Limfaticele tubului digestiv subdiafragmaticLa nivelul stomacului sunt reprezentate de grupuri nodulare care-si primesc vasele aferente de la nivelul retelei submucoase, musculare si subseroase, la nivel gastric descriindu-se 3 teritorii limfatice: teritoriul micii curburi, teritoriul gastroepiploic drept care culege limfa de la nivelul portiunii antrale a stomacului si teritoriul splenic care culege limfa de la nivelul marii curburi, fundului gastric, vaselor splenice si cardiotuberozitare, la nivelul stomacului descriindu-se urmatoarele grupuri nodulare: grupul nodular al nodulilor limfatici gastrici stangi care cuprinde un grup fix situat posterior arterei gastrice stangi si un grup al curburii mici dispus exact pe marginea curburii, nodulii limfatici gastroepiploici drepti dispusi in lungul arterei cu acelasi nume, a arterei gastroduodenale, arterei hepatice, noduli care au o legatura stransa cu nodulii limfatici ai epiplonului mare, nodulii limfatici splenici care aduna limfa de la fundul stomacului, portiunea verticala a marii curburi.La nivelul duodenului limfaticele isi au originea in 2 retele parietale, una submucoasa si una musculara de unde limfa este drenata in final in nodulii retroduodenopancreatici.La nivelul jejunoileonului reteaua limfatica este foarte bine reprezentata, existand mai multe grupuri nodulare: langa marginea mezenterica a intestinului se gasesc nodulii paraintestinali de unde limfa este drenata care nodulii intermediari dispusi la nivelul primelor arcade arteriale, grupul nodulilor centrali care sunt dispusi in jurul arterei si venei mezenterice superioare si in final limfa este drenata in grupul mare de noduli limfatici retroduodenopancreatici, noduli spre care vasele limfatice converg exact ca spitele de la o roata.La nivelul colonului in grosimea peretelui se realizeaza o retea submucoasa, o retea musculara si una subperitoneala de unde limfa este drenata catre nodulii limfatici epicolici si paracolici din apropierea peretelui colic, de la acestia limfa dreneaza in nodulii limfatici intermediari dispusi de-a lungul ramurilor arteriale mezenterice spre nodulii centrali de-a lungul vaselor mezenterice si in final retroduodenopancreatici, colectorul final.La nivel rectal in perete se gasesc numai 2 retele, una submucoasa si una musculara de unde limfa este drenata prin 3 tipuri de colectoare limfatice: limfaticele superioare conduc limfa spre vasele limfatice ale colonului sigmoid, cele mijlocii conduc limfa catre nodulii limfatici iliaci interni la cei situati inaintea promontoriului, cei inferiori conduc limfa catre nodulii limfatici inghinofemurali, grupul supero-medial al acestora.Inervatia tubului digestiv subdiafragmativStructurile tubului digestiv subdiafragmatic primesc filete nervoase simpatice si parasimpatice, inervatia fiind asigurata prin plexurile celiac, aortic-abdominal, la nivelul stomacului existand si ramuri directe din nervii vagi, iar la nivelul rectului pelvin inervatia provenind din simpaticul lombo-sacrat si parasimpaticul sacral. Rectul perineal prezinta o inervatie somatica, fiind inervat de plexul sacral care asigura inervatia sfincterului striat si a ridicatorului anal.Plexul celiac se mai numeste si plex solar si impropriu este denumit si creier abdominal. Este format din ganglioni nervosi si filete nervoase care ii unesc, aceste elemente nervoase fiind cuprinse intr-un tesut conjunctiv dens. Este situat in regiunea celiaca a lui Luschka, avand o lungime de 2 cm si o latime de 2-3 cm. Ganglionii nervosi care intra in structura acestui plex sunt reprezentati prin: ganglionii celiaci sau semilunari drept sis tang orientati cu concavitatea superior si dispusi de o parte si de alta a trunchiului celiac, ganglioni mezenterici care imbratiseaza prin concavitatea lor artera mezenterica superioara si ganglioni aortico-renali dispusi la originea arterelor renale. Plexul celiac prezinta urmatoarele raporturi: anterior se proiecteaza in epigastru la nivelul curburii mici a stomacului, trunchiul celiac il imparte in 2 jumatati,una dreapta si una stanga, anterior marginea superioara a pancreasului il imparte intr-o portiune superioara si o portiune inferioara, portiunea superioara are raport anterior cu peretele posterior al bursei omentale, la dreapta corespunde venei cave inferioare si glandei suprarenale drepte, iar la stanga glandei suprarenale stangi de care este legat prin ramuri colaterale; infrapancreatic este retropancreatic, corespunzand capului si corpului pancreasului prin intermediul fasciei lui Treitz dreapta si a fasciei retromezogastrice a lui Toldt, acestea il separa in special la nivelul ganglionilor mezenterici superiori si aortico-renali de pancreas, artera si vena splenica, de originea venei porte si de vena renala stanga. Posterior plexul celiac corespunde jumatatii inferioare a corpului vertebral T12, corpului primei vertebre lombare si discului intervertebral dintre aceste 2 vertebre, fetei anterioare a aortei abdominale, cisternei lui Pequet unde isi are originea canalului toracic, pilierilor diafragmului.Ramurile aferente simpatice sunt reprezentate prin cei 3 nervi splahnici: splahnicul superior sau mare se termina in cornul lateral al ganglionului semilunar, splahnicul mic sau mijlociu se indreapta catre ganglionii nervosi mezenterici, in drum lasand ramuri catre convexitatea ganglionului semilunar corespunzator, dand ramuri si pentru ganglionii aortico-renali, splahnicul inferior se termina la ganglionii aortico-renalii. In cornul lateral al ganglionului semilunar drept se termina si nervul frenic drept.Fibrele parasimpatice provin din nervul vag, mai precis nervul vag drept, pentru ca nervul vag stang ajungand pe fata anterioara a esofagului abdominal da nastere la 2 ramuri: un nerv principal anterior al micii curburi numit si nervul lui Latarjet anterior si un filet nervos gastrohepatic care la randul sau se bifurca intr-un filet hepatic si un filet gastric pentru pilor si duoden. Nervul vag drept de pe fata posterioara a esofagului abdominal da un ram medial descendent care coboara pana la bifurcatia aortei si un filet lateral care formeaza nervul principal posterior al micii curburi a lui Latarjet dand sic ate un ram pentru cornul medial ai celor 2 ganglioni semilunari, formand la dreapta ansa lui Wrisberg, iar la stanga ansa lui Laignet-Lavastine.De la nivelul plexului celiac pleaca fibrele eferente care sunt de 2 feluri: directe destinate pancreasului si glandei suprarenale si indirecte care merg pe vasele aortice formand plexuri in jurul acestora, aceste filete mergand pe vasele frenice inferioare, pe trunchiul celiac formand plexurile gastric, hepatic si splenic, pe artera mezenterica superioara si ramurile sale, pe arterele renale precum si pe vasele gonadale.Plexul aortic-abdominal numit si lombo-aortic se intinde pana sub bifurcatia aortei, de unde se continua cu plexul hipogastric superior, el prezentand 3 segmente sau 3 etaje: etajul superior sau intermezenteric care este format din 2 lanturi latero-aortice numite si nervii intermezenterici ai lui Delmas-Laux, etajul mijlociu numit si plexul mesenteric inferior deoarece este dispus in jurul acestei artere si etajul inferior numit si plex submezenteric care are o forma triunghiulara cu baza superior la bifurcatia aortei si varful la originea plexului hipogastric inferior, acest plex are urmatoarele raporturi: posterior vine in raport cu aorta si cu nodulii limfatici lombari ceea ce explica durerile care apar in adenopatiile acestor noduli, anterior corespunde peritoneului parietal posterior si unei lame conjunctive care permite izolarea plexului atunci cand este necesar, lateral are raporturi cu lantul simpatic lombar.Aferentele: este un lant nervos preaortic format din fibre provenite de la ganglionii aortico-renali, mezenterici si din filetul medial al vagului drept. Aferentele simpatice sunt formate de 2 lanturi latero-aortice, unul drept si unul stang care isi au originea in primii 2 ganglionii simpatici lombari.Eferentele formeaza asa numitul plex mesenteric inferior care se organizeaza in jurul arterei mezenterice inferioare si a ramurilor sale, asigurand inervatia jumatatii stangi a colonului transvers, colonului descendent, sigmoid, rectului, ultimele ramificatii care merg pe artera rectala superioara formand plexul rectal superior care se intinde distal pana la nivelul plexului hipogastric.

Anatomia clinica a tubului digestiv subdiafragmaticVarice esofagieneDilatatii venoase care iau denumirea de varice, situate la nivelul mucoasei esofagiene care apare in caz de hipertensiune portala. Aceste varice se pot rupe dand hemoragie digestiva superioara grava ce necesita interventie urgenta, pentru ca altfel se moare. Se intervine prin introducerea unui balonas care se umple si comprima venele rupte varicoase.Pirozis(arsura)Senzatie perceputa ca o jena sau o durere substernala, la nivelul esofagului abdominal ce se insoteste frecvent de regurgitatie(ragaiala) cu eliminare de continut alimentar sau de suc gastric.Cancerul esofagianDebuteaza dupa 45 de ani si primul symptom este disfagia(jena la deglutitie). Este mai frecvent la barbat dar poate fi diagnosticat usor prin esofagoscopie cu ajutorul esofagoscopului care permite vizualizarea mucoasei esofagiene, depistarea varicelor sau a formatiunilor tumorale, se poate face si biopsie esofagiana pentru a vedea prognosticul cancerului esofagian. Metastazeaza pe cale limfatica si trebuie extirpati toti nodulii limfatici gastrici stangi, metastazele putand patrunde in canalul toracic si trecand in circulatia venoasa generala.La nivelul hiatusului esofagian al diafragmului se poate produce hernia hiatala, adica o afectiune care se datoreaza slabirii musculaturii diafragmatice la nivelul hiatusului esofagian. De regula hernia hiatala castigata apare la persone peste varsta mijlocie si ca urmare se produce o largire a acestui hiatus si in functie de organul herniat este de 2 feluri: hermie hiatala culisanta si paraesofagiana. In hernia culisanta ascensioneaza in mediastin esofagul abdominal, jonctiunea esogastrica si ca symptom principal este regurgitatia. Atunci cand apar dureri bolnavul sta culcat si ea atunci culiseaza mai bine dar nu mai doare. In hernia paraesofagiana jonctiunea esogastrica este abdominala si herniaza in torace numai o portiune din fundul stomacului, ca un buzunar. Aceasta hernie nu este insotita de regurgitatie.Hernia congenitala se datoreaza unei slabiri in partea posterioara a musculaturii esofagiene, aceasta zona de defect a diafragmului aparand in partea postero-laterala. Ea se intalneste intr-un caz la 2200 de nou-nascuti si de regula este insotita si de o hipoplazie pulmonara ceea ce face ca mortalitatea sa fie foarte crescuta(76%).Anatomia clinica a stomaculuiUlcerul gastricSe datoreaza unei secretii crescute de HCl care are ca urmare erodarea mucoasei gastrice ce nu mai este aparata de catre mucusul gastric. S-a dovedit ca ulcerul gastric produs datorita hiperaciditatii este defapt in doar un caz din 10 cazuri pentru ca in 9 din 10 cazuri ulcerul gastric este produs de catre o bacterie numita Helicobacter pylori si atunci nu mai trebuie sa se intervina chirurgical ci medicamentos, tratament antibiotic. Este grav ulcerul pentru ca erodand peretele gastric poate leza arterele cu hemoragie grava. Cand este afectat peretele posterior al stomacului continutul gastric poate sa se deverse in bursa omentala, la acest nivel poate eroda pancreasul si foarte grav poate eroda artera splenica cu hemoragie masiva. In cazul ulcerului peptic(produs prin hipersecretie de HCl) se proceda la asa numita vagotomie totala(erau sectionati cei 2 nervi vagi de pe fata anterioara si posterioara a esofagului abdominal), ulterior se trece la vagotomia selectiva cand se sectioneaza numai nervii principali ai micii curburi, ceea ce pastreaza inervatia vagala a pilorului, cailor biliare, intestinului si participarea vagului la formarea plexului celiac. Exista si o vagotomie a celulelor parietale, sectionandu-se numai acele filete vagale care sunt destinate acelor zone din peretele gatric ce contin mai multe celule secretoare de HCl avand drept scop de a diminua secretia acida. Cancerul gastricPoate fi diagnosticat precoce prin gastroscopie. Este destul de frecvent, nu se stie cu precizie aparitia sa dar se presupune ca este din cauza alimentatiei si necesita gastrectomia care poate fi totala(mai rar) sau partial. O importanta foarte mare se acorda extirparii nodulilor limfatici, nodulii limfatici splenici se extirpa impreuna cu splina, cu ligamentele gastrosplenic si splenorenal, cu coada pancreasului si cu intreg omentul mare. Sunt mai dificili de extirpat nodulii celiaci si cei situati pe cele 2 fete ale capului pancreasului.La nivelul pilorului se intalneste frecvent pilorospasmul care este o contractie spasmodica a pilorului, apare frecvent la nou-nascuti in saptamanile 2-12 si consta in aceea ca fibrele musculare nu se relaxeaza normal si alimentele trec greu in duoden ceea ce are drept urmare o supraincarcare a stomacului cu provocarea vomei la nou-nascut. Poate exista o stenoza hipertrofica congenitala a pilorului aparand mai frecvent la nou-nascutul de sex masculine. Pilorul este alungit si la palpare pare dur, canalul piloric fiind grav retractat, se banuieste ca ar avea o componenta genetica, deoarece se intalneste mai frecvent la nou-nascutii gemeni monozigoti. Sunt situatii cand datorita unor formatiuni abdominale stomacul este deplasat de regula anterior catre peretele abdominal, de exemplu intr-un abces in bursa omentala. Se diagnosticheaza printr-o radiografie de profil sau cu ajutorul tomodensitometriei si de multe ori pune diagnosticul de pancreatita, situatie in care se si creeaza o aderenta intre peretele posterior al stomacului si pancreas.Durere viscerala referitaEste o durere organica de regula cel mai frecvent de la nivelul stomacului, care este variabila in intensitate si ca orice durere viscerala este greu de organizat. Aceasta durere iradiaza in dermatomul a carui inervatie aferenta corespunde organului respectiv, de exemplu in ulcerul gastric durerea este resimtita in regiunea epigastrica pentru ca aferentele dureroase ale stomacului ajung la ganglionii spinali T7-T8 si la segmentele corespunzatoare ale maduvei spinarii prin nervii splahnici. Durerea este perceputa ca si cum ea ar fi produsa in urma unei iritatii cutanate a regiunii epigastrice care este tributara acelorlasi ganglioni si segmente medulare.Prezenta lichidului in bursa omentalaSe datoreaza fie unei perforatii a peretelui gastric posterior(prin ulcer), unei inflamatii sau un traumatism pancreatic si lichidul pancreatic trece in bursa omentala formand un pseudochist pancreatic. Prezenta unei anse intestinale in bursa omentalaSe datoreaza trecerii ansei intestinale prin hiatusul lui Winslow, pericolul este ca aceasta ansa poate fi strangulata si are drept consecinta necroza sa, interventia chirurgicala este ingreunata de prezenta sau vecinatatea vaselor sangvine pe marginile foramenului si de aceea pentru reducerea herniei cel mai frecvent este necesara mai intai decompresarea ansei intestinale cu ajutorul unui ac pentru a putea readuce ansa intestinala in cavitatea peritoneala si de-abia dupa aceea se recurge la sectionarea portiunii de intestin mezenterial necrozat.La nivelul duodenului cel mai frecvent se pot produce herniile paraduodenale si in care frecvent este implicata vena mezenterica inferioara. De asemenea frecvent este si ulcerul duodenal, 95% din ulcerele duodenale sunt localizate pe peretele posterior al primei portiuni a doudenului. Prin perforarea sa se complica cu peritonita, avand in vedere raporturile primei portiuni a duodenului se intalnesc frecvent aderenta ficatului si a veziculei biliare putandu-se produce ulceratii ale acestora, cel mai grav este eroziunea arterei gastroduodenale cu producerea unei hemoragii grave. Eroziunea veziculei biliare poate fi urmata de pasajul calculilor biliari in duoden.Peritonite, ascite, paracenteza si injectii intraperitonealePeritoneul prezinta o bogata inervatie si de aceea iritarea sa da nastere la dureri mari, aceste dureri fiind mai intense atunci cand inciziile sunt mai largi.Peritonita(infectie localizata la cavitatii peritoneale mari) se face prin ranire cu un cutit sau cel mai frecvent prin perforarea apendicelui. Acestea determina o inflamatie a peritoneului, se produce un exces de lichid continut intestinal si necesita interventie chirurgicala urgenta datorita simptomatologiei dureroase. Sunt situatii in care cantitatea de lichid din cavitatea peritoneala(ascita) necesita evacuarea sa care se face prin paracenteza cu ajutorul unui ac de paracenteza sau cu trocar cu canula. De regula aceasta evacuare se face pe linia alba sau deasupra vezicii urinare golite in prealabil. Suprafata peritoneala este foarte intinsa si un lichid injectat in cavitatea peritoneala se resoarbe foarte repede, unele substante anestezice se pot aplica prin injectii intraperitoneale.Punctiile omentului mareImpiedica aderenta peritoneului visceral la peritoneul parietal al peretilor antero-laterali ai abdomenului. Omentul mare are o mare mobilitate, el fiind mobilizat atat odata cu miscarile peristaltice, dar prezinta si o mobilitate proprie fiind atras de diferite zone de infectie. Se ruleaza in jurul organului inflamat si protejeaza astfel celelalte viscere impotriva propagarii procesului infectios, motiv pentru care mai este numit si politistul abdomenului, constituie o bariera protectoare impotriva tramatismelor fiind in acelasi timp si un izolator care se opune pierderii de caldura.Perforatia intestinalaCand o ranire penetranta perforeaza intestinul in cavitatea peritoneala este eliminat gazul din ansele intestinale, continutul, ceea ce are ca urmare instalarea unei peritonite. Se instaleaza de asemeni prezenta unui exudat seros, fibrina si puroi. Se remarca printr-o durere abdominala intensa cu sensibilitatea peretelui abdominal, greturi, varsaturi, febra si constipatie, durerea se accentueaza in miscare.Deplasarea exudatului inflamatorLichidul peritoneal inflamat printr-o perforare a unui organ cu aparitia peritonitei se scurge de regula in jos in punctele declive ale cavitatii abdomino-pelvine de-a lungul santurilor paracolice, se acumuleaza in cavitatea pelvina in care se produce absorbtia lenta a toxinelor. Pentru a-si usura durerile pacientul cauta diverse pozitii care atenueaza durerile, se recurbeaza la 45 de grade.Aderente peritoneale si adeziotomieCand peritoneul este lezat de regula printr-o plaga penetranta foitele peritoneale parietala si viscerala inflamate sau partial inflamate pot adera intre ele din cauza procesului inflamator, insa aceste aderente se pot forma si dupa o interventie chirurgicala chiar in banala interventie pentru o apendicita perforanta si pot provoca(2%din cazuri) o serie de complicatii, cea mai frecventa fiind ocluzia intestinala.Adeziotomia inseamna separarea chirurgicala a aderentelor.Abcesul subfrenicEste consecinta frecventa a unei peritonite pentru ca puroiul se colecteaza in spatiul subfrenic, mai frecvent pe partea dreapta, cel mai frecvent ca urmare a unei apendicite perforante dar si in perforarea ulcerului duodenal in ulcerul duodenal se poate forma si abcesul frenic stang care poate difuza in recesul hepatorenal si puroiul acumulat necesita un drenaj care se face printr-o incizie supra sau subcostala.