Curs 5 - Sarcina prematura.Nasterea prelungita.Sarcina multipla.ppt

  • View
    261

  • Download
    7

Embed Size (px)

Transcript

  • NATEREA PREMATUR SARCINA PRELUNGIT

  • NATEREA PREMATURDefiniie

    Iniierea spontan a travaliului cu expulzia ftului < 37 SA

    Se accept drept criteriu i greutatea neonatal < 2500g (parial corect: 1/3 dintre feii < 2500g = maturi, dar hipotrofici)

    Limita inferioar acceptat (< = avort):- 24 SA - Romnia- 1000g, 35 cm (OMS)- 20 SA, 500 g - USA (750g FIGO)

  • NASTEREA PREMATURAB. Epidemiologie1. INCIDENA

    10-12% Romnia

    8-12% USA

    2-5% Suedia, Finlanda, OlandaNATEREA PREMATUR

  • B. Epidemiologie

    2. FACTORI DE RISCnivel socio-economic al gravidei mediu ruraligien i alimentaie deficitarlipsa educaiei sanitarecarene n monitorizarea sarciniivrsta < 16 ani / > 35 anigreutate (nainte de gestaie) < 45kgfumatulconsum cronic de alcool i droguriantecedente de natere prematurgestaii multipleNATEREA PREMATUR

  • B. Epidemiologie

    2. FACTORI DE RISCavorturi spontane multiple, repetitivevaginite bacterieneincompeten cervico-istmicintervenii chirurgicale abdominale n cursul gestaieimalformaii uterineplacenta praeviaDPPNImalformaii fetalepolihidramniosinfecii materne severesngerri vaginale n cursul gestaieiNATEREA PREMATUR

  • NATEREA PREMATURC. Etiopatogenie

    FACTORI DETERMINANI

    a) Ovulari:sarcina multipl (risc de natere prematur: 50-73% - sarcina gemelar, 100% - triplei)polihidramniosmalformaii fetaleanasarca feto-placentar (sarcina cu izoimunizare Rh)macrosomia fetal (DZ)ruptura prematur de membranecorioamniotita (20-30 % din cauze)prezentaii anormale (aezare transvers, oblic)placent jos inseratDPPNI

  • NATEREA PREMATURC. Etiopatogenie

    FACTORI DETERMINANIb) Materni:malformaii uterine (uter didelf, unicorn, septat)leiomiom uterinincompetena cervico-istmichiperexcitabilitatea uterin (30% dintre naterile premature)vulvo-vaginitetraumatisme abdominale accidentalearsuri tegumentare (risc > 30% - eliberri de PGE2 puternic factor ocitocic)intervenii chirurgicale abdominaleinfecii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)patologie cardiac (natere prematur - 20-30% din cardiopate)patologie renal, respiratorie, digestiv, endocrin (DZ tip I i DZ gestaional)

  • NATEREA PREMATURD. Morfopatologie

    Examen histopatologic al placentei aspecte de:

    placentit acut (corioamniotit)

    placentit cronic (afectiune imun)

    senescen prematur placentar

  • NATEREA PREMATURE. Diagnostic

    1. SEMNE I SIMPTOME

    contracii uterine regulate (5-10 min), dureroase/nedureroase, persisten > 1 or

    jen/presiune/dureri lombare i suprasimfizare

    leucoree abundent, modificat

    pierderi de lichid amniotic

    modificri ale colului uterin (tergere i dilatare)

  • NATEREA PREMATURE. Diagnostic 2. PARACLINICbilan hematologic i biochimicsumar de urinuroculturi (suspiciune de infecie urinar)serologie sifilis, HIVexamen citobacteriologic al continutului vaginalpH vaginal, testul cristalizrii, proba Zeiwang (suspiciune clinica de membrane rupte - identificarea lichidului amniotic n vagin)culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotiteiecografie (aprecierea vrstei de gestaie, greutii fetale i a volumului de lichid amniotic)amniocentez - sarcini cu vrst de 32-34 SA determinarea raportului lecitin / sfingomielin (L/S). Dac L/S > 2 boala membranelor hialine - puin probabil

  • NATEREA PREMATURE. Diagnostic

    3. FORME CLINICE

    Ameninarea de natere prematur reversibil sub tratamentcontracii uterine nesistematizatesngerare redus pe cale vaginalfr modificri cervicale

    Iminena de natere prematur potenial reversibil sub tratament medicalcontracii uterine sistematizatemodificri cervicale

  • NATEREA PREMATURE. Diagnostic

    4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

    contracii Braxton-Hicksinfecie urinargastroenteritevulvovaginitetorsiune anexialdureri lombare musculare i prin elongaia ligamentelor rotundehipotrofie fetal (low birth weigh) ntrziere de cretere (dismaturitate) small for gestational age (SGA) - la termen / post-termen

  • NATEREA PREMATURF. Evoluie / Complicaii

    Eecul tocolizei natere prematur

    Complicaii grave ale nou-nscutului detres respiratorie (deficit de surfactant, hemoragie cerebral - fragilitate vascular accentuat, hipotermie, dismetabolisme)

  • NATEREA PREMATURG. Conduita Dictat de forma clinic: ameninare de natere prematur / travaliu prematur cert

    1. PROFILAXIE

    tratamentul infeciilor vaginale (trimestrul II)

    dispensarizarea corect a gravidei

    educaia gravidei pentru evitarea factorilor de risc

    cerclaj al colului uterin (incompetena cervico-istmic)

  • NATEREA PREMATURG. Conduita

    2. MSURI GENERALE

    educaia ambulatorie a gravideievitarea factorilor favorizani adresabilitii:contracii > 1h dureri lombo-abdominale pierderi de lichid amniotic

    spitalizare cu excluderea factorilor de risc

    repaus la pat

    interzicerea activitii sexuale

  • NATEREA PREMATURG. Conduita

    2. MSURI GENERALE

    regim alimentar hidro-zaharat (natere iminent)

    antibioterapie (membrane rupte)

    natere inevitabil, dar nu iminent serviciu spitalicesc cu unitate de reanimare neonatal intensiv

    administrare de glucocorticoizi (sarcini de 28-34 SA: incidenei detresei respiratorii, hemoragiei cerebrale, enterocolitei necrotizante)

  • NATEREA PREMATURG. Conduita 3. TRATAMENT MEDICAMENTOS

    a) Tocoliz de urgen n serviciile de specialitate

    Indicaii:ameninare de natere prematurtemporizarea naterii (obinerea beneficiului administrrii de glucocorticoizi)prelungirea sarcinii (vrsta de gestaie ct mai favorabil nou-nscutului)

    Dac membranele = rupte, dar lipsesc semnele infecioase prelungirea gestaiei (tocoliz sub antibioterapie) pn la 4-7 zile

  • NATEREA PREMATURG. Conduita3. TRATAMENT MEDICAMENTOSProtocoale: Terbutaline 0.25-0.50 mg s.c. la fiecare 30 min. (pn la 3 doze / pn cnd contraciile uterine dispar) Se continu cu 0,25 mg s.c. la 6 h / 2,5-5 mg p.o. la 4-6 h Dac contraciile persist i/sau pulsul > 120/min schimbarea tocoliticuluiContraindicaii relative: aritmii materne, DZ prost echilibrat, hipertiroidiePot fi utilizate i alte simpaticomimetice - cele mai potente tocolitice, in special 2-simpaticomimetice (fenoterol, salbutamol)

  • NATEREA PREMATURG. Conduita3. TRATAMENT MEDICAMENTOSProtocoale: Sulfat de magneziu 4-6 g n bolus i dup 20 min perfuzabil cu ritmul de 2g/h (40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%) Ineficien ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare 15-30 min (pn la doza maxim de 4g/h) Se verific permanent reflexele osteo-tendinoase + magnezemia (nivel seric terapeutic = 6-8 mg/dl /2,47-3,29 mmol/l) Dac reflexele osteo-tendinoase dispar / se depete nivelul seric maxim se ntrerupe administrarea i se contracareaz cu Ca gluconic i.v. Daca tocoliza este eficient, se progresiv doza cu 0,5 g/h pn la 2g/h (12-24 h). Apoi se trece pe terapie oralContraindicaii relative: miastenia gravis, hipocalcemie, insuficien renal

  • NATEREA PREMATUR3. TRATAMENT MEDICAMENTOS

    Contraindicaii:preeclampsie severhemoragiecorioamnionitittravaliu avansatlimitarea intrauterine suferin fetal acut

    Antispastice anticolinergiceScobutil (3 f/zi)

    MusculotropePapaverina (3 f/zi)No-Spa (2-3 f/zi)

  • NATEREA PREMATUR3. TRATAMENT MEDICAMENTOS

    b) Antibiotice - profilaxia infeciei amniotice (n caz de membrane rupte)

    c) Glucocorticoizi - incidenei detresei respiratorii neonatale:

    Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la interval de 24 h

    Betamethazona 12mg IM, doz unic - se repet la fiecare 7 zile (pn la 34 SA)

    Administrarea glucocorticoizilor - inutil dac:vrsta de gestaie > 34 SA naterea are loc n < 24 h

  • NATEREA PREMATUR4. ASISTENA LA NATERE

    Evitarea oricrui traumatism asupra ftului

    Epiziotomie larg

    Scurtarea expulziei (protecia craniului fetal prin aplicaie de forceps n prezentaiile craniene)

    Manevre intense de reanimare neonatal ventilaie mecanic + administrare de surfactant

  • NATEREA PREMATURH. Nou-nscutul prematur

    n afara dimensiunilor i greutii mici - fragilitate particular la nivelul aparatelor i sistemelor (maturizare incomplet a acestora)

  • NATEREA PREMATURH. Nou-nscutul prematurPuncte vulnerabileDeficien respiratorie (cantitate insuficient de surfactant pulmonar boala membranelor hialine)Deficien de termoreglare hipotermie (esut subcutanat slab reprezentat)Fragilitate vascular hemoragii cerebrale (traumatism minim sau absena lui), hemoragie digestivDeficien n metabolismul glucidic hipoglicemieDeficiene imunitare infecii (forme clinice de gravitate )Datorit acestor deficiene asistena la natere trebuie s fie calificat (centre de neonatologie pregtite tehnic pentru ngrijirea acestor nou-nscui)

  • NATEREA PREMATURPrognostic

    matern - n general - foarte bun

    fetal mai rezervat, cu ct vrsta de gestaie

    prematurul - morbiditate si mortalitate > dect feii la termen

    cele mai frecvente complicaii:detres respiratorie (deficit de surfactant )hemoragii cerebrale (fragilitate vascular )

  • SARCINA PRELUNGITUnul dintre cele mai dificile diagnostice din obstetric

    Monitorizare incorect a evolutiei sarcinii apreciere incorect a vrstei de gestaie Prelungirea gestaiei efecte nefavorabile asupra ftului (chiar pn la decesul acestuia)

    Definiie

    Sarcina > 42 SA (> 294 zile)

    Gestaia normal = 280 de zile (40 SA; 10 luni lunare; 9 luni calendarisice) de la ultima menstruaie / 266 de zile de la ovulaie

    Naterea la termen = 38-42 SA

  • SARCINA PRELUNGITB. Epidemiologie 1. INCIDEN

    10% din totalul naterilor

    2. FACTORI DE RISC

    Vrst reproductiv extrem

    Mari multipare