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CORTICOTERAPIA E AINE EM REUMATOLOGIA

Fernanda Ostrovski Sales

ABRIL / 2015

METODOLOGIA

ESTUDO DE GRUPOS FARMACOLGICOS:

! FISIOLOGIA; ! PATOLOGIA; ! FARMACOLOGIA.

DESAFIO...

! Vamos para o quadro relembrar a fisiopatologia Inflamatria (trade sintomtica)?

INFLAMAO Capacidade do organismo de desencadear

uma resposta inflamatria fundamental sobrevivncia, em vista dos patgenos e leses ambientais, embora em algumas

situaes e doenas a resposta inflamatria possa ser exagerada e persistente, sem qualquer benefcio

aparente (GOODMAN, 2010)

INFLAMAO

RESPOSTAS DE DEFESA DO ORGANISMO

ORGANIZAO DESTAS RESPOSTAS

PARA COMBATE

REAO INFLAMATRIA / IMUNOLGICA AGUDA

! Calor: Perceptvel nas superfcies corporais. Decorre da hiperemia e do aumento do metabolismo local;

! Rubor: Hiperemia /Reflexo axnico (diminuio de impulsos vasoconstrictores);

! "Tumor": Decorre do aumento da permeabilidade vascular (edema). Pode determinar aumento do volume hdrico local em at 5 ou 7 vezes.

! Dor: Causada pela irritao qumica nas terminaes nervosas e pela compresso mecnica (edema).

INFLAMAO

DOR u m a m a n i f e s t a o sensor ia l e emoc iona l desagradvel (nocicepo) associada a algo existente ou em potencial.

DOR u m c o m p o n e n t e

importante da resposta ao t r a u m a , c i r u r g i a , patologia...

DOR ! CLASSIFICAO: Aguda Crnica

DOR ! AGUDA de manifestao recente e de durao limitada e, geralmente, tem uma causa identif icvel r e l a c i o n a d a c o m l e s o o u patologia.

DOR ! CRNICA

Persiste por perodos prolongados, g e r a l m e n t e a l m d o t e m p o d e cicatrizao do tecido e para o qual no h, necessar iamente, uma causa identificvel. Hiperalgesia; Alodinia; Espasmos dolorosos.

DOR Tipos de dor

Nociceptivas Inflamatrias (1)

Neuropticas (2)

Viscerais (3)

Combinadas

Aguda Ps-operatrio queimaduras

Dores em clica por lcera pptica

Aguda/ crnica intermitente/ incindental

Cefalia(tensional) Enxaqueca

Neuralgia do trigmeo

Dismenorria Sndrome do clon irritvel

Dores oncolgicas (tipos 1,2,3)

Crnica Artrite reumatide Fibromialgia

Esclerose mltipla Leses medulares Dor aps AVE

Dores lombares

DOR NEUROPTICA

qResulta de dano no sistema nervoso, podendo ter origem central ou perifrica.

qUsualmente espontnea, em queimao, ardncia ou choque. qLeso por AVE; qLeso mecnica dos nervos perifricos; qAtividade espontnea nos neurnios sensoriais

lesados. qReceptores adrenrgicos nos neurnios

lesados dor de mediao simptica.

DOR NEUROPTICA

qNeuralgia do trigmeo; qNeuropatia traumtica; qNeuralgia ps-herptica; qNeuropatia diabtica; qNeuropatia associada ao cncer; qNeuropatia induzida por AIDS; qSndromes regionais complexas.

DOR

estmulo, stio e nvel de encefalinas e endorfinas percepo subjetiva da dor fatores emocionais e psicolgicos

DOR = NOCICEPO

+ REATIVIDADE EMOCIONAL

PRINCPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DA DOR

! Identificar a origem da dor ! Eliminar a dor com o tratamento da doena

de base ! Iniciar com medicamentos menos potentes e

com < efeito adverso; ! Em casos dolorosos claramente intensos

no postergar o uso de analgsicos mais potentes

PRINCPIOS GERAIS NO TRATAMENTO DA DOR

! Esquemas de administrao apropriados por tempo adequado

! Se houver falha teraputica usar a dose mxima do analgsico antes de substitu-lo

! Usar sempre a associao de analgsicos no opiides, associao com opiides e no-opiides, e finalmente opiides

! Monitorar efeitos adversos.

DOR ! A p e r c e p o d a d o r p o d e s e r

compreendida como um processo de trs etapas:

Ativao de receptores dor-especficos nos tecidos perifricos.

Transferncia da informao da dor para a medula espinhal.

Transferncia da informao da dor para os centros cerebrais superiores

DOR

! Fase 1: Ativao de receptores dor-especficos nos tecidos perifricos.

Nociceptores = terminaes nervosas desnudas na pele, nos msculos e nas vsceras profundas.

Mediadores da dor: Histamina (H) Bradicinina (BK) Serotonina (5-HT)

DOR

! Fase 2: Transferncia da informao da dor para a medula espinhal.

Fibras mielinizadas (A) sensao de dor aguda, localizada;

Fibras no mielinizadas (C) vaga queimao dolorosa.

PERCEPO DA DOR

Mecanismo

DOR

! Fase 3: Transferncia da informao da dor para os centros cerebrais superiores.

I n f o r m a e s t r a n s m i t i d a s c o m conhecimentos sobre o estmulo doloroso

Chegada da informao no tlamo e na formao reticular

Chegada da informao no crtex cerebral e nos sistemas lmbicos.

Fisiopatologia da resposta inflamatria e dolorosa

Estmulo lesivo celular (fsico, qumico, biolgico

Leso celular e liberao de enzimas intracelulares

Liberao e ativao de mediadores endgenos

cininas: histamina, prostaglandinas, 5-HT peptdeos: angiot, subst P e BK

acidose tecidual produo de ons K+ e H+

Ativao do sistema do complemento

Resoluo Cronificao

Amstrong, 1952, 1953 Keeke e Amstrong, 1964 Guzman et al.., 1962 Lin e Guzman, 1968 Rocha e Silva, 1964 Rocha e Silva e Garcia Leme, 1972 Vane, 1971 Lewis e Whittle, 1977 Ferreira e Vane, 1979 Higgs et al.,1980 Di Rosa et al., 1971 Higgs et al., 1980 Higgs e Flower, 1981 Mobarok e Morley, 1980

Sensibilizao seletiva por substncias algsicas durante a inflamao: BK, 5-HT e PGs*

Reao inflamatria aguda alteraes morfofisiolgicas vasculares, infiltrado celular

*PGI2,PGE1, PGE2

Sistema de termorregulao

Temperatura corporal

Receptores cutneos para frio e calor Efetuadores

Centros Termorreguladores hipotalmicos (mediao e modulao: PGs, catecolaminas,

cininas, acetilcolina)

Fluxo sangneo Glndulas sudorparas Ventilao pulmonar

Pirognios endgenos Leuccitos e outras clulas

Pirognios exgenos Microorganismos

Milton e Wendlant, 1971 (PGE1=febre) Cooper et al., 1967 Jackson, 1967 (pirognio endgeno) Feldberg e Saxena, 1971 (PGE1=hipotlamo) Vane, 1971 (aspirina inibe PGs) Milton, 1982 (febre PGs abortivo)

Hipotlamo anterior: calor, sudorese, hipotlamo posterior: frio, tremor, arrepios

Fosfolipdios

cido aracdnico

cido 5-hidroxiperoxi eicosatetraenoico

5-HEPTE

5-HETE leucotrienos TxA2 PGE2, PGF2 PGI2

Fosfolipase A2

lipoxigenases

cicloxigenases

PGH2/PGG2

Mediadores da Inflamao

Histamina Eicosanides (derivados c. Araquidnico) c. graxo 20

carbonos Prostaglandinas Tromboxanos Leucotrienos Lipoxinas Bradicinina xido ntrico Neuropeptideos Citocinas

c. Araquidnico

! Depende da clula: l Plaquetas TBX;

l Endotlio PGI2;

l Macrfagos PGE2;

l Mastcitos PGD2.

! LIPOXIGENASES: l Pulmes; l Plaquetas; l Mastcitos; l Leuccitos.

MEDIADORES RECEPTORES EFEITOS (PG, Bradicinina) (Acoplados prot.G)

AUTACIDES PROSTAGLANDINAS

AUTACIDES

! Autos = prprio ! Akos = agente medicinal ou remdio

PROSTAGLANDINAS ! Biossntese Estmulos qumicos, fsicos, hormonais e neuro-

humorais ativao da Fosfolipase A2

cido araquidnico liberao pela fosfolipase A2

PROSTAGLANDINAS Sistema Efeitos biolgicos PGs

Reprodutivo Induo de parto e aborto Lutelise Possvel papel na fecundao Possvel papel na ejeo do vulo

F2, E2

F2,E2 E2

F2

PROSTAGLANDINAS Sistema Efeitos biolgicos PGs Sangue Inibio da agregao

das plaquetas

Estmulo de agregao de plaquetas

Induo de eritropoiese

ou a fragilidade das hemcias

I2

TXA2

A2, E1, E2

E1, E2

PROSTAGLANDINAS Sistema Efeitos biolgicos PGs Cardiovascular e Renal

Relaxamento do msculo liso vascular

Vasodilatao

Hipotenso

Liberao de renina no crtex renal

I2, E2, A2

I2, E2, A2

I2, E2, A2 I2


Digestivo Inibio da secreo gstrica de HCl

secreo mucosa no estmago e intestino delgado

I2, E, A

E2, F2


Nervos Aferentes e Dor

da sensibilidade dos nervos aferentes

E, I2

PROSTAGLANDINAS Sistema Efeitos biolgicos PGs Resposta Inflamatria e Imune

Participao dos sinais e sintomas da inflamao Inibio dos mediadores pelos mastci tos nas reaes anafilticas

Inibio dos linfcitos T e B n a s r e a e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d e retardada

E

E1

Via cicloxigenase (COX) C O X 1

(CONSTITUTIVA) - e n c o n t r a d a e m muitas clulas como enzima

COX2- induzida nas clulas inflamatrias p o r u m e s t m u l o inflamatrio

PROSTAGLANDINAS

Via lipoxigenase ! LEUCOTRIENOS cido araquidnico via 5-lipoxigenase

5-HPETE 5-HEPE LTA4 (leucotrieno instvel)

LTA4 (hidrolases) LTB4 LTA4 (glutation-S-transferase) LTC4 L T C 4 L T D 4 e L T E 4 ( p o t e n t e s

vasoconstritores )

Via lipoxigenase

Aceita-se atualmente que o LTC4 e o

LTD4 correspondem a substncia de reao lenta da anafilaxia (SRS-A)

GLICOCORTICIDES

So esterides supra-renais

Hipotlamo e Hipfise Anterior

Cada hormnio da hipfise anterior regulado por um fator de liberao especfico do hipotlamo;

O controle de liberao desses fatores realizado por mecanismos de retroalimentao;

Fator de liberao da CORTICOTROPINA (ACTH);

ACTH secretado pela hipfise anterior regula a liberao de glicocorticides pelo crtex da supra renal

Rang & Dale, 2001

Mec. Regulao da Sntese de Glicocorticides

Corticotropina e Esterides Supra-renais

A corticotropina (ACTH) estimula a sntese e a liberao de glicocorticodes (p. ex hidrocortisona) do crtex supra-renal

O fator de liberao da corticotropina (CRF) do hipotlamo regula a liberao de corticotropina, que regulado por fatores neurais e pelos mecanismos de retroalimentao negativa dos glicocorticides plasmticos.

A liberao de mineralocorticides (aldosterona) do crtex da supra-renal controlada pelo sistema de renina-angiotensina.

BIOSSNTESE ! So sintetizados e liberados de acordo

com as necessidades ! Corticotropina (ACTH) secretada pela

hipfise anterior estmulo secreo glicocorticides pelo crtex da supra renal

! Colesterol Glicocoticides ! Pregnenolona intermedirio dos

esterides e precurssor dos hormnios esterides

ACTH

FARMACOCINTICA

! Absoro e vias de Administrao Por via oral, via intramuscular ou intra-articular e

via tpica So secretados rapidamente, (pequeno

armazenamento) Atravs da circulao atinge os diferentes rgos

alvos. Ligao s protenas plasmticas globulinas de ligao dos glicocorticides (CGB) no sangue penetram nas cels por difuso.

Metabolizados pelo fgado, sofrem conjugao e so excretados pelos rins

VIAS DE ADMINISTRAO

FARMACODINMICA

! Os efeitos dos glicocorticides podem ser

observados em todo o organismo j que influenciam a funo da maioria das clulas;

FARMACODINMICA

FARMACODINMICA

! Aps atravessarem a membrana, combinam-se

com seus receptores proticos formando o conjunto corticosteride-receptor que, aps modificao conformacional na sua molcula, adquire a capacidade de penetrar no ncleo da clula.

! Tal complexo formado vai se transformar reversivelmente com locais especficos da cromatina. Aps se ligar ao DNA este complexo promove a sntese de protenas (enzimas) especficas.

Mecanismo de Ao dos Glicocorticides

AES METABLICAS

As protenas mediadoras so, em sua maioria, enzimas

AES ANTIINFLAMATRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS

Inibio da transcrio dos genes COX-2, de citocinas (interleucinas), molculas de adeso celular e forma induzida da sintetase do xido ntrico.

Bloqueio da induo mediada pela vitamina D3 do gene da osteocalcina nos osteoblastos e modificao da transcrio dos genes da colagenase

Mecanismo de Ao dos Glicocorticides

AES ANTIINFLAMATRIAS E IMUNOSSUPRESSORAS

inibio da transcrio dos genes COX-2, de citocinas (interleucinas), molculas de adeso celular e forma induzida da sintetase do xido ntrico.

bloqueio da induo mediada pela vitamina D3 do gene da osteocalcina nos osteoblastos e modificao da transcrio dos genes da colagenase;

aumento da sntese da lipocortina-1, que importante na retroalimentao negativa do hipotlamo e da hipfise anterior, podendo exercer aes antiinflamatrias.

EFEITOS

! Metabolismo dos carboidratos

Estimulam a gliconeognese heptica a partir de aminocidos provenientes da inibio da sntese protica perifrica

Ocorre elevao da glicemia e glicosria Na insuficincia supra-renal, em que h

deficincia de glicocorticides, os nveis glicmicos caem nos intervalos das refeies

EFEITOS

! Metabolismo das protenas

l Inibio da incorporao de aminocidos em protenas, de modo a inibir a sntese proteica nos tecidos perifricos como msculo, pele, tecido linfide, adiposo ou conjuntivo

l Estimulam o catabolismo protico nas clulas desses tecidos, de forma que ocorre aumento dos aminocidos plasmticos para a gliconeognese e a sntese protica hepticas

l Essas aes levam a um balano nitrogenado negativo l A excreo urinria de aminocidos e cido rico est

aumentada

EFEITOS

! Metabolismo dos Lipdios lAumentam a liplise atravs da inibio

de cidos graxos de cadeia longa e so necessrios atividade dos hormnios lipolticos

lLiberao de cidos graxos e glicerol fonte de energia (gliconeognese)

EFEITOS

! Outros efeitos Inibio do hormnio antidiurtico Ao direta sobre os tbulos renais F u n c i o n a m e n t o n o r m a l d o s

msculos lisos e estriados

EFEITOS FARMACOLGICOS

INFLAMAO ! Produo e liberao de protenas que

inibem a fosfolipase A2 inibio da resposta inflamatria


INFLAMAO ! Dificultam a deposio de fibrina e

proliferao de fibroblastos ! Reduzem a permeabilidade capilar,

evitando o extravasamento de lquidos e protenas para fora do endotlio

! Inibem a marginalizao e migrao de leuccitos para a rea lesada


ALERGIA E IMUNIDADE ! Inibem os sintomas de hipersensibilidade ! suprimem a inflamao em pacientes

transplantados inibindo a destruio tissular correspondente

! Inibem a sntese do interferon

USOS TERAPUTICOS NA EMERGNCIA

! Reduo da resposta inflamatria nos traumas de medula

! A d j u v a n t e n o t r a t a m e n t o d o broncoespasmo

! Estimulao da maturao pulmonar no feto

EVIDNCIAS SOBRE INDICAES DE GLICOCORTICIDES

SISTMICOS

! AVALIAO RISCO-BENEFCIO l Artrite reumatide l Dermatite atpica

! SUGERIDA INEFICCIA/RISCO l Sndrome da fadiga crnica

GLICOCORTICIDES Corticosterides usados na Clnica Ao Curta Potncia Antiinflamatria (8-12 horas) Hidrocortisona 1 (IM;IV; IA) CORTIZOL FLEBOCORTIDE

GLICOCORTICIDES Ao Intermediria Potncia Antiinflamatria (12-36 horas) Metilprednisolona 5

(IM; IV; IA) DEPO-MEDROL ; SOLU-MEDROL Prednisolona 4

(IM) PRED-FORT

Triancinolona 5 (IM; IA) TRIANCIL

GLICOCORTICIDES Ao Longa Potncia Antiinflamatria (36-72horas) Betametasona 25-30

(IM; IV; IA) CELESTONE Dexametasona 25-30

(IM; IV; IA) DECADRONAL ; DECADRON

Denominao genrica Apresentao

acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona

suspenso injetvel (3 mg + 3 mg)/mL

dexametasona comprimido 4 mg

fosfato dissdico de dexametasona soluo injetvel 4 mg/mL

succinato sdico de hidrocortisona

p para soluo injetvel 100 mg e 500 mg

fosfato sdico de prednisolona

soluo oral 1,34 mg/mL (equivalente a 1 mg prednisolona/mL) soluo oral 4,02 mg/mL (equivalente a 3 mg/ mL de prednisolona)

prednisona comprimido 5 mg e 20 mg

RENAME 2013

Principais indicaes clnicas

Terapia antiinflamatria e imunossupressora -- na asma (por inalao, ou, nos casos graves, por via sistmica)

- topicamente, em condies inflamatrias da pele, dos olhos, ouvidos e nariz.

- nos estados de hipersensibilidade (p. ex., reaes alrgicas graves a drogas ou ao veneno de insetos)

- em doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico, artrite reumatide, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica idioptica)

- na preveno da doena de enxerto - versus -hospedeiro aps transplante de rgos

Principais indicaes clnicas

Terapia de doenas neoplsicas - em combinao com agentes citotxicos no tratamento de malignidade especifcas (p.ex., Doena de Hodgkin, leucemia linfoctica aguda)

- para reduzir o edema cerebral em pacientes com tumores cerebrais primrios e metastsicos (dexametasona)

- como componente do tratamento antiemtico em combinao com a quimioterapia

QUANDO UTILIZADOS COM AG ANTIINFLAMATRIOS E IMUNOSSUPRESSORES, AS AES METABLICAS TORNAM-SE EFEITOS INDESEJVEIS

EFEITOS ADVERSOS ! SNC

l alteraes do comportamento l pseudotumor cerebral l psicose l convulses l dependncia

! Sistema Imunitrio l disseminao de infeces

EFEITOS ADVERSOS ! Aparelho digestivo

l lcera pptica l perfurao intestinal l pancreatite

! Olhos l elevao da presso intraocular l glaucoma l catarata l exacerbao de infeces (herpes simples,

bactrias e fungos) l cegueira

EFEITOS ADVERSOS ! Sistema endcrino e metablico

l retardo do crescimento l diabetes l sndrome de Cushing (iatrognica)

! Sistema cardiovascular l hipertenso l infarto do miocrdio l acidente vascular cerebral l fragilidade capilar

EFEITOS ADVERSOS ! Sistema musculoesqueltico

l perda de massa muscular l miopatia l osteoporose l fraturas espontneas

! Sangue l aumento do nmero de leuccitos l diminuio do nmero de linfcitos l eosinfilos e basfilos l aumento do nmero de neutrfilos l plaquetas e hemceas l hipercoagulubilidade sangnea l tromboembolismo

EFEITOS ADVERSOS ! Pele

l atrofia l estrias cutneas l acne l equimoses l cicatrizao lenta

! gua e eletrlitos l depleo de potssio l hipocalcemia l edema

SNDROME DE CUSHING

INTERAO COM OUTRAS DROGAS

! Rifampicina, Difenilidantona e Fenobarbital aceleram o metabolismo dos glicocorticides por induo de enzimas microssomais hepticas

! P r o g e s t e r o n a a p r e s e n t a a t i v i d a d e antiglicocorticide

! Insulina exerce efeito contrrio ao dos glicocorticides tendo sua liberao aumentada em resposta hiperglicemia

EVIDNCIAS SOBRE INDICAES DE GLICOCORTICIDES

SISTMICOS ! BENEFCIO DEFINIDO

l Leso medular aguda diminuio de seqelas

l Asma aguda ! BENEFCIO PROVVEL

l Polimialgia reumtica e arterite temporal l Anafilaxia e reaes alrgicas graves l Artrite gotosa aguda

ANALGSICOS ANTIPIRTICOS E ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS

AINEs

INTRODUO

! I n i b i o d a c i c l o x i g e n a s e araquidnica, com conseqente i n i b i o d a p r o d u o d e prostaglandinas e tromboxanos

Mecanismo de Ao Analgsica

! Inibio da Ciclooxigenase

Mecanismo de Ao Antiinflamatria

! Inibio da Ciclooxigenase

Mecanismo de Ao Antipirtica

! Inibio da produo de Prostaglandinas no hipotlamo

CIDOS CARBOXLICOS Salicilatos ! So substncias derivadas do cido

saliclico pela substituio de diversos grupos.

FARMACOCINTICA ! cidos fracos ! A aspirina hidrolizada por estearases

no plasma e nos tecido, produzindo salicilato.

CIDOS CARBOXLICOS ! Salicilatos EFEITOS ADVERSOS ! Locais = gastrite com eroses e

sangramentos focais, ! Sistmicos =

1.Salicismo = uma sndrome que consiste em t innitus (zumbidos), tonteiras, diminuio da audio e por vezes tambm nuseas e vmitos. 2.Erupes cutneas; piora a asma de pacientes sensveis.

CIDOS CARBOXLICOS Salicilatos EFEITOS ADVERSOS

3. Associao com a sndrome de Reye: distrbio heptico e encefalopatia (distrbios no SNC), que pode seguir-se a uma doena virtica aguda e tem mortalidade de 20 a 40% dos casos. 4.Alteraes metablicas como no equilbrio cido-base e o equilbrio eletroltico. 5.Distrbios na homestasia principalmente em decorrncia de uma ao sobre a agregao plaquetria.

CIDOS CARBOXLICOS Salicilatos INDICAES CLNICAS ! Ac. Saliclico = agente ceratoltico

q u a n d o a p l i c a d o t o p i c a m e n t e , associado ao coldio pode ser usado na remoo de calos e verrugas;

! Salicilatos so usados no tratamento de alguns tipos de dores inespecficas: enxaqueca e outras cefalias, artrite, dismenorria, nevralgias e mialgias;

CIDOS CARBOXLICOS

Salicilatos INDICAES CLNICAS ! Nos resfriados para baixar a

temperatura, reduzir dores de cabea e musculares;

! Antipirticos. ! Ant i i n f l ama t r i os , na a r t r i t e

reumatide, artrite, bursite, tendinite.

SALICILATOS

COOH

OCOCH3

COOCH3

OH

AAS salicilato de metila

SALICILATOS

Diflunisal F

3OCOCH

COOH

F

CIDO PROPINICO Ibuprofeno FARMACOCINTICA ! rapidamente absorvido aps

administrao oral, sendo que a presena de alimentos no estmago retarda a absoro.

! Tem vida de aproximadamente 2 horas.

! Sofre biotransformao heptica e sua eliminao renal rpida e completa.

CIDO PROPINICO Ibuprofeno EFEITOS ADVERSOS ! Efeitos gastrintestinais so menos

freqentes do que os observados com a aspirina. Em um pequeno nmero de paciente foi relatado lcera, portanto deve-se ter cuidados.

! Trombocitopenia, erupes cutneas, tontura, viso turva, reteno de lquido, edema.

CIDO PROPINICO Ibuprofeno INDICAES CLNICAS ! A n a l g s i c o , a n t i p i r t i c o e

antiinflamatrio. ! Dismenorria, dor ps-operatria

moderada, cefalia. Mais eficaz nas dores agudas.

! Precauo: inibidor da agregao plaquetria

CIDO PROPINICO Naproxeno ! Mais potente do grupo (10 a 20X mais

potente que o AAS) ! M a i s e f i c a z q u e o s d e m a i s

representantes do grupo no tratamento de artrite reumatide

CIDO PROPINICO OH

O

ibuproprofeno

OH

O

O

naproxeno

CIDO PROPINICO Cetoprofeno ! Ant i - reumt ico, ant i in f lamatr io,

analgsico, antigotoso e supressor da cefalia

CIDO PROPINICO O

OH

O

cetoprofeno

CIDO FENMICO (C. ANTRANLICO)

cido Mefenmico FARMACOCINTICA ! Sofre rpida absoro intestinal

alcanando o pico mximo em 2 a 4 horas.

! metabolizado no fgado e sofre eliminao conjugado pelos rins (80%) e sem conjugao pelas fezes (20%).


cido Mefenmico EFEITOS ADVERSOS ! Dispepsia, constipao, nuseas, dor abdominal,

vmito, cefalia, vertigem e mal estar. ! Anemia hemoltica, agranulocitose, prpura,

anemia megaloblstica.

OBS: o tratamento no deve exceder uma semana, e no devem ser empregados em crianas


cido Mefenmico

INDICAES CLNICAS ! Analgsico, antiinflamatrio e antipirtico.

CIDO MEFENMICO O OH

NH

OXICANS (Carboxiamidas heterocclicas)

Piroxicam, Meloxicam, Tenoxicam FARMACOCINTICA ! Rapidamente absorvido aps adm. oral ou retal,

sofre hidroxilao e eliminado pelos rins e fezes. ! T1/2 vida prolongado, permitindo uma dose diria EFEITOS ADVERSOS ! lcera pptica, mal estar, zumbido, edema, prurido,

vertigem insnia, nervosismo, confuso mental. ! Prpura, anemia, leucopenia, eosinofilia.

OXICANS (Carboxiamidas heterocclicas)

INDICAES CLNICAS ! Ao antiinflamatria, analgsica e

antipirtica. ! Artrite reumatide, osteoartrite, ! Dor ps-parto e traumatismos leves de

prtica desportiva.

PIROXICAM

S

OH

N CH3

NCONH

O O

MELOXICAM OH

S

O O

CH3

O

NHNS

CH3

PIRAZOLONA ! Frmacos de ao analgsica e

antipirtica: Antipirina, Aminopirina e Dipirona.

! F r m a c o s c o m a o p r i n c i p a l ant i in f lamatr ia : Fen i lbutazona, Oxifenbutazona, Sulfinpirazona.

PIRAZOLONA

FARMACOCINTICA ! Absorv idos rap idamente pe lo t ra to

gastrointestinal. ! Antipirina - biotransformao no sistema

enzimtico dos microssomas hepticos ; excretada na urina.

! Aminop i r ina (aminofenazona) e da metamizol (dipirona) so biotransformadas mais rapidamente e sofrem excreo renal na forma livre ou conjugada.

PIRAZOLONA

EFEITOS ADVERSOS ! Metamizol, Aminofenazona, Fenazona

Agranulocitose fatal, prpura, trombocitopenia, anemia aplsica, anemia hemoltica, edema, tremores, nuseas vmitos, hemorragia gastrintestinal, reaes alrgicas como asma e angiodema.

! Fenilbutazona Nuseas, vmitos, desconforto epigstrico, diarria, formao ou perfurao de lcera pptica, fenmenos hemorrgicos.

PIRAZOLONA

INDICAES CLNICAS ! A n a l g s i c o , a n t i p i r t i c o s e

antiinflamatrios ! Fenilbutazona / Aminofenazona = artrite

reumatide, osteoartrite, bursite, tendinite.

! Metamizol = convulses febris em crianas

! Fenazona = dor de ouvido

PIRAZOLONA (metamizol)

NN

O

CH

CH3

3

N CH3

CH2SO

3-

Na+

H O2

FENILBUTAZONA

NN

O

O

C H4 9

CIDO ACTICO Diclofenaco ! 20 a 30X mais potente que o AAS FARMACOCINTICA ! Sofre rpida absoro por administrao

parenteral e oral , com um pico de concentrao plasmtica de 2 a 3 horas.

! Sofre o fenmeno de primeira passagem. ! Eliminado na urina (65%) e na bile (35%).

CIDO ACTICO Diclofenaco EFEITOS ADVERSOS ! Sangramento, ulceraes e perfurao da

parede intestinal. ! Elevaes reversveis de transaminases

que podem evoluir para hepatite ! SNC e visuais = insnia, irritabilidade,

convulses, viso borrada e diplopia.

CIDO ACTICO Diclofenaco INDICAES CLNICAS ! A n a l g s i c o , a n t i p i r t i c o e

antiinflamatrio. ! Antiinflamatrio: artrite, osteoartrose, ! Analgsico: dores da coluna vertebral,

dor ps-traumtica aguda, dor ps operatria, dismenorria.

CIDO ACTICO Diclofenaco ! F o r m a s d e s a l s d i c o ,

p o t s s i c o , r e s i n a t o e dietilamnio

DICLOFENACO

NH

Cl Cl

O

OH

C. INDOLACTICO Indometacina ! Potncia semelhante ao diclofenaco ! Frmaco de escolha para espondilite

anquilosante, osteoartrite, gota, bursite e tendinite.

INDOMETACINA

N

Cl

O

O

OH

O-

DERIVADOS DO P-AMINOFENOL

Acetaminofeno ou Paracetamol. FARMACOCINTICA ! bem absorvido por via oral,

atingindo concentrao plasmtica mxima em 30-60 minutos.

! Sofre inativao pelo fgado e excreo renal.

DERIVADOS DO P-AMINOFENOL

Acetaminofeno ou Paracetamol. EFEITOS ADVERSOS ! Intoxicao aguda: nuseas vmitos,

anorexia e dor abdominal. ! Leso heptica. INDICAES CLNICAS ! Analgsico e antipirtico; cefalia,

mialgia, artralgia, dor do ps-parto, etc.

PARACETAMOL

OH

NHCOCH3

COMPARANDO...

INIBIDORES PREFERENCIAIS DA COX 2

Nimesulida e Meloxicam ! Inibidores relativamente seletivo da

COX2 ! Pode produzir menor incidncia de

efeitos adversos

INIBIDORES SELETIVOS DA COX 2

GRUPOS DE RISCO PARA EFEITOS ADVERSOS DOS AINE

NO-SELETIVOS ! Idosos: deve-se evitar fenilbutazona,

salicilatos, piroxicam, indometacina ! Pacientes com disfuno renal pr-

existentes ou comprometimento da funo renal

! Os AINEs podem produzir efeito antidiurtico, aumentando a volemia e p r e d i s p o n d o a e d e m a e descompensao de IC


NO-SELETIVOS ! Hipertensos: os AINE reduzem o efeito

de anti-hipertensivos (diurticos, betabloqueadores, alfa-agonistas centrais e outros)

! Hepatopatas: tratamento prolongado pode causar hepatite crnica (fenilbutazona, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, e outros)


NO-SELETIVOS ! Discrasias sanguneas: raras

(derivados pirazolnicos, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam)

! Asmticos: principalmente associado com AAS e derivados

Evidncias sobre interveno com AINE

BENEFCIO DEFINIDO ! Artrite reumatide ! Dismenorria BENEFCIO PROVVEL ! Condies dolorosas agudas e crnicas


NECESSIDADE DE AVAL IAO BENEFCIO/RISCO

! Osteoartrite no-responsiva a analgsicos no opiides com componente inflamatrio

! Lombalgia, dor citica, dor ps-operatria


BENEFCIO DESCONHECIDO ! Condies dolorosas agudas e crnicas ! Sndromes do lorosas mscu lo-

esquelticas (tornozelo e ombro) como analgsicos

Evidncias sobre interveno com AINEs

SUGERIDA INEFICCIA/RISCO ! Altas doses de AINEs em pacientes

no-responsivos a doses usuais ! Interao entre dois AINEs

INTERAES MEDICAMENTOSAS

Interaes

! Muitos AINEs ligam-se firmemente s protenas plasmticas

! Essas interaes ocorrem principalmente com:

Salicilatos e Fenilbutazona

X Varfarina

Agentes hipoglicemiantes (sulfonilurias) Metotrexato

Interaes Drogas Efeitos

Anticoagulantes orais Atividade Ltio Concentrao

sangunea e toxicidade

Anti-hipertensivos Antagonizam o efeito Insulina com Salicilatos (altas doses)

Possvel do efeito hipoglicmico

DOSES E PARMETROS FARMACOCINTICOS DE AINEs USADOS

EM URGNCIA E EMERGNCIA

AINE Pr-dose oral(mg)

Dose mx.(mg)

Intervalo (h)

Pico (h)

diclofenaco 50 150 8 2-3

ibuprofeno 300-600 2400 6 0,5

cetoprofeno 50-75 300 6 1-2

paracetamol 500 4000 4 1-2

dipirona (metamizol)

500 1250 6 1-2

RENAME 2013 Antiinflamatrios, Analgsicos e Antipirticos

cido acetilsaliclico comprimido 500 mg dipirona sdica comprimido 500 mg soluo oral gotas 500 mg/mL soluo injetvel 500 mg/mL (H) Ibuprofeno comprido 200mg comprido 300mg comprido 600mg soluo oral 50mg/mL naproxeno comprido 250mg comprido 500mg paracetamol comprimido 500 mg soluo oral gotas 200 mg/mL

FARMACOTERAPIA DA GOTA

RESOLUO DE CASOS

DVIDAS SOLICITADAS...

! Discuta cada situao a seguir, a respeito da conduta de um farmacutico perante dvidas apresentadas por usurios de AINE:

a) Pode-se tomar um AINE com leite? Por qu? b) Um paciente fazendo uso de Disgren, pode usar um Doril para dor

de cabea? Por qu? c) Um paciente apresentando sintomas: rouquido, chiado no peito ,

falta de ar, provavelmente com asma, se apresentar um processo doloroso pode usar um Diclofenaco? Por qu?

d) Um paciente com catapora pode fazer uso de AAS como antitrmico/analgsico? Por qu?

e) Um paciente fazendo uso de Lasix 40mg (furosemida), pode usar um AINE para um problema inflamatrio? Por qu? Explique o mecanismo.

f) Paciente fazendo uso de METHOTREXATE 2,5mg 01cpr ao dia apresentou um problema inflamatrio e queria se automedicar com Voltaren. Qual a sua opinio sobre o caso?

Caso Clnico 01 ! Paciente, sexo feminino, hipertenso

controlada com captopril passou a fazer tratamento simultneo para osteoartrite. Desde que iniciou o uso de glucosamina, condroitina e meloxicam sua presso arterial apresenta piora significativa. O que pode estar acontecendo?

Antagonismo

l Fisiolgico AINEs X Anti-hipertensivos

Estimativa (EUA) l Entre 12 e 20 milhes de pessoas

fazem uso concomitante de antiinflamatrios no-esterides e anti-hipertensivos

l Alguns AINEs elevao da PA em at 5 mmHg

l Diminuio da PA em 5 mmHg diminui o risco de AVC em 45%

Caso Clnico 02

! Paciente do sexo masculino, 75 anos, portador de osteoartrite, relata dor intensa na articulao do joelho esquerdo. Tendo em vista os relatos de dores intensas o mdico que o acompanha prescreve diclofenaco potssico, 50 mg trs vezes ao dia e nimesulida, 100 mg duas vezes ao dia. Qual a sua opinio sobre esta prescrio?

Caso Clnico 03 ! Uma paciente fazendo uso de varfarina

solicitar ao mdico que lhe indique um antiinflamatrio no-esteroidal para alvio de um torcicolo. Qual procedimento voc adotaria neste caso?

REFERNCIAS ! LABAUNE,J.P. Farmacocintica. Andrei Ed. So Paulo.

! Goodman & Gilman, A. As bases farmacolgicas da teraputica. 11 Ed. Mc Graw Hill, 2010.

! Rang, P.H.; Dale, M.M.; Ritter, J.M.; Moore, P.K.. Farmacologia. 6 ed. Elsevier, 2012, Rio de Janeiro.

! Katzung. Farmacologia: bsica e clnica. 9a ed. Guanabara Koogan, 2014.

! Fuchs, FD; Wannmacher, L; Ferreira, MBC. Farmacologia clinica : fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2012.

REFERNCIAS ! SILVA, Penildon. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara,

2006.

! PAGE, C. P. Farmacologia integrada. So Paulo: Manole, 1999.

! Theoharides, T. Appendix B. Drug Interaction. In: ESSENTIALS OF PHARMACOLOGY. Little, Brown and Company, Boston. 2a ed. 1996. 435-439.

! Jacobs, L. S. Pharmacology. 4a ed. William & Wilkins, 1996. Chapter 13: Principles of drugs interactions. 329-336.

! THOMAS, G. Qumica Medicinal uma introduo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2003.

REFERNCIAS Anvisa: www.anvisa.gov.br/

Conselho Federal de Farmcia www.cff.org.br Acesso ao Medline, Lilacs e Scielo -

www.bireme.br United States Pharmacopeia www.usp.org/ O r g a n i z a o M u n d i a l d a S a d e

www.who.int/medicines Pan- American Health Organization www.paho.org/ Food and Drug Administration www.fda.gov/ Drug Information association www. diahome.org/ European Agency for the Evaluation of Medicinal

Products http://eudra.org/emea.html American Society of Health System Pharmacists

www.ashp.org

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Corticoterapia e AINE em Reumatologia.pdf