CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DEL CÁNCER DE RECTO

CON METÁSTASIS HEPÁTICAS.

DAVID A. MOSQUERA C.

R 4 ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

HOSPITAL DR. JOSEP TRUETA, SEDE

ICO - GIRONA

ABRIL 22 DE 2014

• INTRODUCCIÓN

• ¿POR DÓNDE EMPEZAMOS EL TRATAMIENTO?

• SOLUCIÓN DEL CASO

• QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE?

• CIRUGÍA: PRIMARIO, M1, SINCRÓNICA?

• PAPEL RADIOTERAPIA ?

• CONCLUSIONES

INTRODUCCION

• 20% - 30% TIENEN M1 HEPÁTICAS SINCRÓNICAS AL DIAGNÓSTICO, LA MAYORÍA

INCURABLES (BILOBAR)(1).

• 15% - 20% CON M1 HEPÁTICA, INICIALMENTE SON ELEGIBLES PARA CX. RADICAL.

• TRATAMIENTO ESTÁNDAR PARA LESIONES RESECABLES CON INTENCIÓN CURATIVA ES

LA CIRUGÍA (2).

• SUPERVIVENCIA MEDIA HA PASADO DE 5 MESES A 2 AÑOS (MAYOR DEL 60%).(3)

• LESIONES RESECABLES, LA CIRUGÍA OBTIENE TASAS DE SUPERVIVENCIA A 5Y DEL 50%,

CON ÚNICA METÁSTASIS RESECADA LA OS ASCIENDE A 71%.(4)

• DFS 20% APROXIMADAMENTE A 5Y, CON UNA MEDIA DE 38%.

• LESIONES IRRESECABLES SUPERVIVENCIA INFERIOR A 2 AÑOS.

• TRATAMIENTO EN LAS METÁSTATIS HEPÁTICAS SINCRÓNICAS ES CONTROVERSIAL.

DIAGNÓSTICO Y TNM

• RNM HEPATICA: E. 80%-88%, S. 93% 97%

• TC TRIFÁSICO: E. 74%-84%, S. 95%-96%.

• US. S >90%. E 63%

• PET-TC.

¿POR DÓNDE EMPEZAMOS EL TRATAMIENTO?

- CIRUGIA - QUIMIOTERAPIA

- RADIOTERAPIA

SOLUCIÓN DEL CASO

OPCIONES DE TRATAMIENTO EN ESTE PACIENTE PUEDEN SER VARIAS.

EN NUESTRO HOSPITAL LO TRATARÍAMOS DE LA SIGUIENTE FORMA:

LESIÓN ÚNICA, CON BUEN ESTADO FUNCIONAL Y POCAS COMORBILIDADES, PRIMARIO

SINTOMÁTICO.

• QT NEOADYUVANTE POR 4 CICLOS CON FOLFOX.

• VALORACIÓN RESPUESTA CON RNM HEPÁTICA O TAC TRIFÁSICO MAS ESTUDIO DE EXTENSIÓN

CON TAC TORACO-ABDOMINAL.

• CX. HEPÁTICA (RESECCIÓN LIMITADA O HEPATECTOMÍA).

• A LAS 4 SEMANAS INICIA RTQT NEOADYUVANTE DEL RECTO (RT 45GY A 1.8GY/FR MAS BOOST

5.4GY) MAS (CAPECITABINA).

• A LAS 6-8 SEMANAS RESECCIÓN DEL PRIMARIO Y POSTERIOR QT ADYUVANTE CON FOLFOX.

• Estudio randomizado fase 3 controlado.

• Objetivo: valorar PFS y OS.

• Participación de 78 hospitales.

• Octubre 10 de 2000 a julio 5 de 2004.

• 364 Ptes: 182 (171 elegibles y 152 Cx) QT FOLFOX4 (6 ciclos antes y después Cx).

182 (171 elegibles y 152 Cx) Cx.

• Criterios inclusión: PS 2, 1-4 M1 potencialmente resecables, no enfermedad extrahepática,

R0 tumor primario o valorado como resecable por equipo multidisciplinario.

• Valoración respuesta imagenológica (al 3er ciclo postQT, antes y después Cx. Hepática).

• Media de seguimiento de 8.5 años.

• QT PREOPERATORIA MEJORA LA PFS 7.1% A 3Y (28% A 35.2%) CON AUMENTO

DE LA MEDIA PFS (11M A 18M). EN PACIENTES CON METS HEPÁTICAS

RESECABLES (SELECCIONADOS).

• NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LA OS, AUNQUE LA SUPERV. MEDIA

GLOBAL FUE MÁS ALTA EN LA QT PREOPERATORIA 61.3M VS CX 54.3M.

• BENEFICIO SUPERVIVENCIA ABSOLUTA (4.1% A 5 AÑOS).

• MAYOR TOXICIDAD REVERSIBLE EN QT NEOADYUVANTE.

• LA QT SOBRETODO TIENE EL SENTIDO DE CONSEGUIR LA MÁXIMA

RESECABLIDAD (DOWNSIZING).

• Estudio retrospectivo.

• Objetivo: valorar resultados clínicos en ptes con M1 hepáticas sincrónicas, tratando primero el hígado.

• Enero 2009 - Diciembre 2012. 37 ptes .

• Neoadyuvancia e inducción QT (Oxaliplatino o Irinotecan, 3 a 6 ciclos). Cetuximab (8) y Bevacizumab

(1), según resultado K-RAS. Reestadiaje CT y RM hepática y discusión en comité.

• Cx. hepática, 4 a 6 w tras último ciclo. Si M1 son resecables, si intención curativa, R0, buena

preservación función hepática restante.

• Resección primario, 4 a 8 w tras Cx. hepática o postRT-QT en enfermedad localmente avanzada.

Rdos: 13 recidiva a 4 meses de media.

5 hepática, 3 pulmón y 5 diseminación.

12 fallecen rápidamente.

OS: 1y 65.9%

3y 30.4%

MOS: 1y: 12m (12 NED)

23 múltiples tumores. 15

diámetro mayor 5cm, 27

alta carga tumoral. RO 17

(57%).

R0 22

(92%)

CONCLUSIONES

• QT INDUCCIÓN CX. HEPÁTICA AUMENTA NÚMERO RESECCIONES

SINCRÓNICAS M1.

• SUPERVIVENCIA SIMILAR A ESTUDIOS PREVIOS.

• PORCENTAJE RECIDIVA SIMILAR A OTROS ESTUDIOS 52%. RANGO ENTRE 25%-75%.

PROBABLES CAUSAS: ALTA CARGA TUMORAL HEPÁTICA Y BIOLOGÍA TUMORAL

AGRESIVA.

• LIMITACIONES DE ESTA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA: COMPLICACIONES (OBSTRUCCIÓN,

PERFORACIÓN, SANGRADO O DOLOR). RIESGO BAJO 2%-26%.

• PROGRESIÓN DEL TUMOR PRIMARIO DURANTE QT INDUCCIÓN ES RARO.

• BUSCAN DOWNSTAGING.

FINALIDAD DE LA REVISIÓN: DATOS DE SUPERVIVENCIA.

4 ESTUDIOS SELECCIONADOS CON UN TOTAL DE 121 PACIENTES, CON PRIMER ENFOQUE DE

TRATAMIENTO EN EL HÍGADO.

SIMILAR SECUENCIA DE TRATAMIENTO: QT NEAODYUVANTE, CIRUGÍA HEPÁTICA, QT/RT

COLORECTAL, CIRUGÍA COLORECTAL, 2 CON QT ADYUVANTE.

• COINCIDEN EN TRATAMIENTO QT

NEOADYUVANTE, PARA TTO SISTÉMICO

PRECOZ.

• LAS SUPERVIVENCIAS DEMOSTRADAS EN ESTOS

4 ESTUDIOS SON ESTADÍSTICAMENTE

SIGNIFICATIVAS DEMOSTRANDO

SUPERVIVENCIAS MAYORES DE 50% A 3 AÑOS.

• ESTUDIO DE VERHOEF DEMOSTRÓ LA MEJOR

SUPERVIVENCIA (PTES CON CA. RECTAL

LOCALMENTE AVANZADO).

NEO-ADJUVANT CHEMOTHERAPY AND PRIMARY-FIRST APPROACH FOR RECTAL CANCER WITH SYNCHRONOUS LIVER METASTASES

• ESTUDIO RETROSPECTIVO.

• OBJETIVO: VALORAR OS A 3Y. DFS A 3Y Y 5Y.

• ENERO 2004 A ENERO 2012.

• CRITERIOS INCLUSIÓN: MAYOR 18 AÑOS, M1 HEPÁTICA SINCRÓNICA, INTENCIÓN RADICAL.

• FOLFOX6 O CAPOX MAS CETUXIMAB O BEVACIZUMAB (4-5CICLOS). SEGUNDA LÍNEA.

• VALORACIÓN A LOS 3M.

• LOCALMENTE AVANZADO. MAS DE 2 METS (43). BILOBAR (12 PTES). TAMAÑO MENOR DE 5CM (42). CEA MENOR DE

200NG/ML (41).

• FACTOR RIESGO CLÍNICO PRECX. HEPÁTICA: (MAS DE 1 METS. TAMAÑO MAYOR 5 CM. CEA MAYOR 200NG/ML. PRIMARIO

CON N POSITIVOS. PUNTAJE MAYOR DE 5 PEORES RESULTADOS.

Colorectal Dis. 2013 Dec 18. doi: 10.1111/codi.12534

Colorectal Dis. 2013 Dec 18. doi: 10.1111/codi.12534

Capecitabin-45Gy

4-6 w

6w a 3m

3m

53 ptes

40 13

Median DFS 24.5m (0 – 63.8m).

DFS a 3y y 5y 19%.

Median OS 41.4m (3.5- 63.8m).

OS a 3y 59%

OS a 5y 39%

-Recidiva en 24 ptes (32.1%) hepática.

-QT neoadyuvante mejora la DFS en

lesiones resecables o irresecables que han

respondido.

-Destacan importancia del downsizing.

Recidiva 24 (45%) a 29m.

32% hepático.

R0 21 (55%)

M1 HEPÁTICAS IRRESECABLES:

CX. EN PTE ASINTOMÁTICO:

• ANÁLISIS MULTIINSTITUCIONAL (2011) PTES CON CX. PRIMARIO VS QT SOLAMENTE SUPERV. MEDIA MAYOR 30.7M

VS 21.9M (P 0.031). DIS COLONRECTUM. 2011;54(8):930–938.

QT EN PTE ASINTOMÁTICO:

• FOLFOX MAS BEVACIZUMAB 90 PTES. MORBILIDAD A 2 AÑOS DE 16.3%. SUPERV. MEDIA 19.9M. COMPLICACIONES

ACEPTABLES Y LA OS NO VARÍA. (SOLO TIENE PACIENTES CON CA. COLON Y NO DE RECTO). NSABPTRIALC-10. J CLINONCOL.

2012;30(26):3223–3228.

TRATAMIENTO LOCAL PRIMARIO SINTOMÁTICO:

• COMPLICACIONES (HEMORRAGIA ACTIVA, PERFORACIÓN, OBSTRUCCIÓN) CX. PALIATIVA Y QT ADJ. (SEVERIDAD SÍNTOMAS,

EXPECTANCIA DE VIDA Y EXTENSIÓN ENFERMEDAD). RT/QT, PRÓTESIS RECTALES, ABLACIÓN CON LÁSER. (NO SIEMPRE SON

DURABLES Y EN OCASIONES REQUIEREN VARIOS PROCEDIMIENTOS). AM J SURG. 2012;204(3):321–326. INT J RADIAT ONCOLBIOLPHYS. 2001;49(1):107–

116.

PAPEL DE LA RT:

• DADA LA CONSIDERABLE TOXICIDAD LOCAL RECTAL ASOCIADA (PROGRESIÓN/RECIDIVA)

CONSIDERAN RAZONABLE QT/RT NEOADYUVANTE PARA FACILITAR LA RESECCIÓN DEL

PRIMARIO Y MEJORAR CONTROL LOCAL EN EIV. ACR APPROPRIATENESS CRITERIA. AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY,

RESTON, VIRGINIA; 2010.

• ESTUDIO RANDOMIZADO, PTES CON EIV (7% DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO). TASA RECIDIVA

LOCAL A 2 AÑOS. 23.8% CX. SOLA VS 10.1% RT PREOP MAS CX. NEW ENG JMED. 2001;345(9):638–646.

RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS (NCCN Y ACR):

• SINTOMÁTICO CON ENFERMEDAD METASTÁSICA IRRESECABLE: QT/RT, QT SOLA, RESECCIÓN

SEGMENTO AFECTO, STENTS, LÁSER, COLOSTOMÍA DE DERIVACIÓN.

• ASINTOMÁTICO CON ENFERMEDAD METASTÁSICA IRRESECABLE: EL RIESGO DE LA CX. ES MAYOR

QUE LOS BENEFICIOS Y LA RESECCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO (OBSTRUIDO, SANGRADO

SIGNIFICATIVO, PERFORADO).

PAPEL RT EN METÁSTASIS HEPÁTICAS

LESIONES RESECABLES EN PTES INOPERABLES: SBRT: -DOSIS: 30GY A 60GY. (1 A 6 FR).

-CRITERIOS: < 3 METÁSTASIS Y TAMAÑO < 6CM.

-REQUISITOS: FUNCIÓN HEPÁTICA NORMAL, VOLUMEN HEPÁTICO DE 700 ML O MAYOR. NO ENFERMEDAD EXTRAHEPÁTICA.

• CONTROL LOCAL: 1Y: 70% - 100%. 2Y 60% - 90%.

• SUPERV. MEDIA: 10 A 34 MESES. OS A 2Y: 30% A 83%, CON OCASIONALES LARGOS SUPERVIVIENTES.

COMO TRATAMIENTO PALIATIVO: DOSIS: 21GY – 30GY

CONCLUSIONES

• EL TRATAMIENTO SIGUE SIENDO CONTROVERSIAL Y POR LO CUAL DEBE SER INDIVIDUALIZADO Y

TRATADO EN CADA INSTITUCIÓN, DE ACUERDO A LA EXPERIENCIA QUE POSEAN SU EQUIPO

MULTIDISCIPLINARIO.

• VALORAR CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES CON INTENCIÓN CURATIVA O PALIATIVA.

• REALIZAR CIRUGÍA HEPÁTICA EN LOS QUE HAN RESPONDIDO BIEN A LA QT (DOWNSIZING),

POCAS METÁSTASIS, BAJA CARGA TUMORAL.

• TENER MUY PRESENTE: BUEN CONTROL LOCAL CON POCA TOXICIDAD, DEBIDO A LA ALTA

SUPERVIVENCIA QUE PUEDEN TENER ESTOS PACIENTES.

• LA ENFERMEDAD COLORECTAL ES QUIMIOSENSIBLE POR LO CUAL SE PLANTEA COMO PRIMERA

OPCIÓN LA QT NEOADYUVANTE?????

BIBLIOGRAFIA

1. MCMILLAN DC, MCARDLE CS: EPIDEMIOLOGY OF COLORECTAL LIVER METASTASES. SURG ONCOL

2007;16:3–5.

2. KOPETZ S, CHANG GJ, OVERMAN MJ, ET AL. IMPROVED SURVIVAL IN METASTATIC COLORECTAL CANCER

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ONCOL 2009; 27: 3677–83.

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POTENTIAL CURE. ONCOLOGY. 2010;78(3–4):237–248.

4. VIGANÒ L, RUSSOLILLO N, FERRERO A, LANGELLA S, SPERTI E, CAPUSSOTTI. EVOLUTION OF LONG-TERM

OUTCOME OF LIVER RESECTION FOR COLORECTAL METASTASES: ANALYSIS OF ACTUAL 5-YEAR

SURVIVAL RATES OVER TWO DECADES. ANN SURG ONCOL 2012; 19: 2035-2044.