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Curso de Pie y Tobillo
Enfermedades de los Nervios del Pie
Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco
Dr. Jorge Elizondo
Dr. Santos Serna RIII
Neuroma Plantar Interdigital Neuromas Recurrentes Sindrome del Tunel del Tarso Neuromas Traumatico
e Insicionales
ESTATICO
Pinzamiento del NPL
Pinzamiento del NPM
Pinzamiento del NPS y NPP Pinzamiento del Safeno
Pinzamiento del Sural
DINAMICO O FUNCIONAL
TIPOS
Introduccion
El diagnostico y tratamiento usualmente son bastante sencillo
Resulta de » Sobreuso o estrés repetitivo
» Evento traumatico
Algunos de esos problemas se resuelven solos sin tratamiento
Puede estar provocada por un rol metabolico, endocrinologico, quimico, farmacologico y reumatologico.
Neuroma Interdigital Plantar
1845 Queens Surgeon-Chiropodist Lewis Durlancher
1876 T.G. Morton
1877 Mason
1893 Hoadley
1912 Tubby
1940 Betts
1943 McElvenny
1979 Gauthier
Etiologia No es un neuroma per se
Neuralgia interdigital
Esclerosis y edema de endoneuro
Hialinizacion de paredes de vasos del endoneuro
Deposito de material amorfo eosinofilo
Desmielinizacion y degeneracion de fibras nerviosas con signos de degeneracion Walleriana
Neuropatia por atrapamiento por el ligamento transverso metatarsiano
Factores Anatomicos
Rama comunicante » Presente en el 27%
– Tres rayos mediales
» Art. metetarsocuneiforme
– Dos rayos laterales
» Art. Cubiodea
» Bursitis traumatica
Marcha
8 a 10 veces mayor en femeninos
Ligamento transverso
Causas Traumaticas
Caidas de altura con aplastamiento
Pisar un objeto puntiagudo
Corredores
Trabajadores que estan de pie horas
Deportes de raqueta
Danza
Factores Extrinsecos
Bursa metatarsiana
Artrtis Reumatoide
Capsula de art. MTF» 10-15% sintomatologia
Ligamento transvero
engrosado 2o espacio
Tumoraciones » Quiste sinovial
» Ganglion
» Lipoma
Fractura metatarsiano
Cuadro Clinico
Masculino femenino 1:4
Edad promedio de 55 años
Usualmente unilateral
15% bilateral
Usualmente involucra el tercer
espacio
Dolor interdigital plantar
Urente, punzante, parestesisco,
electrico y radiado a los dedos
del espacio en el 60%
Diagnostico Historia clinica
Examen fisico Desviacion de dedos
Subluxacion
Rango de movilidad de MTF
Inestabilidad
Punto doloroso en el espacio ID
Signo de Mulder
Tumoracion plantar(quiste o ganglion)
Examinar otros nervios y neurologico
Radiografias
RMN
Ultrasonido
Lidocaina
Cortisona
Diagnostico Diferencial
Tratamiento
Tratamiento conservador Usar un zapato suave,
ancho y tacon bajo
Soporte metatarsiano
Ferula de Budin
Canopy
Infiltracion de anestesico
Infiltracion esteriodes
Vitamina B6, antiinflamatorios
Antidepresivos triciclicos
Inhibidores de serotonina
Antineuriticos
Radiofrecuencia y inyeccion de alcohol
Tratamiento Quirurgico
VIDEO
Neuromas Recurrentes
Dos vias No es un neuroma
– Dos tercios de lo pacientes
– A los 12 meses o antes
Bulbo del neuroma
– Un tercio
– Uno a cuatro años
» La causa principal es una inadecuada reseccion o
formacion de un neuroma nuevo
Cuadro clinico
Dolor en el area plantar similar
al preoperatorio o agravado
Aumenta con actividad
Disminuye con reposo
Diagnostico
Examen fisico detallado
Area localizada de dolor
usualmente bajo las cabezas de
MTT, o adyacente
Radiografias
Diagnostico diferencial
Tratamiento
Conservador Soportes
Medicamentos
Estimulacion transcutanea
Tratamiento quirurgico
Abordaje dorsal o plantar
Apoyo a las 18 o 24 horas
Vendaje compresivo
Zapato postquirurgico por 3 semanas
Sindrome del Tunel del Tarso
Es una neuropatia por
pinzamiento que
envuelve el nervio tibial
posterior dentro del
canal del tarso, o unas
de sus ramas terminales.
En el 60 % se identifica
la causa
Labib et al, asociaba en su estudio fascitis plantar, insuficiencia
del tibial posterior y sindrome del tunel del tarso.
Cuadro clinico
Dolor en area difusa PLANTAR
AREA MEDIAL DEL TOBILLO
AGRAVADO POR ACTIVIDAD
DISMINUYE CON REPOSO
Fenomeno de Valleix
Dx diferencial » Enfermedades
» Medicamentos
Diagnostico Varo o valgo del retropie
Debilidad sutil, malalineacion o anormalidades neurologicas
Limitacion de movimiento Lesion previa
Artrosis
Coalision
Percusion produce dolor referido(Tinel)
Sensibilidad
Atrofia del abductor del 1 o 5o dedo
Dedos en garra
Maniobra de provocacion
Estudios
Radiografias
RMN
Ultrasonido
Electrodiagnostico
Tres criterios
Diagnostico diferencial
Tres Criterios
Tratamiento
Conservador AINES
Vitamina B6
Antidepresivos Triciclicos
Antiserotoninergicos
Antineuriticos
Esteroides
Ortesis
Tratamiento Quirurgico
VIDEO
Neuromas Traumaticos e
Insicionales Se debe a lesiones por
traumatismos o
quirurgicos(artroscopicos)
Fijacion interna de fracturas
de tobillo
Dolor en el dorso del pie
El mas afectado es el nervio
sural
Cuadro Clinico Cuadro bastante tipico de una laceracion o evento
quirurgico
Sintomas posteriores
Dolor bien localizado asi como el area del neuroma
Disestesias, parestesias
Diagnostico
Escara
Neuroma doloroso
Palpado o al menos percutido
Hipostesia distal al neuroma
Verificar con anestesia local
Tratamiento
Conservador
Zapatos o Braces
Inyecciones de Cortisona
Alcohol
Parches lidocaina
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del
Nervio Plantar
Lateral
Incidencia
5 al 15 % del dolor en el talon
Corredores y atletas
Edad media de 38 años
Mayor en varones hasta de 9:1
Etiologia
La rama sufre atrapamiento entre la fascia profunda del musculo abductor del 1er ortejo y el margen medial del cuadrado plantar
Hipertrofia del abductor
Hipertrofia del cuadrado plantar
Musculos acsesorios
Bursa anormal
Flebitis de las venas del plexo calcaneo
Cuadro Clinico
Dolor cronico del talon
Irradiado hacia la parte medial proximal del talon y hacia la cara lateral del pie
Agravado por caminar o correr
Empeora por la mañana
Ya con tratamiento por AINES, inyecciones, rehabilitacion y plantillas
Diagnostico
Punto doloroso sobre
sobre la 1er rama del
NPL, profundo al
abductor del 1er
ortejo.
Se reproducen los
sintomas y se irradia
el dolor
Tratamiento Quirurgico
Ramas Calcaneas
Sensibilidad de la parte
medial
Neuromas calcaneos
Discriminacion de dos
puntos
Tomografia
RMN
Tratamiento quirurgico
75% de buenos resultados
Pinzamiento del
Nervio Plantar Medial
Incidencia y Etiologia
Clasicamente afecta deportistas
Mas comun en varones
No edad de predileccion
Atrapamiento ocurre en el nudo de Henry
Caminar con exesivo valgo o con hiperpronacion del pie
Hallux rigidus
Soportes del arco
Sobreactividad del tibial anterior
Estrés en la 1a art. MTF
Cuadro Clinico
Dolor punzante en la parte
medial del arco
Irradiacion hacia tobillo y los tres
dedos mediales
Se agrava al correr o subir
escaleras
Uso de ortesis o nuevos zapatos
Diagnostico Examen de pie
Pie talovalgo, doloroso
Con ortesis
Palpacion del curso del nervio
– Dolor irradiado, disestesia
o parestesia de tres dedos
Dolor aumenta con la
contraccion del aductor corto
del primer ortejo, eversion o
elevacion del retropie
Neuralgia vs tendinitis
Provocacion con correr o
caminar
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del
Nervio Peroneo
Superficial
Incidencia
Edad media 36 años
Poblacion atletica Jugadores futbol
Corredores
Tennis
Raquetball
Hockey
No predisposicion de
genero
Etiologia
Ocurre a la salida del fascia
profunda
Defectos fasciales(dinamico)
Tunel fibroso
Esguinces de repeticion
Faciotomias previas
Idiopatico
Trauma directo
Tumores
Cuadro Clinico
Historia de dolor sobre el area externa
de pierna y el dorso del pie y tobillo
Un trecio tiene parestesias
Se relaciona con actividad
25% con antecedente de
trauma(esguince)
Diagnostico Evaluar la espalda baja
Punto doloroso anivel de 8 a 12.5 cms arriba de la punta del maleolo lateral
60% con defecto fascial palpable
Pruebas provocativas Flexionar y evertir el pie contra resistencia
Flexionar e invertir el pie con presion del nervio
Flexionar e invertir el pie con percusion del nervio
Tratamiento
Conservador
Rehabilitacion de los musculos laterales de pierna
Brace del tobillo
Cuña lateral del talon
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del
Nervio Peroneo
Profundo
Etiologia
Puede sufrir atrapamiento» Sindrome del tunel del tarso anterior
» Bajo el tendon del extensor corto del
1er ortejo
» Bajo el tendon del extensor largo del
1er ortejo
» Osteofitos Art. Astragaloescafoidea
» Os metatarsum
» Traumatica, esguinces de repeticion
» Compresion externa
» Presion por edema o gangliones
Incidencia
Mas comun en corredores
Atletas
Bailarines
Otros
Cuadro clinico
Revisar el area vertebral
Neuralgia dorsal del pie con
irradiacion al espacio interdigital del
1o y 2o ortejo
Agravado por actividad
Calzado agustado
Historia de trauma o inestabilidad
cronica
Diagnostico
Area de mayor dolor es en la region inferior del
retinaculo extensor
Osteofitos o gangliones
Disminucion de la sensibilidad
Debilidad o atrofia del extensor corto 1er ortejo
Radiografias
Electrodiagnostico
Tratamiento
Conservador
Zapatos comodos
Brace del tobillo
Vitamina B6
AINES
Antidepresivos triciclicos
Gabapentina
Lidoderm
Corticosteroides
Tratamiento Quirurgico
Pinzamiento del
Nervio Sural
Etiologia
Puede ocurrir a cualquier nivel
Casos severos en corredores con
fracturas del 5o MTT
Esguinces de repeticion
Gangliones
Miositis osificante
Cirugias de reconstruccion de
aquiles
Fracturas u osteotomias del calcaneo
Cuadro clinico
Dolor recurrente tras esguinces
de repeticion
Puede tener irradiacion o
parestesias
Asociado a inestabilidad
El dolor pude ser pobremente
localizado
Diagnostico
Punto doloroso
Signo Tinel positivo postactividad
Areas de perdida de sensibilidad
Radiografias
RMN
Electrodiagnostico
Bloqueo neural
Tratamiento
Gabapentina
Antidepresivos triciclicos
Vitamina B6
AINES
Medicamentos
Cremas
Parche Lidoderm
Topicos
Ferulas
Ortesis
Modificaciones del Calzado
Otros
Conservador Quirurgico
Tratamiento
Tratamiento Quirurgico
Tecnica Quirurgica
Pinzamiento del Nervio Safeno
Etiologia y Anatomia
No es comun
Ocurre cerca de la rodilla
En la region mas comun es la fascia sartorial proximal al condilo medial femoral
Dolor en la parte distal y medial de la pierna
Historia
Rodilla» Lesion
» Cirugia
» Bypass de rodilla
» Dolor
Trauma directo » Tejido cicatrizal
Fractura de maleolo medial
Examen fisico
Punto doloroso localizado
sobre el canal de entrada
subsartorial
Dolor en la parte medial de
tobillo y pie
Hiperextension de rodilla
dolorosa
Estudios
Radiografias
RMN o ecografias
Infiltracion
Potenciales evocados
Modificar Actividad Parches y cremas topicas Esteroides
Cortisona
Conservador
Liberacion del canal de Hunter Liberacion Distal
Quirurgico
Tratamiento
