PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMURRSUD A. WAHAB SJAHRANIE BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIKJalan Dr. Soetomo Telp. (0541) 742055-742056, Fax (0541) 741793SAMARINDA

Samarinda,11 Juni 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNo. /VRH/IV/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Yuli, adalah dokter pada Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, atas permintaan dari Kepolisian Daerah Kalimantan Timur Resor Kota Samarinda, dengan suratnya nomor: V/108/V/2015/SPKT, tertanggal 19 Mei 2015. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 19 Mei 2015, pukul 13.04 wita, bertempat di Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 2015.201.332 dengan identitas menurut surat tersebut adalah:Nama: Desi Kapriyati -------------------------------------------------------------Umur: 27 tahun ----------------------- ---------------------------------------------- Jenis Kelamin : Perempuan ------------------------------------------------------------------Pekerjaan: Swasta ----------------------------------------------------------------------Agama : Islam.Suku/Bangsa: Indonesia --------------------------------------------------------------------Alamat: Jl. Estela Kota samarinda ---- --------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan tingkat kesadaran angka lima belas, keadaan umum baik.2. Korban mengaku : menghirup asap kebakaran dan bernafas agak sesak.3. Pada korban ditemukan: pada korban tidak ditemukan adanya jejas kekerasan. --------------4. Terhadap korban dilakukan : pemeriksaan dan dipulangkan dalam keadaan baik dengan pengobatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN: Berdasarkan pemeriksaan terhadap korban seorang perempuan berumur dua puluh tujuh tahun ini, tidak ditemukan adanya jejas kekerasan. Kekerasan tersebut di atas tidak mengakibatkan halangan pada korban dalam menjalankan pekerjaan sebagai pekerja swasta.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar - benarnya dengan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, serta dengan mengingat sumpah pada waktu menerima Jabatan sebagai Dokter. ----------------------------------------------------------------------

Mengetahui, Dokter Spesialis Forensik Dokter Pemeriksa

dr. Daniel Umar, SH, SpF dr. Yuli NIP. 19591028 198903 1 010