectomíaqueenniñosalcanzael50%.

Diagnostico

Unatercerapartedelospacientespresentadolorenhipocondrioizquierdoquese

puedeirradiaralhombroizquierdo.LapruebamásfiableparaeldiagnosticoeslaTACcon contraste, nos puedemostrar las lesiones, la cantidad de sangre libre y si hay



sangradoactivo.LaFASTseutilizaraenpacientesquenoseansubsidiariosdeTACynonosaportarainformaciónsobreelsangradoactivo.

Clasificación

EmplearemoslaescaladelesionesdeórganosdelaAsociaciónparalacirugíadel

traumaAmericana.(AAST)

Tratamiento.

• Tratamientoconservador.

SonsubsidiariosdetratamientoconservadorlospacientesconlesionesgradoIaIII

estableshemodinámicamenteysinlesionesintraabdominalesasociadasquerequieranintervenciónquirúrgica.Elriesgoderesangradoesdeentreel1‐8%,ynohaypruebasdequeelrepososeabeneficioso.

El tratamiento conservador está contraindicado si existen otras lesionesintraabdominales que requieran tratamiento quirúrgico y cuando exista algún lesióncranealsignificativaconriesgodedañocerebralporhipotensión.

Serealizaraintervenciónquirúrgicaante:• Inestabilidadhemodinámica• Sangradoesplénicocontinuado• Reposicióndemásdel50%delvolumensanguíneodelpaciente• Lesiónintraabdominalesasociadaquerequieracirugía.

• Tratamientoquirúrgico



Elaccesoessimilaraldecualquierpolitraumatizado. El bazo se movilizabajo visión directa liberando losligamentos espleno diafragmático,espleno renal y espleno cólico. Seseccional los vasos gástricos cortos lomás próximo al bazo posible, y setracciona del bazo hacia adelantecolocando taponamientos en el lechoesplénico.

o Bazosinsangradoactivo.Notocaro Sangrado superficial. Se pueden controlar con taponamiento, bisturí

eléctricooadhesivosdefibrina.o Laceraciones.Puedeserútil laligaduradevasossegmentariosdelhilio.

Enlaceracionesprofundassepuedeplantearunaesplenectomíaparcial.o Envoltura conmalla. Se envuelve el bazo desdeel hilio con unamalla

reabsorbibleysecierranlosbordesdelamalla.

o Esplenectomía parcial. Se

reservapara lospolos isquémicosbiendemarcados tras la ligadura de vasossegmentarios. El control hemostáticose puede realizar con puntos en mas,diatermia, adhesivos de fibrina otaponamiento.

o Esplenectomía. Indicada si se asocia a otras lesionesmayores o si haylesión masiva o en el hilio. Los vasos han de ligarse por separado yprestar atención a no lesionar la cola del páncreas. No hay que dejardrenajesdeformasistemáticaenellechoesplénico,anoserqueexistalesiónenlacoladelpáncreas.

ELPANCREAS A causa de su situación retroperitoneal el diagnostico de las lesiones de elpáncreasyelduodenoretroperitonealresultadifícil,loquehacequefrecuentementeeldiagnosticodelesionesadichonivelsedemoren,yaquenocursanconperitonitisloqueretrasansusmanifestacionesclínicas.Laslesionespancreáticasfrecuentementeseasocian a lesione de órganos vecinos y de grandes vasos lo que empeorannotablementesupronóstico. Las lesiones pancreáticas pueden ser contusas o penetrantes. Las contusasrequierenhabitualmentedeunfuertetraumatismo,dadasusituación,por loqueensu mayoría se tratan de accidentes de tráfico, comprimiendo las estructuras



retroperitoneales contra la columna vertebral. Las penetrantes han aumentado suincidenciasiendomásgraveslasoriginadasporarmasdefuego.Diagnostico Las lesiones pancreáticas, al tratarse de un órgano retroperitoneal, sondifícilesdediagnosticar,másauncuandonormalmenteseasociaaotraslesionesconcompromiso vital. Esto hace que en la mayoría de los casos las lesiones paseninadvertidasosediagnostiquendurantelalaparotomía.Distintostrabajosdemuestranque el diagnostico tardío de la lesión del conducto deWirsung aumentan lamorbi‐mortalidad,porloqueesimportanteevaluarlaintegridaddelconducto.

Inicialmente los pacientes con lesión pancrática pueden permanecerasintomáticos,porloqueesunalesiónquehayquesospechar.Losnivelesdeamilasaparecentenerpocovaloreneldiagnosticoinicialdelaslesionespancreáticas,aunqueparecequeaumentan laprecisiónsisemidenpasadastreshorasde la lesión.Por lalocalizaciónretroperitonealelLPDnilaecografíasontampocodemasiadoeficaces.

El TAC se considera la mejor prueba para evaluar el retroperitoneo. Sin

embargo en las fases iniciales las lesiones pueden pasar inadvertidas o bieninfravalorarse,porloqueantelasospechadeunalesiónpancreáticaestaría indicadolarealizacióndelTACseriados.

La Colangiopancretografía retrograda endoscópica (CPRE) tendría dos

indicaciones. En la fase inicial, si el paciente está estable y presenta sintomatologíaleve, una CPRE nos aporta información acerca del estado de los conductospancreáticos. En la fase tardía, en los pacientes que presenta clínica a los meses oinclusoaños,asociadaaTAC,nosayudaraatomarladecisiónacercadelanecesidadonodeintervenciónquirúrgica.

La Colangio‐RM permite el estudio del árbol biliar y pancreático pero

actualmentenosedisponendeestudiosenlesionespancreáticas.Por último nos queda la realización de unapancreatografía intraoperatoria

que estaría indicada cuando no podamos asegurar la integridad del conductopancreáticoduranteunalaparotomíaexploradora,sepuederealizarporcateterizaciónde la papila transduodenal, canulación distal en la cola pancreática omediante unacolecistocolangiografíaconaguja.Nospermiteeldiagnosticoprecozdelesionesloquecomohemosvistopreviamentereducelamorbi‐mortalidad.

Clasificación(AAST)



Tratamientoquirúrgico.

Control de daños Los pacientes con lesiones grado IV y V no están establescomopara someterlosaunacirugía complejaenunmomento inicial, enestos casosestaría indicadoel control inicialde lahemorragiayde la contaminaciónbacteriana,colocardrenajesytaponamiento.Siesposibleespreferiblecolocarundrenajeenelconductopancreático,paradrenajeyposteriorlocalización.

Lesiones contusas. Son lamayoría de las lesiones pancreáticas (G I y II) son

relativamente leves y requieren de drenaje simple y hemostasia. Los drenajesaspirativoscerradosparecequedisminuyenelnúmerodeabscesosabdominalesydealteraciones cutáneas. Se deben evitar la sutura del parénquima ya que producennecrosisdel tejidopancreático,por loque lahemostasia sedebe realizar ligando losvasossangrantesycolocandounparchedeepiplónsobreeldefecto.

Lesionesductalesen colaypáncreasdistal, el tratamientodeestas lesionescuando se localizan a la izquierda de los vasosmesentéricos es lapancreatectomíadistal, el conducto debe de ligarse de forma independiente y elmuñón cerrado consuturasseasociaundrenajepreferiblementeaspirativo.Laconservaciónesplénicasepodrávalorarsiemprequeelpacienteestehemodinámicamenteestableynoexistanlesiones asociadas. En algún momento se planteo como tratamiento lapancretaoyeyunostomíaenYdeRouxperoestáendesusoporsualtoíndicedemorbi‐mortalidad.

Lesiones ductales: lesiones combinadas de cabeza pancreática y duodeno.

Suponen menos del 10% de las lesiones de estos órganos y suelen asociarse amúltiples lesiones, especialmente la vena cava. Suelen deberse a traumatismospenetrantes. Siel colédoco distal y laampolla deVaterestán integras seoptaraporunareparaciónsimplecondrenajeoreparaciónconexclusiónpilórica.



La técnica consiste en lasutura del píloro desde el interior delestomago con material reabsorbible, y larealizacióndeunagastroyeyunostomía.Elpíloro se repermeabiliza en 2‐3 semanasenel95%de lospacientespermitiendoeltránsito intestinal normal.Esta técnicahademostrado que reduce la mortalidadglobal de los pacientes y se indica enlesiones graves pancreático‐duodenalesgrado III y IV. Hay quien recomienda laasociación de vagotomía para evitar elriesgodeulceradebocaanastomótica.

Como alternativa a esta técnica hay quien propone el cierre de la lesión duodenalsobreuntuboenTen las lesionesde lasegundaporción,asegurandoeldrenajey lafistulacontrolada.

Cuandolacabezapancreáticamuydañadayselesionadeformairreparablelaampollaoelcolédoco,obienelduodenoestádestruido,seoptaporlarealizaciónde una Duodenopancreatectomía cefálica (Wipple). Solo se realizara en pacientesestables,deno serasí seprocederáal controldedañosparaenun segundo tiemporealizarlacirugíadefinitivacuandoelpacienteesteestable.

En traumatismosgravesestaría indicado la realizacióndeunayeyunostomíadealimentacióndeentradaaunos15‐30cmdelángulode Treitz, loquepermiteeladecuado aporte nutricional de forma precoz por vía enteral mediante dietaselementales,queestimulanmenos lasecreciónpancreática,por loquenoaumentaneldebitoporlafistula.

El uso de la somatostatina y derivados parece disminuir el debito de lasfistulas pancreáticas aunque no puede ser recomendado por no existir evidenciacientíficaenelmomentoactual.

ELDUODENO Aligualqueelpáncreaselduodenoesunórganoretroperitoneal,decomplejomanejoquirúrgico,porelpasanaproximadamente6l/díadeliquidocongrancantidaddeenzimas.Todoestoconllevaque laproduccióndefistulasadichonivelproduzcanuna grave alteración hidroelectrolítica y la liberación de estos al espacioretroperitonealpuedanterminarcomprometiendolavidadelpaciente.



Debido a su localización sus manifestaciones clínicas suelen ser tardías ysuelen llevarasociadasotras lesionesdegravedad.Entraumatismospenetrantessonmásfrecuentesyseasocianalesionesenhígado,riñón,estomago,colon.Entraumascontusos suelen asociar lesiones vertebrales a nivel de ultimas torácicas o primeraslumbares.Eldiagnosticodecualquieradeestaslesionesasociadasnosdebendehacersospechar la presencia de una lesión duodenal, y por lo tanto realizar pruebas parabuscarladeformaactiva.Diagnostico

Lasdeterminacionesdeamilasasonpocosensiblesypuedentardarhorasenpresentaralteracionesenlaslesionesduodenales,unresultadonegativonoexcluyelalesión,perosiespositivonosdebedehacersospecharla.ElLPD tambiéntienepocautilidad.

La radiología simple puede poner de manifiesto burbujas de aire en elretroperitoneo,juntoalpsoasiliaco,riñónderechooanterioralacolumnalumbar.Elborramiento del psoas y la fractura de apófisis transversas vertebrales indican unfuertetraumatismoypuedenconsiderarsepredictivosdelesiónduodenal.

El transito gastroduodenal con contraste hidrosoluble (Gastrografin) espositivoenel50%delospacientesconperforaciónduodenal,siesnegativosepuedecompletarelestudioconbarioquepondrádemanifiestolesionesdemenorcalibre.

LaTACesmuysensibleparadetectaraireretroperitoneal,sangreofugasdecontraste,sobretodoenniños.Enadultos lapresenciadeengrosamientode laparedduodenalodeunhematomasinextravasacióndecontrastehadeserinvestigadaconuntránsitoconbario.

Clasificación

EmplearemoslaclasificacióndelaAAST,aunquelaclasificacióndelaslesionesduodenalesesmenosimportantequelaconsideracióndeotrosaspectosmuysimples:

o RelaciónanatómicaconampolladeVatero Característicasdelalesión.o Porcentajedeafectacióncircunferencial.o Lesionesasociadasdepáncreas,tractobiliarograndesvasos.

A efectos prácticos podemos dividir en duodeno en porción superior que

incluiríaprimeraysegundaporción,cuyomanejoesmáscomplejoporsusrelacionesanatómicas y por su difícil movilización, y porción inferior que incluye al resto delduodeno, las lesiones a este nivel se pueden tratar como se haría en el intestinodelgado.



Tratamientoquirúrgico

Hematomaduodenal.

Lesiónpoco frecuenteque seda

en traumatismos contusos. Se desarrollaenlasubmucosaosubserosayelduodenono se perfora. Pueden producirobstrucciónytardarunas48enpresentarclínica, el tratamiento inicialmente esconservador.

El diagnostico puede realizarseconTACdedoblecontrasteocontransitogastroduodenal. Se considera una lesiónno quirúrgica con buen resultadocontratamiento conservador siempre queno presenten lesiones asociadas queprecisen de tratamiento quirúrgico. Si eldiagnosticoesduranteunalaparotomía,eltratamiento no está consensuado, hayquienes abogan por la apertura de laserosa drenando el hematoma y laposterior reparación de la paredduodenal, mientras que otros prefierendescartar la presencia de perforación ydejar sonda nasogástrica paradescompresión.



LaceraciónduodenalCasi todas se pueden tratar con procedimientos simples. El problema se

plantean en los casos en los que se asocian alto índice de dehiscencia de suturacomoson laasociaciónde lesiónpancreática, las lesionescontusas, lascausasporarmadefuego,lasdiagnosticadasconmásde24hdedemora,aquellasqueafectaamásdel75%delaparedduodenaloalaporciónsuperiordelduodeno.Enestoscasoslatécnicadebede irencaminadaaminimizarelriesgodedehiscenciasde lasutura,paralocualseproponenvariasalternativas.

Reparacióndelaperforación.Lamayoríadelaslaceracionespuedensuturarse

en una o dos capas evitando la excesiva invaginación y a ser posible de formatransversal.Lasduodenotomíaslongitudinalessecerrarandeformatransversalsisulongitud es inferior al 50% de la circunferencia duodenal. En los casos en que elcierrecomprometa la luzduodenalhabráqueoptarporotrastécnicas.losparchesusando serosa yeyunal o gástrica han demostrado ser poco efectivos. Usar elyeyunocomoparchetampocoparecetenerbuenosresultados.Mejoresresultadosofrecentécnicasempleadaspararesolverlaslesionesdealtoriesgo.

o Diversiónduodenal.Endesuso.Consisteenlarealizacióndeunatriple

ostomía, gastrostomía, yeyunostomía retrograda descompresivas yyeyunostomíaanterógradaparaalimentación.

o Diverticulizaciónduodenal.

Consiste en una antrectomía conreconstrucciónBillrothIIycierredelalesiónduodenaldejandountubopara descomprimir el duodeno. Esuna técnica extensa no apropiadapara pacienteshemodinámicamente inestables, yademásconllevalareseccióngástricaque puede no ser buena para elpaciente.

o Exclusión pilórica. Técnica ya comentada en el tratamiento de las

lesiones pancreáticas. Es técnicamente fácil, menos radical y másrápida que laDiverticulizaciónduodenal, resultando igual deefectivaenlaproteccióndelareparaciónduodenal.

o Duodeno pancreatectomía cefálica. Se practicara solo si no hayalternativas disponibles y tras realizar control de daños cuando elpaciente este estable. Las indicaciones son la rotura masiva delcomplejoduodeno‐pancreático, ladevascularizacióndelduodeno, las



lesiones extensas de segunda porción que afecten a la ampolla o elcolédocodistal.

LESIONESVASCULARESABDOMINALES

El paciente debe de prepararse para una incisión desde la escotadura esternalhasta las rodillas. Lo fundamentales conseguiruncontrol vascular proximal ydistal.Considerarsiemprelaautotransfusión.

Hematomas centrales en

hemiabdomen superior. Paraexponer los potenciales puntos desangrado se efectuara una rotaciónvisceral a la izquierda(Mattox).Libera el bazo, el colon, lacola del páncreas y el fundusgástrico. Para acceder a la caraposterior de la aorta también semovilizara el riñón. Esto permite elacceso a aorta, tronco celiaco,arteriamesentéricasuperior,arteria

y vena esplénica y arteria y venarenalizquierda.

Hematomas laterales.Si no se expande ni son pulsátiles no tocarlas, suelen ser

por lesiónrenalyestassetratandeformaconservadora.Descartarperforaciónde lacaraposteriordelcolon.

Hematoma pélvico. A no ser que se trate de un hematoma rápidamente

expansivoopulsátilnodebendeserexplorados.Suelentratarsede lesionesvenosasque son difíciles de reparar. Lo indicado en este caso sería el taponamiento, laestabilizaciónpélvicayposteriorangiografíayembolización.

Encasodeprecisarexploraciónquirúrgicaelprimerpasoseráelcontrolaniveldela aorta distal o vasos iliacos, para conseguir control vascular antes de dirigirnos alpuntodesangrado.

Aorta.Elcontrolaórticosepuedeconseguiradistintosniveles.Laaortaceliacase

puede exponer liberando el ligamento gastrohepático, se retrae el hígado izquierdocranealmenteyelestomagocaudalmente, seabreelepiplónmenor, seccionandoelretroperitoneohastaelhiato,seseparan las fibrasdelhiatoysemovilizaelesófagohacia la izquierda dejando expuesta la aorta abdominal y el hiato, donde puede ser



clampada o comprimida. Para la reparación lo ideal es una maniobra Mattox,exponiendo la aorta abdominal y todas las ramas viscerales en su origen, los vasosiliacosyelpedículorenalizquierdo.

Troncoceliaco.Seencuentrapordetrás

y algo por debajo de la unióngastroesofágica. Es difícil de reparar,puedeligarsesi laligaduraesproximalasus ramas principales y la arteriamesentérica superior está intacta. Lagástrica izquierday laesplénicatambiénse pueden ligar. La hepática común sepuede ligar si se hace proximal a laarteriagastroduodenal.

Arteriamesentéricasuperior.Laart.Mesentéricasuperioresimprescindiblepara

la viabilidad del intestino y siempre debe ser reparada, usando técnicasconvencionales.

Si no puede repararse debereemplazarse con un injerto, elmejor sitio para implantarlo es laaorta infrarrenal. La línea de suturaaortica hay que cubrirla para evitarfistulas aorto‐entéricas. Si se prevéun largo tiempo de isquemia esconveniente realizar un Shunt conmaterial protésico o con un stenttemporal, hasta completar lareparacióndefinitiva.

Arteriamesentérica inferior. Sus lesiones sonpocos frecuentesy sepuede ligar

generalmente.Antesdelcierrecomprobarlaviabilidaddelcolon.Arterias renales. Se accede a ellas movilizando medialmente las vísceras. La

reparaciónserealizacontécnicasvascularesestándar.Elriñóntoleramallaisquemiaysiestaseprolongamásde45minutos,suviabilidadserádudosa.Sihayunaseccióncompleta de la arteria y la viabilidad renal es dudosa se puede realizar unanefrectomía.

Vasos iliacos. Para su reparación es necesario el control proximal y distal, para

conseguiresteúltimoenocasionesesprecisoelabordajeinguinal.Siempredebemosdeidentificarlosuréteres.Elcontrolvasculardirectodelasvenasiliacasesdifícilporestarmuyadheridasalacaraposteriordelailiacaprimitiva,porloqueespreferiblelacolocacióndeunclampvascularproximalporencimadeiliacaprimitivaehipogástrica.

Venacavainferior.



o Vena cava inferior suprahepática. Para acceder a ella se puede hacerseccionando el tendón central del diafragma o mediante estereotomíaabriendoelpericardio.

o Venacavainferiorinfrahepática.Seexponemedianteunarotaciónvisceralderecha.Elmejor control sehaceconpresiónporencimaydebajo de lalesióncontorundas, larotacióndelavenacavainferioresmuydifícilporlasvenas lumbarespor loque las lesionesde la caraposteriorsihayquerepararlasdebenderepararseatravésdelacaraanterior.Siesnecesariola ligadura de la cava inferior por debajo de las renales se consideraaceptable.

Venaporta.Lavenaportaseencuentraenelbordelibredelepiplónmenor,junto

a la arteria hepática y el colédoco. Se puede controlar mediante la maniobra dePringle. Si la lesión es más proximal, puede ser necesario rechazar el duodeno oseccionar el páncreas. Ante una lesión portal hay que colocar rápidamente un stentparaevitar lahipertensiónvenosaenel intestino, lo quedificultara cadavezmáselacceso a la zona. Este stent se puedemantener comoparte del control de daños omantenerlohastalareparacióndefinitiva.

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