CRACK :

CRACKCRACK : :

COMO TRATAR ?COMO TRATAR ?

Margarida Rodríguez Margarida Rodríguez RodríguezRodríguez

Gilda Pulcherio Gilda Pulcherio Renato Renato

SpagnoliSpagnoli

HISTÓRICOHISTÓRICO

HISTÓRICOHISTÓRICO Antiguidade : populações andinas

Século XV – Espanhóis

Século XVI – XVII – Europa

1860 – Niemann

1880 – Disponível comercialmente

1884 – Freud - Über coca Köller – anestesia oftálmica Hall – odontologia

HISTÓRICOHISTÓRICO 1885 – Remédio popular 1892 – Coca-cola Company (60 mg / 230 ml)

1898 – Bier – anestesia espinhal

1914 – Harrison Act

1924 – 26 mortes

1970 – Reaparecimento

1980 – Crack

1990 - Brasil

COCAÍNA / CRACKCOCAÍNA / CRACK

Pedras de CocaínaPedras de Cocaína++

Bicarbonato de SódioBicarbonato de Sódio

Crack Transição da

cocaína para o crack a partir do final dos anos 80 com relatos em São Paulo e Porto Alegre

TOXICOLOGIA - TOXICOLOGIA - TOXICOCINÉTICATOXICOCINÉTICA

Absorção

Distribuição

Biotransformação

Excreção

Maneiras de usar :Maneiras de usar :

IDADE DE INÍCIO DO USOIDADE DE INÍCIO DO USO

12,5+2,1

12,8+2,1

13,1+2,2

13,4+2,2

13,4+2,4

13,5+2,1

13,8+2,213,9+1,8

14,4+2,0

11 12 13 14 15

Álcool

Solventes

Anticolinérgicos

Crack

Cocaína

Consumo de crack e cocaína Consumo de crack e cocaína em estudantes do ensino em estudantes do ensino

médio e fundamental médio e fundamental

Ensino Fundamental Médio

Sexo Masculino

N=:423(46,3%)

FemininoN=456

( 49,9%)

MasculinoN=:423 (46,3%)

FemininoN=456(49,9%)

Álcool 374(67%) 360(62%) 408(96,5%) 437(95,8%)

Nicotina 94(17%) 91(15%) 238(53%) 242 (53,1%)

Maconha 93(16%) 88(15,3%) 83(19.6%) 57(12,5%)

Inalantes 21(3,8%) 26(4,5%) 111(26,2%) 81(17,8%)

Anfetamina 13(2,3%) 13(2,3%) 35(8,3%) 51(11,2%)

Cocaína 7(1,3%) 6(1,0%) 6 (1,4%) 7 (1,5 %)

Crack 3(0,5%) 1(0,2%) 24(5,7%) 18(4,0%)

EpidemiologiaEpidemiologia Prevalência de uso de cocaína na vida, no Brasil -

2,3%. Região Sul: 3,6% -maior do país.

Aumento das Internações de 0.8% para 4.6% na última década.

I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil CEBRID 2001

Aumento do uso na vida de crack de 0,4 % em 2001 a 0,7% em 2005

Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) , 2001 e 2005

Início dos anos 90Início dos anos 90

Perfil do Usuário:

Homem jovem, pertencente a grupos étnicos de baixa renda e ligado a atividades criminais.

Uso compulsivo sem vínculos sociais(familia,escola ou traballho.

Lrranjeiras et al, Caderno Saude Publica 2008

Início dos anos 90Início dos anos 90

Droga considerada segura em relação a DST/ AIDS.

Participação insignificante de mulheres.

Após 20 anos de usoApós 20 anos de uso

Aumento da acessibilidade e oferta

Novas formas de apresentação

Novas estratégias de uso: transmissão de DST/HIV

Nappo Crack na cidade de São Paulo: acessibilidade, estratégias de mercado e formas de uso. Rev Psiq Clin2008; Nappo. Caracterização da cultura de crack na cidade de São Paulo: padrão de uso controlado. Rev Saude

Publica 2008

AbordagensAbordagens Avaliação clínica:

Complicações mais frequentesPopulações específicas

Desintoxicação:Internação fechada

Manejo Farmacológico Avaliação de comorbidades

Manutenção

Tratamento Tratamento FarmacológicoFarmacológico

Dificuldades no manejo medicamentoso

Poucos estudos com crack. Estudos com cocaína com poucos

resultados positivos.

Dificuldades no uso de medicações com potencial risco de abuso ou interação com a droga.

Antagonistas dopaminérgicos:

Antipsicóticos Bloqueio receptores

dopaminérgicos aumentariam, no uso da droga, a atividade de DA no sistema de recompensa

No uso crônico da droga haveria down regulation da resposta ao sistema dopaminérgico.

Na abstinência da droga, haveria

aumento da resposta dopaminérgica

Amato et al, 2008

RisperidonaRisperidona

OralOral Estudo Duplo Cego Randomizado com 193 pacientes:

sem resposta.

Revisão com 4 estudos, 178 pacientes, grupo com risperidona teve menos abandono

Amato et al, 2008

RisperidonaRisperidona InjetávelInjetável Estudo Duplo Cego Randomizado com

31 pacientes:

Sem resposta em uso ou fissura, piora de sintomas depressivos e maior ganho de peso.

Amato et al, 2088

HaloperidolHaloperidol

Um estudo, 20 participantes: aumento da fissura no grupo

usando haloperidol.

Amato et al, 2009

OlanzapinaOlanzapina 3 estudos comparando com placebo (98

participantes)Sem diferenças significativas em:

Abandono

Aceitação ao tratamento

Craving.

Gravidade da dependência

Sintomas depressivos e ansiedade

Agonistas Agonistas DopaminérgicosDopaminérgicos

PergolidaPergolida Amostra - 42 pacientes(simples-cego)

1ª amostra(22 pacientes) – Pergolida com doses aumentadas semanalmente ate 0,2 mg/dia na 4ª semana

2ª amostra(20 pacientes) – Placebo com aumentos semanais até 4ª semana

(Todos os pacientes foram orientados a abstinência e participavam de psicoterapia de grupo)

Soares et al, 2008

Agonistas DopaminérgicosAgonistas Dopaminérgicos

Não se mostrou superior ao placebo na redução da fissura, apesar de seguro;

Efeitos colaterais mais frequentes:cefaléia

Fadiga

sonolência

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

Revisão: 17 estudos (n=1194) com carbamazepina, gabapentina, fenitoína, topiramato e valproato

TopiramatoTopiramato

Estudo com placebo (n= 40): mostrou maior eficácia em manter usuários abstinentes por 3 semanas seguidas

Minozzi S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008

AntidepressivosAntidepressivos

FluoxetinaFluoxetina32 dependentes de CRACK - sem

diferenças no uso ou craiving, Maior adesão ao tamento .

CitalopramCitalopram (n= 76) menor taxa de teste de urina

positivo

Lima et al 2008

AntidepressivosAntidepressivos

BupropionaBupropiona

(n=70) sem diferenças significativas

Estimulantes do SNCEstimulantes do SNC

Revisão sistemática e meta-análise de estudos controlados randomizados

Mazindol

Dextroanfetamina

Metilfenidato

Modafinil

Castells et al 2008

Estimulantes do SNCEstimulantes do SNC

2 estudos com Dextroanfetamina e 1 com Modafinil mostraram diminuição do uso de cocaína, sem melhora na taxa de abandono.

Maior taxa de abandono por efeito colateral com estimulantes

DDissulfiramissulfiram Inibe a aldeído desidrogenase e

dopamina beta hidroxilase

4 estudos duplo-cegos em usuários de cocaína

↓ freqüência e quantidade em gramas em indivíduos não alcoolistas

Panni et al 2008

DDissulfiramissulfiram Efeitos adversos:

Letargia e tontura (inicial) e cefaléia, fadiga, convulsão, hepatite, redução libido, impotência, rash cutâneo e tremor

Contra-indicações: Alergia, hepatite, miocardiopatia grave,

hipertensão porta

FarmacoterapiaFarmacoterapia

O uso de fármacos no controle da fissura e/ou abstinência é somente um ponto do tratamento;

Não há nenhum tratamento medicamentoso aprovado para dependência de cocaína/ crack;

O principal tratamento ainda é o uso de estratégias para mudança comportamental

Importância em associar tratamentos psicossociais para aumentar as taxas de aderência

Tratamento Tratamento PsicoterápicoPsicoterápico

Técnicas cognitivo-comportamentais

Motivacionais (busca da abstinência)

Grupos de auto-ajuda

Prevenção de Recaída

Treinamento de Habilidades

Aconselhamento

Terapia de Família

E mais:E mais:

Terapia Dialética

Contingency management

Seeking Safety

Redução de Danos

Técnica baseada emTécnica baseada emcondicionamento condicionamento

operanteoperante Conceitualização da dependência,

aprendizado operacional e comportamento operante

40 indivíduos randomizados para tratamento comportamental com ou sem técnicas de manutenção da continência (Recompensas pela abstinência)

24 semanas)

Maior adesão, maior tempo de abstinência

Kathleen et al 2005

Terapia Cognitivo-Terapia Cognitivo-comportamental (TCC)comportamental (TCC)

Maior número de estudos avaliando a eficácia

Revisão da literatura para avaliação das principais técnicas de TCC

Técnica de exposição a Técnica de exposição a pistaspistas

Pistas relacionadas: resposta fisiológica e aumento da fissura

37 indivíduos divididos em 4 grupos: Terapia de suporte + exposição Terapia de suporte + atividades Aconselhamento + exposição Aconselhamento + atividades

2 sem de hospital + 2 m de ambulatório

Diminuição da fissura e aumento da abstinência

Técnica de Prevenção deTécnica de Prevenção deRecaídas (TPR)Recaídas (TPR)

Abordar / trabalhar ambivalência Reduzir disponibilidade da substância Reconhecer situações de risco e

desenvolver estratégias Lidar com fissura Modificar estilo de vida

42 pacientes randomizados em TPR e terapia interpessoal

Entre usuários pesados houve aumento do tempo de abstinência no grupo tratado com TPR

Preditores para bom Preditores para bom resultado noresultado no

tratamento para CRACKtratamento para CRACK610 participantes seguidos por 30 meses.

Auto-confiança foi preditor de menor uso da substância

Suporte social, participação em grupos de auto-ajuda e estar empregado também se associaram a melhor desfecho

Siegal et al 2002

Preditor para AbandonoPreditor para Abandono

182 usuários de CRACK

Sensibilidade à ansiedade: medo dos sintomas relacionados à ansiedade assim como a crença de que esses sintomas possam ter conseqüências desastrosas

Único sintoma que prediz abandono

Preditores para procura Preditores para procura dede

tratamentotratamento

Idade menor

Mais problemas legais

Percepção por necessidade de tratamento

Tratamento prévio

E AGORA???E AGORA???

Sugestões para o Sugestões para o tratamento tratamento

Tratamento a longo prazo em regime de internação e ambulatorial com recursos motivacionais para a abstinência e seguimento

Desintoxicação com manejo medicamentoso e de enfrentamento de habilidades para a compulsão

Sugestões para o Sugestões para o tratamentotratamento

Envolvimento e integração da familia, comunidade e recursos de auto-ajuda

Equipe multidisciplinar

Diagnóstico de comorbidades

Terapias combinadas( psicoterapia e farmacoterapia


Prevenção da Recaída para reconhecimento de riscos e desenvolvimento de habilidades para convívio social, acadêmico e profissional

Apoio de políticas públicas para prevenção e tratamento


Protocolo e diretrizes de tratamento

Controle e fiscalização das Unidades de tratamento

Treinamento de profissionais e profissionalização do atendimento

OBRIGADA

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