Fakultet zdravstvenih studija

Sarajevo

Diferencirani studij

Studij sestrinstva

VII semestar akademska 2010/2011

Predmet : Metodologija naućnog istraživanja

P R I J E D L O G P R O J E K T A D I P L O M S K O G R A D A

Anemija usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

Student : Mentor:

Mašić Plečan Ermina viša medicinska sestra E.m. Prof. Muzafer Mujić

Olovo, 11/07.2011 godine

1

S A D R Ž A J :

- Uvod Anemija kod djece

- Anemija usljed nedostatka željeza kod djece

- Anemija usljed nedostaka željeza kod dojenćadi

- Klasifikacija anemije usljed nedostatka željeza kod dojenćadi

- Simptomi i znaci anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

- Uzroci anemije usled nedostatka željeza kod dojenčadi

- Komplikacije anemije usljed nedostaka željeza kod dojenčadi

- Prevencija anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

- Dijagnoza anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

- Tretman anemije usljed nedostatka željeza kod dojenćadi

- Sestrinske intervencije kod anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

- Faktori rizika za anemiju usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

- Istorija bolesti i lokalni nalaz

- Ciljevi istraživanja

- Metodi obrade

- Rezultati istraživanja

- Zaključak

2

Uvod : Anemija kod djece

Anemija kod djece se veoma ćesto sreče u ambulantama porodičnih ljekara. Postoje brojni uzroci ali sa opširnom istorijom bolesti, fizikalnim pregledom i određenim laboratorijskim pretragama, dijagnoza se obično lahko postavlja. Upotreba srednjeg korpuskularnog volumena (MCV) da se podijele anemija kao mikrocitne, normocitne i makrocitne je standardni dijagnostiči pristup. Najčešča forma mikrocitnih anemija je anemija usljed nedostatka željeza uzrokovana smanjenim unosom putem hrane. Ona se lahko tretira sa dodatnim željezom, i rana intervencija može spriječiti kasniji gubitak mentalnih funkcija. Manje ćesta forma mikrocitnih anemija su talasemija i anemija usljed trovanja olovom. Normocitna anemija ima brojne uzroke čineči dijagnozu nešto težom. Vrijednost retikulocita će pomoči da se suzi diferencijalna dijagnoza. Kakogod dodatne pretrage mogu biti potrebne da se isključi hemoliza , hemoglobinopatije , defekti membrane i enzimopatije. Makrocitna anemija može biti uzrokovana nedostatkom folne kiseline i/ili vitamina B12 , hipotiroidizmom i bolestima jetre. Ova forma anemije je rijetka kod djece.

Američka pedijatrijska akademija preporučuje skrining hemoglobina ili hematokrita sa šest, devet ili dvanaest mjeseci starosti.

Najprevalentnija i najpreventabilnija forma mikrocitnih anemija je anemija usljed nedostatka željeza.

Talasemije su genetski nedostaci u kodiranju gena za lance globina. Kod takvih pacijenata ili alfa lanac ili beta lanac nemogu biti sintetizirani u dovoljnoj količini .Drugi uzroci mikrocitnih anemija su anemije usljed trovanja olovom i sideroblastićne anemije . Stečene urođene sideroblastične anemije su vrlo rijetke kod djece.

Određivanje diagnoze normocitnih anemija kod djece može biti klinički otežano. Na osnovu vrijednosti retiklulocita određuje se da li se radi o smanjenoj proizvodnji ili povečanom propadanju crvenih krvnih zrnaca. Kada se radi po povečanoj destrukciji crvenih krvnih zrnaca vrijednost retiklulocita če biti visoka kao i vrijednost LDH i indirektonog bilirubina. Sa smanjenom proizvodnjom crvenih krvnih zrnaca bit če smanjene i vrijednosti retilulocita. Fiziološka anemija dojenaštva je ćesto uzrok zabune sa patološkim stanjima . Za vrijeme prvih sedmica života sinteza eritropoetina se smanjuje naglo . U sljedećim sedmicama od šeste do osme sedmice hemoglobin dostiže i vrijednost 9 do 11 g/dl kada se proizvodnja eritropoetina ponovo stimuliše i vrijednosti hemoglobina vračaju u normalu. Infekcije sa humanim parvovirusom B19 (peta bolest) je čest uzrok supresije koštane srži tipično uzrokujuči aplaziju 4 do 8 dana. Nedostatak enzima kao što je G6PD i piruvat kinaze karakterišu se napadima hemolize za vrijeme izvjesnih formi stresa.

Makrocitne anemije u djece su relativno rijetke. Ali su obično uzrokovane nedostatom vitamina B12 i folata. Drugi moguči uzroci uključuju hroničnu bolest jetre hipotireoidizam i mijelodisplastičnu bolest.

Anemija usljed nedostatka željeza kod djece

Termin anemija „ se ponekad upotrebljava kao sinonim za anemiju usljed nedostatka željeza. Praktično ovaj termin ne pokriva svu realnost. Postoji 2-5 puta više individua sa nedostatkom željeza nego osoba sa anemijom usljed nedostatka željeza. Isto postoje i anemije uzrokovane i drugim nedostatcima osim nedostatka željeza.

Nedostatak željeza je najćešči i najrašireniji nutricioni deficit u svijetu. Nedostatak željeza je smanjenje rezervi željeza. Nema podataka o funkcionalnim posljedicama ali nedostatak željeza predstavlja prag ispod kojeg dalje smanjenje rezultira funkcionalnim slabljenjem. Kada su zalihe željeza smanjene , smanjena je sinteza hemoglobina i nivo hemoglobina počinje da pada.

Anemija usljed nedostatka željeza se definiše kao nedostatak željeza koji rezultira padom nivoa hemoglobina ispod statistički definisane granice za spol i dob .

3

Među djecom ispod 5 godina strosti , največa prevalenca nedsotatka željeza dešava se za vrijeme druge godine života , zbog malog sadržaja željeza u hrani i brzog rasta za vrijeme prve godine. U područjima sa visokom prevalencom parazitnih infestacija , školska djeca mogu imati značajne anemije usljed nedostatka željeza.

Status željeza može se razmatrati kao cjelokupnost, od nedostatka željeza sa anemijom , do nedostatka željeza bez anemije , do normalnog statusa željeza , i na kraju do preopterećenja željezom koje može uzrokovati oštečenje organa kada je u teškoj formi. Nedostatak željeza je rezulatat dugovremenog negativnog balansa željeza. Depoi željeza u formi hemosiderina i feritina se progresivno smanjuju i više ne zadovoljavaju normalan metabolizam željeza. Od te kritične tačke nadalje , dotok željeza do transportnog proteina apotransferina je poremečen . To stanje rezultira u smanjenju saturacije transferina i povečanju receptora trasferina u cirkulaciji i na površini ćelija.

Kada se dešava eritropoeza uz nedostatak željeza , koncentracije hemoglobina su smanjene ispod optimalnog nivoa. Kada je individualni nivo hemoglobina isod dvije standardne devijacije (2SD) distribucijskog prosjeka za hemoglobin smatra se da postoji anemija usljed nedostatka željeza.

Prevalenca anemije zbog nedostatka željeza u SAD je od 3 do 10 % i može biti i do 30% kod populacije sa slabim primanjima. Teži nedostatak željeza obično se lahko dijagnostikuje ali blaže forme su za dijagnostiku veči izazov. Ako istorija bolesti i labaratorijski nalazi ukazuju na anemiju usljed nedostatka željeza jednomjesečni empirijski pokušaj nadokande željeza je adekvatan odgovor kod asipmtomatske dojenčadi 9 do 12 mjeseci. Niske vrijednosti MCV-a i povečane vrijendosti RDW(distribucijska širina crvenih krvnih zrnaca)-a sugeriše na nedostatak željeza. RDW je jedan index varijabilnosti u veličini crvenih krvnih zrnaca (anisocytosisi) koji je najraniji znak nedostatka željeza. Nadomjestak željeza se daje djeci u dozi 3 mg na kilogram na dan u formi ferosulfata prije doručka. Povečanje vrijednosti hemoglobina više od 1gram na decilitar sa ćetiri sedmice je dijagnostičan za anemiju usljed nedostatka željeza i zahtjeva nastavak terapije dva do tri mjeseca da se popune zalihe željeza. Za to vrijeme dalje intervencije na dijeti i edukacija pacijenata moraju biti obezbjeđeni. Ako se anemija vrati potrebna je obrada da se otkrije izvor prikrivenog kravarenja. Naširoko je prihvačeno da nedostatak željeza ima dugoročne posljedice koje su često ireverzibilne. Nekoliko studija je potvrdilo da korekcija anemije ne popravlja standarne skor testove. Jedna studija na pacovima pokazala je da anemija usljed nedosatatka željeza u ranom životu uzrokuje smanjenje dopamin recepotora koji ne mogu biti korigovani poboljšanjem anemije. Zato se nameče kao imepartiv da ljekar pokuša prevenirati nedostatak željeza kod djece prije druge godine života.

Anemija usljed nedostatka željeza u dojenčadi

Utvrđeno je da 43% dojenčadi i djece s cijelog savijeta ispod 4 godine starosti pate od anemije usljed nedostatka željeza. Mala djeca su posebno osjetljiva na razvoj anemije usljed nedostatka željeza u dobi od 6 do 24 mjeseci. Povečani nutricioni azhtjevi zbog ubzanog rasta kombinovani su sa dijetom koja može biti siromašna željezom i vitaminom C i bogata sa nemodifikovanim kravljim mlijekom i drugim inhibitorima absorpcije željeza.

Na vrijeme rođeno dojenče rođeno je sa odgovarajučim rezervama željeza u jetri i hematopoetskim tkivima zbog destrukcije fetalnih crvenih krvnih zrnaca odmah nakon poroda. To dovodi do deponovanja željeza u tim tkivima.

Majćino mlijeko je relativno siromašno željezom , mada je željezo iz majčinog mlijeka mnogo bolje absorbilno nego iz kravljeg mlijeka. Nedostatak željeza često se dešava nakon šest mjeseci starosti ako dodatna ishrana ne obeuzbjeđuje dovoljno absorbilnog željeza ćak i za ekskluzivno dojenu dojenčad. Zahtjevi za željezom na bazi tjelesne težine porpoprcionalni su brzini rasta.

4

Nedostatak željeza ili specifično anemija zbog nedostatka željeza , ostaje i dalje jedan od najtežih i najvažnijih prehrambenih deficita u svijetu danas. Svaka životna dob je osjetljiva na ovaj nedotatak. Nedostatak željeza smanjuje mentalni razvoj kod djece od doba dojenaštva pa sve do adolescencije. On oštečuje isto i imuni sistem , i povezan je sa povečanim stepenom morbiditeta.

Ndostatak željeza je najćešći uzrok anemije i obično nastaje zbog gubtka krvi. Simptomi su obično nespecifični. Crvena krvna zrnca imaju tendenciju da postaju mikrocitna i hipohromna i zalihe željeza su male što se pokazuje niskim vrijednostima serumskog feritina i niskim vrijednoistima serumskog željeza sa viskom totalnim kapaciteom vezivanja željeza. Željezo se distribuira u aktivni metabolizam i rezervne depoe . Ukupna količina željeza je oko 3,5 g u zdravog muškarca i 2,5 g u žene. Raspored tjelesnog željeza u jednog prosejčnog muškarca je hemoglobin 2100mg, ferritin 700mg, hemosiderin 300mg , myoglobin 200mg, enzimi 150 mg i željezo u transportu oko 3mg. Željezo se absorbira u duodenumu i gornjem jejunumu. Absorpcija je određena tipom molekule željeza i koje su druge suspstance uzete sa željezom . Absorpcija željeza je najbolja kada hrana sadrži željezo iz hema (meso) . Nonhem željezo iz hrane mora biti reducirano u fero formu i oslobođeno od vezivanja u hrani gastričnim sadržajem . Nonhem željezo ima smanjenu absorpciju i ako se uzima sa drugom hranom kao fitati iz biljnih vlaka i dr. Askorbinska kiselina je jedini element iz hrane koji povečava resporpciju nonhem željeza. Od 15mg/dan željeza u hrani odrasala osoba absorbira samo 1 mg što je adekvatna količina izgubljena dnevno deskvamacijom čelija sa kože i crijvnog trakta. Kod ispraznjenja željeza absorpcija se povečava nepoznatim mehanizmom ali absorpcija rijetko pređe 6mg/dan osim ako željezo nije dodato hrani. Djeca imaju veču potrebu za željezom i absorbiraju ga više da zadovolje svoje potrebe.

Željezo se iz crijevnih mukoznih ćelija prenosi do trasferina jednog proteina za trasnport željeza koji se sintetizira u jetri. Za sintezu hema transferin prenosi željezo do eritroblastnih mitohondrija koje ukljujčuju željezo u protoporfirin koji postaje kasnije hem. Sineza trasferina se povečava kod nedostatka željeza ali se smanjuje kod bilo kojeg tipa hronične bolesti.

Željezo koje se ne iskoristi za eritropoezu putem trasferina prenosi se u rezervne depoe kojih ima dvije forme. Feritin i hemosiderin . Njavažniji je feritin koji je rastvorljiv i aktivna je rezervna deponija locirana u jetri, koštanoj srži i slezeni , u crvenim krvnim zrncima i serumu. Željezo deponovanu putem feritina je brzo dostupno za bilo koje tjelesne potrebe. Pošto je absorpcija željeza ograničena tijelo ga reciklira i konzervira. Ovaj mehanizam obezbjeđuje oko 97% dnevnih potreba za željezom. Nedostatak željeza dešava se u stadijima. U prvom stadiju potrebe za željezom nadmašuju unos uzrokujuči postepeno trošenje zaliha u koštanoj srži. Kako se zalihe smanjuju apsorpcija željeza iz hrane se kompenzatorno povečava. Za vrijeme kasnijih stadija nedostatak željeza smanjuje sintezu crvenih krvnih zrnaca i na kraju dovodi do anemije.

Gubitak krvi je gotovo uvjek uzrok gubitka željeza. Povečane potrebe za željezom isto mogu doprinjeti nedostatku željeza. Od rođenja do druge godine strosti i za vrijeme adolescencije kada brzi rast zahtjeva unos velikih količine željeza željezo iz hrane je ćesto nedostatno. Nedostatak željeza je jedan od najčeščih uzroka anemije kod djece. Dojenčad posebno imaju visoki rizik za razvoj anemije zbog nedostatka željeza, posebno ona između devet i dvedesetčetiri mjeseca života. Razlozi za to su jer bebe u toj dobnoj skupini trebaju velike količine željeza za svoj brzi rast i razvoj.

Željezo je jedan važan element za izgradnju molekule hemoglobina. Hemoglobin je protein koji omogučava crvenim krvnim zrncima da prenose kiseonik do tjelesnih tkiva. Hemoglobin vezuje kiseonik koji dolazi u pluča i onda ga oslobađa tkivim gdje ga ona upotrebljavaju za svoj metabolički proces. Kada se nivo željeza smanji tijelo proizvodi manje crvenih krvnih zrnaca sa manjom količinom hemoglobina . Tada je rezulatat e anemija.

Uzrok anemija zbog nedostatka željeza uključuje nedostatak odgovatarajuće količine željeza u hrani, nemogučnost da se ono absorbira iz crijeva , postepeni hronični gubitak krvi, i povečana potreba za željezom

5

kao na primjer u priodu brzog rasta. Hrana siromašna željezom, je najčešči uzrok anemije. To se posebno odnosi na bebe koje konzumiraju samo kravlje mlijeko, kako kravlje mlijeko nema adekvatnu količinu željeza koje je potrebno bebi. U isto vrijem kravlje mlijeko usporava tjelesne mogučnosti za absorpciju željeza. Suprotno tome bebe koje su dojene trebaju manje željeza jer je željezo bolje absorbovano iz majćinog nego iz kravljeg mlijeka.

Klasifikacija anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

Težina anemije može se klasifikovati kao blaga, srednja teška ili teška, ovisno o nivou hemoglobina.

- Teška anemija..............Vrijednost hemoglobina <7 g/dl

- Srednje teška .................................................. <10( djeca starostio od 6 mj do 5 godina), <9( dojenčad manjen od 6 mj. starosti)

- Blaga.............................................................. 10-11g/dl

Siptomi i znaci anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

Nedostatak željeza neprijateljski napada: mentalne sposobnosti , ponašanje, i fizićki rast dojenčeta predškolskog i školskog djeteta, imuni status i morbiditet od infekcija svih dobnih grupa, upotrebu energije od strane mišiča i time fizički kapacitet i sposobnost rada svih dobnih skupina.

Ćesto anemija usljed nedostatka željeza ne uzrokuje nikakve simptome. Kakogod neki od simptoma koje može imati dijete sa anemijom usljed nedostatka željeza su :

- Slabost i umor

- Blijeda koža

- Plavo nijansirana ili vrlo blijeda sklera

- Krv u stolici

- Lomljivi nokti

- Smanjen apetit

- Glavobolja

- Bolan otečn jezik

- Neobićna potreba za hranom( zvana pika)

- Nedostatak osječaja gladi

- Vrtoglavica

- Brzo lupanje srca

- Iritabilnost

- Neuobičajena kratkoča daha za vrijeme vježbi

6

- Hladne šake i stopala

- Ponovljene infekcije

- Problemi ponašanja

- Letargija

- Pojačano znojenje

- Izostanak očekivanog rasta

Uzroci anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

- Prematuritet i niska porođajna težina

- Eksluzivno dojenje i poslije šest mjeseci starosti

- Uvođenje kravljeg mlijeka kao glavne hrane prije 12 mjeseci starosti

- Visok unos kravljeg mlijeka

- Slab ili nikakav unos mesa

- Moguča gastrointestinalna oboljenja

- Trovanje olovim

Komplikacije anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

Anemija usljed nedostatka željeza može uzrokovati da dojenće ili malo dijete ima mentalne , motorne ili probleme ponašanja. Ovi problemi mogu biti i dugotrajuči čak i poslije što tretman riješi anemiju.

Prevencija anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

Željezo je definisano kao jedna „problematična hranjiva komponenta“za koju postoji velika razlika između sadržaja u dodatnoj hrani i kolićina potrebnih dojenčetu. Sadržaaj željeza u u dodatnoj hrani , napravljenoj kao porodična hrana , ćesto je nizak i ima lošu biodostupnost. Promjene prakse dodatne prehrane dojenčeta povečat če sadržaj u hrani i njegovu biodostupnost i poboljšati status željeza u dojenčeta. U slučajevima da postoje podaci da potrebe za željezom nemogu biti zadovoljene dodatnom hranom spravljenom u porodici, obogačivanje željezom te hrane pomoči če borbi protiv nedostatka željeza.

Prevencijska strategija mora da bi bila održiva , ukljućivati uticaj i izvore od razlićitih sektora i organizacija. To se posebno odnosi na nedostatak željeza. Kao na primjer: poljoprivreda, zdravstvo, trgovina, industrija, edukacija, i komunikacijski sektor trebaju biti uključeni u bilo koju strategiju. Ovi s druge strane trebaju raditi u skladu sa zajednicom i lokalnim nevladinim organizacijama. Napori trebaju biti usmjereni ka: smanjenu siromaštva, poboljšanju pristupa različitoj ishani, poboljšanju zdravstvenog servisa i sanitacije i promoviranju bolje njege i prakse u ishrani. Strategija bazirana na hrani treba prema tome da uključi primjenjeno na nedostatak željeza , napore koji trebaju biti usmjereni prema promociji dostupnosti u pristupu ka hrani bogatoj željezom. Primjer su meso i goveđe iznutrice , živina, riba i peradi, i neanimalna hrana ako što su mahunarke i zeleno lisnato povrče. Isto tako fokus treba biti i na hrani koja povečava absorpciju ili iskorištavanje željeza.

7

Primjer predstavlja hrana animalnog i neanimalnog porijekla kao što su voče, povrče i krompir koji su dobri izvori vitamina A i C i folne kiseline.

Metode pripreme hrane i obrade utiču na biodostupnost željeza. Kuhanje, fermentacija, ili klijanje mogu putem toplotne ili enzimske akcije smanjiti sadržaj fitatne kisleine i heksa i penta inozitol fosfata . Oni smanjuju absorpcioju željeza. Procesne procedure koje smanjuju broj fosfatnih grupa poboljšavaju biodostupnost nonhem željeza. Absorpcija željeza može varirati od 1 do 40% ovisno o mješavini inhibitora i pojačivača absorpcije željeza u hrani.

Pojačivači absorpcije željeza su : željezo iz hema prisutno u mesu, perutnini, ribama, morskoj hrani, vitamin C prisutan u voču, đusevima, krompiru i sl, drugo povrče sa zelenim listovima , karfiol, kupus i neka fermentirana ili klijava hrana kao soja. Inhibitori absorpcije željeza su : fitati prisutni u žitaricama, brašnu, mahunarkama,sjemenkama; hrana sa visokim sadržajem inozitola; hrana koja sadrži najpotentnije inhibitore kao čaj, kafa, kakao, neki začini, neko povrće, i kalcium posebno iz mlijeka i mliječnih proizvoda.

Promjene u ishrani koje mogu poboljšati resporpsciju željeza su : odvojiti pijenje čaja od obroka,uključiti u obrok vočne đuseve ili druge izvore askorbinske kiseline kao krompir, kupus, mrkva , karfiol; konzumirati mlijeko, sir i druge mliječne proizvode između obroka ; konzumirati hranu sa inhibitorima uz hranu sa niskim sadržajem željeza.

Praktičan pristup korak po korak koji može biti praćen uključuje:

- Procjeniti dostupnost hrane i praksu ishrane, i opisati tipičan dnevni šablon obroka;

- Analizirati sadržaj obroka u vezi sa željezom i potencijalnim pojačivačima i inhibitorima;

- Utvrditi biodostupnost

- Odrediti načine na koji nutricioni status može biti modifikovan

- Implementirati modifikacije u ishrani

- Ocjeniti status željeza ( nivo hematokrita i hemoglobina) prije i poslije implementacije modificirane prakse;

Pri tome treba razviti indikatore napretka implementacije programa .

Dojenče normalne porođajne težine koje je ekskluzivno dojeno ne treba dodatke željeza za prvih 4 do 6 mjeseci. Kada počne dodatna ishrana , a svakako poslije 6 mjeseci starosti dojenče potrebuje jedan dodatni izvor željeza da bi održalo adekvatnu prehranu željezom i spriječilo anemiju usljed nedostatka željeza.

Kako se žitarice naširoko upotrebljavaju kao rana komplementarna ishrana dojenčeta , one trebaju biti obogačene za vrijme njihove komercijalne pripreme, procesom istiskivanja, kuhanja ili miješanja . Centralno priipremana hrana na bazi mlijeka za dojenče isto tako treba biti obogačena. Druge forme željeza upotrebljavaju se za dojenačke žitarice: mali komadiči metalnog željeza je forma najčešče upotrebljavana. Jedan kompleks željeza sa amonijum ortofosfatom koji je manje reaktivan i ima bolju absorpciju uspješno je upotrebljen u Švedskoj . Praksa koja uključuje hranu obogaćenu željezom za dojenčad treba biti ohrabrivana kod kuče i u široj zajednici. Fero sulfat je najčešče upotrebljavan obogaćivač za kravlje mlijeko ili mliječne formule.

8

U onim područjima gdje dijeta ne uključuje obogačenu hranu željezom, ili je prevalenca anemije u djece oko 1 godine starosti jako izražena (iznad 40%) dodavanje željeza u dozi 2mg/kg tjelesne težine/dan trebalo bi davati svoj djeci između 6 mjeseci i 23 mjeseca starosti.

Da bi se postigao maksimalan efekt veza treba biti uspostavljena sa programima ko što su : kontrola parazitnih oboljenja, imunizacija, zdrava okolina, kontrola malnutricije drugih mikronutrienata, primarna zdravstvena zaštita bazirana na zajednici.

Ekonomski uticaj nedsotatka željeza kao i različitih intervencijskih strategija koje se bore protiv toga , sugeriraju da su pristupi bazirani na hrani i ciljana nadopuna u ishrani posebno trošak-efektivni . Največi korist-trošak odnos je postignut sa obogaćivanjem hrane.

Dojenčak koja piju kravlje mlijeko u prvoj godini života su u riziku od anemije zbog nedostatka željeza. Kravlje mlijeko nema dovoljno željeza koje dojenće treba za rast i razvoj i najčešči je dijetni uzrok nedostatka željeza u dojenaštvu.

- Ne davati dojenčetu krvalje mlijeko u prvoj godini života

Dojenče na dojci koje ne uzima hranu obogaćenu željezom kao što su žitarice obogačene željezom ili ne uzima dodatno željezo poslije ćetiri mjeseca života isto je u riziku od anemije usljed nedostatka željeza.

- Dojenče koje doji hraniti žitaricama obogaćenim željezom počevši od 4 do 6 mjeseca života

Dojenće u riziku za nedostatak željeza treba biti provjereno na nedostatak željeza labaratorijskim testom sa 9 do 12 mjeseci starosti.

Ishrana je najvažniji način da se prevenira i lijeći nedostatak željeza.

Dobri izvori željeza su :

- Kajsija

- Kelj i drugo zeleno povrće

- Šljive

- Suho grožđe

- Spinać

- Tuna

Bolji izvori željeza su :

- Piletina i drugo meso

- Suhi pasulj i druge leče

- Jaja

- Riba

- Soja

9

- Čuretina

Najbolji izvori željeza su :

- Mliječne formule za bebe sa željezom

- Majčino mlijeko(željezo se vrlo lahko koristi od bebe)

- Dojenačke žitarice i druge željezom obogaćene žitarice

- Jetra

- Đus od suhih šljiva

Ostale mjere prevencije su:

- Uključiti hranu bogatu željezom u trudnoči . Crveno meso je najbolji izvor željeza.

- Testiranje na anemiju u toku trudnoće

- Dojenje djeteta ili upotreba željezom obogaćenih formula

- Ne davati dojenčetu kravlje mlijeko ili drugu hranu koja bi mogla istisnuti željezom bogatu solidnu hranu iz ishrane prije 12 mjeseci starosti

- Ne odgađati uvođenje solidne hrane. Početi sa davanjem bebi pasirane hrane kada je stara oko 6 mjeseci. Obogačene žitarice za bebe sa željezom obogačenim mliječnom formulom ili majčinim mlijekom je uopšteno prva hrana koja se ponudi bebi. To je zbog njihovog sadržaja željeza ali isto i zbog konzistencije koja može da se mjenja. Uključuje se na kraju sjeckano meso za jedan obrok oko 8 mjeseci strosti.

Dijagnoza anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

Prevalenca anemije se najbolje procjenjuje upotrebom pouzdane metode mjerenja koncentracije hemoglobina. Hematokrit je ćesto upotrebljavan u kliničkoj ocjeni anemije zbog jednostavnosti metode. Status željeza može biti određen sa nekoliko dobro potvrđenih testova kao dodatak mjerenju hemoglobina i hematokrita. Ne postoji jedan standardni test da ocjeni nedostatak željeza bez anemije. Upotreba multiplih testova samo dijelom ima prednost u odnosu na jedan test. Osim toga testovi povezani sa željezom ne koreliraju blisko jedan sa drugim jer svaki pokazuje različit aspekt metabolizma željeza. U anemične osobe takvi testovi se upotrebljavaju da potvrde ili pomognu u određivanju tipa ili uzroka anemije.

Nivo serumskog feritina je najspecifičniji biohemijski test koji korelira sa rezervama željeza u organizmu. Glavni nedostatk ovog testa je da se nivo serumskog feritina povečava za vrijeme bolesti, jer je serumski feritin jedan reaktant-akutne faze. Dojeneče obično ima vrijednosti serumskog feritina blizu ili u granicama koje pokazuju nedostatak , kakogod niske vrijednosti feritina same po sebi ne ukazuju na funkcionali deficit željeza. Samo kad je mobilizacija rezervi željeza za fiziološke funkcije neadekvatna razmatra se nedostatak željeza. Eritrocitni protoporfirin , prekuzor hema , ima uvečane vrijednosti kada je nedovoljan dotok željeza za proizvodnju hema. Nedostatak željeza uzrokuje isto smanjenje vrijednosti serumskog želejza(SI) , povećanje vrijednosti transferina (ukupnog kapaciteta vezivanja željeza - TIBC) , i usljed toga redukciju saturacije transferina(SI/TIBC). Povečanje serumskih transferin receprtora je sensitivan odgovor za vrijeme ranog razvoja nedostatka željeza. Serumski

10

transferin receptori odnosno njihova vrijednost se povečava progresivno kako doprema željeza tkivima postaje progresivno smanjivana. Među indikatorima od strane crvenih krvnih zrnaca srednji korpuskularni volumen i srednji korpuskularni hemoglobin su dva najsenzitivnija pokazatelja nedostatka željeza. Bojenje koštane srži na željezo označena je kao referenca na osnovu koje se ocjenjuju drugi testovi nedostatka željeza.

Najbolji pokazatelj za nedostatak željeza je serumski feritin kad je mjeren u nedostatku infekcije.

Hemoglobin i hematokrit vrijednosti ispod kojih j prisutna anemije kod djece 6 mjeseci do 59 mjeseci su : hemoglobin 110g/L ili 6,83 mmol/L i hematokrit 0,33.

Težina anemije se razlikuje količinom smanjenog nivoa hemoglobina.

Uobičajena praksa u ocjeni da li je ili nije anemija uzrokovana nedostatkom željeza uključuje monitring odgovora u vrijednostima hemoglobina ili hematokrita poslije 1 ili 2 mjeseca oralne nadoknade sa željezom . Povečanje od 10g/L vrijednosti hemoglobina ili 3% vrijednosti hematokrita je pokazatelj nedostatka željeza. Ograničenje mjerenja putem vrijednosti hemoglobina ili hematokrita je u tome da se nivo mijenja samo kod vrlo niskih vrijednosti , i kad je nedostatak željeza jače izražen . Ako se se međutim vrijednost hemoglobina ne poveča za 1 g/dl ili više , nedostatak želejza nemože biti isključen zbog mogučnosti loše saradnje pacijenta ili neadekvatne ingestije ili absorpcije željeza.

Pored fizikalnog pregleda uzima se uzorak krvi i šalje na laboratorijsku analazu. U razmazu krvi crvena krvna zrnca izgledaju mala pod mikroskopom . Specifični testovi uključuju:

- Hematokrit

- Serumski feritin ( otkriva količinu željeza deponovanog u organizmu)

- Serumsko željezo ( otkriva količinu željeza u organizmu)

- Totalni kapacitet vezivanja željeza (TIBC) mjeri mogučnost proteina zvanoig trasferin da prenosi željezo u krv.

Tretman anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

Tretman uključuje nadomjestke željeza ( fero sulfat) koji se uzimaju putem usta. Željezo se najbolje absorbira na prazan stomak , ali mnogi pacijenti imaju potrebu da ga uzimaju sa hranom da izbjegnu stomačne tegobe.

Ako se željezo ne toleriše unosom putem usta može se davati i intravenskim ili intramuskularnim injekcijama. Mlijeko i antacidi mogu se umješati u apsorpciju željeza i zato ne trabaju biti uzimani u isto vrijeme sa nadomjestcima željeza.

U terapiji je važno da se razlikuje između dodatka želejza za prevenciju anemije usljed nedostatka željeza i dodataka za korekciju te anemije. Količina željeza potrebna kao dodatak za tretman anemije za dojenče je 3mg/kg/dan s tim da ne prelazi 60 mg dnevno.

Moguće nuspojave povezane sa medikacijom željezom su :

- epigastrična nelagoda, nauzeja, diareja ili konstipacija može se pojaviti kod dnevne doze 60 mg ili više. Ako se pojave takvi simptomi lijek treba uzeti uz jelo.

- Stolica se može obojiti crno, što nije opasno

11

- Visoke doze vitamina C ne bi trebalo uzimati sa tabletama željeza jer ove obučno izazivaju epigastrični bol.

Hrana bogata željezom uključuje suho grožđe, meso ( posebno jetra), riba, perutnina, žumanjce jajeta, legume( grah i grašak), hljeb sa punim zrnom.

Sestrinske intervencije

Dva primarna cilja tretmana jesu da se diagnosticira i koriguje uzrok nedostatka željeza i da se koriguje sami nedostatak željeza. Medicinska terapija uključuje administraciju dodatnog željeza koja obično pokazuje rezultat u formi povečane energije pacijenata unutar 48 sati. Transfuzija krvi se ne preporućuje za korekciju nedostatka željeza osim ako se ne radi o prijetnji cerebrovasularnom i kardiopulmonarnom poremečaju. Unošenje željeza hranom je potrebno da upotpuni terapiju i služi kao prevencija za buduće recidive anemije. Setrinska intervencija se fokusira na prevenciju infekcije , obezbježđivanje priajtnosti, i edukaciji pacijenta. Pacijenti sa ovim vidom anemije su skloni da imaju i druge nutricione deficite koji ih čine skolnim infekciji. Upotrijebiti dobru tehniku pranja ruku i ohrabrivati pacijenta da izbjegava kontakt sa osobama koje imaju veče infekcije gornjeg respiratornog trakta. Ako pacijent ima oralne lezije primjeniti njegu istih. Da se ograniči intolerancija prema aktivnostima omogučiti period odmora između svih aktivnosti. Obezbjediti kučne posjete pacijentu. Educirati pacijenta i okolinu da postoji veza između sklonosti krvarenju i loše dijete sa ovom vrstom anemije, naglasiti potrebu postepene aktivnosti i perioda odmora. Objasniti značaj dobro izbalansirane ishrane bogate željezom i obezbjediti spisak hrane bogate željezom . Podvuči da bilo kakva pretjeranost u depoima željeza može izazvati toksičnost. Objasniti pacijentu da izvjesna hrana i lijekovi kao mlijeko i antacidi kolerila sa absorpcijom željeza. Objasniti da stolica normalno postaje zelena do crna uz terapiju željezom i da se može javiti i zatvor. Hrana bogata željezom kao što je svježe povrće i crveno meso obično su skupi , zato mogu biti i potrebne mjere planiranja buđeta i odabira namirnica. Socijalna pomoč i planiranje kučne njege isto treba planirati. Roditelji dojenčadi trebaju povremene kučne posjete da se provjerava rast i razvoj djeteta.

Obučiti pacijenta da dobro balansirana ishrana bogata u željezu je potrebna kao prevencija recidiva anemije. Savjetovati nastavak terapije željezom i poslije što se pacijent bude bolje osječao. Educirati o dozi lijeka , načinu uzimanja, nus pojavama i indikacijama za upotrebu. Naglasiti posebnu potrebu detaljnje njege rane , dobre tehnike pranja ruku , i periodičnog dentalnog pregleda. Naglasiti potrebu prijave bilo kakvog znaka infekcije kao što je groznica ili povišena temperatura.

Zbog svog inhibitornog efekta na absorpciju željeza , sve vrste ćaja i kafe trebaju biti izbjegavane sve do 24 mjeseca starosti. Poslije tog perioda , ćaj treba izbjegavati za vrijeme obroka.

Optimalne rezerve željeza na rođenju su važne za prevenciju anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi. Da bi se osigurale dobre zalihe željeza , majka treba da jede hranu bogatu željezom za vrijeme treudnoće. Na rođenju pupčana vrpca ne treba biti klemovana sve dok ne prestanu pulzacije.

Faktori rizika za anemiju usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

Prematuritet

Niska porođajna težina

Niska primanja, loš socioekonomski status

Loše ishranjena djeca

12

Djeca sa trovanjem olovom

Djeca od 9 mj do 18 mjeseci

Djeca na majčinom mlijeku starija od 4 mjeseca koja ne primaju solidnu hranu obogačenu željezom ili nadomjestke željeza

Gubitakl krvi

Dobijanje na težini više od prosjeka

Rano uvođenje u ishranu kravljeg mlijeka prije jedne godine starosti-največi rf

Upotreba adaptiranog mlijeka koje nije obogaćeno željezom

Lična predispozicija

Slabo unošenje hrane koja pojačava apsorpciju željeza kao što je citrus voće

Isključivi vegetarizam

Jako masna ishrana

Istorija bolesti i lokalni nalaz

Pitati oko nedavnog gubitka težine, umora, slabosti, vrtoglavice, iritabilnosti, osjetljivosti na hladnoću, lupanje srca, gubitku apetita, proljeva, nadutosti. Pitati o teškočama gutanja što je znak dugotrajnog nedostatka kisika jer se stvara esofagealna membrana. Uzeti podatke o neuromuskularnim posljedicama kao što je vasomotorni poremečaj ili slabost. Provjeriti ima li pacijent teškoče sa disanjem pri naporu , brzo disanje, ili palpitacije. Provjeriti kartu rasta dojenčeta .

Uzeti kompletnu istoriju prehrane i bolesti. Pitati uzima li pacijent redovno hranu bogatu željezom kao što su punozrne žitarice, morska hrana, žumanjce jajeta , lagume, zeleno lisnato povrče , suho voče, crveno meso, sjemenke. Pitati kako se dijete hrani bočicom ili majčinim mlijkom i dodaju li se nadomjestci željeza hrani. Pitati za sklonost za stranu hranu tzv picka.

Pregledati pacijentova usta i tražiti znake upale( stomatitis) ili oštečene bolne uglove usna ( angularni stomatitis) Provjeriti je li jezik upaljen i gladak zbog atrofije papila ( glositis). Primjetiti boju kože pacijenta da li je blijeda ili ima loš turgor. Provjerite boju sklera kod pacijenta da li su sjajno bijele ili plave . Provjeriti da li su nokti krti , njihov oblik koji može biti oblikovan poput kašike sa centralnom depresijom i uzdignutim rubovima. Provjeriti kosu je li lomljiva i krta. Provjeriti ima li edema oko skočnih zglobova ubrzanog disanja , kratkoče daha , brzog lupanja srca ili funkcionalnog šuma.

Ciljevi istraživanja

1. Prikazati broj dojenčadi oboljele od anemije usljed nedostatka željeza u Domu zdravlja Olovo

2. Prikazati ukupan broj djece oboljele od anemije zbog nedostatka željeza u JU Dom zdravlja Olovo

3. Prikazasti broj dojenčadi oboljele od anemije usljed nedostatka željeza u odnosu na ukupan broj djece oboljele od iste bolesti

13

4. Prikazati broj dojenčadi oboljele od anemije usljed nedostatka željeza prema dobu i spolu

5. Prikazati procjenu rizika za nastanak anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi

6. Prikazati tretman anemije usljed nedostatka željeza kod dojenćadi

7. Prikazati prevenciju za nastanak anemije usljed nedostatka željeza kod dojenćadi i ulogu medicinske sestre u toj prevenciji

Metodi obrade

U studiju če biti uključeni pacijenti sa Djećijeg odjela JU Dom zdravlja Olovo sa dijagnozom anemije usljed nedostatka željeza u periodu 2007. do 2008. godine, nad kojima nije vršena sestrinska intervencija, te u periodu 2008. do 2009. Godine, nad kojima je vršena sestrinska intervencija. Pacijenti iz druge grupe nad kojima je vršena sestrinska intervencija su pračeni nakon sestrinske intervencije u periodu od jedne godine. Rezultati pračenja su dobijeni retrospektivno iz analize medicinske dokumantacije. Rezultati prve i druge grupe pacijenata su na kraju poređeni.

Analiza i statistička obrada pacijenta če se uraditi sa primjenom adekvatnih statističkih metoda , a rezultati če biti grafički i tabelarno prikazani.

Rezultati istraživanja

Dobivene rezultate dogotrajnih analiza nakon statističke sistematizacije i obrade smo tabelarno i grafički prikazali i komentirali na osnovu dobivenih podataka. Rezultate če mo kontrolisati prema podatcima iz literature, posebno sa aspekta uspješnosti primjene vlastitog preventivnog pristupa u borbi , odnosnoi sprećavanju nastanka anemije usljed nedostatka željeza kod dojenčadi.

Zaključak

U našem radu i istraživanju utvrdili smo da je anemija usljed nedostatka željeza jedna od najčeščih u dojenačkom dobu. Javlja se najčešče kao posljedica pogrešne ishrane u dojenačkom dobu. Zbog toga je veoma važno poznavanje adekvatne i pravilne ishrane dojenačkog doba. Edukacija roditelja spada u jedan od najvažnijih preventivnih mjera u čemu medicinske sestre imaju važnu ulogu.

Kada se uvodi dodatna prehrana oko šestog mjeseca starosti diojenčeta važno je da hrana bogata željezom kao što je jetra, meso, riba i mahunarke ili željezom obogačena hrana budu uključene.

Vrlo rano uvođenje nemodificiranog kravljeg mlijeka i mliječnighh produkata je jedan važan nutricioni rizik za razvoj anemije usljed nedostatka želejza Nemodificirano kravlje mlijeko ne bi se zbog toga trebalo uvoditi u prehranu dojenčadi sve do devetog mjeseca strosti i poslije toga unos treba povečavati postepeno. Biodostupnost željeza je važnija nego ukupna količina željeza u nekoj hrani. Kontrola nedostatka željeza dojenčeta trebala bi sardžavati sljedeće mjere :

- Ekskluzivno dojenje do šest mjeseci starosti

- Dojenčad koja se ne doje trebala bi biti hranjena komercijalnim formulama obogaćenim željezom za dojenčad.

14

- Kravlje mlijeko ne bi trebalo biti davano kao hrana prije starosti od 9 mjeseci

- Voće treba konzumirati kao sirovo obrađeno ili u soku od takvog voća

- Meso treba uključiti u malim količinam postepeno od navršenih 6 mjeseci starosti

- Ne-hem željezo je osnovna forma želejza u hrani i nalazi se u hrani biljnog porijekla

- Kada postoje podaci da zahtjevi za željezom nemogu biti zadovoljeni dodatnom prehranom napravljenom u porodici trebalo bi obogaćivati takvu hranu sa željezom

- Kontrola statusa željeza majke za vrijeme trudnoče

- Obogaćivanje hrane za dojenčad željezom

- Dodavanje željeza u obliku kapi

- Tretman parazitnih infekcija

- Skrining na anemiju

Da bi se prevalenca anemije zbog nedostatka željeza u dojenačkoj dobi djece bitno smanjila predlažu se sljedeće akcije:

- Sprovesti tačne studije o prevalenci i težini anemije u dobi dojenaštva

- Formulisati i implementirati kao dio nacionalnih planova programe za prevenciju nedostatka željeza

- Osnovati sistem kontrole i osigurati monitoring statusa željeza i implemetaciju programa

- Provesti studiju izvodljivosti programa obogaćivanja željezom

- Provjeriti i ojačati ako je potrebno nacionalno zakonodavstvo u vezi sa obogačivanjem hrane kao i njen promet

- Razviti odgovarajuće pomočne aktivnosti kao što su ljudski izvori , savjetovanja, informacije edukacije i komunikacije.

- Razviti odgovarajuče menađerske mehanizme , uključujuči uključivanje u odgovarajuče društvene programe. Mobilizirati efektivno učešče društvenih grupa, privatnog sektora i nevladinih organizacija u svim programima.

15

Literatura

- www.who.int

- www.wikipedia.org

- www.mayoclinic.com

- www. Emedicine.com

- www.irondisorders.com

16