Correlation between

Histologic grade and Biological markers

in Invasive ductal carcinoma

นสพ . โกศล วราอั ศวปติ�นสพ . ขว ญชั ย ประส�ทธิ์��ว�ฒิ�

เวชัชั�นสพ . ว�ร ติน� อั�อันส�

หล กการและเหติ�ผล มะเร#งเติ%านม เป&นมะเร#งท�'พบบ�อัยเป&น

อั นดั บติ%นๆ ในเพศหญ�ง80% ขอังมะเร#งเติ%านมท ,งหมดัม�Histologic type เป&นInvasive ductal carcinoma

Histologic grade และBiological markers เป&นส�วนหน-'งในการวางแผนการร กษา

หล กการและเหติ�ผลการติรวจท�'จ0าเป&นทางพยาธิ์�ว�ทยาส0าหร บแผนการร กษาไดั%แก�• Surgical pathology เพ2'อัหาHistologic grade

• Immunohistochemistry เพ2'อัหา Biological markers

หล กการและเหติ�ผลHistologic grade system

ส0าหร บ Invasive ductal carcinoma ท�'ใชั%อัย�างแพร�หลาย

คื2อั Elton and Ellis modification of Bloom and Richadson grade system

โดัยศ-กษาป4จจ ย 3 ป4จจ ย ไดั%แก�• Grandular differentiation• Nuclear pleomorphism• Mitotic rate

หล กการและเหติ�ผล Grandular differentiation

• > 7 5 % of tumor compusedof tube 1point

• 10-75% of tumor compused of tube 2 point

• < 10% of tumor compused of tube 3 point

หล กการและเหติ�ผล Nuclear grade

• Nuclei small and uniform 1point

• Moderate variation in size and shape 2 point

• Marked nuclear pleomorphism 3 point

หล กการและเหติ�ผล Mitotic rate (per 10 HPF)

• -09 1point

• 10-19 2 point

• 20 or more3 point

หล กการและเหติ�ผล Histologic grade

I (well differentiate)- 3 5 points

II (moderate differentiate)- 67 points

III (poorly differentiate)- 8 9 points

หล กการและเหติ�ผลBiological markers ท�'สามารถ

ติรวจ จากแผนกพยาธิ์�ว�ทยา กายว�ภาคื รพ . พ�ทธิ์ชั�นราชั ไดั%แก�

• Estrogen receptor• Progesterone receptor• Ki - 67• p53• C erb B-2

หล กการและเหติ�ผลEEEEEEEE และ Progesterone receptor เป&น hormonal receptors ศ ลยแพทย�ใชั%ประกอับส0าหร บวางแผนการร กษาหากม�อั ติราการติ�ดัส�มากแสดังว�าม� hormonal receptors มาก อัาจพ�จารณาให% a

- nti estrogen เชั�น tamoxifen

หล กการและเหติ�ผล - 67Ki เป&น antigen ท�'บอักถ-ง proliferative index

- C erb B 2 เป&น oncogene

p53 เป&น EEEEE EEEEEEEEEE gene

ท ,งหมดัเป&น prognosis markers หากม�อั ติราการติ�ดัส�มากถ2อัว�าการพยากรณ�โรคืไม�ดั�

หล กการและเหติ�ผลข%อัจ0าก ดัในการปฏิ�บ ติ�• Immunohistochemistry เป&นการติรวจพ�เศษท�'ติ%อังใชั%คืวาม

ชั0านาญและบ�คืลากรเฉพาะทาง ห%อัง ปฏิ�บ ติ�การเฉพาะ และคื�าใชั%จ�ายส<ง

• Biological markers หลาย ติ ว ย งอัย<�ระหว�างศ-กษาการใชั%

ประโยชัน�

หล กการและเหติ�ผลข%อัจ0าก ดัในการปฏิ�บ ติ�• ท0าไดั%ในโรงพยาบาลไม�ก�'แห�ง• การส�งชั�,นเน2,อัมาติรวจจากโรง

พยาบาลอั2'นๆ ม�ป4ญหาหลายดั%าน เชั�น การเก#บติ วอัย�าง ระยะเวลาการส�ง จ-ง

อัาจม�ป4ญหาในการแปลผล

หล กการและเหติ�ผล ดั งน ,น ทางกล��มจ-งศ-กษาคืวาม

ส มพ นธิ์�ระหว�าง Histologic grade และ Biological markers เพ2'อั1) หากติ วแปรท ,ง 2 ม�คืวามส มพ นธิ์�

ก นมาก อัาจเป&นจ�ดัเร�'มติ%นในการแนะน0าแนวทางในการส�งติรวจทางพยาธิ์�ว�ทยาแนวทางใหม�2) หาคืวามร<%เก�'ยวก บ Biological markers ซึ่-'งในประเทศไทยย งม�การศ-กษาอัย<�ในวงจ0าก ดั

ว ติถ�ประสงคื�1) เพ2'อัศ-กษาว�า Histologic grade และ Biological markers ม�คืวามส มพ นธิ์�ก นหร2อัไม�2) เพ2'อัศ-กษาว�า Histologic grade และ Biological markers ม�คืวามส มพ นธิ์�ก นอัย�างไร

ข ,นติอันการว�จ ย อัอักแบบการว�จ ยเป&น

Retrospective analysis and descriptive study

เก#บรวบรวมข%อัม<ลติ วอัย�างชั�,นเน2,อัท�' ไดั%ร บการว�น�จฉ ยเป&น Invasive

ductal carcinoma จากฐานข%อัม<ลขอังแผนกพยาธิ์�ว�ทยากายว�ภาคื

ไดั%ท ,งส�,น 317 ติ วอัย�าง

ข ,นติอันการว�จ ยInclusion criteria ไดั%แก� เป&นเพศหญ�ง, ไดั%ร บการว�น�จฉ ยเป&นinvasive ductal carcinoma, และไดั%ร บการติรวจ

ท ,ง surgical pathology ก บimmunohistochemistry

ติ วอัย�างท�'เข%าเกณฑ์�ม�จ0านวน 96 ติ วอัย�าง

ข ,นติอันการว�จ ย Exclusion criteria ไดั%แก� ไดั%ร บ

การว�น�จฉ ยเป&น recurrent หร2อัmetastasis breast cancer,

และ เป&นผลการติรวจซึ่0,า ไดั%ติ วอัย�างท�'จะน0ามาใชั%ในการว�จ ย 86

ติ วอัย�าง แบ�งเป&น ติ วอัย�างจากโรง พยาบาลพ�ทธิ์ชั�นราชั 64 ติ วอัย�าง , จากโรงพยาบาลอั2'นๆ 20 ติ วอัย�าง ,

และ ไม�ระบ� 2 ติ วอัย�าง

ข ,นติอันการว�จ ยSample size ท�'เหมาะสม

2d

2Z)p1(p

n

p = 0.00027

Z = 1.96

d = 0.004 คื0านวณขนาดัติ วอัย�างท�'เหมาะสมไดั%

84 ติ วอัย�าง ติ วอัย�างท�'ม� 86 ติ วอัย�าง

ข ,นติอันการว�จ ยติ วแปรในงานว�จ ยติ วแปรติ%น : Histologic grade เป&น qualitative variable บ นท-กเป&น I, II, III

ติ วแปรติาม : Estrogen receptor, Progesterone receptor, Ki - 67, p53 เป&นquantitative variables บ นท-กเป&นร%อัยละ

ข ,นติอันการว�จ ยติ วแปรในงานว�จ ยติ วแปรติาม : C erb B-2 เป&นqualitative variable บ นท-ก

เป&น non-reactive, cytoplasmic stain, cytoplasmic and membrane stain, และmembrane stain

ข ,นติอันการว�จ ยติ วแปรในงานว�จ ยติ วแปรกวน : ม�หลายป4จจ ย เชั�นป4จจ ยเส�'ยงพ2,นฐานขอังผ<%ป@วย , ข ,นติอันและว�ธิ์�การในการส�งชั�,นเน2,อั ,คืวามแปรปรวนในห%อังปฏิ�บ ติ�การและการอั�านผล

ข ,นติอันการว�จ ย ว�เคืราะห�หาคืวามส มพ นธิ์�โดัยใชั%

Pearson Product - Moment Correlation Coefficient

กรณ� C erb B-2 ท0าการแปลงคื�าดั งน�,• Non - reactive

0• Cytoplasmic stain

1• Cytoplasmic and membrane stain 2• Membrane stain

3

ข ,นติอันการว�จ ยPearson Product - Moment Correlation Coefficient ม�คื�าติ ,งแติ� -1.00

ถ-ง 1.00• - 0 8 1 00. . ม�คืวามส มพ นธิ์�ก นส<งมาก• 0.6 - 0.79 ม�คืวามส มพ นธิ์�ก นส<ง• 0.4 - 0.59 ม�คืวามส มพ นธิ์�ก นปานกลาง• 0.2 - 0.39 ม�คืวามส มพ นธิ์�ก นน%อัย• - 0 0 0 19. . ม�คืวามส มพ นธิ์�ก นน%อัยมาก

หาคื�าเฉล�'ยหร2อัฐานน�ยมขอังBiological markers แติ�ละชัน�ดั

ในแติ�ละ Histologic grade

ข ,นติอันการว�จ ย

ผลการว�จ ยEstrogen receptor

rxy - - 0319= . , p value 0004 0= . , alpha =01

Grade FrequencyMean (%) S.D.

I 15 39.13 41.72

II 23 24.52 34.60

III 42 11.76 25.43

All 80 20.56 32.99

ผลการว�จ ยProgesterone receptor

Grade FrequencyMean S.D.

I 15 27.13 39.78

II 23 17.52 26.20

III 42 9.91 20.03

All 80 15.33 26.90

rxy - - 0245= . , p value 0029 0= . , alpha =05

ผลการว�จ ย

rxy - 0444= . , p value 0029 0= . , alpha =01

Grade FrequencyMean S.D.

I 12 10.50 8.04

II 15 11.86 12.52

III 18 31.61 25.61

All 45 19.40 20.53

Ki - 67

ผลการว�จ ย

Grade FrequencyMean S.D.

I 10 7.20 17.99

II 12 18.08 26.30

III 18 55.06 38.65

All 40 32.00 37.20

rxy - 0556= . , p value 000 0= . , alpha = .01

p53

ผลการว�จ ย

Grade FrequencyMode

I 10Membrane stain

II 12Cytoplasmic and membrane stain

Membrane stainและIII 18Membrane stain

rxy - - 0189= . , p value 0242= .

C erb B-2

ว�จารณ�Markers ผลการวิ�จั ย ทบทวินวิรรณกรรมER ( )ผกผ น น�อย ( )ผกผ น มาก

PR ( )ผกผ น น�อย ( )ผกผ น มาก

Ki - 67 ( )ผ นตรง ปานกลาง ผ นตรง

p53 ( )ผ นตรง ปานกลาง ผ นตรง

C erb B-2 ไม�สั มพั นธ์� ม�ควิามสั มพั นธ์�

การว�จ ยคืร ,งน�,ดั0าเน�นอัย<�บนข%อัจ0าก ดั มากมาย เชั�น

• ระยะเวลาในการดั0าเน�นงานส ,น เพ�ยง 4 ส ปดัาห�

• จ0านวนติ วอัย�างม�จ0าก ดั ไม�เพ�ยงพอัติ�อัในคื0านวณทางสถ�ติ�• ไม�สามารถคืวบคื�มติ วแปรกวนไดั%อัย�างเหมาะสมเน2'อังจากม�ข%อัจ0าก ดั

ดั%านร<ปแบบการว�จ ยแบบretrospective และจ0านวนผ<%ป@วยท�'ไม�เพ�ยงพอั

ว�จารณ�

ว�จารณ� การคืวบคื�มติ วแปรติ�างๆ ย งไม�ร ดัก�ม

• ข%อัม<ลพ2,นฐานขอังผ<%ป@วย• ข ,นติอันการเก#บติ วอัย�าง การเติร�

ยมชั�,นเน2,อั และ ระยะเวลาในการส�งติ วอัย�าง• การอั�านผลโดัยพยาธิ์�แพทย�

ข%อัเสนอัแนะการว�จ ยคืร ,งติ�อัไปคืวรจะ• เป&นการว�จ ยแบบ prospective เพ2'อัคืวบคื�มติ วแปรเก�'ยวก บข%อัม<ลพ2,นฐานขอังผ<%ป@วย• เพ�'มขนาดักล��มติ วอัย�าง โดัยอัาจว�จ ยหล งเก#บข%อัม<ลไดั%มากพอั• ใชั%ชั�,นเน2,อัท�'มาจากแหล�งเดั�ยวก นและระยะเวลาการส�งติรวจเท�าก น

ข%อัเสนอัแนะ• การอั�านผลคืวรม�พยาธิ์�แพทย�คืน

เดั�ยว เพ2'อัลดั interpersonal bias

• คืวรศ-กษาติ�อัเน2'อังในการน0าไปใชั% ทางคืล�น�ก เชั�น คืวามเท�'ยงติรง คืวาม

คื�%มคื�า เพ2'อัท0าให%งานว�จ ยม�ประโยชัน�มากข-,น

Histologic grade ม�คืวาม ส มพ นธิ์�แบบผกผ นก บ Estrogen

และ Progesterone receptor แติ�ม�ขนาดัคืวามส มพ นธิ์�น%อัยHistologic grade ม�คืวาม

ส มพ นธิ์�แบบผ นติรงก บ Ki - 67 และ p53 โดัยม�ขนาดัคืวามส มพ นธิ์�

ปานกลาง

สร�ปผลการว�จ ย

Histologic grade ไม�ม�คืวาม ส มพ นธิ์�ก บ C erb B-2

โดัยสร�ปแล%ว Histologic grade ม�คืวามส มพ นธิ์�ก บ Biological

markers หลายติ วดั งท�'ไดั%กล�าวไป แล%ว แติ�ไม�ม� Biological

markers ติ วใดั ท�'ม�คืวามส มพ นธิ์� มากพอัท�'จะน0า Histologic

grade มาคืาดัเดัาไดั%ถ<กท�กคืร ,ง

สร�ปผลการว�จ ย

ดั งน ,น การติรวจทาง

Immunohistochemistry ย งม�คืวามจ0าเป&น

สร�ปผลการว�จ ย

นสพ . โกศล วราอั ศวปติ�นสพ . ขว ญชั ย ประส�ทธิ์��ว�ฒิ�

เวชัชั�นสพ . ว�ร ติน� อั�อันส�