Upload
cozmoleanu-alin-alexandru
View
59
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
cursuri nefrologie
Citation preview
1
Injuria acută a rinichiului
[Insuficiența renală acută]
2
Definiţie - IRASindrom caracterizat prin:
– pierderea parţială sau totală a funcţiilor renale:• instalată acut şi brutal (ore, zile) • survenind, fie pe un rinichi renal sănătos, fie pe un rinichi cu o nefropatie preexistentă;
– factori etiologici multipli, acţionând asociat;– substrat morfologic, în majoritatea cazurilor, leziuni de nefrită tubulo-interstiţială
acută (necroză tubulară acută - NTA);– manifestat clinic prin oligurie (<500mL/zi sau <0.5mL/h) sau anurie (<50mL/zi),
scăderea FG, creşterea a produşilor de retenţie azotată, tulburări ale echilibrului H-E şi A-B
– Prognostic• Imediat:
– mortalitate mare, dependentă de contextul clinic – în general, recuperare a funcției renale
• Pe termen lung: risc crescut de:– Mortalitate– Boală cronică de rinichi
Modificat după Ursea N, 1994
3
Caz clinicNM, 75 ani
– Antecedente• HTA de 20 ani, relativ controlată cu IECA• Caludicație intermitentă de 5 ani• Investigații de laborator „normale” (CrS 1.1mg/dL; iunie)• Fumător, 1 pachet/zi, 50 ani; locuiește singur
– Istoric• Dureri abdominale colicative, vărsături și diaree, însoțite de subfebră, apărute brusc
după ce a mâncat înghețată (august), cu o durată de 36 ore• Medicul de familie, consultat la 36 ore de la debut, prescrie antibiotice• Este găsit de vecini la 72 ore de la debut, zăcând în pat și adus la CG
– La CG• PA 115/70 clino și 90/60 orto; AV – 110• Limba uscată• Diureza (afirmativ) – 500mL• CrS 2mg/dL, UreeS 280mg/dL• Ex urină: D 1010; Prot (+); L (+), H (-)
Definiția injuriei acute a rinichiului
Stadiu Creșterea sCr Debit urinar1. - de 1.5-1.9 ori în <0.5mL/kg pe oră (6-12h) [~250mL/6h]
în ultimele 7 zile- ≥0.3mg/dL în orice
interval de 48 ore 2. - 2-2.9 ori față de <0.5mL/kg pe oră (≥12 ore) [~500mL/12h]
prima determinare3. - 3 ori față de prima <0.3mL/kg pe oră ≥24h [~600mL/24h]
determinare și Stadiu 1 - inițiere dializă
4KDIGO, 2012
Sunt necesare două determinări
Sunt utili bioindicatorii în diagnosticul IAR ?
Lipocalina Asociată Neutrofil Gelatinazei - NGAL
5
Cut off 100ng/mL la 2ore după CPB
Bennett M et al: Clin J Am Soc Nephrol 3: 665-673, 2008
9
Incidenţă
• În populaţia generală: – cazuri noi 1500-2000 (300) pmp/an– necesită dializă 40-50 (270) pmp/an
• În populaţii speciale:– copii (<18ani) 40 pmp/an– la femeia gravidă 1/20.000 naşteri– la vârstnici (7% din populație) 45-72% din cazuri– la bolnavi spitalizaţi
• Secţii generale 2-4,5% • TI >30%
(55% factori iatrogeni)
Incidența IAR
10
Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131
IAR în spital• Patologie asociată (%) IRA (-) IRA (+) P
– CI 4.7 4.2 0.0001– ICG 10.5 31.5 0.0001– BCR 4.1 30.6 0.0001– BPOC 6.8 12.1 0.0001– Cancer 2.2 2.9 0.0001– DZ 11.7 10.6 0.0001
• Factori acuți asociați spitalizării (%)– Sepsis 0.4 1.7 0.0001– Cateterizare cardiacă 4.0 4.1 0.0001– Chirurgie cardiacă 1.2 2.5 0.0001
• Disfuncții acute de organ (%)– Respirator 2.1 13.4 0.0001– CV 0.2 2.9 0.0001– Hepatic 0.1 2.1 0.0001– Hematologic 1.3 6.6 0.0001– Neurologic 0.8 2.4 0.0001
• Evoluție în spital– Spitalizare medie (zile) 3.0 7.0 0.0001– Necesar dializă (%) 0.0 7.5 0.0001– Deces (%) 2.3 21.3 0.0001
11
Liaganos et al. Clin J Am Soc Nephrol 1: 43–51, 2006
Factori etio-patogenici ai IAR
Expunere • Sepsis• Boli critice• Șoc circulator• Arsuri • Traumatisme • Chirurgie cardiacă (mai ales cu by-pass CP)• Chirurgie majoră non-cardiacă• Medicamente nefrotoxice• Agenți de contrast• Toxice (plante, animale)
Susceptibilitate• Deshidratare/depleție volemică• Vârstă înaintată• Sex feminin• Etnie (africani)• BCR• Boli cronice (cord, pulmon, ficat)• Diabet zaharat• Cancer• Anemie
12
13
Riscul de mortalitate intraspitalicească în IAR
15Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34: 1913–1917.
Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3
Prognostic IRA
Mortalitate pe termen lung BCR pe termen lung
16
Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131
17
Clasificare etio-patogenică
IRA
IRA PRE-RENALĂfuncţionalăcirculatorie50-80%
IRA POST-RENALĂmecanică
obstructivă3-5%
IRA RENALĂintrinsecă renală
organică15-40%
Necroze tubulare acuteNefrite tubulo-interstiţialeacute (>50%)Ischemice Toxice
Nefrite interstiţiale
acute (2-11%)
Glomerulonefriteacute (1-5%)
Boli vasculare
(4%)
18
Patogenia IRA din nefrita tubulo-int. acutăVolum circulant efectiv
Activare baroceptoricentrali
At II NA AVP
Vasoconstricţie aa aferentăContracţie mezangială
Flux sanguin renalFG
1. Autoreglare FS– rfx miogen– feed-back
2. V-constricţie aa eferentă
3. V-dilataţie aa aferentă– ↑ PGE2– ↓ PGI2 – ↓ NO– ↑ ET
IRA PRE-RENALĂ(FAZA INIŢIALĂ A IRA RENALĂ)
Fără leziuni renale
19Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805
20Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805
Mecanisme intrarenale de autoreglare a FG în condiţii de presiune de perfuzie redusă şi de reducere a FG de medicamente
Patogenia IRA din NTA
Injurie ischemică a parenchimului renal
Disfuncţie endotelială
FAZA ANURICĂ IRA RENALĂ
Congestiemedulară Leziuni nefrocite
(tcp, aH)
Ischemie medulară
Obstrucţietubulară
Retrodifuziefiltrat glomerular
FGpersistentă
Necroză tubulară acută
24Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805
Mecanismele fiziopatologice ale IRA ischemice
26
Patogenia IRA din NTA
Refacere (FG, Epiteliu)FAZA DE RELUARE ADIUREZEI
28
Diagnostic
29
Diagnosticul pozitiv
1. Contextul etiologic sugestiv
2. Oligurie/anurie
3. Creștere creatinină serică cu mai mult de 0.3mg/dL (de 1.5 ori)
Monitorizare diureză
Monitorizare creatinină serică
Evaluare factori:-Susceptibilitate-Expunere
30
Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie
Excludere IRA obstructivă
Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală
NTA NIA GN Boli vasculare
Diagnosticul formei patogenice de IRA
31
Excluderea IRA obstructive
Date cliniceA. Anamneză sugestivă
– Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afecţiuni urologice, intervenţii chirurgicale în micul bazin etc
– Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc)
– Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie – poliurie), eventual precedată de colică nefretică şi însoţită de hematurie
– Elemente sugestive pentru obstrucţia subvezicală: disurie, polakiurie, nicturie
32
Excluderea IRA obstructive
Date cliniceB. Examen obiectiv
– Rinichi dureroşi, palpabili (uni-, bilateral);– Vezica urinară:
• destinsă în obstacole subvezicale• goală în cele supravezicale
– Semne caracteristice condiţiei cauzale (traumatisme, neoplazii etc)
– Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil
33
Excluderea IRA obstructive
Explorări imagistice– Ecografia renală aduce informaţii despre (test de triaj):
• dimensiunile rinichilor (normale/crescute) • aspectul parenchimului renal• consecinţele obstacolului: distensie a căilor urinare, în raport cu
bruscheţea instalării ocluziei• localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior;
subvezical, când vezica urinară este plină).– Radiografia renală simplă:
• calculi radioopaci (absenţa calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructivă);
• dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.– Tomografia computerizată axială – cerifică și permite precizarea
naturii obstacolului.
34
Excluderea IRA obstructive
Explorări imagistice– Urografia – rareori indicată:
• nefrogramă absentă – obstrucţie tubulară totală;• nefrogramă progresivă – obstacol pe căile inferioare;• poate preciza sediul obstacolului (clişee tardive).
– Nefrograma izotopică – rareori indicată
35
Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie
Excludere IRA obstructivă
Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală
NTA NIA GN Boli vasculare
Diagnosticul formei patogenice de IRA
36
Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală
1) Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renalăa) Reducerea volumului circulant „efectiv”b) Scăderea debitului cardiacc) Vasodilataţie perifericăd) Creşterea rezistenţei vasculare renale
2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv3) Indici diagnostici
37
Cauze ale reducerii volumului circulant „efectiv”
1. Pierderi de voluma) Apă şi electroliţi, pe cale:
– gastro-intestinală: vărsături, diaree, fistule (biliare/pancreatice), ileostomie
– cutanată: arsuri, hipertermie, transpiraţii excesive, dermită buloasă/exfoliativă şa
– urinară: diabet insipid, acido-cetoză diabetică, insuficienţă CSR, supradozare diuretice
b) Sânge: – hemoragii ext/int (post-operator, -partum, -traumatic, HDS etc)
2. Redistribuţie volemică („al III-lea spaţiu”)– ileus, peritonite, pancreatite– hiposerinemii: sd. nefrotic, ciroză hepatică, sd. malabsorbţie– traumatisme tisulare întinse– insolaţii, arsuri, căldură excesivă– expuneri la frig, degerături
38
Cauze ale scăderii debitului cadiac
1. Insuficienţă cardiacă congestivă severă2. Infarct miocardic acut3. Tahiaritmii paroxistice prelungite4. Pericardită exudativă cu tamponadă5. Embolism pulmonar acut, hipertensiune pulmonară severă6. Ventilaţie mecanică prelungită cu presiune pozitivă
39
Cauze ale vasodilataţiei sistemice severe
1. Sepsis/Septicemii cu germeni Gram (-)2. Reacţii anafilactice sistemice grave3. Şoc termic4. Medicamente:
vasodilatatoare antihipertensive
40
Evaluarea status-ului volemic [1]
1. Presiune venoasă jugulară redusă2. Vene periferice colabate3. Hipotensiune arterială, scăderea presiunii arteriale
>10mmHg şi creşterea AV >10/min în ortostatism(sau şezând, dacă ortostatismul nu este posibil)
4. Extremităţi reci (nas, degete)5. Puls mic şi rapid6. Oligurie cu urini concentrate
a) Semne clinice ale depleţiei volumului intra-vascular
41
Evaluarea status-ului volemic [2]
1. Sete, astenie2. Scădere recentă rapidă a greutăţii corporale3. Reducerea temperaturii cutanate4. Turgor scăzut, pliu cutanat pretoracic persistent5. Mucoase uscate6. Globi oculari hipotoni (scăderea presiunii intra-oculare)
7. Presiune venoasă jugulară redusă8. Vene periferice colabate9. Hipotensine arterială, scăderea presiunii arteriale
>10mmHg şi creşterea AV >10/min în ortostatism (sau şezând, dacă ortostatismul nu este posibil)
10.Oligurie, cu urini concentrate
b) Semne clinice ale depleţiei volumului extracelular
42
Evaluarea status-ului volemic [3]Clinic
c) Semne clinice de hipervolemie• Presiune venoasă jugulară crescută• Galop• Creşterea presiunii arteriale• Edeme, hepatomegalie congestivă, raluri de stază
Parametri hemodinamici – Presiunea venoasă centrală– Presiunea în capilarul pulmonar
Test terapeutic– Perfuzie iv de lichide – în depleţia volemică– Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializă,
excepţional venesecţie) – în hipervolemie
• Presiune venoasă jugulară crescută• Galop• Creşterea presiunii arteriale• Edeme, hepatomegalie congestivă, raluri de stază
43
Diferenţierea IRA prerenală – IRA renală
Indici diagnosticiIRA IRA renalăprerenală oliguricăDensitate U >1016<1016Osm U (mOsm/L) >500<350Na U (mEq/L) <20>40Ur P/Cr P >60<60Osm U/Osm P >1,5<1,1Ur U/Ur P >8<3Cr U/Cr P >40<20EF% Na <1>2EF%Na - Fracţia de excreţie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)U – urină; P – plasmă; Cr – creatinină; Ur – uree; Na – Sodiu, Osm – osmolaritate
44
IRA oligurică (<30mL/oră)
Identificarea + tratarea cauzelor precipitante
Hipovolemie ?Da
Corectarea hipovolemiei•soluţie fiziologică•soluţii coloidale•sânge
Evaluare status volemic•PVC >8cm H2O•semne hiperhidratare
Răspuns Lipsă răspuns
Nu
45
Furosemid 80mg iv (bolus)
Răspuns Lipsă răspuns
Furosemid 2-4mg/min ivDopamină 3mcg/kgc min 4 h
Răspuns
Opreşte furosemid
Reducere diureză
Reluare furosemid
Lipsă răspuns
Tratament substitutiv
46
Etapele diagnosticului IRA
Retenţie azotată/oligo-anurie
Excludere IRA obstructivă
Diferenţiere IRA pre-renală – IRA renală
NTA NIA GN Boli vasculare
Diagnosticul formei patogenice de IRA
47
Diagosticul formei patogenice a IRA
Osm U/P CrU/P Na FENa(mEq/L)
Prerenală normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%Renală
NTA cilindri granuloşi şi epiteliali 1 < 40 > 20 1%NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20 1%
uşoară, cilindri leucocitarigranuloşi şi epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1% marcată, cilindri hematici,
granuloşiBoli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%vasculare proteinurie uşoară
Postrenală normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 1% cilindri granuloşi, piurie
48
Risc înalt Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3
Evită catetere subclavie
• Verifică ajustarea dozelor de medicamente
• Consideră TSFR• Consideră transferul TI
• Evaluare diagnostică non-invazivă• Consideră evaluare diagnostică invazivă
• Întrerupe nefrotoxicele când este posibil• Asigură volemia și presiunea de perfuzie• Consideră monitorizarea hemodinamică• Monitorizează sCr și diureza• Evită hiperglicemia• Consideră alternative la procedurile cu substanțe de contrast