Crregullimet e disponimitCrregullimet e disponimit

Dr.Shukrije StatovciDr.Shukrije Statovci

• Përfshin një grup të madh të çrregullimeve psikiatrike në të cilat disponimi patologjik dhe simptomat vegjetative që e përcjellin ate si dhe pengesat psikomotorike dominojnë në pamjën klinike.

• Disponimi i ngazëllyer (i ngritur) apo ai i deprimuar dominojnë në pamjën klinike, por edhe simptomat fizike, sjellja vetëdestruktive, humbja e funksionimit shoqëror dhe dëmtimi i njohjës së realitetit që shpesh e shoqërojën depresionin dhe maninë paraqesin vështirësi dhe ndonjëherë probleme kërcënuese për jetën e pacientit dhe familjës.

• Diagnoza pothuajse mbështetet plotësisht në historinë, simptomat dhe sjelljën e pacientit.Megjithatë meqë depresioni dhe hipomania-mania mund të paraqiten në shumë mënyra diagnoza nuk është gjithmonë e lehtë.

HistoriatiHistoriati

• Hipokrati qysh në shek.e IV para erës së re ka dhënë një përshkrim të depresionit apo melankolisë

• Qysh nga kohrat e grekëve të vjetër rrjedhin përshkrimet e gjendjeve manike

• Baillarger dhe Falret 1849 paraqitën koncepcionet për PMD,përshkruan fazat e depresionit dhe të manisë që mund të lajmërohen te i njëjti person

• Më 1854 Baillarger e quajti ” Folie a double forme”

• 10 vite më vonë Falret e quajti ”Folie cirkulare”• Moreli këtë sëmundje e quajti “Folie hereditare” • Në shek.XIX psikiatër nga Gjermania bënë klasifikimin e

crregullimeve psiqike• 1896 Kraeplin kontriboi në klasifikim të psikozave sipas të

cilit psikoza përvec që paraqitet te dëmtimet dhe sëmundjet organike, mund të paraqitet edhe ne dy grupe tjera si:

1. te pacientët te te cilët fillimi i sëmundjes paraqitet pubertet dhe qon te demenca e parakoshne

2.si sëmundje në klinikën e të cilës dominon disponimi i ndryshuar në kuptim të manisë apo depresionit

• Më 1911 Bleuler i ndajti PMD nga psikozat e tjera

• Klasifikimi më klasik dhe më pak i kundërshtueshëm i çrregullimeve të humorit është ndarja në:

unipolar bipolar• Çrregullimi unipolar karakterizohet me epizode

depresioni pa epizode të disponimit të ngritur (euforisë apo ngazëllimit)

• Çrregullimi bipolar karakterizohet me periudha të ndryshme gjatë dekursit të sëmundjës, si depresion dhe eufori (apo ngazëllim), apo në disa raste manifestohen të dyja në formë “ të përzier”

DepresioniDepresioni

• është sëmundje mendore në të cilën personi përjeton pikëllim të thellë, rënie të interesimit për pothuajse të gjitha aktivitetet.

• Njerëzit shpesh e përdorin termin depresion për të përshkruar dëshprimin ose pikëllimin e përkoshëm që secili e ndien kohë pas kohe.

• Mirëpo përkundër pikëllimit normal depresioni I rëndë mund të dëmtojë aftësitë e personit për funksionim në situata sociale dhe në punë.

EpidemiologjiaEpidemiologjia

• OBSH ka ranguar depresionin të katërtin në listën e problemeve urgjente në mbarë botën.

• Më i shpeshtë te femrat se te meshkujt 2:1• Mund të paraqitet në çdo moshë por në rreth50% e

rasteve fillimin rreth moshës 20 deri 50• 10 % e rasteve pas moshës 60 vjecare• Rreziku më i madh te personat që në anamnezën

familjare kanë të dhëna për alkool, depresion dhe humbje të njërit prind para moshës 13 vjecare,

• Më i shpeshtë te të personat që nuk kanë raporte të afërta interpersonale dhe te te, divorcuarit

• Rrezik më i madh te shtresat e ulëta socikulturore nuk dihet pse

EtiologjiaEtiologjia

• Teoria e faktorëve biologjikë: Familjarët e pacientëve me çrregullime depresive kanë

rrezik më të lartë për një çrregullim depresiv për 10-15% se sa popullata e pergjithëshme (1-2%)

Binjakët nëjvezorë të rritur në ambiente të njëjta kanë tri herë më tepër predispozita të kenë çrregullim depresiv se sa binjakët dyvezor

• Teoria biokimike:

Neurotransmiterët norepinefrina serotonina, dhe dopamina në çrregullimet depresive janë më të ulëta se vlerat normale.

Në favor të kësaj flet fakti që efekti barnave antidepresive qëndron në ngritjën e nivelit të këtyre neurotransmiterëve.

• Teoria e çrregullimeve hormonale: crregullim të hyrjës së amineve biogjene në

hipotalamus disbalansi hormonal luan rol në depresion boshti hipotalamo-hipofizo-adrenal hiperaktiv te depres. kjo rrit sekretimin e kortizolit

zvogëlohet lirimi I TSH

zvogëlim i nivelit të hormonit të rritjës zvogëlim i nivelit të hormonit folikul stimulues zvogëlim i nivelit të hormonit luteinizues zvogëlim I nivelit të testosteronit

Teoria e faktorëve psikologjik:• Psikoanalitike:

Humbja reale apo simbolike e objektit të dashur

Superego rigjide dënon personin që ka ndjenjën e fajësisë për impulset e pavetëdijshme agresive dhe seksuale.

Frojdi ka përshkruar ambivalencën internalizuese ndaj objektit të dashur, që mund të qoj deri te forma e pikëllimit patologjik nëse vie deri te humbja e personit të dashur apo nëse diçka kuptohet si humbje.

Ky pikëllim merr formën e depresionit të rëndë me ndjenjën e fajësisë, pavlerës dhe ide suicidale

• Teoria kognitive: Spjegohet më së miri me triadën e Aaron Beck-ut: shikim negativ i vetëvetës ( “gjërat janë të këqia se unë

jam i keq”) interpretim negativ i ngjarjeve (“gjithmonë gjithçka ka

qenë keq”) pritje negative për të ardhmën (“pritje e mossuksesit”. Këto interpretime I bëjnë situatat të duken edhe më të

rënda se që janë në realitet duke rritur kështu rrezikun për çrregullim depresiv

• Modeli integrues i depresionit

Aksikal dhe McKinney

Simptomet dhe shenjatSimptomet dhe shenjat

• Disponimi depresiv, ndjenjë e mërzizë dhe trishtimit , qajnë lehtë

• Anhedonia-pakësim i dukshëm i interesit ose kënaqësisë në të gjitha ose pothuajse në të gjitha aktivitetet që i kanë pëlqyer në të kaluarën.

• Ndjenja e pashpresës dhe paaftësisë(ndjejnë se nuk mund të përballen me detyrat më të vogla.detyrat duken se nuk mund të kryhen dot. Ankohen se nuk kanë motiv për të jetuar dhe se gjithcka është e pavlerë

• Irritabilitet ose zemërim, ankthi-edhe për gjërat më të vogla.

• Vetëvlerësimi i ulur dhe fajësia-rezultatet personale i sheh me sy kritik, egzagjeron dështimet. Interpretimi që u bënë ngjarjeve rrit ndjenjën e faji

Simptomat vegjetative:• Zvogëlim i libidos• Humbje në peshë dhe anoreksi, apo shtim në peshë

dhe hiperfagi• Pakësim i energjisë, lodhje• Cikli menstrual i çrregulluar• Zgjim herët në mëngjes, 75% e pacientëve me

depresion kanë vështirësi me gjumin, qoftë pagjumësi apo hipersomni

• Variacione gjatë ditës (simptomet më të shprehura në mëngjes)

• Inhibim (prapambetje) psikomotore që shfaqet me ngadalësim të folurit dhe lëvizjeve.Volumi i zërit i ulur dhe fjalori i varfër

• Agjitim(shqetësim) psikomotor që shfaqet me paaftësi për të qëndruar ulur, fërkim i shpeshtë i duarve

• Simptomat somatikesi:dhimbje koke,dhimbje shpine, dhimbje gjoksi, dhimbje e kryqeve,pengesa gastrointestinale,pengesa gjenitourinare

• Të menduarit rrjedh ngadalë, shpesh përgjegjet i japin pas një pauze

• Përmbajtja e mendimeve është e lidhur me disponimin dhe përfshin humbjën, fajësin, varfërinë,nihilizmin,përndjekjën e merituar, preokupimin me ankesa somatike, suicidin dhe vdekjën.

• Mendimet negative që mund ti ndajmë në tri grupe: Në gr. e parë ato që i referohen të tashmës Në të dytin ato që i referohen të kaluarës. Në gr. III bëjnë pjesë ato që i referohen të ardhmës• Mendimet vetëvrasëse-rrjedhin nga bindja se pengesa

është e pakapërcyeshme, se të tjerët do të ishin më mirë nëse ata do të vrisnin vetën

60% e të sëmurëve kanë ide suicidale 15% e realizojnë suicidin

• Preokupim me ankesa trupore• Halucinacione dhe deluzione që përputhen me diponimin

Sjellja:• Tërheqje nga jeta sociale që pakëson kontaktet sociale • Pakësim i dëshirës për tu marr me punë shoqërohetme neglizhim të detyrave dhe rezultate të ulëa• Tentativa për vetëvrasje

Simptoma kognitive:• Vështirësi në përqëndrim• Ankohen në vështirësi në të mbajturit mend• Mund të jetë i dëmtuar të menduarit abstrakt

Gjykimi dhe kritika• Mund të jenë të dëmtuara për shkak të dëmtimeve

kognitive dhe tërheqjës në vetëvete

DiagnostifikimiDiagnostifikimi

• Sistemi DSM-IV i diagnostifikimit të çrregullimeve të disponimit përbëhet nga tre komponente:

1.Episodet e disponimit

2. Çrregullimet e disponimit

3.Përcaktuesit

Episodet e disponimitEpisodet e disponimit

• Janë epizode të veçantë të disponimit që përbëjnë blloqet për ndërtimin e çrregullimeve të humorit.

• Prania ose mungesa e një apo më tepër epizodeve të disponimit është diagnostike për çdo çrregullim të disponimit por epizodet e disponimit nuk diagnostifikohen më vete

Çrregullimet e disponimitÇrregullimet e disponimit

• Janë sindromë diagnostike, ku secili prej tyre ka grupin e vet diagnostik

• Këto kritere diagnostike përfshijnë epizodet e disponimit dhe karakteristikat e tjera të çrregullimeve të veçanta të disponimit

PërcaktuesitPërcaktuesit

• Përdoren për bartjën e një përshkrimi të hollësishëm të natyrës dhe dekursit të episodeve të disponimit të pacientit

• Përshkruajnë episodim më të fundit të disponimit(p.sh.i lehtë, kronik, etj.) ose ecurinë e epizodeve rekurente (p.sh. modelin me cikël të shpejtë sezonal)

DSM-IV përcakton tre çrregullime DSM-IV përcakton tre çrregullime depresive bazëdepresive bazë

• Çrregullimi depresiv madhor

• Çrregullimi distimik

• Çrregullimi depresiv i paklasifikuar gjetiu (NOS)

Crregullimi depresive madhorCrregullimi depresive madhor

• Quhet edhe unipolar• Simptomet duhet të jenë prezente së paku për dy javë• Faktori precipitues në 25% të rasteve• Variacione ditore të simptomeve, më keq në mëngjes

• Me karakteristika melankolike• Kronike, mund të jetë pjesë e c.b. I apo II• Sezonal-paraqitet kur shkurtohet dita hipersomni, hiperfagi dhe ngadalësim psikomotor

e lidhur me metabolizmin jonormal te melatoninës trajtohet me ekspozim në dritë 2-6h/d mund paraqitet se pjesë e C.B. I apo II

• Me fillim pas lindjës fillim katër javë pas lindjës foshnjës mund të jetë gjendje urgjente me rrezik për nënën dhe fmiun

• Me karakteristika atipike quhet edhe histeri disforike

shtim në peshë dhe hipersomni mund të jetë pjesë e C.B. I apo II

• Pseudodemenca disfunksione kognitive si te demenca lajmërohet më tepër te moshat e shtyera

• Depresioni te fëmijët

Crregullimi distimikCrregullimi distimik• Më heret është quajtur neurozë depresive• Më i lehtë se Crregullimi depresiv madhor• Më i shpeshtë te femrat, kronik• Paraqitet më shpesh te personat me anamnezë të stresit

afatgjatë apo humbjës së papritur• Me fillim në moshën 20 apo 30• Simptomet apetiti i zvogëluar probleme me gjumin lodhje, vetërespekt I ulur, vështirësi në koncentrim, pashpresë• Gjatë periudhës 2 vjecare ( 1 vit për fëmijët dhe

adoleshentët)personi asnjëherë nuk ka qenë pa simptoma

• Çrregullimi depresiv i paklasifikuar gjetiu (NOS)

nuk plotëson kriteret për crrgullim specifik depresiv

Përveq klasifikimit sipas DSM-IV mund të shërbehemi edhe me klasifikimin ICD-10

Testet laboratorike Testet laboratorike

• Testi I supresionit me deksametazon

Jo supresion për shkak të hipersekretimit të kortizonit

sekondare ne hiperaktivitetin e boshtit hipotalamo-hipofizo adrenal

Jonormal në 50% të rasteve

është kufizuar përdorimi klinik-rezultatet e rrejshme

zvogëlohet lirimi I TSH si përgjegje në TRH

zvogëlohet lirimi I prolaktinës si përgjegje në triptofan

Testet psikologjikeTestet psikologjike• Shkalla e Zung-ut për vlerësim të vetëvetës• Shkalla e Hamilton-it për depresion• Testi I Rorschachov

test I standardizuar

koha e reagimit e zgjatur te depresioni• Testi I aperceptimit tematik- TAT

seri prej 30 fotografive

fotografitë paraqesin situata të papërcaktuara dhe

situata me raporte të ndryshme ndërnjerëzore

pacientët depresiv japin spjegime depresive

Metodat egzaminuese te truritMetodat egzaminuese te trurit

• CT rritje e ventrikujve

qarkullim I zvogëluar I gjakut në ganglionet bazale te depresioni madhor

• Rezonanca magnetike

Diagnoza diferencialeDiagnoza diferenciale

• Crregullimet e disponimit të shkaktuara nga gjendje të përgjithshme shëndetësore

Hipotiroidizëm Intoksikimi kronik me zhivë• Skizofrena anamneza familjare premorbide reagimi në trajtim • Pikëllimi mungesë e ideve suicidale apo ndjenja e pashpresës dhe pavlerës

• Crregullim I disponimit të shkaktuara nga substanca psikoaktive

• Crregullimet e personalitetit• Crregullimi skizoafektiv• Crregullim I përshtatjës me disponim depresiv

Depresioni si përgjegje ndaj stresit

Tërhiqet pas tërheqjës së stresit

Cfarë duhet bërë ?Cfarë duhet bërë ?

• Krijimi i raportit terapeutik me pacientin• Hospitalizimi

rreziku për lëndimin e vetëvetës

dëmtimi I kritikës

crregullimi në funksionim

Mënyrat e trajtimitMënyrat e trajtimit

• Terapitë medikamentoze Antidepresivët Anksiolitikët Antipsikotikët• Terapia elektrokonvulzive• Psikoterapia Individuale Grupore Kognitivo bihejviorale

Zgjedhja e ADZgjedhja e AD

• Më I tolerueshëm• Më I sigurtë në mbidozim• Me më pak efekte anësore• Gjendja fizike aktuale, gjendjet apo barërat që mund të

hyn në interakcion me AD• Kosto-efekti• SSRI apo ISRS• Tricklik• AD atipik• IMAO

Zgjedhja e trajtimeve shtesëZgjedhja e trajtimeve shtesë

• Benzodiazepinë me qëllim hipnotik ose anksiolitik • Antipsikotikë te depresioni me karakteristika psikotike

(AP me potencial të ulët)• Dhënia e dy AD në të njëjtën kohë

p.sh.fluoxetinë-triciklikë

Menagjimi I trajtimitMenagjimi I trajtimit

• Nëse nuk ka përgjegje deri javën e katërt kontrollo: mungesën e kompliancës apo të dozimit adekuat diagnozën iniciale, problemet e tjera që kanë nevojë për

trajtim faktorët e mundshëm social• Nëse për 4 javë ka përgjegje parciale-pas edhe 2 jave shtohet doza e AD ndërrohet AD (te pleqtë pas 9 jave)• Trajtimi vazhdohet deri në 6 muaj pas remisionit, te të

moshuarit deri 12 muaj

Terapia mbajtëseTerapia mbajtëse

Vazhdimi i trajtimit pas epizodit të dytë• Historia familjare pozitive• Prania e karakteristikave të endogjenicitetit• Graviteti i simptomave të depresionit• Epizoda të afërta me njëra tjetrën• Potencial i lartë suicidal

Zgjatja e këtij trajtimi duhet të jetë së paku dy vite

Pas epizodit të tretë trajtimi mbajtës indikohet te• tri apo më shumë epizoda depresive në pesë

vitet e fundit• Pesë apo më shumë epizoda së bashku• Rekurenca të rralla të epizodave depresive ,

prezemntë faktorët e rrezikut të relapsit

• Doza e AD e njëjët me dozën e trajtimit të epizodit akut

• Trajtimi deri 5 vite apo përgjithmonë• Litiumi si zgjedhje e dytë si shtesë e AD në

trajtimin mbajtës• Te rekurenca e epizodeve depresive aplikohen

principet si te rastet e mungesës së përgjegjës

Ndërprerja e trajtimit medikamentozNdërprerja e trajtimit medikamentoz

• Ndërprerja bëhet brenda 4 javësh• Ndërprerja e shpejtë apo e menjëherëshme

bëhet kur shfaqen efekte anësore apo precipitohet mania

• Paralajmëroni pacientin:

crregullim në drejtpeshim dhe senzorium

pengesa gastrointestinale

pagjumësi dhe disponim jo I mirë

Mund shkaktohet varësia psikologjike

Trajtimi i epizodit depresiv rezistentTrajtimi i epizodit depresiv rezistent

• Shtohet litium

• ECT

• Shtohen hormonet e tiroides (50 mikrogram/ditë 15-20 d)

• venlafaxine ( doza mëtë lartë se 200mg/d

• Shtohet triptofan

• Fluoxetin+Olanzapine etj.

Trajtimi medikamentoz te Trajtimi medikamentoz te depresioni bipolardepresioni bipolar

• Bashkë me AD duhet të ipet edhe një stabilizues disponimi

• Në rast të:

crregullimit bipolar me cikël të shpejte

shtohet doza e stabilizuesit të disponimit apo shtohet një stabilizues I dytë p.sh. lamotrigina

Trajtimi psikosocialTrajtimi psikosocial

• Terapia kognitive trajtim që realizohet në mënyrë aktive njohja dhe korigjimi I mënyrës së gabuar të të menduarit ristrukturim I pikëpamjeve për vetëvetën, botën dhe të

ardhmën implantohen mendime më reale që pakësojnë ndjenjat e

dhimbshme• Terapia e sjelljës bazohet në teorinë e të mësuarit drejtohet në sjellje të caktuara, të padëshiruara

• Terapia interpersonale përqëndrohet në probleme interpersonale

• Psikoterapia me orientim psikoanalitik terapia e kthyre kah vetëvetja e përqëdnruar në kuptim të konflikteve të pa-vetëdijshme

dhe motiveve që mund të rrjedhin nga kjo

• Psikoterapia suportive• Terapia grupore suport ventilim

fuqizim I elementeve pozitive • Terapi familjare