Clinical Sciance SessionTERAPI CAIRAN

Oleh :

Nadia Sabrina

Rahadian Juliansyah

Kharina Anjarsari

Fidya Febriyanti

Preceptor :

Husi, dr., SpAn

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RSUD AL-IHSAN BANDUNG

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Cairan merupakan hal terpenting dalam kehidupan. Cairan membantu

mempertahankan suhu tubuh, bentuk sel, serta membantu mentransport nutrisi,

gas, dan zat sisa. Menjaga agar volume cairan tubuh tetap relatif konstan dan

komposisinya stabil adalah penting untuk homeostasis.1

Total jumlah volume cairan tubuh dan total jumlah yang terlarut, demikian

juga konsentrasinya, relatif konstan selama kondisi keadaan-mantap, seperti

dibutuhkan untuk homeostasis.1 Kekonstanan ini sangat hebat karena adanya

pertukaran cairan dan zat terlarut yang terus menerus dengan lingkungan

eksternal, seperti juga dalam berbagai kompartemen tubuh lainnya.1

Terapi cairan dibutuhkan, bila tubuh tidak dapat memasukkan air,

elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus

puasa lama, karena pembedahan saluran cerna, perdarahan banyak, syok

hipovolemik, anoksia berat, mual muntah terus menerus, dan lain-lain. Selain itu

dalam keadaan tertentu adanya terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan

untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga digunakan

untuk menjaga keseimbangan asam basa.2

Pada referat ini akan dibahas mengenai terapi cairan terutama penanganan

syok, karena merupakan hal yang sering terjadi dan suatu keadaan gawat darurat.

Syok adalah keadaan penurunan perfusi jaringan yang mengakibatkan

hipoksia seluler. Hal ini didefinisikan sebagai sebuah sindrom yang diawali oleh

hiporperfusi akut, sehingga menjadi hipoksia jaringan dan disfungsi organ vital.3

Syok adalah gangguan sistematik yang mempengaruhi multipel organ sistem.

Perfusi mungkin menurun secara global atau terdistribusikan rendah seperti pada

syok septik. Selama syok, perfusi tidak dapat memenuhi permintaan metabolik

jaringan, sehingga terjadilah hipoksia seluler dan kerusakan organ.4 Berdasarkan

penyebabnya syok terbagi menjadi syok kardiogenik, syok hipovolemik, syok

obstruktif, syok distributif.

Penanggulangan syok pada dasarnya bertujuan untuk mengembalikan

perfusi jaringan kembali ke keadaan normal. Untuk itu selain menemukan

penyebab syok, adalah sangat penting menstabilkan aliran darah sehingga perfusi

jaringan dapat diperbaiki. Terapi cairan seringkali merupakan terapi inisial pada

pasien syok yang bertujuan untuk meningkatkan volume darah, sehingga

diharapkan dapat mengoreksi sistem sirkulasi tubuh.5

Dalam memberikan cairan sebagai terapi syok harus pula dipertimbangkan

tentang komposisi elektrolit yang terkandung dalam cairan tersebut. Tubuh

memiliki sistem regulasi yang berfungsi mempertahankan keseimbangan cairan

dan elektrolit. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan

perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari

air dan zat terlarut. Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel

bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit

masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena dan

didistribusikan ke seluruh bagian tubuh.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kompartemen Cairan Tubuh

Seluruh cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen utama :

cairan ekstraseluler dan cairan intraseluler. Kemudian cairan ekstraseluler dibagi

menjadi cairan interstisial dan plasma darah. Ada juga kompartemen cairan yang

kecil yang disebut sebagai cairan transelular. Kompartemen ini meliputi cairan

dalam rongga sinovial, peritoneum, perikardial, dan intratorakal juga cairan

serebrospinal. Cairan transeluler seluruhnya berjimlah sekitar 1 sampai 2 liter.1

Distribusi Cairan Tubuh2

2.1.1 Cairan Intraseluler1

Sekitar 28 dari 42 liter cairan tubuh ada dalam 75 triliun sel dan

keseluruhannya disebut cairan intraseluler. Jadi cairan intraseluler merupakan

40% dari berat badan total pada pria ”rata-rata”. Cairan masing-masing sel

mengandung campurannya tersendiri dengan berbagai konstituen, tetapi

konsentrasi zat-zat ini cukup mirip antara satu sel dengan sel lainnya.

2.1.2 Cairan Ekstraseluler6

a. Plasma Darah

Volume darah normal adalah sekitar 70 ml/kg berat badan pada dewasa

dan 85-90 ml/kg berat badan pada neonatus. Selain komponen sel darah,

Cairan intraseluler 40%

Cairan Tubuh 60%

Cairan ekstraseluler 20%

Plasma darah 5%

Cairan interstisial 15%

kompartemen intravaskular mengandung protein dan ion, dimana yang terbanyak

antara lain natrium (138-145 mmol/liter), klorida (97-105 mmol/liter), dan

bikarbonat. Kalium hanya terdapat sedikit dalam plasma (3,5-4,5 mmol/liter).

b. Cairan Interstisial

Kompartemen interstisial lebih besar dari kompartemen intravaskular.

Secara anatomis terdapat pada seluruh rongga interstisial tubuh. Jumlah total

cairan ekstraseluler (plasma darah dan interstisial) bervariasi antara 205 sampai

25% dari berat badan pada dewasa dan antara 49% sampai 50% pada neonatus.

Air dan elektrolit dapat bebas berpindah antara darah dan rongga interstisial,

dimana memiliki komposisi ionik yang serupa, sedangkan protein plasma tidak

dapat keluar bebas dari intravaskuler kecuali terjadi kerusakan kapiler, seperti

pada luka bakar dan syok septik. Bila terdapat defisit cairan dalam darah atau

penurunan cepat dari volume darah, air dan elektrolit akan keluar dari

kompartemen interstisial ke dalam darah untuk mempertahankan volume

sirkulasi.

Cairan infus intravena yang terutama mengandung ion natrium dan

klorida, seperti NaCl 0,9% atau ringer laktat, dapat bebas memasuki rongga

interstisial dan demikian hanya efektif menaikkan volume cairan intravaskuler

untuk waktu yang pendek. Larutan yang mengandung molekul yang lebih besar,

seperti plasma ekspander lebih efektif menjaga sirkulasi karena bertahan lebih

lama dalam kompartemen intravaskular.

2.2 Terapi Cairan

Kebutuhan harian air 50 ml/kg BB, natrium 2 mEq/kgBB, dan kalium 1

mEq/kgBB. Dehidrasi adalah kekurangan air dalam tubuh yang dapat

dikategorikan menjadi ringan (<5%), sedang (5-10%), dan berat (>10%). Sifat

dehidrasi dapat berupa isotonik (kadar Na <130 mmol/L atau osmolaritas seum

<275 mOSm/L), dan hipertonik atau hipernatremik (kadar Na >150 mmol/L atau

osmolaritas serum >295 mOsm/L).2

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur

dalam batas-batas fisiologis dengan cairan kristaloid (elektrolit) atau koloid

(plasma ekspander) secara intravena. Pembedahan dengan anestesi memerlukan

puasa sebelum dan sesudah pembedahan. Terapi cairan parenteral diperlukan

untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan,

mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi,

dan mengganti cairan pindah ke ruang ketiga (ke rongga peritoneum ke luar

tubuh).2

Tujuan terapi cairan antara lain : 6

1. Untuk menggantu kekurangan cairan dan elektrolit

2. Untuk memenuhi kebutuhan

3. Untuk mengatasi syok

4. Untuk mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan.

Terapi cairan perioperatif meliputi tindakan terapi yang dilakukan pada

masa pra bedah, selama pembedahan, dan pasca pembedahan.

Terapi Cairan

Resusitasi Rumatan

Penggantian defisit Koloid Kebutuhan normal

kristaloid harian kristaloid

Mengganti kehilangan akut Memasok

(dehidrasi, syok hipovolemik) kebutuhan cairan

Tujuan Terapi Cairan2

Pada penderita yang menjalani operasi, baik karena penyakitnya itu sendiri

atau karena adanya trauma pembedahan, terjadi perubahan-perubahan fisiologi

tubuh. Perubahan-perubahan tersebut antara lain:6

1. Peningkatan rangsang simpatis, yang menimbulkan peninggian sekresi

katekolamin, dan menyebabkan takikardia, konstriksi pembuluh darah,

peninggian kadar gula darah, yang berlangsung 2-3 hari.

2. Rangsangan terhadap kelenjar hipofise:

Bagian anterior, menimbulkan sekresi ”growth hormone” yang

mengakibatkan kenaikan kadar gula darah dan sekresi ACTH yang

merangsang kelenjar adrenal untuk mengeluarkan aldosteron.

Bagian posterior, menimbulkan sekresi ADH yang mengakibatkan

retensi air (Syndrome Inaproriate of Anti Diuretic Hormeone

Secretion atau SIADH). Berlangsung 2-4 hari.

3. Peningkatan sekresi aldosteron karena:

- Stimulasi ACTH

- Berkurangnya volume ekstrasel (intravaskular)

Keadaan ini belangsung selama 2-4 hari.

4. Terjadi peningkatan kebutuhan oksigen dan kalori karena peningkatan

metabolisme.

2.2.1 Penatalaksanaan

2.2.1.1 Pra Bedah

Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) adalah :2

4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama

2 ml/kgBB/jam tambahkan untuk berat badan 10 kg kedua

1ml/kgBB/jam tambahkan untuk sisa berat badan

Contoh pasien berat badan 23 kg, kebutuhan basal;

(4x10)+(2x10)+(1x3)= 63ml/jam

2.2.1.2 Selama Pembedahan

Pada pemberian cairan selama pembedahan, harus diperhatikan hal-hal

sebagai berikut:6

1. Kekurangan cairan pra bedah

2. Kebutuhan untuk pemeliharaan

3. Bertambahnya insensible loss karena suhu kamar bedah yang tinggi,

hiperventilasi.

4. Terjadinya translokasi cairan pada daerah operasi ke dalam ruang ketiga

dan interstisial.

5. Terjadi perdarahan

Defisit cairan karena puasa, setengahnya diberikan pada 1 jam pertama,

seperempatnya pada jam kedua, dan seperempatnya lagi pada jam ketiga.6

Pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang

peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya

pebedahan.2

6-8 ml/kgBB untuk bedah besar

4-6 ml/kgBB untuk bedah sedang

2-4 ml/kgBB untuk bedah kecil

Sementara pada bayi dan anak : 6

Operasi kecil : kebutuhan pemeliharaan ± 2 ml/kgBB/jam

Operasi sedang : kebutuhan pemeliharaan ± 4 ml/kgBB/jam

Operasi Besar : kebutuhan pemeliharaan ± 6 ml/kgBB/jam

Cairan infus dapat berupa cairan kristaloid, cairan kloid atau campuaran

keduanya, Pemberian cairan tanpa elektrolit (dekstrosa 5% atu 10%) secar

intravena akan cepat keluar sirkulasi dan mengisi ruang antarsel, sehingga yang

tertinggal di sirkulasi hanya sedikit sekali kira-kira 5%, sehingga dekstrosa tidak

punya peran dalam terapi hipovolemi. Apalagi dengan tetesan cepat, akan segera

keluar tubuh lewat urin. Kecepatan pemberian dekstrosa yang dianjurkan adalah

500-850 mg/kgBB/jam.2

Perdarahan pada pembedahan tidak selalu perlu di tramsfusi, untuk

perdarahan di bawah 20% dari volume darah total pada dewasa cukup diganti

dengan cairan infus yang komposisi elektrolitnya kira-kira sama dengan

komposisi elektrolit serum misalnya dengan ringer laktat atau rimger astat. Untuk

bayi dan anak perdarahan dia atas 10% volume darah baru diperlukan transfusi.2

Volume darah bayi anak 80 ml/kgBB

Volume darah dewasa pria 75 ml/kgBB

Volume darah dewasa wanita 65 ml/kgBB2

2.2.1.3 Pasca Bedah

Pengaruh hormonal yang masih menetap beberapa hari pasca bedah dan

mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit tubuh harus diperhatikan dalam

menentukan terapai cairan tersebut.6

Bila penderita sudah dapat atau boleh minum secepatnya diberikan per

oral. Apabila penderita tidak dapat atau tidak boleh per oral, maka pemberian

secara per enteral dilanjutkan. Air diberikan sesuai dengan pengeluaran yang ada

(urin + insensible loss).6

Masuknya kembali cairan dari ruang ketiga dan interstisial ke dalam cairan

ekstrasel yang berfungsi terjadi secara bertahap dalam 5-6 hari dan pada penderita

tanpa gangguan fungsi jantung dan ginjal, hal ini tidak mempengaruhi

keseimbangan air dan elektrolit. Demikian juga pengaruh SIADH.6

Pemberian natrium pada hari pertama pasca bedah dalam jumlah yang

kebih rendah dari kebutuhan pemeliharaan, beralasan karena walaupun pengaruh

hormonal menyebabkan trjadinya retensi natrium, tetapi retensi air lebih banyak

terjadi. Pasca bedah lebih sering dijumpai keadaan hiponatremi, yang akan

kembali normal dengan hanya membatasi pemberian (Intake cairan saja). Kalium

sebaiknya diberiakn pada hari kedua pasca bedah.6

Pada bayi dan anak, kebutuhan pemeliharaan ditambah karena

bertambahnya insensible loss yang dapat mencapai 3-4 ml/kgBB/jam. Kiranya

perlu diingat akan bahaya-bahayadari terapi cairan itu sendiri, antara lain

kontaminasi mikroorganisme, iritasi pembuluh darah, dan yang paling berbahaya

adalah pemberian yang berlebihan yang dapat mengancam jiwa penderita.6

2.2.2 Teknik Pemberian

Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu sigkat dapat digunakan vena-

vena di punggung tangan, sekitar daerah pergelangan tangan, lengan bawah atau

daerah kubiti. Pada anak dan bayi serig digunakan daerah punggung kaki, depan

mata kaki dalam atau di kepala. Bayi baru lahir dapat digunakn vena umbilikalis.2

Penggunaan jarum anti karat atau kateter plastik anti trombogenik pada

vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan

macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih lama dari 3 hari, sebaiknya

menggunakan kateter bear dan panjang yang ditusukkan pada vena femoralis,

vena kubiti, vena subklavia, vena jugularis eksterna atau interna yang ujungnya

sdekat mungkin dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior.2

2.2.3 Jenis Cairan yang Diberikan dalam Terapi

2.2.3.1 Cairan Elektrolit (Kristaloid)

Sesuai denganpenggunaanya dapat dibagi menjadi beberapa golongan

yaitu untuk pemeliharan, pengganti dan tujuan khusus.6

1. Cairan Pemeliharan

Tujuannya dalah untuk mengganti kehilangan air tubuh lewat urin, feses,

paru, dan keringat. Jumlah kehilangan air tubuh ini berbeda sesuai dengan umur,

yaitu :

Dewasa 1,5-2 ml/kgBB/jam

Anak-anak 2-4 ml/kgBB/jam

Bayi 4-6 ml/kgBB/jam

Neonatus 3 ml/kgBB/jam

Mengingat cairan yang hilang dengan cara ini sedikit sekali mengandung

elektrolit, maka sebagai cairan pengganti adalah cairan hipotonik dengan

perhatian khusus untuk natrium. Cairan kristaloid untuk pemeliharaan misalnya

dekstrosa 5% dalam NaCl 0,44% (D5NaCl 0,45). Untuk mengganti cairan ini juga

dapat digunakan cairan non elektrolit, misalnya dekstrose 5% dalam air (D5W).6

2. Cairan Pengganti

Tujuannya adalah untuk mengganti kehilangan air tubuh yang disebabkan

oleh sekuestrasi atau proses patologis lain (misalnya fistula, efusi pleura, asites,

drainase lambung, dan sebagainya). Sebagai cairan pengganti untuk tujuan ini

digunakan cairan isotonis dengan perhatian khusus untuk konsentrasi natrium,

misalnya dekstrose 5% dalam ringer laktat (D%RL) atau dalam NaCl 0,9%

(D5NaCl).6

3. Cairan untuk Tujuan Khusus

Yang dimaksud adalah cairan kristaloid yang digunakan khusus ,misalnya

Natrium Bicarbonat 7,5%, NaCl 3%, dan lain-lain.

Cairan infus kristaloid yang tersedia di pasaran dan sering digunakan2

Cairan Tonusitas Na K Ca Cl Glukosa Laktat AsetatInfus (mOsm/L) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (gram/l) (mEq/l) (mEq/l)

Plasma 282,6 (iso) 146 4,2 2,5 105 27(bic)D5W* 253(hipo) 50NS* 308(iso) 154 154D5NS 561(hiper) 154 154 50D5 1/4 NS 330(iso) 38,5 38,5 50Darrow 314(iso) 122 35 104 53RL* 273(iso) 130 4 3 109 28 D5RL 273(iso) 130 4 3 109 50 28Asering* 273,4(iso) 130 4 3 109 28 *D5W=Dekstrosa 5% in water *NS= Normal Saline (air garam fisiologis)*RL = Ringer laktat *Asering = Asetat ringer

2.2.3.2 Cairan Non Elektrolit

Contoh Dekstrose 5%, Dekstrose 10%, digunakan untuk memenuhi

kebutuhan air dan kalori.

Pemberian cairan tanpa elektrolit secara intravena akan cepat keluar

sirkulasi dan mengisis ruang antarsel, sehingga dekstrosa tidak punya peran dalam

terapi hipovolemi. Kecepatan pemberian dekstrosa yang dianjurkan adalah 500-

850 mg/kgBB/jam.2

2.2.3.3 Cairan Koloid

Disebut juga sebagai plasma ekspander karena memiliki kemampuan besar

dalam mempertahankan volume intrvaskular. Contoh cairan ini antara lain

Dekstran, Haemacel, albumin, plasma, dan darah. Cairan koloid ini digunakan

untuk mengganti kehilangan cairan intravaskular.6

Koloid dan plasma ekspander bila diberikan secara intravena dapat

bertahan lebih lama dalam sirkulasi. Koloid dapat berupa gelatin (hemaksel,

gelafundin, gelofusin), polimer dekstrosa (dekstran 40, dekstran 70), atau turunan

kanji, hidroksi-etil starch (haes, ekspafusin).6

BAB III

SYOK

2.1 Definisi

Syok merupakan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan

perfusi yang adekuat ke organ-organ vital.3 Syok dapat didefinisikan sebagai

ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen. Gangguan yang

mendasari hal ini adalah adanya penurunan signifikan terhadap suplai darah

teroksigenasi ke seluruh jaringan tubuh yang kemudian menyebabkan perfusi

inadekuat.7 Syok adalah keadaan penurunan perfusi jaringan yang menyebabkan

hipoksia seluler. Hal ini didefinisikan sebagai sebuah sindrom yang diawali oleh

hiporperfusi akut, sehingga menjadi hipoksia jaringan dan disfungsi organ vital.

Syok adalah gangguan sistematik yang mempengaruhi multipel organ sistem.

Perfusi mungkin menurun secara global atau terdistribusikan rendah seperti pada

syok septik. Selama syok, perfusi tidak dapat memenuhi permintaan metabolik

jaringan, sehingga terjadilah hipoksia seluler dan kerusakan organ.4 Syok adalah

kondisi mengancam jiwa yang terjadi saat tubuh tidak mendapatkan aliran darah

yang adekuat. Hal ini dapat merusak banyak organ. Syok membutuhkan

penanganan segera karena kondisi tubuh dapat memburuk dengan amat cepat.8

2.2 Faktor Penyebab Syok

Tiga faktor yang dapat mempertahankan tekanan darah normal:8

a. Pompa jantung. Jantung harus berkontraksi secara efisien.

b. Volume sirkulasi darah. Darah akan dipompa oleh jantung ke dalam arteri

dan kapiler-kapiler jaringan. Setelah oksigen dan zat nutrisi diambil oleh

jaringan, sistem vena akan mengumpulkan darah dari jaringan dan

mengalirkan kembali ke jantung. Apabila volume sirkulasi berkurang

maka dapat terjadi syok.

c. Tahanan pembuluh darah perifer. Yang dimaksud adalah pembuluh darah

kecil, yaitu arteriole-arteriole dan kapiler-kapiler. Bila tahanan pembuluh

darah perifer meningkat, artinya terjadi vasokonstriksi pembuluh darah

kecil. Bila tahanan pembuluh darah perifer rendah, berarti terjadi

vasodilatasi. Rendahnya tahanan pembuluh darah perifer dapat

mengakibatkan penurunan tekanan darah. Darah akan berkumpul pada

pembuluh darah yang mengalami dilatasi sehingga aliran darah balik ke

jantung menjadi berkurang dan tekanan darah akan turun.

Dengan demikian, syok dapat disebabkan oleh kondisi apapun yang

menurunkan aliran darah, termasuk:8

- penyakit jantung

- penurunan volume darah (dapat karena dehidrasi maupun perdarahan)

- perubahan pada pembuluh darah (seperti dalam infeksi maupun reaksi

alergi berat)

2.3 Klasifikasi Syok

Penyebab syok dapat diklasifikasikan sebagai berikut:8

a. Syok kardiogenik (kegagalan kerja jantungnya sendiri)

(a) Penyakit jantung iskemik, seperti infark

(b) Obat-obat yang mendepresi jantung

(c) Gangguan irama jantung

b. Syok hipovolemik (berkurangnya volume sirkulasi darah)

(a) Kehilangan darah, misalnya perdarahan;

(b) Kehilangan plasma, misalnya luka bakar

(c) Dehidrasi: cairan yang masuk kurang (misalnya puasa lama), cairan

keluar yang banyak (misalnya diare, muntah-muntah, fistula, obstruksi

usus dengan penumpukan cairan di lumen usus).

c. Syok obstruktif (gangguan kontraksi jantung akibat di luar jantung)

(a) Tamponade jantung

(b) Pneumotorak

(c) Emboli paru.

d. Syok distributif (berkurangnya tahanan pembuluh darah perifer)

(a) Syok neurogenik

(b) Cedera medula spinalis atau batang otak

(c) Syok anafilaksis

(d) Obat-obatan

(e) Syok septik

(f) Kombinasi, misalnya pada sepsis bisa gagal jantung, hipovolemia, dan

rendahnya tahanan pembuluh darah perifer

2.4. Manifestasi klinis syok

Gejala dan tanda syok meliputi beberapa perubahan pada banyak organ,

diantaranya :8

Hipertermia atau hipotermia

Takikardia, tetapi beberapa kasus atau obat dapat menyebabkan terjadinya

bradikardia

Tekanan darah dapat meningkat pada awal terjadinya syok karena adanya

peningkatan cardiac output, tapi akan menurun dengan cepat sejalan

dengan bertambah beratnya syok. Tapi bagaimanapun gejala yang paling

sering adalah hipotensi.

Susunan saraf pusat juga dapat terkena. Adanya perubahan kepribadian

yang berkembang menjadi gelisah biasa ditemukan dini pada kasus syok.

Pada syok tingkat lanjut akan timbul suatu confusion dan menjadi koma

Pada kardiovaskular, bila terjadi perubahan denyut jantung dan tekanan

darah, akan muncul gejala nyeri dada.

Takipnea, yang dapat mengarah pada distress pernafasan atau gagal nafas.

Masalah gastrointestinal akibat terhentinya perdarahan ke daerah ini,

menyebabkan usus tidak bekerja dan kembung atau terjadi perdarahan di

gastrointestinal. Gejalanya berupa nyeri abdomen, mual, muntah, atau

diare. Adanya hematemesis dan melena.

Kulit menjadi pucat, dan dingin. Terjadinya sianosis.

Terjadi oliguria atau anuria pada syok tingkat lanjut.

2.5. Patofisiologi Kehilangan Darah5

Respon dini terhadap kehilangan darah adalah kompensasi tubuh, sebagai

contoh adalah vasokonstriksi progresif dari kulit, otot dan sirkulasi viseral (dalam

rongga perut) untuk menjamin arus darah ke ginjal, jantung, dan otak. Karena ada

cedera, respon terhadap berkurangnya volume darah yang akut adalah

peningkatan detak jantung sebagai usaha untuk menjaga output jantung. Pelepasan

katekolamin-katekolamin endogen meningkatkan tahanan pembuluh – darah

perifer. Hal ini akan meningkatkan tekanan darah diastolik dan mengurangi

tekanan nadi, tetapi hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ. Hormon-

hormon lain yang bersifat vasoaktif juga dilepaskan ke dalam sirkulasi sewaktu

terjadinya syok, termasuk histamin, bardikinin, beta endorfin, dan sejumlah besar

prostanoid dan sitokin-sitokin lain. Substansi ini berdampak besar pada

mikrosirkulasi dan permeabilitas pembuluh darah.

Pada syok perdarahan yang masih dini, mekanisme kompensasi sedikit

mengatur pengembalian darah (venous return dengan cara kontraksi volume darah

di dalam sistem vena, hal mana tidak banyak membantu memperbaiki tekanan

sistemik. Cara yang paling efektif dalam memulihkan cardiac output dan perfusi

organ adalah dengan pengembalian darah ke batas normal dengan memperbaiki

volumenya.

Pada tingkat seluler, sel dengan perfusi dan oksigenasi tidak adekuat tidak

mendapat substrat esensial yang sangat diperlukan untuk metabolisme aerobik

normal dan produksi energi. Pada keadaan awal terjadinya kompensasi dengan

berpindah ke metabolisme anaerobik, hal mana mengakibatkan pembentukan

asam laktat dan berkembangnya asidosis metabolik. Bila syoknya berkepanjangan

dan penyampaian substrat untuk pembentukan ATP (adenosine triphosphate) tidak

memadai, maka membran sel tidak dapat lagi mempertahankan intergritasnya dan

gradien elektrik normal hilang.

Tabel 1. Pembagian syok hipovolemi berdasarkan ATLS

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah

Kehilangan darah

(% vol darah)

Denyut jantung

Tekanan sistolik

Tekanan nadi

Cappilary refill

Respirasi

Urin

Status mental

Terapi cairan

< 750 cc

> 15%

< 100

Normal

Normal / ↑

Normal

14-20

> 30

Slightly

anxious

kristaloid

750-1000 cc

15 – 30 %

> 100

Normal

Menurun

(+)

20 -30

20 -30

Mildly

anxious

kristaloid

1500-2000cc

20 – 40%

> 120

Menurun

Menurun

(+)

30 – 40

5 – 25

Anxious dan

confused

Kristaloid

dan darah

> 2000 cc

> 40%

> 140

Menurun

Menurun

(+)

< 35

Anuria

Confused

dan letargi

Kristaloid

dan darah

BAB IV

PENATALAKSANAAN SYOK

Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan

untuk memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan

mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok.

Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan kausal.

Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC. Jalan

nafas (A = air way) harus bebas kalau perlu dengan pemasangan pipa endotrakeal.

Pernafasan (B = breathing) harus terjamin, kalau perlu dengan memberikan

ventilasi buatan dan pemberian oksigen 100%. Defisit volume peredaran darah (C

= circulation) pada syok hipovolemik sejati atau hipovolemia relatif (syok septik,

syok neurogenik, dan syok anafilaktik) harus diatasi dengan pemberian cairan

intravena dan bila perlu pemberian obat-obatan inotropik untuk mempertahankan

fungsi jantung atau obat vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer.

Segera menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang hebat,

yang juga bisa merupakan penyebab syok. Pada syok septik, sumber sepsis harus

dicari dan ditanggulangi.8

Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. Untuk hampir

semua penderita trauma, penanganan dilakukan seolah-olah penderita menderita

syok hipovolemi, kecuali bila ada bukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan

oleh suatu etiologi yang bukan hipovolemi. Prinsip pengelolaan dasar yang harus

dipegang ialah menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan volume.

Prinsip Dasar Penanganan Syok :8

Tujuan utama pengobatan syok ialah melakukan penanganan awal dan khusus

untuk:

- menstabilkan kondisi pasien,

- memperbaiki volume cairan sirkulasi darah,

- mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

Setelah pasien stabil tentukan penyebab syok.

3.1 Terapi Syok Secara Umum5

3.1.1 Pemeriksaan Jasmani

Pemeriksaan jasmani diarahkan kepada diagnosis cedera yang

mengancam jiwa dan meliputi penilaian dari ABCDE. Mencatat tanda

vital awal (baseline recordings) penting untuk memantau respon penderita

terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi

urin dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan

menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.

1. Airway dan Breathing

Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan

cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan

oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.

2. Sirkulasi – kontrol perdarahan

Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang

jelas terlihat, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai

perfusi jaringan. Perdarahan dari luka luar biasanya dapat

dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan.

Cukupnya perfusi jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi

yang diperlukan. Mungkin diperlukan operasi untuk dapat

mengendalikan perdarahan internal.

3. Disability – pemeriksaan neurologi

Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan

tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi

motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai

perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan

meramalkan pemulihan. Perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak

selalu disebabkan cedera intrakranial tetapi mungkin

mencerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan

oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan tersebut dapat

dianggap berasal dari cedera intrakranial.

4. Exposure – pemeriksaan lengkap

Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan

jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari “ubun-

ubun sampai ke jari kaki” sebagai bagian dari mencari cedera. Bila

menelanjangi penderita, sangat penting mencegah hipotermia.

5. Dilatasi lambung – dekompresi

Dilatasi lambung serikali terjadi pada penderita trauma, khususnya

pada anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia

jantung yang tidak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardi

dari stimulasi saraf vagus yang berlebihan. Distensi lambung

membuat terapi syok menjadi sulit. Pada penderita yang tidak

sadar, distensi lambung membesarkan resiko aspirasi isi lambung,

ini merupakan suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal.

Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukkan selang / pipa

ke dalam perut melalui hidung atau mulut dan memasangnya pada

penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. Namun, walaupun

penempatan pipa sudah baik, masih mungkin terjadi aspirasi.

6. Pemasangan kateter urin

Kateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan

adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan

memantau produksi urin.

3.1.2 Akses Pembuluh Darah

Harus segera dapat akses ke sistem pembuluh darah. Ini paling

baik dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar

(minimal 16 Gauge) sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral.

Kecepatan aliran berbanding lurus dengan empat kali radius kanul, dan

berbanding terbalik dengan panjangnya (Hukum Poiseuille). Karena itu

maka lebih baik kateter pendek dan kaliber besar agar dapat memasukkan

cairan dalam jumlah besar dengan cepat.

Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa

adalah lengan bawah atau pembuluh darah lengan bawah. Kalau keadaan

tidak memungkinkan penggunaan pembuluh darah perifer, maka

digunakan akses pembuluh sentral (vena-vena femoralis, jugularis atau

vena subclavia dengan kateter besar) dengan menggunakan teknik

Seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena di kaki, tergantung

tingkat ketrampilan dan pengalaman dokternya. Seringkali akses vena

sentral di dalam situasi gawat darurat ditak dapat dilaksanakan dengan

sempurna ataupun tidak seratus persen steril, karena itu bila keadaan

penderita sudah memungkinkan, maka jalur vena sentral ini harus diubah

atau diperbaiki.

Juga harus dipertimbangkan potensi untuk komplikasi yang serius

sehubungan dengan usaha penempatan kateter vena sentral, yaitu

pneumotoraks atau hemotoraks, pada penderita yang saat itu mungkin

sudah tidak stabil.

Pada anak-anak dibawah 6 tahun, teknik penempatan jarum

intraosseus harus dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Faktor

penentu yang penting untuk memilih prosedur atau caranya adalah

pengalaman dan tingkat ketrampilan dokternya.

Kalau kateter intravena telah terpasang, diambil contoh darah

untuk jenis dan crossmatch, pemeriksaan laboratorium yang sesuai,

pemeriksaan toksikologi, dan tes kehamilan pada wanita usia subur.

Analisis gas darah arteri juga harus dilakukan pada saat ini. Foto toraks

harus diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena

jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan

terjadinya pneumo- atau hemotoraks

3.1.3 Terapi Awal Cairan

Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini

mengisi intravaskuler dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume

vaskuler dengan cara menggantikan kehilangan cairan berikutnya ke

dalam ruang interstitial dan intraseluler. Larutan Ringer Laktat adalah

cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua. Walaupun

NaCl fisiologis merupakan cairan pengganti yang baik namun cairan ini

memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan

ini bertambah besar bila fungsi ginjalnya kurang baik.

Jumlah cairan dan darah yang diperlukan untuk resusitasi sukar

diramalkan pada evaluasi awal penderita. Pada tabel 1, dapat dilihat cara

menentukan jumlah cairan dan darah yang mungkin diperlukan oleh

penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang

secara akut diperlukan adalah mengganti setiap mililiter darah yang hilang

dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan resusitasi volume

plasma yang hilang ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Ini dikenal

dengan sebagai hukum “3 untuk 1”. Namun, lebih penting untuk menilai

respon penderita kepada resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi

end-organ yang memadai, misalnya keluaran urin, tingkat kesadaran dan

perfusi perifer. Bila, sewaktu resusitasi, jumlah cairan yang diperlukan

untuk memulihkan atau mempertahankan perfusi organ jauh melebihi

perkiraan tersebut, maka diperlukan penilaian ulang yang teliti dan perlu

mencari cedera yang belum diketahui atau penyebab lain untuk syoknya.

3.2 Terapi Kausal

3.2.1 Syok Hipovolemik

Perdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien

trauma, baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan yang tidak

terlihat. Perdarahan yang terlihat, perdarahan dari luka, atau hematemesis dari

tukak lambung. Perdarahan yang tidak terlihat, misalnya perdarahan dari saluran

cerna, seperti tukak duodenum, cedera limpa, kehamilan di luar uterus, patah

tulang pelvis, dan patah tulang besar atau majemuk.

Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, kecuali jika

miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang.

Respons tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan, dan lama

perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu berusaha

untuk mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan

mengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati, dan kulit. Akan terjadi

perubahan-perubahan hormonal melalui sistem renin-angiotensin-aldosteron,

sistem ADH, dan sistem saraf simpatis. Cairan interstitial akan masuk ke dalam

pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravaskular, dengan akibat

terjadi hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi

interstitial.10

Dengan demikian, tujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah

menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Bila defisit volume

intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi

defisit interstitial, dengan akibat tanda-tanda vital yang masih belum stabil dan

produksi urin yang kurang.10 Pengembalian volume plasma dan interstitial ini

hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan koloid (darah, plasma, dextran,

dsb) dan cairan garam seimbang. Bila telah jelas ada peningkatan isi nadi dan

tekanan darah, infus harus dilambatkan. Bahaya infus yang cepat adalah udem

paru, terutama pasien tua. Perhatian harus ditujukan agar jangan sampai terjadi

kelebihan cairan

3.2 Evaluasi Resusitasi Cairan dan Perfusi Organ5

3.2.1 Umum

Tanda-tanda dan gejala-gejala perfusi yang tidak memadai, yang

digunakan untuk diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respon

penderita. Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi dan denyut nadi

merupakan tanda positif yang menandakan bahwa perfusi sedang kembali ke

normal. Walaupun begitu, pengamatan tersebut tidak memberi informasi tentang

perfusi organ. Perbaikan pada status sistem saraf sentral dan peredaran kulit

adalah bukti penting mengenai peningkatan perfusi, tetapi kuantitasnya sukar

ditentukan.

Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif untuk

perfusi ginjal. Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran

darah ginjal yan cukup, bila tidak dimodifikasi oleh pemberian obat diuretik.

Sebab itu, keluaran urin merupakan salah satu dari pemantau utama resusitasi dan

respon penderita. Perubahan pada tekanan vena sentral dapat memberikan

informasi yang berguna, dan risiko pemasangan jalur vena sentral harus diambil

bila kasusnya rumit. Bila diperlukan indeks tekanan pengisian jantung, maka

pengukuran tekanan vena sentral cukup baik untuk kebanyakan kasus.

3.2.2 Produksi Urin

Dalam batas tertentu, produksi urin dapat digunakan sebagai pemantau

aliran darah ginjal. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan

keluaran urin sekitar 0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa, 1 ml/kg/ jam pada anak-

anak dan 2 ml/kg/jam untuk bayi (dibawah umur 1 tahun). Bila kurang, atau

makin turunnya produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini menandakan

resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambahnya penggantian

volume dan usaha diagnostik.

3.2.3 Keseimbangan Asam Basa

Penderita syok hipovolemik dini akan mengalami alkalosis pernafasan

karena takhipnea. Alkalosis respiratorik seringkali disusul dengan asidosis

metabolik ringan dalam tahap syok dini dan tidak perlu diterapi. Asidosis

metabolik yang berat dapat terjadi pada syok yang sudah lama, atau akibat syok

berat. Asidosis metabolik terjadi karena metabolisme anaerobik akibat perfusi

jaringan yang kurang dan produksi asam laktat. Asidosis yang persisten biasanya

akibat resusitasi yang tidak adekuat atau kehilangan darah terus menerus dan pada

penderita syok normothermik harus diobati dengan cairan, darah, dan

dipertimbangkan intervensi operasi untuk mengendalikan perdarahan Defisit basa

yang diperoleh dari analisa gas darah arteri dapat berguna dalam memperkirakan

beratnya defisit perfusi yang akut. Jangan gunakan sodium bikarbonat secara rutin

untuk mengobati asidosis metabolik sekunder pada syok hipovolemik.

3.3 Keputusan Terapeutis Berdasarkan Respon Kepada Resusitasi Cairan

Awal5

Respon penderita kepada resusitasi cairan awal merupakan kunci untuk

menentukan terapi berikutnya. Setelah membuat diagnosis dan rencana sementara

berdasarkan evaluasi awal dari penderita, dokter sekarang dapat mengubah

pengelolaannya berdasarkan respon penderita pada resusitasi cairan awal.

Adalah penting untuk membedakan hemodinamis stabil dari orang yang

hemodinamis normal. Penderita yang hemodinamis stabil mungkin tetap ada

takhikardi, takhipnea dan oligouri dan jelas masih tetep kurang diresusitasi dan

masih syok. Sebaliknya penderita yang hemodinamis normal adalah yang tidak

menunjukkan tanda perfusi jaringan yang kurang memadai.

Pola respon yang potensial dapat dibahas dalam tiga kelompok : respon

cepat, respon sementara dan respon minimum atau tidak ada pada pemberian

cairan.

A. Respon cepat

Penderita kelompok ini cepat memberi respon kepada bolus cairan awal

dan tetap hemodinamis normal kalau bolus cairan awal selesai dan cairan

kemudian diperlambat sampai kecepatan maintanance. Penderita seperti ini

biasanya kehilangan volume darah minimum (kurang dari 20%). Untuk kelompok

ini tidak ada indikasi bolus cairan tambahan atau pemberian darah lebih lanjut.

Jenis darahnya dan crossmatch nya harus tetap dikerjakan. Konsultasi dan

evaluasi pembedahan diperlukan selama penilaian dan terapi awal, karena

intervensi operatif mungkin masih diperlukan.

B. Respon sementara (transient)

Sebagian besar penderita akan berespon terhadap pemberian cairan, namun

bila tetesan diperlambat, hemodinamik penderita menurun kembali karena

kehilangan darah yang masih berlangsung, atau resusitasi yang tidak cukup.

Jumlah kehilangan darah pada kelompok ini harus diteruskan, demikian pula

pemberian darah. Respon terhadap pemberian darah menentukan penderita mana

yang memerlukan operasi segera.

C. Respon minimal atau tanpa respon

Walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, tatap tanpa respon, ini

menandakan perlunya operasi sangat segera. Walaupun sangat jarang, namun

harus tetap diwaspadai kemungkinan syok non-hemoragik seperti tamponade

jantung atau kontusio miokard.

Kemungkinan adanya syok non-hemoragik harus selalu diingat pada

kelompok ini. Pemasangan CVP atau echocardiografi emergensi dapat membantu

membedakan kedua kelompok ini.

Tabel 2 Respon Terhadap Pemberian Cairan Awal5

Respon cepat Respon sementara Tanpa responTanda Vital Kembali ke normal Perbaikan

sementara, tensi dan nadi kembali turun

Tetap abnormal

Dugaan kehilangan darah

Minimal (10-20%) Sedang, masih ada (20 – 40%)

Berat ( > 40%)

Kebutuhan kristaloid

Sedikit Banyak Banyak

Kebutuhan darah Sedikit Sedang-banyak SegeraPersiapan darah Type specific dan

crossmatchType specific Emergensi

Operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pastiKehadiran dini ahli bedah

Perlu Perlu Perlu

3.4 Cairan Pengganti

3.4.1 Cairan Kristaloid

Cairan kristaloid sebagai cairan pengganti:

- Konsentrasi natrium sama dengan plasma

- Tidak dapat memasuki sel karena membran sel tidak permeabel terhadap

natrium

- Dapat masuk ke ruang ekstraselular

Diperlukan volume cairan kristaloid sekurangnya 3 kali volume yang hilang untuk

mempertahankan volume intravaskular.

3.4.2 Cairan Koloid

Larutan koloid terdiri dari suspensi partikel-partikel yang lebih besar

dibandingkan dengan kristaloid. Koloid cenderung untuk bertahan dalam darah

dan akan menyerupai protein plasma untuk menajga atau meningkatkan tekanan

onkotik koloid darah.

Koloid biasanya diberikan dengan volume sesuai dengan jumlah darah yang

hilang. Pada banyak kondisi dimana permeabilitas kapiler meningkat (pada

trauma dan sepsis) kebocoran sirkulasi akan terjadi dan infus tambahan

dibutuhkan untuk menjaga volume darah.

3.4.3 Transfusi Darah5

Pemberian darah packed cell vs darah biasa

Dapat diberikan darah biasa maupun packed cell. Untuk mendapatkan

hasil maksimal dari darah, bank darah berusaha untuk pemberian terapi

komponen darah (packed cell, trombosit, fresh frozen plasma, dll). Tujuan utama

transfusi darah adalah memperbaiki kemampuan mengangkut oksigen dari volume

darah. Perbaikan volume darah dapat dicapai dengan pemberian kristaloid, dengan

keuntungan tambahan bahwa volume interseluler dan intraseluler terkoreksi.

3.5 Vasopressors dan Inotropik

Bermacam vasopressor dan agen inotropik dapat digunakan dalam

menanggulangi keadaan akut penderita syok.

1. Dopamin

Dopamine adalah inotropik atau vasopressor yang sering digunakan. Pada

dosis rendah (2-3 μg/kg/menit), dopamin memiliki efek inotropik dan

kronotropik. Pada rentang dosis ini, dopamine berpean pada reseptor

dopaminergik di ginjal dan dapat meningkatkan renal blood flow. Pada dosis

intermediate (4-10 μg/kg/menit), dopamine terutama memiliki efek inotropik

dan kehilangan efeknya pada ginjal. Pada dosis tinggi ≥ 25 μg/kg/menit,

dopamine biasanya tidak memberikan keuntungan dibandingkan norepinefrin.

2. Dobutamin

Dobutamin adalah agonis β-adrenergik. Dosis yang digunakan 5-20

μg/kg/menit, dobutamin merupakan inotropik potensial dan berhubungan

dengan peningkatan kardiak output. Tekanan darah arterial dapat tidak

berubah atau meningkat sedikit. Penggunaan dobutamin harus diberikan

secara hati-hati pada pasien hipotensi.

3. Norepinefrin

Norepinefrin adalah agen potensial ά-adrenergik. Norepinefrin juga

memiliki efek β-adrenergik, inotropik dan kronotropik. Pada orang dewasa,

rentang dosis norepinefrin di mulia dari 0,05 μg/kg/menit dan dititrasi sesuai

efek yang diinginkan. Kombinasi epinefrin dengan dopamin dosis rendah

untuk memperbaiki renal blood flow biasa digunakan, walaupun belum ada

terbukti secara klinis.

4. Epinefrin

Epinefrin memiliki efek ά-adrenergik dan β-adrenergik. Epinefrin juga

merupakan inotropik dan kronotropik yang potensial. Dosis dimulai dari 0,1

μg/kg/menit dan dapat dititrasi sesuai efek yang diinginkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton AC, Hall J A. Fisiologi Kedokteran, Edisi 9. Jakarta: EGC.1997.

2. Latief, Said A. Petujuk Praktis Anestesiologi, Edisi Kedua. Jakarta : Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2001.

3. Price Silvia A, Wilson Lorraine M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses

Penyakit, Edisi 4. Jakarta: EGC,1994: 283-295.

4. Brunicardi Charles F, et all. Schwartz’s Principles of Surgery, 8th Edition. The

McGraw-Hill Companies Inc, 2005:Chapter 4

5. Advanced Trauma Life Support untuk dokter. American College of Surgeons

Committee On Trauma. First Impression, 1997

6. Rice, Henry. Fluid Therapy for Pediatric Surgical Patient. www.emedicine.

com. 2004

7. DeCherney Alan H, Nathan Lauren. Lange Current Obstetri and Gynecology

Diagnosis and Treatment, 9th Edition. The McGraw-Hill Companies Inc, 2003

8. Hart Jacqueline A. Shock. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency. 2004

9. Leveno Kenneth J, et all. Williams Manual of Obstetric, 21th Edition. The

McGraw-Hill Companies Inc, 2003: 388-392

10. Az Rifki. Syok dan Penanggulangannya . Lab/SMF Anestesiologi

FKUA/RSUP Dr. M. Djamil, Padang